脑梗塞后遗症

一般认为脑梗塞发病 6 个月到 1 年以后还遗留言语不利、偏瘫、口角歪斜、吞咽障碍、肢体麻木、肢体活动障碍等各种后遗症，则称为脑梗塞后遗症。

基本病因

脑梗塞的基本病因为：

• 大动脉粥样硬化，包括主动脉弓和颅内、颅外大动脉粥样硬化。
• 心源性卒中
• 穿支动脉疾病
• 感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等原因。
• 另有一些病因尚未明确。

高危人群

下述人群更容易患脑梗塞，需加以注意：

• 中老年人
• 高血压患者：高血压是脑梗塞的主要危险因素，血压越高，脑梗塞风险越高。
• 糖尿病患者：糖尿病是脑梗塞的独立危险因素，糖尿病可以将脑梗塞的风险增加 1 倍以上，而大约 20％ 的糖尿病患者最终将死于脑梗塞。
• 心脏病患者：单独心房颤动可以增加脑梗塞风险的 4 ～ 5 倍。急性冠脉综合征、风湿性二尖瓣病变等其他类型的心脏病，也可能增加脑梗塞的危险。
• 血脂异常者：血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。
• 无症状颈动脉狭窄患者
• 生活习惯不良的人：缺乏身体锻炼、吸烟、酗酒。
• 其他人群：高同型半胱氨酸血症患者、呼吸睡眠暂停患者、口服避孕药者、高凝状态患者、偏头痛患者等。
• 有该病家族史的人群

根据责任血管和梗死病灶部位不同，发病时的症状以及遗留的后遗症表现也不同。

主要症状

• 不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调等，亦可出现各种锥体外系症状体征，如不自主运动、震颤等。
• 认知功能障碍：反应迟钝，记忆力下降等，甚至可能导致血管性痴呆。

并发症

本病的常见并发症有肺部感染、泌尿系统感染、压疮、癫痫等。

脑梗塞的二级预防

是针对发生过一次或多次脑梗塞的患者，通过寻找脑血管事件发生的原因，针对所有可干预的危险因素进行治疗，达到降低脑梗塞复发危险性的目的。

• 可干预的危险因素包括：吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病和高同型半胱氨酸血症等。
• 不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和遗传因素等。

危险因素控制

• 高血压：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素。一般认为应将血压控制在 140/90 mmHg 以下；既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在 150/90 mmHg 以下。
• 血脂异常：降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中，或短暂性脑缺血发作的发生、复发和死亡。如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
• 糖代谢异常和糖尿病：对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预，能减少缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作事件，降糖方案需充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，个体化治疗，警惕低血糖发生。
• 其他危险因素的控制：戒烟、戒酒、控制体重、治疗呼吸睡眠暂停以及高同型半胱氨酸血症等。

• 本病主要依靠患者既往脑梗塞病史及临床表现、查体体征，即可判断患者是否处于脑梗塞后遗症期。
• 但应除外其他疾病导致的肢体运动障碍、言语障碍、吞咽困难、认知功能减退和精神行为异常等症状，例如脑出血、颅内占位性病变、脑炎等。

脑梗塞后遗症期的治疗目的主要是预防脑梗塞复发，同时改善症状、防治并发症。

抗血小板治疗

口服抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定。应用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。

抗凝治疗

• 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，目标是维持国际标准化比值（INR）在 2.0 ～ 3.0，从而预防再发的血栓栓塞事件。新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。
• 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，但后者推荐等级较低。

防治并发症

对患者需加强护理，瘫痪或昏迷患者需预防压疮、深静脉血栓形成、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。

• 为患者提供舒适的休养环境，保持病室内空气流通、整洁、温湿度适宜。
• 保持患肢功能位，做好跌倒、坠床预防，对躁动者采取保护性措施。
• 在给患者喂饭时，要保持患侧在上，喂饭后要对口腔进行清洁，饭后 2 小时再变换体位，以免发生呕吐。
• 对于长期卧床的患者，要经常进行皮肤评估，每 2 小时翻身 1 次。
• 可使用气垫床保护患者的皮肤，以减少压疮的发生。
• 做好口腔护理，经常清理患者呼吸道中的分泌物，以免发生肺部感染。
• 保持会阴部干燥、清洁，以降低尿路感染风险。

还应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医生协助诊治。对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。

• 坚持长期、规律服药治疗。换药、停药需在专业医生指导下进行，不要自行更改。若治疗不及时或用药不当，会加重病情，增加脑梗塞复发风险。
• 积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，戒烟、戒酒，控制体重。
• 加强护理，保证呼吸道通畅和清洁，预防肺部感染和泌尿系感染，防治深静脉血栓形成，预防褥疮。
• 低盐低脂饮食，糖尿病者需控制碳水化合物摄入。保证营养，维持水、电解质平衡。合理膳食，以食用低脂肪、富含优质蛋白、碳水化合物、维生素和微量元素的食物为原则。
• 适当进行规律的体育锻炼。
• 接受健康宣教和心理疏导，树立战胜疾病、乐观生活的信心。
• 进行定期体检，增加对药物治疗的依从性。

• 康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。训练包括康复医院的专业训练和家庭康复指导，除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业和社会康复等。
• 在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者，可在发病后 24 小时后进行床边康复、早期离床的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应保持患肢功能位摆放。
• 卒中康复可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。

影响脑梗塞预后的因素很多，最主要是神经功能缺损的严重程度，其他还包括发病的年龄和脑梗塞的病因等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的致残率约为 50%。腔隙性脑梗塞的致残率和病死率较低，但可反复发作。脑梗塞后遗症期的治疗是一个漫长的过程，需要医院和家庭的共同努力。