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李雪元副主任医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 神经外科 脑脊液鼻漏是一种常见病，表现为鼻腔内有清亮液体流出。因为容易并发逆行性颅内感染，所以临床高度重视该病的治疗。一些建议方法可以帮助我们诊断。 1.纸印法A. 当鼻腔液体较少时，将一滴液体滴在卫生纸上，如果液体快速向周围弥散，考虑为脑脊液。 B. 此时，需要与鼻腔渗出液鉴别，尤其是过敏性鼻炎、上感时，鼻腔也会出现大量渗出物。 2.尿糖试纸法A. 脑脊液内还有葡萄糖，尿糖试纸物美价廉，可以检测。 B. 将一滴液体浸润试纸检测条，待变色完全后，与瓶体比色带对比。 若为第一条，肯定不是脑脊液；第二条则为可疑；第三条之后则可以确认为脑脊液。 3.实验室化验法留取1ml以上液体，送医院化验。主要检测葡萄糖，β2转铁蛋白试验及β-痕量蛋白试验，可确诊。2020年04月12日3282
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郑佳平主任医师 北京大学首钢医院 神经外科 一旦确诊，硬膜缺损的定位对脑脊液漏的治疗至关重要，特别是如果考虑到手术治疗。 经过确诊的外伤性脑脊液漏，应进行鼻内镜检查。这个过程可能缩小渗漏的侧边/部位。发现通常是不明确的，包括鼻黏膜的反光，但偶尔也会发现主动泄漏。虽然内镜直接可视的优势扮演着重要的角色，但是颅底成像对CSF漏的定位至关重要，尤其是外伤性泄漏。高分辨率CT扫描多成像研究已经被用于定位漏口，但最常见的是高分辨率CT(HRCT)扫描。这种种技术利用骨窗冠状位及轴位1-2mm的层宽，可以定位大多数颅底缺陷导致脑脊液漏。然而，认识到先天或后天变薄或缺少骨头的颅骨部分是非常重要的。该技术可应用于大多数外科图像导航系统，由于执行相对容易和较高的精确度，该方法应当作为外伤性脑脊液漏的主要影像学方法。由于存在容积效应，普通CT平扫容易产生假阳性的结果，因此不适合用于脑脊液漏口的定位。高分辨率CT扫描与鞘内荧光素注射结合使用可以定位大多数的脑脊液漏口。荧光素注射鞘内制剂已被用于确认CSF漏是否存在并可以尝试定位。这些药物通过腰椎穿刺进入蛛网膜下腔，因此，并发症可能很严重。可见的染料、不透明的染料和放射性的标记物都已被使用。在鼻和鼻窦内的药物可以直接或通过影像学显示。基地可能被识别，可能不一定对应于CSF泄漏的地点鞘内荧光素是最常见的可见剂。Messerklinger报道鞘内荧光素与多种并发症有关，包括癫痫大发作甚至死亡。然而，在一项研究中发现，在420例低剂量(50毫克或更少)的体内荧光可以有效地定位CSF瘘口，并被认为不太可能与不良事件相关，因为大多数并发症都与剂量有关目前推荐的稀释度为0.1ml的10%静脉荧光素(非眼科制剂)溶解在10ml患者自身的CSF,30分钟以上的缓慢注射。病人应该被充分的告知风险，因为这种用法通常没有得到政府批准，比如美国食品和药物管理局或中国药监局，属于适应症以外用药。CT脑池造影CT脑池造影首先鞘内注射放射不透明对比制剂(metrizamide, iohexol，或iopamidol)，然后进行CT扫描。研究表明,大约80%的CSF漏可以通过这项技术得到确认。这种技术的弱点包括它的侵入性，在儿科人群中要限制使用，以及其对间歇性漏的低敏感性。阳性的检查结果通常显示在额叶或蝶窦内形成对比，但可能不一定找到实际的缺陷。此外，染料的密度可以模糊的骨解剖学，导致更困难的定位骨缺损。放射性核素脑池造影各种放射性标记物已被用于检测CSF泄漏，包括放射性碘(131I)标记的血清白蛋白，锝(99 mtc)标记血清白蛋白或二乙基三胺五乙酸(DTPA)和放射性铟(111In)标记。这种技术类似于鞘内荧光，并涉及到管理。通过腰椎穿刺的示踪剂。约12至24小时后在内镜下引导棉片被放置在鼻内的固定的位置并分析示踪剂摄取。闪烁照相机也被使用，但精确定位泄漏的难度很高，分辨率很低。超压放射性核素增加鞘内压力持续灌注以提高放射性核素的敏感性。然而，这种模式在临床实践中敏感性从62%到76%，假阳性率也随之增加，限制了其效用。磁共振和磁共振脑池造影与之前讨论的脑池造影相比，磁共振脑池造影是一种评估鼻内脑脊液漏的非侵入性的方法。利用带有脂肪抑制和图像反转的Tt2加权图像突出显示CSF。追踪到从颅内空间到鼻旁窦的特征信号代表一个脑脊液漏。这个测试的敏感度是85%到92%，特异性为100%。MRI和MR 脑池造影能够区分炎症组织和脑膜脑组织;然而，骨骼的细节却很糟糕。因为β2-transferrin检测的特异性和非侵入性，各种脑池造影的检查作用值得商榷。在我们的实践中，已通过β2-transferrin检测明确脑脊液漏后，再通过高分辨率CT和MRI来详述颅底的解剖完整性。在大多数情况下，内窥镜检查可以确认位置，并用于修复缺损(稍后讨论)。这种观点已经被其他研究者采用。CT和MRI是互补检查，CT提供详细的骨解剖学，特别是颅底的开裂/骨折， MRI提供软组织的细节，包括合并脑膜脑组织和颅内病变。现代图像引导软件支持应用，手术导航的CT-MRI融合，可以在90%的病例中准确识别和定位脑脊液泄漏部位。2018年03月27日3831
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范存刚主任医师 北京大学人民医院 神经外科 脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。一 、什么是外伤性脑脊液漏？ 脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。二、 脑脊液漏都有什么类型？怎么治？ 1.根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。三、什么样的人容易得脑脊液漏？ 1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致，发生于颅盖骨折者少见。2.以成人多见，儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。四、为什么外伤后容易得脑脊液漏？为什么会从鼻子里流出水来？ 1.颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。五、脑脊液漏会有哪些表现？ 1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。六、脑脊液漏怎么诊断？1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非粘性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。3.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：①脑脊液外溢、外漏；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近颅神经损伤；④合并不同的程度的脑挫裂伤。七、脑脊液漏怎么治疗？1.概述 外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好，因严重颅内感染死亡者占0.2%。2.非手术治疗 1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。2)清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。4)保持大、小便通畅。5)成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎。7)预防性应用抗生素尚有争议。3.手术治疗1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。2)早期手术的指征 ①脑脊液切口漏（皮漏）；②颅骨骨折裂隙超过3mm；③脑脊液漏出量历经1周仍不减少；④并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术 ①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术 ①岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。5)颅外修补法 ①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。6)手术注意事项 ①无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。7)颅内、颅外修补术失败的常见原因 ①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高，影响移植物存活。⑥并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。8)脑脊液伤口漏的治疗 一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液为度。2017年02月16日14631
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吴彦桥主任医师 北京清华长庚医院 耳鼻咽喉头颈外科 目前我科完成脑脊液漏修补多例，总结脑脊液漏发生的原因有以下几种：1. 自发性脑脊液漏：即无明显诱因出现的鼻子流清水，有的伴有空蝶鞍。男女均有。脑脊液漏最常发生的位置有筛板、蝶窦外侧壁。一般发生在中年女性的空蝶鞍患者有高血压、肥胖、月经不调、头痛或头部胀痛等，部分患者合并糖尿病。2. 外伤性脑脊液漏： 多发生于额窦后壁、中颅窝底等部位。就诊于耳鼻喉科的多发生在筛板和额窦后壁，手术可在鼻内镜下或结合额窦鼻外进路完成，很少需要开颅手术。3. 医源性脑脊液鼻漏： 我科开展多年鼻内镜手术无此并发症，有个别外地小医院转诊的患者。可根据漏的位置在鼻内镜下修补成功。4. 脑膜脑膨出： 脑膜脑膨出是一种先天性畸形，颅底发育缺陷所致，脑膜脑膨出在鼻腔内类似鼻息肉，如果没有经验，不做鼻窦CT，有可能将脑膜脑膨出按鼻息肉手术，术后可致脑脊液鼻漏。目前脑膜脑膨出均可在鼻内镜下或结合小切口的额窦Lynch 完成手术，不需开颅。脑脊液漏的检查方法：1. 自我检查法：低头时有一连串的清水样液体流出，尤其用力时流出较多。可用白纱布接着，等纱布干后检查纱布，如果纱布是干的硬的说明是鼻涕，如果纱布是软的湿的说明是脑脊液。2.到大医院检查：按脑脊液生化检查。3.查一种转铁蛋白。2009年08月27日15322
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