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张玉鑫主管康复师 上海第九人民医院 康复医学科 近年来，随着口腔医学事业的深入全面发展和人民生活水平的日益提高，大众对口腔相关疾病的的认识越来越普及，颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）这个名词也逐渐走进人们的视野。早在20世纪30年代就有学者发现了TMD的相关症状，但其错误的将其归因于咬合改变。经过80多年的探索，现如今TMD最为广泛接受的定义是：一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的肌肉骨骼疾病。其中颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是最常见的TMD疾病，占比高达80%以上。颞下颌关节结构上主要由关节窝、关节头和横在两者之间的关节盘组成。关节盘类似于鞋底，其作用在于为脚底提供缓冲作用。当关节盘移位时，就像人脚直接踩在坚硬的地面上，久而久之，髁突头和关节窝的直接接触会导致髁突头磨损和吸收，继发面部偏斜（单侧吸收）、下颌后缩（双侧吸收）、前牙开颌（后牙压低或磨损）等牙颌面畸形。临床上除了广泛关注的成年TMD患者亟需治疗外，近年来国内外顶尖学者已经意识到儿童及青少年TMD患者也不在少数，然而儿童及青少年往往关节症状较轻，以牙颌面畸形为主诉，不了解TMD与牙颌面畸形的密切关系，往往会贻误最佳治疗时机。以上足以说明TMD年龄跨度大、患病率高、隐匿性强的特点，其潜在危害不容小觑。在关注大量儿童及青少年群体正畸治疗需求的同时，必须意识到维持颞下颌关节-咬合-下颌骨三者平衡的重要性！注意！维持颞下颌关节稳定对于有效的正畸治疗是至关重要的！2023年10月17日895
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 近日，康复科来诊多位“颞下颌关节紊乱病”患者，其表现形式多样，今天，我们来聊聊这个熟悉的“陌生人”。一、颞下颌关节紊乱病的流行病学特点？颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorder,TMD)很常见，一些研究发现成人的发生率约为25%，研究表明，女性的TMD患病率约为男性的1.5倍，18-44岁人群的TMD风险最高。TMD可引起明显不适，影响生活质量和工作效率。因此，TMD的管理目标是缓解疼痛并改善下颌功能和生活质量。二、颞下颌关节解剖结构？颞下颌关节(temporomandibularjoint,TMJ)是铰链关节，由下颌骨髁突与颞骨关节窝形成。TMJ属于纤维软骨关节，具有关节囊、关节盘和滑膜。影响TMJ功能的咀嚼肌主要包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，这些肌肉由三叉神经运动支(Ⅴ3)的分支支配，其也支配中耳的肌肉。三、颞下颌关节紊乱病发病机制是什么？大多数专家认为慢性TMD是一种生物心理社会疼痛疾病。促发因素有如下几点：关节创伤：TMJ创伤可由颈部扭伤、磨牙症或颌骨损伤引起。TMJ韧带、关节软骨、关节盘和骨损伤可产生氧化应激，导致退行性TMJ疾病。颈源性病因：多处肌肉附着连接起了下颌骨和头颈部，所以头颈部姿势不良可能会引起TMD和疼痛。心理因素：有研究支持慢性TMD与心理问题相关，包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍或滥用史。四、颞下颌关节紊乱病有哪些临床表现？下颌运动异常：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有开闭口、前伸、后退及侧向运动。由上到下分别为：下颌上提，下颌下降，下颌前伸，下颌后缩，下颌侧移示意图。颞下颌关节紊乱病患者的下颌运动异常包括：a.开口型异常：可以偏斜或歪曲，有时则表现为扭曲状。b.开口度异常：表现为开口过大或过小甚至开口困难。如两侧翼外肌功能亢进，会表现为开口过大。如发生慢性滑膜炎则表现为开口过小。c.关节绞锁：即开闭口运动中出现停顿，此时患者通过做一个特殊动作，或用手压迫关节区可解除绞锁，可明显地观察到患者开口困难状和开口运动的时间延长。2.关节区疼痛：主要表现在开口或咀嚼运动时，关节区或关节周围咀嚼肌群的疼痛，一般不会出现自发痛，但在有关节器质性病变时，也可出现自发性疼痛。3.弹响和杂音：常见的异常声音有弹响音、破碎音、摩擦音，一般患者可感到，听诊器可查听到，但他人不能耳闻。4.耳痛、耳胀和耳鸣：支配耳部肌肉的神经距离TMJ很近，因此TMD也有可能伴有耳部症状，包括耳痛、耳胀和耳鸣。5.头痛：TMD的典型头痛可放射至颌部、颞区或前额。可为单侧或双侧，通常为中度持续钝痛，清晨更明显。晨起TMD头痛可能与夜间磨牙或睡眠障碍有关，而日间疼痛加剧可能与过度使用咀嚼肌或头颈部姿势不良有关。a.额部头痛：患者可能诉“窦性头痛”，伴随沿上前牙、鼻梁和眼后分布的受压感。颈后肌或额肌的收缩或紧张也有可能引起头前部束带样疼痛。b.颞侧疼痛：TM的颞侧头痛主要是由颞肌收缩和痉挛引起。颞肌前束纤维负责下颌向前上方活动；中束和后束颞肌纤维负责摆动关闭下颌和回缩下颌。c.枕部疼痛：颅后的深部、持续性钝痛通常是由斜方肌和胸锁乳突肌痉挛导致。当出现紧张或劳损时，这些肌肉会牵拉其在枕部和乳突区的颅骨附着点，导致骨痛及放射至头颈后部的疼痛。五、明确颞下颌关节紊乱病需完善哪些相关检查？X线检查可了解患者骨头和关节的结构和特点。CT、磁共振检查可了解骨和软组织的结构特点和变化，其显示比较直观，对疾病诊断具有重要意义。牙颌模型通过模型分析有利于直观的了解患者的咬合功能状态。六、颞下颌关节紊乱病有哪些类型？咀嚼肌紊乱疾病：包括肌筋膜痛，肌炎，肌痉挛，肌纤维变性性挛缩及未分类的局限性肌痛。结构紊乱性疾病：各种关节盘移位（可复性盘前移位，不可复性盘前移位，关节盘旋转移位及关节盘内外移位等），关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。关节炎症性疾病：滑膜炎和/或关节囊炎，可分为急性和慢性两种。骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。七、不同类型颞下颌关节紊乱病治疗策略？咀嚼肌紊乱疾病：翼外肌功能亢进（弹响及开口过大）：调节肌肉功能为主，普鲁卡因做翼外肌封闭。翼外肌痉挛（疼痛及开口受限）：以解除肌肉痉挛为主，其次配合理疗、封闭、按摩等治疗手段。2.结构紊乱性疾病：可复性关节盘移位：进行关节保护，避免进食硬物，局部湿热敷，口戴复位牙合板。不可复性关节盘移位：手法复位、关节镜外科手术或开放性手术治疗。关节炎症性疾病：口服非甾体抗炎镇痛药，再辅以理疗、关节封闭、关节腔冲洗等。3.骨关节病：可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病两种。关节盘穿孔、破裂：以保守治疗为主，反复发作可行手术修补或摘除。髁突关节骨质退行性变：以保守治疗为主，反复发作可行手术摘除髁突。八、颞下颌关节紊乱病治疗涉及哪些学科？颞下颌关节紊乱病的多学科综合治疗所涉及的学科有口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面外科（正颌外科）、康复科、心理精神科、疼痛科以及理疗科、中医推拿、按摩等相关专业。九、针对颞下颌关节紊乱病，康复科有什么好办法？（一）物理因子治疗1.低频电疗法：适用于废用性肌肉萎缩、肌张力低下及软组织粘连，对于颞下颌关节纤维或骨性粘连，颞下颌关节紊乱病术后肌肉功能训练有良好的效果。2.超短波、微波电疗法：适用于颞下颌关节后区损伤、翼外肌痉挛、各种咀嚼肌痉挛、关节结构紊乱和骨关节病。3.磁疗：适用于颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、骨关节炎、肌肉痉挛性疼痛、关节后区神经性疼痛。4.激光疗法：以咀嚼肌紊乱疾病类及炎性疾病类效果较好，关节结构乱疾病类和骨关节病类需配合其他方法治疗。5.超声波治疗：适用于适用于对颞下颌关节纤维结缔组织瘢痕、粘连或挛缩缩有软化和消散作用。6.热疗：适用于慢性颞下颌关节炎症或骨关节病、颞下颌关节后区损伤、滑膜炎、关节纤维性强直、创伤性肿胀、瘢痕、肌肉挛缩等。（二）手法治疗策略临床主要以关节松动术、软组织松动术、肌肉本体感觉训练等为主要治疗手法。软组织松动术主要目的是为增强咬合稳定核心力量练习。关节松动术主要目的是缓解疼痛、增大关节活动范围、增加本体反馈等，须在颞下颌关节活动允许的范围内根据关节其生理运动和附属运动进行治疗。（三）封闭治疗：超声引导下触发点、肉毒毒素和TMJ内注射可能也有一定作用。（四）健康宣教1.避免进食硬物或者难以嚼烂的食物，避免偏侧咀嚼的一些习惯。2.保持良好的心情，避免情绪急躁、焦虑、紧张、熬夜、失眠，注意休息，注意睡眠的质量。3.如果牙齿不大整齐，有咬合关系紊乱的这样一些情况，建议进行正畸治疗。十、颞下颌关节紊乱病需要手术治疗吗？颞下颌关节紊乱病治疗手段以保守治疗为主，若3-6个月保守治疗无法消除功能受限，或患者存在结构性病变或关节内疾病，则可选择手术治疗，常用的手术术式包括关节镜手术、关节腔冲洗术等。在一些关节损伤较严重的患者，可选择复杂的开放术进行治疗，如关节置换手术、骨修整等。小结：本文详细介绍了颞下颌功能紊乱的发病机制、临床表现、处理策略，希望对您有所帮助！参考文献成人颞下颌关节紊乱病-UpToDate颞下颌关节(TMJ)脱位-UpToDate成人纤维肌痛的临床表现和诊断-UpToDate声明：图片及视频来自UpToDate及3Dbody2023年04月26日394
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周铂主管康复师 山东中医药大学附属医院 康复科 你有没有一张嘴吃东西，耳朵前面就疼，张大嘴更疼呢？你有没有吃不了硬东西，一吃硬的东西就疼？你有没有张不开嘴，或者一张嘴就耳朵前边就咯噔响？这到底是怎么回事？如果你有这种类似情况的，那么你就可能患上了颞下颌关节紊乱症。 颞下颌关节紊乱在我国是一种常见病、多发病，好发于20岁－40岁的中青年，女性患者多于男性。一旦受此病困扰，会对患者的正常生活（包括进食、说话、睡眠等）产生不同程度的影响，甚至会引起人体各系统的功能异常以及严重的焦虑、抑郁等精神障碍。颞下颌关节紊乱不仅会累及颞下颌关节和咀嚼肌，还可能影响头部、颈部和肩部肌肉。常表现为关节疼痛、咀嚼肌疼痛、头痛、关节杂音、关节绞索（意思就是开口运动过程中出现卡顿）以及张口受限等。通常，颞下颌关节紊乱的早期症状轻微，容易被忽略。随着病情发展，部分患者可能会出现不同程度的持续慢性疼痛或下颌运动功能障碍等症状。关节慢性伤痛或活动困难会影响说话、饮食及吞咽，继而影响整体生活质量。不能吃不能说话，严重性可想而知了。颞下颌关节紊乱病的原因经常单侧咀嚼：吃饭或者吃零食的时候，经常单侧咀嚼。颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都会造成轻微磨损，然而时间一长，就会加重关节的负荷，从而诱发疾病。经常紧咬牙关：经常紧咬牙关，或者不说话的时候，上下牙齿却接触到。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，如果一直维持上下牙齿接触，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。张口过大或磨牙症：打呵欠时张口过大、进行口腔或牙科治疗时张口过大或时间过长，均会诱发此病。精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，和手机，整天低头。在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。解决方案对于颞下颌关节紊乱的治疗，除了通过改变生活习惯、认知行为疗法、改变饮食习惯、服用药物和局部物理疗法等保守治疗进项缓解，如果保守治疗不见效后才会考虑进行手术治疗。另外还可以通过控制压力和解决紧张来源等心理生理层面来缓解疼痛。除了这些方法外，通过下颌运动来改善关节活动性、加强和放松下颌也是一种可以缓解颞下颌关节紊乱的方法。1、对张开的嘴巴施加阻力这个动作可以加强张开下颌的力量，并有助于缓解症状。轻轻张开下巴，同时用手指轻轻抵住下巴，每次维持10秒，每组15个，做2-3组。2、对闭合的嘴巴施加阻力轻轻张开嘴，将两根手指置于下牙，合上嘴巴的时候，用手轻轻施加向下的力，每次维持10秒，每组15个，做2-3组。3、收下巴运动将手指放置在下巴上，挺胸收肩，将下巴向后拉，形成双下巴，保持这个姿势5秒，然后放松并重复十次。4、下颌向前运动将一根筷子放在上下牙之间，将筷子指向前方。然后下颌向前移动，试着将筷子指向天花板，当逐渐熟悉或掌握控制筷子后，可以逐渐增加厚度，这会增大下颌的活动范围。5、下颌横向运动将一根筷子放在上下牙之间，将筷子保持水平，尝试将下牙齿左右移动。以上训练动作最好是在专业医师或康复治疗师指导下进行，配合手法的调整效果会更加突出，希望以上的分享能够更多地帮助大家！2022年12月19日364
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范帅主管康复师 湘雅三医院 康复医学科 1肌痛：下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛；疼痛症状随下颌运动变化。咀嚼肌按压疼痛，触诊或张口最大时咀嚼肌疼痛。 2关节痛：下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛；疼痛随下颌运动而变化。痛点在关节附近，咀嚼或者张口最大等颞颌关节运动时关节附近疼痛。3头痛：颞区部位疼痛，疼痛随下颌运动变化。4可复性关节盘移位伴间断绞索：在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声或者患者报告检查过程中TMJ响声。在过去的30天有过关节绞索（直接张口张不开，调整关节张口的方向可张开），可自行缓解。触摸关节时，重复三次，至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。能张口最大时MRI提示可复性盘前移位，张口受限时拍MRI提示不可复性盘前移位。5不可复性关节盘移位伴张口受限：张口受限（最大张口小于40mm），MRI提示不可复性盘前移位。 6可复性关节盘前移位：在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声重复张口三次，至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。MRI提示可复性盘前移位。7退行性关节病：过去30天下颌运动时TMJ响声，在张口、闭口、左右侧运动、前伸运动时有关节摩擦音，CT或者MRI提示骨质改变。2022年10月29日1321
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刘莎莎主治医师 上海第九人民医院 康复医学科 首先需要明确的一点是颞下颌关节盘移位不一定会有明显症状。事实上，即使是在发生了不可复性关节盘前移位的人群中，出现持续性的疼痛、关节响声、张口受限等等症状的比例也很低。影像学调查显示，30%以上无症状人群存在关节盘前移位。双板区改建和假盘形成是在不可复性关节盘前移位人群中观察到的一种现象，在关节盘前移位发生之后，原本附着于关节盘后的组织（双板区）会被牵拉向前，覆盖于原来关节盘的位置上，在原本应该由关节盘承受的应力刺激下，这些组织发生纤维化和软骨化生，形成一个类似关节盘的结构，称为“假盘”。这种盘后区（双板区）的改建在我们临床影像学检查中经常可见。动物试验也证实了这点，在进行手术至关节盘前移位的动物模型中，明确发现在关节盘移位后双板区产生类盘样变以期适应新的功能。这里列举2个笔者近期随访到的两个病例来讲解一下什么是盘后区（双板区）改建以及假盘形成。病例1患者青少年女性，发生了左侧不可复性关节盘前移位后出现明显疼痛和张口受限，于是接受了一个疗程的物理治疗，治疗结束时基本无明显症状了。1年后患者如期来进行常规检查随访，发现左侧假盘形成，与右侧原本就正常的关节盘对比形态高度相似。病例2患者青少年女性，发生了双侧不可复性关节盘前移位，双侧明显疼痛和关节区摩擦音，接受了双侧关节腔富血小板血浆注射治疗。1年后患者如期来进行常规检查随访，发现双侧假盘形成，同时髁突表面较前相比更为连续光滑。总之，颞下颌关节有很强的重塑能力，在发生不可复性关节盘前移位时，部分人群可以迅速适应并且后续没有明显症状，而自身没有适应关节盘前移位状态的患者，在经过保守治疗后，也可以达到最大程度的适应。这种适应外在表现为症状和体征的减轻乃至消失，内在则表现为关节结构的适应性重塑，比如MRI所显示的盘后区改建、假盘形成以及CBCT所显示的髁突形态重塑、表面骨质硬化等。 参考文献：1. BristelaM,Schmid-SchwapM,EderJ,etal.Magneticresonanceimagingoftemporomandibularjointwithanteriordiskdislocationwithoutreposition-long-termresults.ClinOralInvestig.2017;21(1):237-245.doi:10.1007/s00784-016-1800-92. LarheimTA,WestessonP,SanoT.Temporomandibularjointdiskdisplacement:comparisoninasymptomaticvolunteersandpatients.Radiology.2001;218(2):428-432.doi:10.1148/radiology.218.2.r01fe114283. 谷志远,胡济安,冯剑颖,张震康,张银凯.颞下颌关节盘移位后双板区类盘样变及Ⅱ型胶原基因表达[J].中华口腔医学杂志,2003(04):55-57+89.2022年10月12日1735
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