脑血管痉挛

脑血管痉挛Victor Duval, MD 著 李悦 译 范逸辰 邵甲云 校基础知识描述· 脑血管痉挛定义为一根或多根主要脑动脉在一定时间内的异常收缩，通常继发于蛛网膜下腔出血或颅脑外伤。· 基底池出血量以及是否存在脑室内出血与临床上严重的脑血管痉挛的发生发展密切相关。· 可以通过临床表现、血管造影或经颅多普勒（TCD）来诊断。· 继发的脑血流量（CBF）减少可导致缺血和梗死，这是蛛网膜下腔出血后永久性神经损伤和死亡的主要原因。流行病学发生率· 高达70%的蛛网膜下腔出血的患者经血管造影证实存在血管痉挛。· 30%至40%的患者会出现脑缺血和脑梗死的临床症状。患病率估计每年多达120万的患者会出现继发于颅内出血后血管痉挛所引起的永久性或致命性神经损伤。发病率最迟在蛛网膜下腔出血后14天可以发现脑血管腈纶。症状从微小的局灶性缺损到严重性神经损伤表现不一，典型的症状高峰期在3到12天。死亡率蛛网膜下腔出血患者中发展为血管痉挛的死亡率是无血管痉挛的三倍。病因/危险因素· 蛛网膜下腔出血所致血管痉挛的原因仍不明确。有人认为可能是蛛网膜下腔的积血导致脑血管收缩。多种成分和分解产物都可能是致病因素。氧合血红蛋白的多种特性使之成为最有可能的因素之一。· 基于早期表现的Fisher分级对于症状性脑血管痉挛具有很好的预警作用。在基底池和脑室内存在的浓稠血液或脑实质出血与神经系统预后不良的相关性最高。· 虽然68岁以上的患者更容易发生症状性血管痉挛，但年轻患者更易通过血管造影发现血管痉挛的证据。· 女性、高血压、颅内压增高、吸烟史、可卡因使用史也会增加发生脑血管痉挛的风险。病理生理学· 血管平滑肌收缩导致管腔狭窄和血流受阻，脑血管阻力从远端小动脉转移到Willis环的主要分支，这种变化削弱了大脑的自动调节能力，从而使血压（BP）成为决定受累血管血流量的主要因素。· 也有证据表明脑血管会发生组织学改变，包括血管壁的三层结构增厚、外膜炎症和内膜增生。但是这些发现的临床价值尚不明确。麻醉目标/指导原则· 由于大脑的自我调节能力受损，在整个围手术期应该避免低血压；此外,脑血流量主要依赖于血压的高低。· 高血压、高血容量和血液稀释（3H疗法）可能会降低脑缺血的风险。但是，该疗法与某种重要并发症密切相关，因而必须仔细权衡这种未经证实的益处。推荐使用有创监测手段。· 尽量避免使用挥发性麻醉药。脑血流（CBF）和脑氧消耗代谢率（CMRO2）不匹配可能会导致脑内未受累部位的脑血管阻力降低，减少痉挛血管远端的灌注。在脑血管痉挛的情况下，使用静脉麻醉药物如丙泊酚更为有利。术前评估症状· 意识水平降低是脑血管痉挛的最常见表现。· 如果没有意识水平的整体下降，患者很少会出现局灶性神经系统病变的表现。病史脑血管痉挛通常在蛛网膜下腔出血2周内发生。患者往往存在脑血管病的共同致病条件，如高血压和吸烟。体征/体格检查局灶性神经功能损伤取决于受累的血管。相应结局为对侧性的，包括颅神经、运动功能和感觉功能。脑干功能和协调能力一般完好。治疗史· 脑血管收缩患者可能有过脑血管瘤手术夹闭或血管内栓塞治疗史。· 3H疗法被广泛地运用。药物史· 多数症状性脑血管痉挛的患者用钙通道阻滞剂治疗。尼莫地平已经被证实对治疗脑血管痉挛有一定益处。但是，静脉注射同等剂量尼卡地平的治疗效果并不确定。· 其他已经被试验过的药物治疗包括硝普钠、镁、环孢素、促红细胞生成素和内皮素受体拮抗剂克拉生坦。诊断性检验和解读实验室检查/研究· 检查电解质，尤其是怀疑有脑性耗盐综合征或抗利尿激素分泌异常综合征的患者。· 全血计数。· 心电图：“峡谷样T波”很常见。其他非特异性的T波改变、QT间期延长、ST段压低和U波也可能发生。心电图的变化通常不能反映心肌功能障碍的程度，也不能预测心力衰竭的发展成都。心电图应用于发现潜在的致命性心律失常，包括QT间期延长导致的尖端扭转型室性心动过速，这种情况通常发生于严重的蛛网膜下腔出血患者。· 肌钙蛋白水平升高常见，但往往低于心肌缺血的肌钙蛋白水平。伴随的器官功能障碍· 心血管系统—脑血管痉挛本身可以导致不明原因的低血容量。—可逆性心肌顿抑可在蛛网膜下腔出血时发生。其严重程度与神经损伤程度相关。—在某些特定遗传条件下如多囊肾、主动脉缩窄、纤维增生和结缔组织病，动脉瘤更易发生。· 吸烟的患者应评估肺功能。同时，神经功能状态差的患者发生通气障碍的风险更高。· 接受3H治疗的患者有发生心、肺、肾脏并发症的风险。延误的情况/条件· 在蛛网膜下腔出血后，手术夹闭或放射介入治疗血管痉挛的时机延误，可能造成严重的后果，包括再出血和破坏性神经损伤。· 如果怀疑缺血性心脏病，超声心动图在指导术中管理方面有一定的帮助。分级· Fisher分级根据蛛网膜下腔出血在CT上的表现来分级，并使其与临床上显著血管痉挛的发生风险相关联。—1级：没有明显的出血表现—2级：蛛网膜下腔出血层厚度＜1mm—3级：蛛网膜下腔出血层厚度＞1mm—4级：任何厚度的蛛网膜下腔出血合并存在脑室出血或脑实质出血治疗术前准备术前用药抗焦虑药物几乎不需要使用而且可能干扰神经系统的检查。知情同意需要特别注意的地方因为血管痉挛会影响感觉中枢，因此患者本人无法签署知情同意书。更好的方法是确定一位代理人替患者做决定，并充分告知神经系统并发症及其发生风险。术中注意事项麻醉的选择气管内全身麻醉。监测· 标准ASA监测。· 通常使用有创动脉监测，在麻醉诱导前放置导管最为有效。· 中心静脉监测可能有助于指导液体管理（尤其是老年人）或升压药支持，也可以用于预警心肌功能障碍。诱导/气道管理· 具体的麻醉用药应该基于个体化的原则以达到上述的麻醉目标。· 在蛛网膜下腔出血早期未完全形成血块时特别容易再出血，常继发于收缩期高血压和心动过速。在诱导时出现的再出血通常是致命的。因此避免过度的、持续性收缩期高血压，以及为病人快速建立安全气道是至关重要的。另一方面，为将缺血风险降到最低，应该避免持续性低血压。维持· 吸入麻醉药可以增加脑血流量，削弱大脑松弛和维持高脑灌注压的能力；丙泊酚在这方面更有优势。· 可以用去氧肾上腺素和多巴胺提高平均动脉压。· 最近的证据表明，除非有必要暂时降低颅内压，应该避免过度通气；血管收缩会进一步加重缺血状态。· 甘露醇的剂量和使用时机根据外科医生的喜好而有所不同。通常剂量范围为1~2g/kg体重，可在诱导后或切皮时给予。在硬脑膜打开时外科医生可能会要求追加额外的剂量。拔管/苏醒· 目标是为了病人能够参与神经功能的测试而且足够舒适以减少对拔管的反应。拔管前15~20min使用相对低剂量的芬太尼有很好的效果；也可以考虑瑞芬太尼持续输注；静脉注射利多卡因也可以抑制咳嗽反射。· 苏醒期出现高血压和心动过速很常见而且通常与疼痛刺激无关。使用β受体阻滞剂治疗最为有效。· 应预防术后恶心呕吐，以降低呕吐引发严重颅内压升高导致术后出血的风险。术后监护床边监测根据临床和影像学结果确诊的蛛网膜下腔出血后血管痉挛的高危病人应至少每两小时监测一次神经功能的改变，通常在监护病房进行。低风险的病人可以每四小时监测一次。药物治疗/实验室检查/咨询· 有脑血管痉挛风险的病人通常行尼卡地平滴注，可进一步使用升压药如去甲肾上腺素来维持平均动脉压在基线以上10%~ 20%。· 常规实验室检查包括全血细胞计数、生化检查和肾功能检查。· 经颅多普勒可以作为有用的筛查工具，但存在一定的技术限制。磁共振血管造影更加可靠。脑血管造影是诊断的金标准。· 如果有心、肺或肾脏并发症的临床表现，应及时向相关医生咨询。并发症· 对于术中大出血的风险应该作相应准备。大出血可能导致恶性的具有破坏性的脑水肿。在这种情况下应该立即进行脑保护和降低颅内压。· 任何神经外科手术都有颅内出血的风险。患者在术后24小时之内需要密切监测神经系统功能。· 术中存在发生脑梗的潜在风险，尤其是存在持续性低血压的患者。在术后，可表现为延迟苏醒、精神状态的改变或局灶性神经功能损伤。· 任何上述并发症造成的神经系统损伤可导致气道反应性降低，使患者存在吸气功能障碍的风险。· 3H疗法可以导致额外的并发症，如脑水肿、心肌缺血、肺水肿和低钠血症。患者应在监护病房密切监测。推荐行中心静脉压监测。疾病编码ICD9· 435.9 非特定短暂脑缺血ICD10· G45.9 短暂性脑缺血发作，非特定性临床要点· 蛛网膜下腔出血的程度和病人随后的神经系统状态可以预测脑血管痉挛发生的可能性。· 在蛛网膜下腔出血或脑动脉瘤夹闭后应经常观察意识程度的改变，评估2周内血管痉挛发生的可能性。· 为了尽量减少缺血的风险，避免术中持续低血压很重要。· 3H疗法的优势还有待证实；此外，它可能导致严重的并发症，尤其当患者没有受到密切监护时。

可逆性脑血管收缩综合征是一组以剧烈头痛（典型者为雷击样头痛）为特征性临床表现，伴或不伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征，其病理基础是大脑动脉的可逆性收缩，多于发病后1-3个月恢复。病因及发病机制：病因尚不明确，推测其与自身或外界诱因导致的血管张力改变有关。可导致血管收缩的拟交感神经类、5-羟色胺能及某些抗抑郁药物、某些内分泌因素、吸食毒品、蛛网膜下腔出血及中枢神经系统损伤、难以控制的高血压（特别是在妊娠期及产后）、某些肿瘤、甚至洗澡等都有与本组综合征相关的报道。这些因素可引起脑血管受体活性和敏感性的变化，从而可能引起脑动脉张力和管径的改变，或可解释其可逆性的变化特征。临床特征： 1、头痛：头痛可以是唯一的症状，在大多数病例中这种头痛是非常剧烈的，典型的描述为“雷击样头痛”----非常剧烈的、瞬间达到高峰（通常<1min）而且强度非常密集，有时难以忍受，烦躁不安，伴有恶心呕吐畏光畏声等。偏头痛患者能非常清晰的判断出这种头痛与平时的头痛不同，严重的头痛可以从数分钟到数天不等，通常持续1-3H。 2、局灶性神经功能缺损和癫痫发作：局灶性神经功能缺损和癫痫发作可以是多种形式的，有些短暂性局灶性神经功能缺损类似于TIA发作，有些开始数分钟伴有类似偏头痛的视觉和感觉先兆，持续的神经功能缺损通常由于动脉收缩狭窄导致低灌注引起大脑前循环或后循环部分区域的梗死，可表现为偏瘫、失语、构音障碍、感觉异常、共济失调等，脑出血和蛛网膜下腔出血亦不少见，其具体发生机制目前尚不明确，意识障碍很少发生，癫痫发作往往是由于继发的脑组织损伤所致。 辅助检查：1、头脑CT或者MRI：可以为正常，或发现继发的出血、梗死及蛛网膜下腔出血。2、脑脊液检查：通常正常或接近正常，对于CT阴性的病例是有必要的，可以有助于排除CT阴性的蛛网膜下腔出血。3、血管造影：DSA检查为诊断的金标准，血管造影可见1处或者多处的大脑动脉局灶性狭窄（类似串珠样改变），多位于Willis动脉环附近的大血管分支。4、TCD：和MRA、CTA和DSA相比，它以无创、廉价、可床旁操作的优势逐渐被临床医师说接受，但它不具有特异性。诊断标准：采用国际头痛学会2007年提出的关于RCVS的诊断标准：1)急性的剧烈的头痛（通常是雷击样头痛）伴或不伴局灶性神经功能缺损或者癫痫发作；2）单相过程，发病1月后没有新的症状；3)血管造影（MRA/CTA或者DSA）证实的脑动脉的节段性收缩；4)排除由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血；5)正常或者接近正常的脑脊液（蛋白<1g/l，白细胞<15*103/ml，糖正常）6)12周后再次造影（MRA/CTA或者DSA）显示动脉完全或者基本正常。鉴别诊断：1）蛛网膜下腔出血：主要鉴别是动脉瘤引起的还是RCVS继发。头脑CT及必要时的腰穿检查时必要的。2）其他表现为雷击样头痛的疾病：A、颅内出血；B、少见的梗死尤其是小脑梗死；C、其他一些如颈动脉或颅内动脉夹层、巨细胞动脉炎、颅内静脉血栓形成、垂体卒中等。3）原发性中枢神经系统血管炎。治疗：尼莫地平或者维拉帕米是被证实有效的一项治疗药物。激素不推荐使用，对于产后发生的患者也可以使用硫酸镁治疗。预后：大多数患者可恢复，少数继发卒中的患者有遗留轻微症状，但严重且持续较久的大动脉收缩导致低灌注及出血性脑梗死，病情进展者可致死。

:脑血管痉挛又叫短暂脑缺血发作，患者往往有动脉硬化的基础，有的可能合并有高血压，高血脂，高血糖等情况，治疗既要处理基础病，又要治脑缺血，中西医结合吧，包括输液扩张血管，活血化瘀，营养脑细胞，等等，严重的要做脑血管造影。了解血管狭窄部位，合适的话，可以放支架。

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，常发生于邻近载瘤动脉主干上，严重的脑血管痉挛可引起脑组织缺血甚至坏死，从而使整个脑功能发生紊乱。若术后病情进一步恶化，多为脑血管痉挛所致。DSA可明确脑血管痉挛及其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少。CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。所有手术后患者都应积极抗脑血管痉挛治疗。

CVS的防治目前对脑血管痉挛（CVS）尚无特效疗法。以前临床中最常用的治疗方法是高血压(hypertensive)、高血容量(hypervolemic)和血液稀释 (hemodilution)的HHH疗法。但HHH疗法对重度CVS的患者常无效，而部分患者则可能无法耐受该疗法。很多学者针对CVS的发病机制中不同的环节，提出了很多新的防治方法及途径。可用的药物有钙离子通道拮抗剂、内皮素受体拮抗剂及其合成抑制剂、促进一氧化氮(NO)合成的药物、罂粟碱、 diphenyleniodonium(DPI)、血管紧张素转化酶抑制剂、钾离子通道活化剂、氧自由基清除剂及过氧化抑制剂、血小板活化因子(PAF) 受体拮抗剂等。有些已被临床应用，有些则已被动物实验证明有效，但尚未进入临床应用阶段。以下简要介绍一些在临床应用中已有一定经验的疗法。1，3H疗法即高血压、高血容量、血液稀释法，也称为高动力学疗法。其目的在于提高脑灌注压，提高收缩压，增加心输出量和增加血管内容量并降低血粘度，以使血管痉挛引起的脑缺血损害减至最低程度。由于缺血脑组织已丧失自动调节功能，脑血流对收缩血压的变化呈被动反应，因此3H疗法可达到增加脑血流量、改善脑微循环的目的。3H疗法的要求是：血浆容量增加、红细胞比容减低至30%±3%，中心静脉压升高至1.1～1.6kPa(8～12mmHg)，肺毛细血管楔压升高至1.6～2.1kPa(12～16mmHg)；已行动脉瘤夹闭术的患者收缩压升至20.0～23.3kPa(150～175mmHg)，动脉瘤患者未行夹闭术的，收缩压维持在17.3～20.0kPa(130～150mmHg)。 3H治疗时间至少维持48～72小时，或在TCD和临床监测下，当血管痉挛消失后，才逐渐停止。如CT已有大片脑梗死征象时，应慎用3H疗法，因为可能会促发出血性脑梗死。采用3H高动力学疗法具有一定的危险性，可并发心肌梗死、充血性心衰、心率失常、再出血、电解质紊乱、血胸、脑水肿、动脉瘤破裂等。正因为3H疗法具有一定的危险性，近年来，越来越多的医生主张采用3N疗法，即正常血容量(中心静脉压升高至1.0～1.2kPa)、正常血压（参照患者的基础血压）、正常红细胞比容（38%左右）的治疗方法。另外，SAH患者的血钠水平也应注意，对低钠的患者，可输注3％的盐水，使血钠高于140mmol/l，减轻脑水肿。2，钙拮抗剂 目前已被证实防止CVS最为安全有效的钙拮抗剂是尼莫地平和尼卡地平(佩尔地平)。尼莫地平一般静脉用30～60mg/d，多时可用90mg/d，24小时持续给药，用2～3周。尼卡地平剂量一般为0.075～0.15mg/(kg·h)静脉持续滴注，连用2周，可显著减少痉挛发生率和减轻痉挛程度。尽管钙拮抗剂现已被广泛应用于临床，并取得了较显著的疗效，但仍有25%～40%的病例无效。3，蛋白磷酸化酶抑制剂可抑制平滑肌收缩最终阶段的肌球蛋白磷酸化，从而扩张血管。盐酸法舒地尔(fasudil)属异喹啉磺胺衍生物，具有缓解痉挛血管的作用，1995年起已在日本正式进入临床应用并取得了较好的效果。一般以盐酸fasudil30mg稀释于100ml生理盐水，1日3次(每8小时)，用30分钟静脉滴注，连续用2周。4，纤溶药物的应用 作为纤溶药物，理论上具有潜在的危险性，还缺乏大样本临床资料证实其安全性，因此尚未在临床推广。5，血管内治疗对其他方法治疗不能取得满意疗效的病例，应用血管内治疗可取得较好疗效。(1)罂粟碱：有直接的扩血管作用，较早用于临床CVS的治疗。(2)经皮血管内成形术(PTA) 本疗法尚需进一步积累经验。6，脑脊液置换采用生理盐水置换脑脊液也是近年临床防治SAH后CVS常用的方法之一。7，其他研究性治疗由于CVS机制复杂，现已很难想像只用一种药物就能治愈血管痉挛。采用扩血管药物(如脑室内注射硝普钠可使内皮细胞合成NO增加)、抗氧化剂、抗炎剂、血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂等治疗CVS正在进行临床实验性研究。(徐斌史玉泉)