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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱肿瘤和膀胱结石是困扰老年人的两个常见泌尿外科疾病。膀胱肿瘤多为恶性，治疗方法与膀胱结石差别较大，因此准确区分两者很重要。膀胱肿瘤和膀胱结石表现的状况不同，膀胱肿瘤通常表现为间断尿血，没有尿痛等状况；膀胱结石可能表现为排尿中断、排尿困难，常伴有尿痛等状况。影像检查方面，膀胱肿瘤与膀胱结石表现也不同，通常不难区分，但少数情况下膀胱肿瘤表面长结石，这时需要注意区分。膀胱结石可以活动，没有血管与膀胱相连；而膀胱肿瘤不能活动，有血管与膀胱相连，影像检查结合这两个特点可以区分膀胱肿瘤和膀胱结石。比如说，超声检查除了两者的声像特点不同外，在检查时通过改变体位动态观察，膀胱结石可以观察到在膀胱内活动，从一侧移动到另外一侧，而膀胱肿瘤不会从一侧移动到另外一侧；另外一个区分的要点是膀胱肿瘤可以观察到血流，而膀胱结石则没有血流。2023年08月13日
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张高岳主治医师 上海计生所医院 男科 做完膀胱镜下的活检或是手术肿瘤切除，拿到病理报告看着病理诊断是不是一脸懵？眼前一串不明白的名词又为自己心头平添许多焦虑。这篇文章将带你认识膀胱肿瘤的病理诊断。告诉你：什么是乳头状肿瘤？什么是尿路上皮癌？原位癌？异形增生/不典型增生？恶性潜能？什么是低级别、高级别？非浸润、浸润又是什么意思？观前提醒：“原位癌”、“癌”、“瘤”、“增生”、“异形增生/不典型增生”等肿瘤命名词汇虽然相似，但是它们在病理学中的含义可以天差地别。非专业人士很可能因为一字之差错把良性肿瘤当成恶性，或是错把恶性肿瘤当成良性。如果没法在下文中确定地找到您感兴趣的分类，还请咨询专业的泌尿外科医生或是病理科医生。一、非浸润性尿路上皮病变（Non-invasiveurothelialneoplasms）非浸润性的尿路上皮病变是最常见的膀胱肿瘤性病变，这类病变中既包含良性肿瘤也包含恶性肿瘤（详见下文）。其中“非浸润”说明病变只局限于膀胱的表层，包括Ta，T1和Tis期膀胱癌，属于这一大类中的恶性肿瘤预后相对较好，通过膀胱镜进行手术——经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）往往可以很好地控制病情，但是也较易复发。其中包括以下多种类型：1.1非浸润性乳头状尿路上皮癌这类病变的特征是病灶在显微镜下由纤细的乳头状结构组成（这就是为什么叫“乳头状肿瘤”）。男女发生比约为2.9:1，临床上大多数患者表现为血尿。在这类病变中，又可以根据癌细胞的形态分为“低级别”和“高级别”，分别代表了低恶性程度和高恶性程度（告诉你什么是低级别、高级别？）。（1）低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（LGPUC）这类病变的复发率为48-77%，进展率（进展为更为严重的浸润性尿路上皮癌）为3-11%。对于低级别的病变，一般推荐在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）后即刻进行单次的膀胱内灌注化疗，以减少复发或进展至肌层浸润性膀胱癌的风险。（2）高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌（HGPUC）这一类的病变相比低级别病变有更高的进展率，约为15-40%。所以这类病变的致死率也明显高于低级别病变。对于高级别的病变，通常会在获得病理报告后的一段时间内进行膀胱镜复查，并且可能需要对原先的肿瘤区域进行再次切除（二次手术切除）。之后，还会使用结核疫苗——卡介苗（BCG）或诸如丝裂霉素C、表柔比星和吉西他滨的化疗药物进行膀胱内治疗。由于这类病变具有一定的进展概率，所以建议在初次治疗后密切随访。1.2尿路上皮乳头状瘤/乳头状尿路上皮肿瘤此类型也包括多种分型，如下：（1）低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤（PUNLMP）恶性潜能未定的尿路上皮增生目前被认为是乳头状尿路上皮癌的前驱病变。低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤具有较高的复发率，约为30-40%，进展为非浸润性乳头状尿路上皮癌的几率也较高（29%），但继续进展为浸润性疾病并最终造成死亡的可能性也非常小（什么是恶性潜能？）。。这类病变没有被冠以“癌”之称，在切除后也不需要进行膀胱内化疗，但是仍然需要在治疗后进行密切随访。（2）内翻性尿路上皮乳头状瘤内翻性乳头状瘤为良性肿瘤，属于较为罕见的膀胱肿瘤，它在尿路上皮肿瘤中的占比小于1%，男性多见，男女比例约6:1。这类病变大多数为良性病程，也不易于复发，复发率<2%。1.3尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌是指具有非乳头状结构的非浸润性高级别尿路上皮癌（什么是原位癌？）。它分化较差，发生进展（肌层浸润）、复发的概率显著高于其他类型，占尿路上皮肿瘤的1-3%。原位癌在诊断性电切后建议辅以卡介苗（BCG）进行膀胱内灌注作为后续治疗。是否需要根治性切除请咨询主诊医生。1.4尿路上皮异形增生/尿路上皮不典型增生尿路上皮异形增生被定义为细胞结构存在异常，但这种异常又没法被归入尿路上皮原位癌，它被认为是一种“癌前病变”。癌前病变是指一类具有癌变倾向，但不一定都会变癌的非癌良性病变。目前对于这种病变的描述和研究甚少，不同病理医生间诊断的可重复性差，这种病变与随后发生原位癌的相关性并不十分清楚。所以目前对于这类病变仍然需要进行定期随访，警惕其发展成为原位癌。1.5恶性潜能未定/不确定恶性潜能的尿路上皮增生这是在2016年的WHO泌尿系统肿瘤分类中新加入的一类病变。这类病变主要发生在先前存在非浸润性尿路上皮癌的患者，或存在于靠近乳头状病变的周围膀胱黏膜中，这些病变便可能在初次治疗后的膀胱镜复查中被发现。目前对于这一类病变的研究尚少，所以对于这类病变仍然建议遵医嘱定期随访膀胱镜。二、浸润性尿路上皮癌（invasiveurothelialcarcinoma）浸润性尿路上皮癌的特征为癌细胞侵入了膀胱更深层的组织中（浸润又是什么意思？）。所以如果病理报告中出现了“浸润性”这一字眼，那您要小心了。浸润性尿路上皮癌的治疗方式主要是通过膀胱镜进行的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）加或不加膀胱内治疗（膀胱内化疗或膀胱内卡介苗治疗），以及切除整个膀胱的根治性膀胱切除术。然而，如果病理报告中出现了“肌层浸润”或“侵及肌层”等描述，说明癌细胞已经侵入了膀胱的肌肉组织，那么经尿道切除术可能不能充分切除肿瘤。在这种情况下，通常会考虑进行更积极的治疗，如根治性膀胱切除术。在浸润性尿路上皮癌这一类型下，WHO分类还确认了几种不同的组织学亚型，包括了鳞状分化、腺样分化、巢状变异型、微囊变异、微乳头状变异、肉瘤样、透明细胞等。这些组织学亚型对疾病预后的影响较小，但是，其中一些亚型含有可用于靶向治疗的基因变异，另一些亚型具有较强的侵袭性从而更容易发生转移。限于篇幅，这些亚型之间的区别就不在此继续展开了。结语除了上述这些较为常见的病理类型，膀胱原发肿瘤还包括：鳞状细胞肿瘤、脐尿管癌、腺癌、神经内分泌肿瘤等。由于这些病理类型相对少见，也就不在此一一介绍。病理报告就像一张说明书，在癌症的诊断和治疗中起到了指导性的作用。了解自己的病理诊断有助于充分认识自身所患的疾病，更好地配合治疗。最后，也请各位读者妥善保存好自己的病理诊断报告，在每次就诊过程中都能够主动拿出这份“说明书”。2022年12月02日1385
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朱清毅主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 有些患者朋友觉得膀胱不舒服；出现不明原因的尿频、血尿；体检彩超发现膀胱内有肿物或者有异常，去医院就诊，结果医生告知最好做膀胱镜检查，但是很多人对这种检查方式不够了解，没有心理准备，甚至有恐惧心理。今天我们一起来了解一下泌尿外科最常用的一种检查方式——膀胱镜检查。01什么是膀胱镜检查？膀胱镜，是泌尿外科常见一种检查仪器，和支气管镜、胃镜、肠镜类似，是内窥镜的一种，其主要作用是观察人体内膀胱的情况，以更好的诊断疾病，实现给患者治疗的效果。膀胱镜检查是指将膀胱镜经尿道外口插入膀胱以直接观察膀胱内和尿道内的病变的情况，对疾病形成直观的了解。如果膀胱内有病变，还可以取活检进行病理学检测，为疾病性质的判断提供重要的科学依据，对进一步的治疗提供方向性指导。02我院门诊膀胱软镜诊治的开展但较多患者，尤其男性患者，比较畏惧膀胱镜检查甚至因拒绝进行膀胱镜检查而没有及时发现肿瘤的复发及进展，从而延误治疗，甚至危急生命。传统的膀胱镜是一种金属硬镜，管径比较粗，且不能弯曲，从尿道插入时，会对周围组织造成较大的损伤。而男性的尿道平均20cm长，有两处弯曲（耻骨前弯和耻骨下弯）。因此，在膀胱硬镜检查时，男性患者常常要忍受很大的痛苦，甚至少部分患者会出现严重膀胱痉挛而无法完成检查。近日，南京医科大学第二附属医院泌尿外科开启门诊软性膀胱镜检查新时代，使其在诊治水平上达到了一个新的层面。我们大力推广膀胱软镜技术，是因其使采用复合材料制作的可弯曲的“软管”，让患者实实在在的感受到：原来膀胱软镜检查可以如此轻松，像做无痛胃肠镜检查一样简单，没有任何负担。03膀胱软镜的优点目前膀胱软镜设备不断优化，具有以下明显的优点：1、可弯曲、舒适度高、镜体柔软、管径细，大大减小了患者的痛苦及尿道的损伤；2、体位不限，检查时还可以采用仰卧位、侧卧位和截石位等各种体位，适用于四肢瘫痪、截瘫以及严重的关节炎患者；3、观察不存在盲区，除了通过弯曲的镜体可以观察任意的膀胱壁外，还可以反过来观察膀胱颈部；4、采用电子数码成像图像清晰度高；5、创伤小，相比膀胱硬镜而言，对尿道黏膜的损伤小，有效避免了尿道黏膜的撕脱及穿孔；6、特有的窄谱光观察模式更适合肿瘤患者的诊断和复查。04哪些人需要做膀胱软镜检查？1. 不明原因的血尿，尤其是肉眼血尿，需进一步明确原因和部位者。2. 膀胱疾病的确诊，如肿瘤、异物和结石等。3.对于输尿管梗阻或肿瘤压迫造成肾积水需要留置输尿管支架管缓解肾积水的患者。4.需经膀胱镜进行治疗，如取异物、肿瘤活检、电灼止血等。5.膀胱周围有病变，通过膀胱镜检查帮助了解病变对膀胱的侵犯程度。 05哪些人不适合做膀胱软镜检查？1. 泌尿生殖系统感染的急性期：急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睾炎。因可导致炎症扩散，而且膀胱的急性炎症充血，还可使病变分辨不清。2.膀胱容积过小，在50ml以下者，行膀胱镜检查，容易导致膀胱破裂。3. 包茎、重度前列腺增生、先天性尿道畸形、尿道狭窄或尿道内结石嵌顿等无法插入膀胱者。3. 肾功能严重减退、高血压且心功能不全者。病情危重、恶性高血压、严重心脏病疾病患者不适合做膀胱镜检查。4. 距前一次膀胱镜检查不足1周者；全身出血性疾病及感染性疾病；5. 骨关节畸形不能采取截石位者；6. 女性月经期、妊娠3个月以上。06做完膀胱软镜检查后注意什么？1.缓慢起身下床，避免因体位突然改变引起低血压。2.检查结束，在检查室外休息观察30分钟。3.检查完后，排尿时会有轻微灼痛和少量血尿，一般1-3天后症状会自动消失。4.检查后多饮水，可有效缓解尿道的刺激症状，清淡饮食，还要注意外阴部清洁卫生，尤其是女性患者，防止逆行的尿路感染，并且注意定期复。5.如果出现发热、腹痛、持续血尿等症状时，及时联系医护人员。2022年09月05日297
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 陈善闻许博雯王旭冰“我尿血了！我好害怕！”这是大多数人的第一反应，您知道吗？80%的人在其一生当中至少出现过一次嘘嘘带血的情况。偷偷告诉大家，连我自己在几年前也有过那么一次经历。有一天早上觉得总想嘘嘘，憋不住，而且嘘嘘的时候肚子也疼。下意识低头一看，竟然尿血了！作为医生本能，第一反应就是不正常，立马去做检查。虽然是看过很多这种的情况，但是当发生在自己身上的时候，还是免不了会紧张。作为一个医务人员，见到血尿这个不速之客会感到十分慌张。作为普通人，不知道血尿背后到底是个什么信号、究竟是身体再向你报什么警，你会更加紧张。今天咱就把血尿这件事儿跟大家说清楚，到底是身体在给你报什么警。 首先咱们来讲讲，血尿出现的原因：1、比较常见的是炎症，就是尿路感染，往往伴有尿频、尿急、尿痛、尿不尽表现，有脓尿甚至血尿的表现，化验小便常规会出现红细胞、白细胞。跟有不洁性接触史或者前列腺炎症，以及不干净的尿道感染而造成的。2、结石，结石往往是输尿管结石或膀胱结石和尿道结石所造成的血尿，都会有疼痛。输尿管结石有腰痛；膀胱结石或者尿路结石、尿道结石有排尿不畅、尿痛的表现。3、肿瘤，肿瘤引起血尿是无痛性的肉眼血尿，可以有血块，要做CT、B超，可能还要做膀胱镜来明确诊断，看看是否为膀胱肿瘤。咱们需要特别格外注意的就是肿瘤，今天就来给大家详细讲解，膀胱肿瘤膀胱肿瘤早期症状1、无痛性血尿血尿产生的原因主要是泌尿系统感染、尿路结石或泌尿系统肿瘤等。很多人因尿血时不疼、不久又自行消失而忽视了这一信号。膀胱肿瘤的早期症状是没有任何感觉的、肉眼可以看到的血尿，这是膀胱肿瘤独特的排尿异常信号，几乎每个膀胱肿瘤病人都会出现，约85%的膀胱肿瘤病人因此而就诊。这种间歇性、无痛性血尿往往是泌尿系统肿瘤的明显信号。2、尿频、尿急如果肿瘤细胞侵犯了长在膀胱三角区，则早期可出现尿频、尿急等膀胱刺激症，不过出现尿痛时则已非早期。3、疼痛如果肿瘤侵犯广泛且较深时，可出现疼痛，且在膀胱收缩及撑尿时加剧。若肿瘤位于膀胱颈时，可引起尿道梗塞，甚至会出现尿潴留。若肿瘤侵犯输尿管口，可发生肾盂积水和上行性感染，严重的患者可能会引起败血症和尿毒症，晚期可出现恶病质。 如若出现无痛肉眼血尿常预示泌尿系肿瘤，尤其是老年人，更应高度重视，哪怕仅有一次血尿也应重视，应及时就诊。1、影像学检查：泌尿系彩超、腹部平片、CT检查有助于发现泌尿系统的肿瘤、囊肿、结石以及增大的前列腺等，彩超作为一直无创低成本易普及的检查十分适合早期筛查。2、膀胱镜以及输尿管肾镜检查：当彩超、CT明确泌尿系肿瘤原则上均应行腔内镜进一步明确肿瘤大小、表面情况、基地情况及血尿来源（膀胱、左右侧输尿管），同时还能活检取病理或者同时进行必要的处置。 男性易患膀胱肿瘤的原因是什么?1、生理特点决定了男性易患膀胱肿瘤膀胱肿瘤主要是由尿液长期潴留、尿液中的致肿瘤物质侵犯膀胱黏膜导致基因突变形成的，而尿潴留的主因就是排尿困难。男性尿道比较长，能较长时间储存尿液。2、吸烟是男性易患膀胱肿瘤的罪魁祸首除肺肿瘤外，吸烟最易诱发的就是膀胱肿瘤。统计显示，吸烟人群膀胱肿瘤发病危险是不吸烟者的7倍。3、激素水平男性进入老年后雄性激素水平下降，容易诱发膀胱肿瘤。4、喝水少饮水量的多少，直接影响膀胱内尿液的浓度，对膀胱肿瘤的发生有重要影响。饮水量少者膀胱中的尿液必须减少，而致肿瘤物质从肾脏排泄到膀胱后，在尿液中的浓度也相应的较高，这些高浓度的致肿瘤物质会对膀胱粘膜造成强烈的刺激。5、憋尿憋尿是引起膀胱肿瘤最重要的原因之一。尿液中有一种可以致肿瘤的化学物质，这种物质可侵害膀胱的粘膜，促发其肿瘤病变，憋尿会延长致肿瘤物质对膀胱的负面作用。每小时排出的尿液与相隔两三个小时排出的尿液相比，后者尿液中所含的致肿瘤物质会多得多。6、维生素缺乏是男性易患膀胱肿瘤重要因素一些男性不爱吃蔬菜水果，使肌体缺乏抑制肿瘤细胞形成的维生素，这也是诱发膀胱肿瘤的一大危险因素。7、咖啡使男性易患膀胱肿瘤现在对于消费者平均消费咖啡量及其患病率的研究结果显示，每天喝4杯或更多咖啡的人患膀胱肿瘤的几率比不喝咖啡的人患膀胱肿瘤几率大一倍。 膀胱肿瘤的治疗膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。手术治疗分为经尿道切除肿瘤、膀胱切开切除肿瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手术。根据肿瘤的病理并结合肿瘤生长部位、病人全身情况等选择适当的手术方式。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等在治疗中作为一种辅助措施或作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。1、电切法：对小的表浅的肿瘤，可经尿道施行肿瘤电切术，对较大的肌层未侵润的肿瘤亦可进行经尿道肿瘤切除。2、化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。灌注药物包括表柔比星、吡柔比星、卡介苗等均有所用。3、肿瘤及膀胱部分切除术：对已侵犯肌层的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2公分，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。4、膀胱全切术：适用于肿痛浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内难已以上述方法手术治疗者则采用膀胱全切术。膀胱全切术又分单纯膀胱全切术及膀胱肿瘤根治全切术。后者包括清扫盆腔淋巴结及切除除直肠外的盆腔内器官。膀胱切除后尿流改道方式较多，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、可控性肠管膀胱、原位新膀胱术等，目前仍以回肠膀胱尿流改道者为主。2022年07月24日876
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安宇副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 膀胱镜检查痛苦吗？取活检会导致肿瘤扩散吗？会有些不舒服膀胱镜检查可以明确肿瘤的大小、多少、部位，同时取活检明确诊断。其他的辅助检查，如彩超、CT、MRI均无法替代膀胱镜检。膀胱镜镜体是金属材质，质硬且笔直，直径7mm，周径21mm，可以经正常尿道顺畅进入膀胱。手术操作是在门诊局麻下进行。检查+活检费用约1500元，自费。男性尿道比较长（15cm），后尿道通常较细，镜体扩张进入尿道的过程中不可避免会对尿道形成机械性挤压，导致患者胀痛不适。如果存在尿道狭窄，或前列腺增生，或术后灌药反复插管存在尿道损伤/炎症等情况，疼痛和出血等不适更为明显。女性患者由于尿道短（4cm），不适症状会少很多。有经验的医生会在局麻充分显效后，充分涂抹润滑剂，轻柔地熟练地操作，又快又好的完成检查。患者做彩超或CT发现明确的膀胱肿瘤后，也可以直接住院，在手术室全麻下，同时一次性行膀胱镜检+活检+肿瘤电切，这样既可以节约时间，也可以减少痛苦。膀胱镜活检不会导致肿瘤扩散和转移，该操作是用一个很小的活检钳钳取肿瘤组织（芝麻大小）。但是有时候遇到肿瘤血供丰富，会有创面出血的情况，绝大多数患者多饮水增加尿量可以缓解出血2022年07月24日393
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