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2023年10月21日 1043 2 8
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范帅主管康复师 湘雅三医院 康复医学科 1肌痛:下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛;疼痛症状随下颌运动变化。咀嚼肌按压疼痛,触诊或张口最大时咀嚼肌疼痛。 2关节痛:下颌、颞区、耳部、耳前区疼痛;疼痛随下颌运动而变化。痛点在关节附近,咀嚼或者张口最大等颞颌关节运动时关节附近疼痛。3头痛:颞区部位疼痛,疼痛随下颌运动变化。4可复性关节盘移位伴间断绞索:在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声或者患者报告检查过程中TMJ响声。在过去的30天有过关节绞索(直接张口张不开,调整关节张口的方向可张开),可自行缓解。触摸关节时,重复三次,至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。能张口最大时MRI提示可复性盘前移位,张口受限时拍MRI提示不可复性盘前移位。5不可复性关节盘移位伴张口受限:张口受限(最大张口小于40mm),MRI提示不可复性盘前移位。 6可复性关节盘前移位:在过去的30天有下颌运动时的TMJ响声重复张口三次,至少有一次可以触诊到张口和闭口TMJ响声。MRI提示可复性盘前移位。7退行性关节病:过去30天下颌运动时TMJ响声,在张口、闭口、左右侧运动、前伸运动时有关节摩擦音,CT或者MRI提示骨质改变。2022年10月29日 1325 0 3
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熊鑫医师 华西口腔医院 正畸科 著名国际口腔医学专业杂志《口腔修复重建杂志》(JournalofOralRehabilitation)近期发表了一篇综述文章,阐述了颞下颌关节紊乱病患者应当了解的十个事实,这十个事实都是有目前最佳的医学证据支持的。当然,不排除随着科学的进步,这些事实有改写的可能。一、每个人都有颞下颌关节,但不是每个人都有颞下颌关节紊乱病。TMJ是颞下颌关节(temporomandibularjoint)的缩写。TMJ位于耳前,张闭口过程活动。TMD,颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders),是一类可以影响到TMJ和咀嚼肌疾病的总称。高达40~60%的普通人群都出现过1次TMD的相关症状,但是只有10%左右的人需要治疗。↑颞下颌关节的位置↑二、颞下颌关节紊乱病不是一种单一的疾病,而是一类疾病的总称。关节病可以细分为不同的类型,不同类型的关节病有不同的体征、症状和治疗方法。面部、头部或耳朵前方的疼痛,下巴张闭口的咔咔声和滋滋音,张口时的偏斜或者张口受限,都是TMD可能出现的症状和体征。有超过10种类型的TMD,并且不同类型的治疗方法也是不同的。每一种亚类的TMD都可能有专门的治疗手段,并且因此必须进行适当的检查。三、关节病是一种良性疾病。关节病可以影响到很多动作,如咀嚼、说话、微笑,甚至社交活动,但是TMD并不是一种严重的危及生命的疾病。关节病是一类疾病。这类疾病有许多共同的症状,其中最常见的是面部疼痛。许多患者会错误认为TMD是一种严重的疾病,但实际上关节病多为良性的,大多数不会发展得更严重。过分担忧关节病带来的影响可能会导致过度医疗,浪费时间、精力和金钱。四、关节病导致的持续性或者反复性慢性疼痛(超过3个月以上的),很少是由组织损伤造成的。张口过大、过大的咀嚼力和外伤会导致颞下颌关节和(或)咀嚼肌受伤,从而导致疼痛。通常,这些损伤的愈合需要3个月。因此,如果疼痛持续超过3个月,很可能还有其他因素导致疼痛,如口腔不良习惯、睡眠不足、压力、焦虑、消极的思想和情绪以及身体其他部位的问题。五、不是每个患者都需要影像学检查。颞下颌关节的CT和磁共振(MRI)可以显示骨质变化、关节盘移位和其他结构改变,但这些发现不能预测你有多痛或疼痛对你的生活质量有多大的影响。只有在具备相应的指征情况下,才需要进行影像学检查(尤其是CT)。六、关节杂音并不意味着你的下颚骨会磨损或脱臼。随着时间的推移,下颌骨的弹响和摩擦音的发生频率会趋于稳定,绝大多数不会发展成更严重的问题。因此,在大多数情况下,定期观察就足够了。当这些杂音可能导致疼痛、关节绞索(张口受限)或影响日常吃饭、说话时,治疗才是必要的。当出现关节杂音时,没有必要反复张闭口去检查杂音是否加重或者减轻。保持正常的饮食、生活习惯和下颌姿势位即可。七、缺牙并不是颞下颌关节紊乱病疼痛的原因。牙齿的数量,无论它们是否排列整齐,甚至面部是否对称,一般都不会引起TMD相关的疼痛。另一方面,TMD疼痛会改变你咀嚼的方式和下巴的位置。牙齿修复、咬合重建和矫正面部不对称的手术应该是为了改善咀嚼和美学,而不是为了治疗TMD疼痛。尽管早年的研究认为错合是TMD的主要病因,但现有证据表明,咬合对TMD的发生和发展的很小(如果有影响的话),因此,咬合相关的不可逆的治疗不再是治疗或预防TMD的首选。八、不良姿势并不是TMD疼痛的主要原因。你坐着、站着的姿势或头部和颈部的位置并不是引起TMD疼痛的主要原因。我们身体的适应能力使我们能够适应各种不理想的姿势。然而,背部和颈部疼痛会导致TMD疼痛的持续和反复。虽然有充分的证据表明颈椎的肌肉骨骼结构与咀嚼系统之间存在功能上的联系,但只有微弱的证据支持不良姿势是造成TMD的原因之一。九、口腔不良习惯是导致颞下颌关节紊乱病疼痛的原因。你的口腔不良习惯,比如磨牙、咬紧牙关、长时间嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、长时间咬其他东西和用肩膀打电话都会导致TMD疼痛。因此,取得良好治疗效果的关键之一就是破除相应的不良习惯。十、戴牙套(牙齿矫正)、修复治疗和外科手术不是治疗TMD疼痛的首选方法。饮食护理、冷热敷、肌肉按摩、理疗、咬合板和控制不良口腔习惯是有效的、安全的、便宜的并且伤害更小的治疗方法。正畸治疗、修复和外科手术可能无法根治TMD疼痛,而且仍可能造成其他的不良影响。因此,找到负担得起得和安全的疼痛控制方法是治疗的关键。就像在许多肌肉骨骼疾病中一样,TMD的体征和症状随着时间的推移可能是短暂的和自限的,没有严重的长期影响。因此,尽量避免早期使用激进和不可逆的治疗,保守(即可逆)治疗是对TMD疼痛最初治疗的首选。当然,如果你的治疗目的是改善咬合/修复缺牙/改善美观,你可以选择修复或者正畸治疗。【参考文献】CintraDN,deOliveiraSAS,LorenzoIA,CostaDMF,BonjardimLR,CostaYM.Thedetrimentalimpactoftemporomandibulardisorders(mis)beliefsandpossiblestrategiestoovercome.JOralRehabil.2022Apr7.doi:10.1111/joor.13330.Epubaheadofprint.PMID:35388515.2022年04月23日 1926 1 9
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熊鑫医师 华西口腔医院 正畸科 本文改编自【UpToDate】的【患者教育:颞下颌关节疾病(基础篇)】,“UpToDate临床顾问”是基于循证医学的数字化临床决策支持工具,可以帮助医生和患者获得权威、准确、实用、最新的临床医疗信息。在【UpToDate】的基础上,熊医生进行了一些补充,使之更加全面和易懂。什么是颞下颌关节疾病?颞下颌关节(简称TMJ)疾病是指颞下颌关节及其周围肌肉的问题。颞下颌关节位于耳前方下颌骨与头部的连接处,将手指放在面颊上紧靠耳前的位置并做张口和闭口动作即可感觉到该关节。↑颞下颌关节的位置↑医生往往将颞下颌关节疾病简称为TMD(颞下颌关节紊乱病)。TMD可由许多问题引起,包括关节炎,但有时会由多种因素共同引起,包括压力、紧咬牙齿、磨牙和其他可拉紧关节及其周围肌肉的情况。一些TMJ病患者还存在焦虑、抑郁或总体痛觉增强。有何症状?关节病的主要症状为单侧面部疼痛(耳部附近),有时也会出现耳部、颌部或颈后部疼痛,部分患者还伴有头痛。关节病的疼痛通常恒定不变,但可能反复发作,一般在颌部运动时加重(比如咀嚼或者大张口时)。患者在张口和闭口时可能听见关节中有咔哒声或弹响声或滋滋声,或者感到关节中嘎吱作响。我应就诊吗?1)如果面部或颌部疼痛造成困扰且不消退2)如果有关节的杂音,并且有张闭口绞索,影响到咀嚼说话等患者的日常功能3)张口受限,即嘴巴张开无法竖着放入三个手指(无名指、中指、食指),或开口正常,但是大张口有明显的疼痛。出现以上任意一种情况,则应就诊。如果自己把握不清楚,可以先行就诊,由医生判断是否有必要进行治疗。我可能需要接受哪些检查?按照2014年DC/TMD诊断标准,针对疼痛性关节疾病,医护人员通过了解症状和进行体格检查应该就能做出判断。针对关节结构相关的疾病(就是关节盘移位和关节骨质有问题),需要进行影像检查。通过X线片或者CBCT可以判断关节骨质,磁共振可以判断关节盘的位置和关节腔积液状况。如何治疗?目前,关节病的治疗目标主要为缓解疼痛和改善下颌功能。没有哪种治疗对每位患者都有效。大多数时候,药物和简单的生活方式改变就有帮助,很多患者甚至无需治疗即可逐渐改善,因此耐心很重要。医护人员将帮助您找到适合的治疗组合,可能会将您转给专门诊治关节病的牙科医生。治疗选择包括:●宣教和自我护理–这包括遵循有关如何避免关节疼痛诱发因素的医生指导,还涉及学习不同的方法来帮助缓解和管理压力。由理疗师(康复科医生)或自行实施简单的颌部锻炼后,一些患者的病情也可能获得改善。●缓解疼痛和放松肌肉的药物–现有数种药物可用于治疗关节病,包括非甾体类抗炎药(简称NSAID)、肌肉松弛药和某些治疗抑郁的药物。某些治疗抑郁的药物在没有抑郁的人群中也可缓解疼痛。医生将确定哪种药物或药物组合最适合您。●装置–即“咬合板”或“牙合夹板”,需放置于口中,可防止夜间磨牙。它们由坚硬或柔软的塑料制成,可根据您的牙列情况专门定制。↑咬合板↑上述治疗无效时,医生可能会建议您到其他专科就诊,比如口腔外科,外科医生可能会通过注射药物来治疗疼痛。偶有患者需要手术治疗关节病。关节病能治好吗?会复发吗?如同感冒一样,关节病是可以治好的。通过一系列的治疗,关节病的症状可以被控制下来,使患者的生活质量不受影响,便认为是“治好”。得过1次感冒好了之后,还有可能再次感冒,关节病治疗之后症状也有可能复发,届时对症治疗即可。2022年03月16日 773 0 1
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吴晓亚主管康复师 无锡市骨科医院 康复医学科 颞下颌关节紊乱主要表现为三个症状:1、张口受限。2、张口和咀嚼疼痛。3、张闭口有弹响声。患者遇到以上三个问题后,往往会至口腔科或耳鼻咽喉科就诊。有经验的医生会叮嘱患者注意休息或用热毛巾敷一敷,然后继续观察病情进展。还有一些对颞下颌关节紊乱有所了解的医生会让患者去做核磁共振检查,以明确颞下颌关节内的情况。当患者做完核磁共振检查后,拿到检查报告单,医生可能并不一定会跟你科普报告上写的可复性前移和不可复性前移,所以我来用这篇文章来给大家科普一下。其实可复和不可复描述的是颞下颌关节内的关节盘的位置的不同。正常情况下,我们的颞下颌关节内是有个盘状的软骨(跟膝关节的半月板类似),它的作用就是垫在组成关节的两个骨头之间起到缓冲和润滑作用的。所以当我们张闭口时,它会随着我们下颌骨的髁突一起前进和后退(下颌骨的髁突闭口时就在我们耳道前方一点,张口时会向前运动,我们将手放在那个部位就能感受到)。但是由于种种原因,有一部分人的关节盘会向前移位,闭口的时候就不在髁突上了,而是在它的前方。这个情况下就会有两种状态,1、张口时,髁突会向前运动,运动到一定位置,就会运动至前移的关节盘底下,这种状态就是可复性前移(也就是随着我们自己张口就能复位了),但是这种复位不是持久的,随着你闭口,你的髁突又会向后退,但是前移的关节盘还在前面,不跟着一起后退,这个过程很多人就会表现为张口时,中途会感受到有“咯噔”一声,这就是复位的声音。而闭口时也会听到“咯噔”一声,这就是关节盘又不在位的声音。2、另一种状态即为不可复性前移,也就是闭口时关节盘位于髁突的前方,张大嘴巴时,虽然髁突向前移动了,但是还是没有运动到关节盘下方,仍然显示关节盘在髁突前方,所以这种状态就是不可复性前移。这种情况与上面的可复性前移会有明显的一个差异,即不可复性前移时,张闭口一般很少会有“咯噔”声。所以有经验的医生通过这个声音就能大致判断关节盘是可复性前移还是不可复性前移,但是如果要明确,肯定是结合核磁共振的检查才能确定。2022年02月28日 936 0 1
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李慧敏主治医师 武汉大学口腔医院 口腔颌面外科 作者:李慧敏 柯金 龙星武汉大学口腔医院颞下颌关节紊乱病(temporo mandibular disorders,TMD)是口腔颌面部常见的疾病之一,是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病,而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及(或)咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等,少部分患者同时伴有头痛、耳部症状,甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右,发病年龄跨度大,好发于20~40岁年龄段,女性患病率明显高于男性。除此以外,职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。颞下颌关节紊乱病的最新分类国际牙科研究学会(International Associationfor Dental Research,IADR)经多次研讨和修订,于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准(diagnostic criteria for temporo mandibular disorders,DC/TMD)。该分类包括两部分,轴Ⅰ为临床诊断;轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类,第一类为疼痛性疾病,包括肌痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛)、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病,包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁(简称关节盘绞锁)、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)分类中较为复杂的症状自评量表90,通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效,评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。颞下颌关节紊乱病的临床检查病史记录除一般项目外,记录患者就诊要求解决的主要问题,包括主诉有关的症状发生的时间、性质、部位及程度等,包括疼痛、弹响或杂音及下颌运动障碍情况。如颞下颌关节疼痛,疼痛的部位在关节区还是咀嚼肌区;疼痛的时间,是晨起时疼痛、下午时还是其他时间疼痛;疼痛的性质,疼痛是偶发还是持续,是否与大张口、咀嚼、进食硬物、外伤、精神紧张、不良修复体等有关,以及对下颌功能的影响等。疼痛的轻中重程度可通过目测类比评分法(VAS)相对定量疼痛。口腔检查包括牙列情况,牙齿缺失、牙松动、牙周病变等,记录有无错牙合畸形、下颌运动与咬合的关系以及覆盖和覆牙合等。在后牙咬合时,检查上下切牙中线是否偏斜。下颌侧方运动时,下切牙中线与上切牙中线的距离。下颌前伸时,上下切牙切缘的水平距离。检查并记录开口度和开口型(垂直型、左或右偏斜、摆动)。观察关节开口、闭口、侧方、前伸运动过程中,下颌运动的范围和被动张口度,有无关节疼痛。临床检查颞下颌关节检查应包括关节区的望诊、触诊、听诊以及下颌运动的检查。在确定治疗方案前,应采用TMD双轴诊断方法对患者进行躯体疾病和精神心理状况的全面评估,这对患有慢性疼痛、病程迁延的存在明显心理问题的患者十分必要。影像学检查及其他检查影像学检查包括X线检查、计算机辅助断层扫描(CT/CBCT)、核磁共振(MRI)、关节造影等检查。其他检查包括肌电图检查、下颌运动轨迹检查、关节弹响记录、实验室检查、关节液检查、病理学检查等。颞下颌关节紊乱病的诊断——疼痛类疾病DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷(病史)和临床检查的临床诊断工具,各项分类诊断的特异度较高,表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时,作出的诊断相对比较可靠。然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断,DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低,要准确全面诊断或最终诊断,有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。肌痛(ICD-9729.1)病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛,或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛,如颞肌、咬肌,下颌运动时肌痛;肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外,有放射痛,但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内;牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外,还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。临床常表现为开口受限,但被动张口时开口度可增大,但受累咀嚼肌疼痛。关节痛(ICD-9524.62)病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。结合临床检查,患者可明确指出疼痛的部位,颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时,下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。与TMD有关的头痛(ICD-9339.89;ICD-9784.0)这类患者的疼痛常发生在颞部,临床检查时颞肌扪诊可导致头痛,同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。颞下颌关节紊乱病的诊断——关节内疾病可复性关节盘移位(ICD-9524.63)关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前,使下颌运动时受到障碍,当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史,患者在30天内表现有关节弹响,主要在下颌运动和行使功能时出现。临床检查时,患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声,或扪及弹响,也可出现在侧方以及前伸运动时,临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中,常出现开口型偏斜和开口度略大于正常,但多数情况下,关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。可复性关节盘移位伴绞锁(ICD-9524.63)病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响,同时可出现张口时卡住,患者必须做一个特殊的动作,即将下颌偏向对侧使关节盘回位,从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响,同时有偶发张口时卡住的症状,即关节绞索,在张口卡住时常发生关节疼痛。这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间,但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声,也可能无弹响,但被动张口时可出现弹响。辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位,也可能是不可复性盘移位表现。不可复性关节盘移位伴开口受限(ICD-9524.63)患者在30天内以张口受限为主要症状,大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史,后出现张口受限,不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时,患者开口度小于40mm,开口末下颌中线偏向患侧,无关节弹响,关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断,可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆,需注意鉴别。不可复性关节盘移位不伴开口受限(ICD-9524.63)大多数患者有关节弹响的病史,后出现张口受限并逐渐恢复张口度,关节区有疼痛症状,部分患者疼痛症状不明显。临床检查时,患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史(开口度小于40mm),由于双板区松弛以及关节韧带被拉长,关节盘变形,开口度可逐渐增大(大于40mm),关节区有压痛,下颌运动时可扪及摩擦音。影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前,CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。关节半脱位(ICD-9830.0)关节半脱位又称为关节囊松弛,是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动,超过关节结节前方,超出正常的活动范围,但闭口时可自动回复到关节窝内。患者在30天内大张口时出现闭口困难,有时需要手法复位,开口时有钝响,部分患者大张口时有疼痛的症状。退行性关节病(ICD-9715.18)退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎,大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎,没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天,下颌运动或行使功能时出现弹响,患者主诉在下颌运动时有杂音,大张口以及被动张口时,下颌侧方或前伸运动时,可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时,患者常有疼痛,主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区,同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛,咀嚼肌区压痛,有自发性疼痛,可出现面部不对称。退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断,关节X线片可见关节间隙狭窄,髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变,如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生,广泛的骨质硬化和(或)骨赘形成,髁突与关节窝磨平等。颞下颌关节紊乱病的治疗原则治疗目的TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案,原则上首选创伤最小但效果最佳的方案,首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗,当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发,对TMD患者进行全面评估,在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍,通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法,并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程,遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能,以提高患者的生活质量为目的。各类型疾病治疗方法疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段,嘱患者进食软食,下颌休息或减少活动,对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练,并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。可复性关节盘前移位以保守治疗为主,选择咬合板治疗,可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁,若出现关节绞锁,可手法复位,再行咬合板治疗。不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位,复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术,保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗,以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗,如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。关节半脱位的治疗以保守治疗为主,限制大张口或进行升颌肌群的训练,也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂,关节结节切除术,关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗,若无效可行手术治疗,包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。病例一——双侧颞下颌关节关节盘移位主诉左侧颞颌关节疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就诊前4~5月出现左侧颞下颌关节疼痛,张口及咀嚼时疼痛,咀嚼时更明显,伴有弹响史。临床检查发现开口度1.5cm,开口型左偏。双侧关节外侧及后区压痛,推颌(+++),无明显弹响。通过CBCT检查(图1)显示左侧颞下颌关节不可复盘移位,左侧关节间隙改变,前间隙和上间隙较大。图1 病例一CBCT检查,A为治疗前CBCT;B为治疗后3个月CBCT;C为治疗后一年CBCT;D为治疗结束后半年随访CBCT在门诊给予三次双侧关节上腔注射灌洗治疗+双侧关节上腔透明质酸注射治疗后,颞下颌关节区域疼痛逐渐减轻,张口度明显改善并出现关节盘弹响。3月后复诊,行CBCT检查,显示髁突未见明显异常,关节间隙改变,前间隙较大。一年后复诊主诉关节弹响要求治疗,检查发现左侧关节开口末闭口末中度弹响。MRI检查发现双侧关节可复性盘移位,如图2所示,配合咬合板治疗,并定期调磨咬合板,医嘱张口训练并避免进食硬物,一年内经定期复诊和相应治疗后,患者张口度恢复正常,双侧关节弹响明显减轻,且关节区及周围咀嚼肌无明显疼痛症状,复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常。图2 病例一MRI检查,A为闭口位;B为开口位预后和随访戴用咬合板治疗,期间定期复诊检查并调磨咬合板,期间患者遵医嘱。经咬合板治疗半年后左关节弹响轻微,弹响明显减轻,停止戴咬合板。半年后复查,颞下颌关节无明显疼痛,开口度正常,弹响明显减轻,复查CBCT示双侧髁突形态未见明显异常,间隙改善。病例二——双侧颞下颌关节骨关节病主诉双侧颞颌关节弹响伴前牙开牙合两年(图3~6)。图3 病例二CBCT检查,A为矢状位;B为冠状位图4 病例二术前MRI检查,A为闭口位;B为开口位图5 病例二术后MRI检查图6 病例二关节造影检查病程患者2年前出现双侧颞颌关节弹响,下颌逐渐后缩,前牙开牙合,无疼痛,现欲正畸治疗前检查颞颌关节。双侧关节检查无开口受限,开口型正常,无明显压痛,辅助检查行CBCT、MRI和关节造影示双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔,门诊以“双侧颞下颌关节骨关节病+左侧关节盘穿孔”收治入院,入院后完善各项术前检查,排除手术禁忌证行“左侧关节盘手术+邻近瓣转移修复术+关节镜术+备右侧关节盘手术”,术后给予对症抗炎、止血治疗,出院谈话,术后随访及康复治疗。预后和复查术后半年复查,开口度正常,张口型无偏斜,双侧关节无疼痛,复查MRI示双侧关节盘复位效果良好,关节盘形态恢复,术后配合正畸治疗。2021年08月08日 5962 0 3
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王其笑副主任医师 湖南医药学院总医院 口腔科 颞下颌关节紊乱病(temporo mandibular disorders,TMD)是口腔颌面部常见的疾病之一,是指精神因素、社会心理因素、咬合功能异常、外伤、微小创伤、免疫、睡眠障碍、全身及局部疾患等多因素导致的颞下颌关节及周围咀嚼肌群出现功能、结构与器质性的改变。它不是指单一疾病,而是指具有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其主要临床表现为颞下颌关节区及(或)咀嚼肌疼痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等,少部分患者同时伴有头痛、耳部症状,甚至肩颈痛。流行病学统计显示发病率高达70%左右,发病年龄跨度大,好发于20~40岁年龄段,女性患病率明显高于男性。除此以外,职业、生活习惯、气候、种族、饮食习惯等方面导致患病人群有不同程度差异。 颞下颌关节紊乱病的最新分类 国际牙科研究学会(International Associationfor Dental Research,IADR)经多次研讨和修订,于2014年制定了基于症状问卷和临床检查的常见TMD分类及诊断标准(diagnostic criteria for temporo mandibular disorders,DC/TMD)。该分类包括两部分,轴Ⅰ为临床诊断;轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态评价。 此分类及诊断标准将颞下颌关节紊乱病的轴Ⅰ临床诊断分为两大类,第一类为疼痛性疾病,包括肌痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛)、关节痛和TMD头痛。第二类为关节内疾病,包括可复性关节盘移位、可复性关节盘移位伴绞锁(简称关节盘绞锁)、不可复性关节盘移位伴开口受限、不可复性关节盘移位不伴开口受限、退行性关节病和关节半脱位。 第二部分轴Ⅱ采用新的评价量表代替1992年TMD研究用分类及诊断标准(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)分类中较为复杂的症状自评量表90,通过筛查和自我综合评价工具更简单、可靠、有效,评价对患者和医师易接受和解释的与疼痛有关的心理社会功能。新的筛选工具包括慢性疼痛等级量表、疼痛部位图、健康问卷、口腔行为检查、下颌功能障碍以及评价焦虑情绪与行为等。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——疼痛类疾病 DC/TMD分类及诊断标准是一种基于症状问卷(病史)和临床检查的临床诊断工具,各项分类诊断的特异度较高,表明当患者病史和临床检查符合DC/TMD分类及诊断标准时,作出的诊断相对比较可靠。 然而DC/TMD分类及诊断标准仅依靠病史和临床检查作出初步判断,DC/TMD部分分类的诊断敏感度较低,要准确全面诊断或最终诊断,有时必须结合影像学或其他辅助检查确认。以下分类主要从轴Ⅰ临床诊断进行阐述。 肌痛(ICD-9729.1) 病史过去30天内疼痛发生在下颌、颞部、耳内、耳前、下颌运动或行使功能时引起疼痛,或功能障碍。临床检查时局限性肌痛常表现为仅扪诊部位痛,如颞肌、咬肌,下颌运动时肌痛;肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外,有放射痛,但局限在受累肌肉如颞肌、咬肌的范围内;牵涉性肌筋膜痛除扪诊部位肌痛外,还牵涉到颞肌、咬肌范围以外。 临床常表现为开口受限,但被动张口时开口度可增大,但受累咀嚼肌疼痛。 关节痛(ICD-9524.62) 病史是在过去30天内患者出现下颌、颞部、耳内或耳前区域疼痛。常常由于下颌运动或行使功能时引起疼痛或功能障碍。 结合临床检查,患者可明确指出疼痛的部位,颞下颌关节外侧及周围扪诊有压痛。大张口或被动张口时,下颌侧方或前伸运动时关节疼痛。 与TMD有关的头痛(ICD-9339.89;ICD-9784.0) 这类患者的疼痛常发生在颞部,临床检查时颞肌扪诊可导致头痛,同时在开口、被动张口、下颌侧方或前伸等下颌运动时可引起头痛。 颞下颌关节紊乱病的诊断 ——关节内疾病 可复性关节盘移位(ICD-9524.63) 关节盘前移位是关节盘后带位于髁突横嵴顶的11点30位置之前,使下颌运动时受到障碍,当髁突越过前移位的关节盘后带时出现关节弹响。结合病史,患者在30天内表现有关节弹响,主要在下颌运动和行使功能时出现。 临床检查时,患者开闭口运动时出现咔嗒、砰啪、咔嚓的弹响声,或扪及弹响,也可出现在侧方以及前伸运动时,临床上需重复三次以上检查。在开口运动过程中,常出现开口型偏斜和开口度略大于正常,但多数情况下,关节及周围咀嚼肌无压痛。关节盘移位需用磁共振明确诊断。 可复性关节盘移位伴绞锁(ICD-9524.63) 病史为与可复性关节盘前移位一样在30天内有关节弹响,同时可出现张口时卡住,患者必须做一个特殊的动作,即将下颌偏向对侧使关节盘回位,从而开口恢复正常。患者描述有关节弹响,同时有偶发张口时卡住的症状,即关节绞索,在张口卡住时常发生关节疼痛。 这种间歇性的绞索症状可发生在一天内任何时间,但常发生在晨起、长时间紧咬牙以及咀嚼后。 临床检查患者重复三次开闭口运动或侧方运动以及前伸运动时出现关节弹响声,也可能无弹响,但被动张口时可出现弹响。 辅助的MRI检查结果可能是可复性盘移位,也可能是不可复性盘移位表现。 不可复性关节盘移位伴开口受限(ICD-9524.63) 患者在30天内以张口受限为主要症状,大多数有关节弹响即可复性关节盘前移位病史,后出现张口受限,不可复性关节盘前移位可伴有明显的疼痛症状。临床检查时,患者开口度小于40mm,开口末下颌中线偏向患侧,无关节弹响,关节区有压痛。磁共振作为辅助诊断,可见开口位时关节盘仍位于髁突之前。由于不可复性盘前移位伴张口受限易于关节粘连、咀嚼肌挛缩及冠状突过长混淆,需注意鉴别。 不可复性关节盘移位不伴开口受限(ICD-9524.63) 大多数患者有关节弹响的病史,后出现张口受限并逐渐恢复张口度,关节区有疼痛症状,部分患者疼痛症状不明显。 临床检查时,患者描述有不可复性盘前移位伴开口受限病史(开口度小于40mm),由于双板区松弛以及关节韧带被拉长,关节盘变形,开口度可逐渐增大(大于40mm),关节区有压痛,下颌运动时可扪及摩擦音。 影像学检查中MRI检查可见开口位时关节盘仍位于髁突之前,CBCT显示关节间隙改变和骨质改变。 关节半脱位(ICD-9830.0) 关节半脱位又称为关节囊松弛,是指开口运动中髁突与关节盘复合体过度滑动,超过关节结节前方,超出正常的活动范围,但闭口时可自动回复到关节窝内。 患者在30天内大张口时出现闭口困难,有时需要手法复位,开口时有钝响,部分患者大张口时有疼痛的症状。 退行性关节病(ICD-9715.18) 退行性关节病是指颞下颌关节组织发生磨损与变质并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。包括骨关节病或骨关节炎,大多数病例伴有关节疼痛为骨关节炎,没有关节疼痛为骨关节病。骨关节炎和骨关节病的病史一般有30天,下颌运动或行使功能时出现弹响,患者主诉在下颌运动时有杂音,大张口以及被动张口时,下颌侧方或前伸运动时,可扪及关节杂音或摩擦音。骨关节炎发生时,患者常有疼痛,主要发生在下颌、颞部、耳内和耳前关节区,同时伴有开口受限和开口型偏斜。临床检查时关节外侧及周围有压痛,咀嚼肌区压痛,有自发性疼痛,可出现面部不对称。 退行性关节病需用CT/CBCT明确诊断,关节X线片可见关节间隙狭窄,髁突、关节窝以及关节结节出现退行性改变,如髁突骨皮质破坏、关节出现软骨下囊性变、髁突前斜面唇状增生,广泛的骨质硬化和(或)骨赘形成,髁突与关节窝磨平等。 颞下颌关节紊乱病的 治疗原则 治疗目的 TMD的治疗根据有无创伤分为保守治疗、微创治疗及手术治疗。再依据临床分类和临床表现的严重程度制定具体的治疗方案,原则上首选创伤最小但效果最佳的方案,首先选择理疗、药物、咬合板等无创治疗和封闭、关节腔药物注射、关节内镜等微创治疗,当保守治疗无效后才选择手术等有创治疗。TMD的诊疗应该从躯体轴Ⅰ和心理轴Ⅱ“双轴”出发,对TMD患者进行全面评估,在重视患者躯体症状的同时关注其存在的精神心理障碍,通过“双轴诊断”进行“双轴治疗”的个性化疗法,并且对于情绪和心理问题给予健康教育、心理辅导等精神治疗。TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程,遵循原则尽可能的缓解患者疼痛、恢复关节运动等功能,以提高患者的生活质量为目的。 各类型疾病治疗方法 疼痛性疾病的治疗以保守治疗为主。在疼痛的早期或急性阶段,嘱患者进食软食,下颌休息或减少活动,对其进行热敷、理疗、针对性服用抗炎药与镇痛药物。后期或慢性期要进行张口训练,并辅以封闭治疗、针灸、咬合板治疗等。保守治疗无效咀嚼肌疼痛导致的肌挛缩或硬化以及关节疼痛导致的关节退行性变需手术治疗。 可复性关节盘前移位以保守治疗为主,选择咬合板治疗,可复性关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内注射的微创治疗。可复性关节盘移位伴绞锁,若出现关节绞锁,可手法复位,再行咬合板治疗。 不可复性关节盘移位伴开口受限的治疗早期可用手法复位,复位后再行咬合板治疗。出现关节内粘连可行关节腔冲洗、关节腔内药物注射以及关节内镜剥离与关节盘复位术,保守治疗无效可行关节切开术、关节盘复位术等外科手术治疗。 不可复性关节盘移位不伴开口受限的患者应先给予抗生素、止痛药以及关节腔内药物注射治疗,以及关节腔冲洗的微创治疗。保守治疗无效可行外科手术治疗,如关节内镜治疗、关节切开术、关节盘复位术等。 关节半脱位的治疗以保守治疗为主,限制大张口或进行升颌肌群的训练,也可进行注射治疗包括关节囊注射50%葡萄糖或透明质酸等。保守治疗无效可进行关节内镜直视下注射硬化剂,关节结节切除术,关节结节增高术以及关节囊及韧带加固等手术治疗。 退行性关节病治疗主要以保守治疗为主。药物治疗、理疗以及开口训练可减轻肌肉与关节疼痛。骨关节病伴或不伴关节盘穿孔先行常规关节内药物注射治疗和咬合板的保守治疗,若无效可行手术治疗,包括髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。2021年02月15日 2461 0 3
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胡旭主治医师 杭州师范大学附属医院 口腔颌面外科 很多来医院就诊的颞下颌关节病的患者,我们会让患者去拍摄磁共振,而不是去拍摄CT,因为CT是看骨头的,早期的关节病骨质不会有破坏改变,拍摄CT看不出病变。如果后期骨质发生改变,就需要拍摄CT了。 而磁共振的原理是利用原子核与射频磁场在一定条件下产生的相互左右,没有电离辐射,对机体没有不良影响。磁共振可以显示软组织的影像,包括肌肉,韧带,关节盘,积液,软骨,骨髓等。 磁共振缺点是拍摄时间长,每次拍摄需要半小时左右,费用高,一般是CT价格的3倍以上,而且能拍摄颞下颌关节的磁共振的医院很少。我所在的杭州师范大学附属医院,拍摄颞下颌关节的磁共振一般需要预约1周左右。 颞下颌关节的磁共振,需要拍摄闭口位和最大张口位两个位置。2020年07月19日 12491 1 0
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2020年04月03日 1370 0 3
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2020年04月03日 1449 0 1
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