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盛梅笑主任医师 江苏省中医院 肾内科 腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症之一, 它可以造成技术失败和患者住院。导致腹膜炎的原因常常与换液操作未严格按照无菌要求，或隧道口护理不当，或胃肠道感染，或机体抗病能力下降等因素有关。因此，腹透患者平时应重视对腹膜炎的预防，了解一些腹膜炎的相关知识。一旦发生腹膜炎应及时发现，及时就诊。1、换液环境和要求腹透换液需要的场地并不大，只需分隔出3m2左右的空间作为固定换液区，但一定要满足下述条件：（1）洁净干燥。在换液的时候要暂时关上风扇和门窗，防治灰尘飞舞或进入室内。桌面及物品要保持干净。（2）光线充足。可以采用自然光源或人工光源。（3）建议家里不要养宠物，当你透析换液时不允许宠物在现场，也不允许在你放置透析物品的房间里逗留。（4）换液时请不要接电话。（5）用于换液的房间应定时清扫消毒。2、隧道出口护理做好隧道出口护理是预防导管相关性感染及腹膜炎重要条件，在进行隧道出口护理前应彻底清洗和擦干手。（1）腹透置管手术后应保持隧道出口处干燥直至完全愈合，通常需要2周时间，期间避免淋浴和盆浴。（2）隧道出口处愈合后可使用含碘消毒液或洗必泰等抑菌剂，也可使用抗菌肥皂，但应避免清洁剂流入出口处和流进隧道里。（3）正常情况下，可以每天或隔天沐浴换药1次。如果出现感染，至少每天换药1次。（4）正常的隧道出口换药，一般情况下不一定需要戴口罩和手套。但如果您患了感冒或呼吸道疾病时，一定要戴上口罩；如果出口处有感染，一定要戴手套。（5）沐浴时要用干净的水从上至下淋浴，禁止盆浴，不得让出口处浸泡在水里。（6）如果出口处有痂皮，不能强行揭掉，可以用生理盐水软化后轻轻去除。3、透析导管及外接短管的护理（1）导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。（2）保持腹膜透析导管固定，避免牵拉和损伤出口处。固定时要顺着腹膜透析导管和外接短管的自然走势，不要弯曲、压折。（3）外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊。（4）如果用胶布固定导管，禁止使用剪刀或锐器折除，以免操作导管。4、规范换液步骤4.1 准备（1）清洁工作台；（2）准备所需物品：腹膜透析液、口罩、碘伏帽、管路夹；（3）戴口罩并洗净双手，打开腹膜透析液外袋，取出腹膜透析液，检查接口拉环、管路、出口赛和透析液袋是否完好无损；（4）取出身上的短管确保短管处于关闭状态；（5）如需添加药物，按医生处方将其从加药口加入透析液中；（6）称量腹膜透析液并做好记录。4.2 连接（1）拉开接口拉环；（2）取下外接短管上的碘伏帽；（3）迅速将腹膜透析液与外接短管相连，连接时应将短管开口朝下，旋拧腹膜透析液管路至与短管完全密合。4.3 引流（1）悬挂透析液袋；（2）用管路夹夹住入液管路；（3）将透析液袋口的出口赛折断；（4）将引流袋放低；（5）将短管开关旋开一半，当感到阻力时停止，开始引流，同时观察引流液是否浑浊；（6）引流完毕后关闭短管。4.4 冲洗（1）移开入液管路的管路夹子；（2）观察透析液流入引流袋；（3）慢数到5后，共5秒，再用管路夹子夹住引流管。4.5 灌注（1）打开短管旋钮开始灌注；（2）灌注结束后关闭短管；（3）再用一个管路夹子夹住入液管路。4.6 分离（1）撕开碘伏帽的外包装；（2）检查检查盖帽内海绵是否浸润碘液；（3）将短管与腹膜透析液分离；（4）将短管朝下，旋紧碘伏帽至完全密合；（5）称量透出液并做好记录。5、正确的洗手方法（1）戴口罩，取下手表、戒指、手镯或手链；（2）调节水温，冲湿手后使用肥皂或洗手液，并在手上形成丰富的泡沫；（3）按顺序搓洗指尖、指背、手背、手掌和手腕；（4）用流动的水将手冲洗干净；（5）用干净的纸巾将手擦干，用纸巾关水龙头。6、日常注意事项（1）增强免疫功能。腹透患者免疫力低下，是感冒的易感人群，在感冒多发季节，应注意保暖，避免到公共场所，减少传染可能。（2）增加营养。腹透患者每天丢失约5-15g的蛋白，平时宜多食入优质动物蛋白，加强营养，提高免疫力。（3）避免肠道感染。应注意饮食卫生，选购食品一定要新鲜、质量好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜饭菜、变质及刺激性食品，避免胃肠道感染，发生感染应积极治疗。保持大便通畅也很重要，便秘时充满粪便的肠管会压迫腹透管，使透析液灌入和排出发生障碍，同时细菌会穿透肠壁进入腹腔引起腹膜炎。预防便秘可多吃高纤维食物，如糙米、高纤维麦片，每天进行一些适度的活动，发生便秘时可服用一些缓泻剂。7、早期发现腹膜炎一旦发现透析引流液浑浊，或出现不原因的腹痛、腹泻，或透析液出超量减少，应引起高度重视，及时与医生或透析护士联系，并留取腹透液进行检查。发生胃肠道感染、胆道感染时，均应及时就诊，以免诱发腹膜炎。2012年05月28日
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盛梅笑主任医师 江苏省中医院 肾内科 容量状态指的是人体的体液容量，良好的容量状态在于液体的出入平衡，水肿是容量超负荷的重要体征。在腹膜透析中，容量超负荷易引起高血压，可引发或加重腹透患者左心室肥大、充血性心力衰竭等心血管并发症。由于腹膜透析是在家庭进行，水平衡的判断需要靠患者自身来实现，水潴留的早期症状较为隐蔽，可以没有肢体水肿症状，或仅仅表现为血压升高，容易被忽略。1 引起水肿的常见原因（1）水盐摄入过多：腹膜透析本身对钠的清除能力较低，尤其是患者已发生水液潴留时更加明显。许多患者常常因为口渴、或难以改变以往的生活习惯、或对控制液体的重要性认识不足等原因，不能很好地控制水盐摄入，导致水肿。而一旦出现水肿，纠正也常常较为困难。（2）水盐清除减少：随着腹膜透析治疗时间延长，患者残余肾功能逐渐下降或丧失，即使患者的腹膜功能没有任何变化，总水清除也会因残余肾功能下降而减少。另一方面，由于腹膜转运功能发生改变，会导致水的清除减少。再加之淋巴回流加重、淋巴再吸收增加，导致患者容量超负荷，发生水肿。（3）出现新的合并症：如心功能不全或原有的心脏疾病加重、低白蛋白血症、机械或解剖方面的并发症等，使腹透超滤量减少，。（4）年龄：相对于正常成年人体液量占体重比例（男性60%、女性55%）而言，老年人的体液量只占体重的45％，老年人的体液量减少主要为细胞脱水退缩，细胞内液减少，细胞外液相对增加，容易处于不显性水肿状态。因此，老年腹透患者更容易处于不显性水肿状态，有时仅依靠临床症状、体征来判断其容量状态不准确，需要依靠理化检查。2 出现水肿如何进行评估（1）临床评估：回顾病史，了解有无胸闷、憋气，有无新增或原有心血管疾病加重，是否不耐受现在透析处方，有无水盐摄入增加，有无尿量减少等。血压是反映体内容量负荷状态的重要标志，尤其是当限制了水、盐摄入与增加腹透超滤后，血压仍未能恢复正常，则更能说明容量负荷的存在。（2）实验室检查：在进行临床评估的同时，还可以进行一些实验室检查，帮助判断水肿的原因，如B型钠尿肽（BNP）、心脏彩超、生物阻抗分析法（BIA）等。但上述均不是评估体内容量状态的金标准，所以需要医生结合患者的病情综合评估。3 腹透患者如何避免水肿发生（1）记录每天的尿量及超滤量，定期检查容量负荷相关指标，根据尿量限制饮水。（2）定期评估腹膜功能（PET），根据腹膜转运的类型，适时调整透析处方，保持合适的腹透超滤量。（3）已出现水肿的患者，应积极查找原因，加强限制水盐摄入。对有残余肾功能的患者，可在医生指导下使用利尿剂、酌情使用高浓度葡萄糖透析液、必要时改行自动化腹膜透析。糖尿病患者要严格控制血糖。（4）重视保护残余肾功能，避免使用肾毒性药物，避免脱水状态。（5）防治腹膜炎发生，严格按照操作规程进行换液。4 限制水盐摄入的方法（1）控制盐的摄入：过多食盐宜导致水潴留。每日食盐量应＜3 g，避免含盐高的食物，如腌制品、酱油，避免使用鸡精、味精等含盐高的调料，可选用低钠盐，烹调时可多加些调味剂，如青椒、辣椒、胡椒、花椒、柠檬、葱、姜、蒜、洋葱等，增加食物的味道。（2）控制水的摄入：尽量少吃含水分高、营养价值低的食品，如菜汤、稀粥等，最好以奶、浓汤等有营养价值的食物来代替水、茶，尽可能以进餐时的液体来服药；可以将每天允许喝的水用固定的水杯盛放并分次饮用，并以小口缓慢咽下，不要一饮而尽，这样既有利于水的控制又能准确记录每日总饮水量。另外，水温以偏凉为宜，避免过热，以达到解渴的目的，建议用凉水漱口、含冰块（特别是柠檬水制成的冰块），但不要咽下。定时刷牙，将牙膏、牙刷放在冰箱里，含酸味食品、嚼口香糖可保持口腔湿润。（3）做好出入量记录，尤其是零食、菜汤、水果、输液量和饮水量等，出量包括透析超滤量、尿量、呕吐量以及每日大约500～700mL的不显性失水（随季节而变），保持每日总摄入量与出量大致相等。2012年05月28日24855
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。动静脉内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，医.学教育网搜集整理如保护得当，可长期使用。如何保持内瘘，延长生命，一直是倍受关注的问题。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2005年5月至2008年5月，我科对44例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，现将护理总结报告如下。 1临床资料 本组44例患者，男25例，女19例，年龄20～75岁，平均年龄42岁。肾功能衰竭原发病：慢性肾炎22例，药物肾损害9例，糖尿病8例，高血压病3例，梗阻性肾病1例，痛风肾病1例。经过治疗及精心护理，本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5小时/次。 2术前护理 2.1心理护理 患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作。护理人员应设身处地为他们着想，态度热情，理解和关心患者。对那些该病相关知识缺乏了解、感到紧张和恐惧的患者，责任护士应向患者详细介绍手术过程，如何在术中进行配合，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。 2.2告知术前事项 指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、切勿抓伤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。 3术后观察与护理 3.1观察血压、脉搏、呼吸是否改变 询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，医.学教育网搜集整理可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液，观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。 3.2观察动静脉瘘管是否通畅 术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，同时观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。 3.3观察切口外局部皮肤有无红肿 炎症现象注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。 3.4观察瘘管的功能监测 动静脉瘘管通畅情况，为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次5～20分钟松开，每天重复2～3次，均有助于内瘘成熟。 4并发症的观察与护理 4.1感染 感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损。 4.2手术侧肢肿胀 这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5～7天肿胀自行消退。 4.3出血 手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血。 4.4血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3天。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小时之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，溶栓失败后，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘近端再建内瘘。 5术后宣教 教会患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染；定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。 维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管动静脉内瘘通路。实践证明让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；只要做好充分的术前准备，医.学教育网搜集整理正确的术后护理及并发症的预防，科学地使用内瘘，掌握动静脉内瘘术应用时间，一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下，2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，造成内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。至少4周以后，等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化再使用，结合病人的配合，糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高2011年10月25日8515
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 维持性血液透析患者常因家庭自护不当引起透析意外。如患者因情绪激动加上疲劳引起脑血管意外，因便秘时用力排便引起脑出血死亡，因透析后忘记放松止血的绷带引起瘘闭，因不注意控制饮食，体重增加过多引起急性左心衰竭等。健康教育在透析患者的管理与治疗中占有特别重要的地位。透析患者做好家庭自护，对预防透析并发症的发生，延长透析患者的生命有重要意义。我院自2005年以来，对156例患者进行自我护理健康教育指导，使患者由原来的被动变为积极主动参与和严格遵守。有效控制了患者因自护不当而引发的透析意外，血液透析相关并发症的发生率由原来的70%降至20%. 1临床资料 在我院2005.1月～2007.1月期间的156例住院患者，对其全部实行健康教育指导。男80例，女76例，年龄22～83岁。 2自我护理的措施 2.1正确的饮食方法 （1）摄取优质蛋白质。如：鸡蛋、牛奶、酸奶、牛肉、猪肉、香肠、鱼等。每日蛋白质摄入量为1.2g/（kg.d）（体重以干体重计算）。（2）充分补充热量。热量的主要来源是适量的糖类，适量补充植物脂肪。（3）避免摄入过多的水分和盐。钠的摄入量取决于尿量的多少，钠盐的摄入量为2～3g/d.流质饮食每天允许摄入量为500mL，加前1d尿液的排出量。（4）防止钾的过多摄入。钾的摄入量应控制在2～3g/d.应注意烹调时间长些，生的蔬菜要切细些使水分少些；含钾较多的食物有：香蕉、橘子、樱桃，新鲜蔬菜、薯类、豆类、香菇、果脯、紫菜、海带、咖啡、巧克力等。高钾时的症状：口唇或舌部发麻、手脚发酸、无力、心悸、脉搏紊乱。如出现以上症状赶快去医院。（5）减少磷的摄入。如果磷水平过高，身体为了保持体内平衡，会从骨骼中吸收大量钙离子，造成骨骼松脆易骨折；同时也会出现皮肤瘙痒症。含磷较多的食物：乳制品、肉类、核桃类、豆类、带鱼、动物内脏、骨头汤、巧克力、干果等。（6）维生素及矿物质的补充。所有水溶性维生素均可从透析中丢失，应适当补充。如：维生素C、复合维生素B及叶酸等。 2.2重视动静脉内瘘的保护 内瘘是透析患者的生命线。瘘的狭窄、闭塞、感染都直接影响透析效果。要延长内瘘的使用功能，应遵守以下几点：（1）造瘘术后至拆线前不能沾水，不能压迫手术部位，不能穿袖口紧的内衣。（2）拆线后造瘘处不要佩戴手表或首饰等物品。不要用有瘘的手臂测血压，进行抽血等操作。（3）为防止感染，保持动静脉瘘处的皮肤清洁，透析当天也不要洗澡。（4）为使内瘘血管充盈，应适当活动造瘘手臂；如前臂下垂，用手练习握力器或健身橡皮圈等。（5）血压过低及脱水过度都会引起血管闭塞，请特别注意。（6）每次透析完毕，为防止流血用纱卷压迫穿刺部位，15～20min后拿掉，并注意局部有无渗血。（7）要养成早晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法：将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，感觉血管是否有颤动音。如果变弱或消失，应立即通知医生。 3养成良好的生活习惯 良好的习惯（1）保持乐观的情绪，勿紧张、焦虑、生气。（2）充足的睡眠，做到作息时间有规律。（3）节制烟酒，吸烟特别对透析患者有害。（4）杜绝暴饮暴食，做到遵从医嘱，规律进食。（5）适当地锻炼及参加有益的活动，增强体质、减慢骨质疏忪、防止心脏病及动脉硬化等。（6）清楚地了解自己，每日测量体重、血压、摄入水量，了解血液检查后的结果，对饮食的自我管理非常有益。医.学教育网搜集整理 4适当的体育锻炼 体育锻炼可以改善透析患者存在的几种代谢异常，改善糖的利用，降低血浆甘油三脂，也可以减少忧虑和精神压力。（1）有氧锻炼，慢走、散步、打太极拳、跳舞等。老年人每天可进行30min的慢走。（2）可从事一些较轻松的工作，提倡多做家务，并坚持参加社交活动。 患者在家庭护理时一定要和科室互留电话，以便经常保持联系，患者一旦发生紧急情况能够及时得到治疗，不致延误病情。2011年10月25日5578
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王保兴主任医师 河北医科大学第三医院 肾内科 众所周知，维持性血液透析是延续尿毒症患者生命的重要治疗方法。而行维持性血透前必须建立动静脉通道，动静脉内瘘是临床上常使用的一种方法，选用前臂桡动脉和头静脉间作动--静脉的吻合术，利用动脉的血流将静脉冲大、扩张，增厚，形成动-静脉内瘘管，利于反复穿刺透析。因此保护好动静脉内瘘对于血液透析患者至关重要。保护动静脉内瘘要注意以下几点：1.在动静脉内瘘成形术的早期（术口拆线后），病人要每天对行手术的手进行握拳和放松的运动，注意不是频繁的运动，是有规律的一抓一松，各持续10秒钟。每天早、中、晚适度进行。目的是让内瘘管尽早 “成熟”。2.如果是做完动静脉内瘘术后三、四天就出院的病人，那么您在行手术后的10～14天要到医院给伤口拆线。3.不要将行动静脉内瘘术的手在您休息或睡觉时当“枕头”、提重物或戴手镯；不要将该手给医务人员或家人量血压、输液，以免造成内瘘管的堵塞。4.如果该手的血管出现假性动脉瘤，建议您可以买“护腕”局部保护，以免您在生活工作中不小心弄伤假性动脉瘤，造成大出血。5.建议每天最少要触摸瘘管四次以上，检查一下血管的震颤、杂音是否正常，瘘管是否通畅。如果发现瘘管的震颤、杂音减小、血流量下降时，可能是瘘管出现堵塞。请病人及时到医院就诊。6.在做血液透析之前，建议病人用肥皂清洗有内瘘管的上肢（或下肢）皮肤2分钟，保持穿刺部位的清洁，减少瘘管发生感染的机会。7.如果发现行内瘘的手的血管出现发红、发热、局部疼痛，可能瘘管发生了感染，应该尽早到医院就诊。8.在病人刚刚做完血液透析治疗后，护士会用纱布球帮助病人在穿刺处压迫止血，此时要检查一下瘘管的杂音和血流量。如果是病人或家人在压迫止血时，力度要合适，既不能造成流血，也不能力度太大，使血流阻断，导致瘘管堵塞。一般来说静脉端的纱布球在透析结束20分钟后，可以换上止血帖，而动脉端的压力要大一些，压迫时间要长一些，一般要30分钟左右，具体个别病人有差异。如果在换止血贴时发现穿刺处仍然有出血，不必惊慌，只要再局部按压长一点时间即可。2011年01月05日13390
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