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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 巨大脾脏必须开腹切脾吗?其实微创腹腔镜技术的发展,使得以前必须开腹进行的手术,现在大部分可以腹腔镜下完成,使得大部分脾亢、脾大的患者可以在微创下完成腹腔镜切除手术,得以快速、微创下完成,术后疼痛轻、恢复快、快速康复出院。下面以一个病例为例:王X,女性,45岁。主因:“查体发现脾大半个月”入院。现病史:患者于半个月前查体行腹部B超发现脾大,否认咳嗽、咳痰、咽痛、发热等不适,自诉刷牙时牙龈易出血,就诊当地医院血液科,完善血常规提示白细胞减少、血小板减少,接受骨髓穿刺并行骨髓细胞学检查,提示骨髓增生明显活跃,进一步完善上腹部增强CT提示“巨脾、门静脉增宽”,当地医院诊断为脾功能亢进,建议进一步外科手术治疗,遂就诊我科门诊,以“巨脾、脾功能亢进”收住。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。既往病史:发现甲状腺功能减退半个月,规律口服优甲乐100ug Qd。发现脂肪肝半个月。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。查体:皮肤、巩膜无黄染,腹部平坦,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,Murphy sign (-),肝肋下未触及,脾缘距左侧肋下5cm,质韧,胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音,移动性浊音 (-),肝区叩击痛 (-),肠鸣音正常,4次/分。辅助检查:2019年03月27日腹部B超(外院)脂肪肝;脾大,肋间厚5.5cm,长径19.0cm。增强CT显示脾大,正常人脾脏约400g,而该患者的脾脏接近8-10斤,是一个婴儿的重量。术前诊断区域性门脉高压症(往往是局部胰体尾炎症、血管病变引起),长期的脾静脉高压导致脾脏淤血、脾大、脾亢,脾亢后破坏血小板功能过强,造成血小板大量破坏,血中血小板减少,造成刷牙出血、皮下出血、甚至上消化道出血等等问题。往往只有切除脾脏,才能缓解区域性门脉高压症,减少上消化道出血的发生。我们为其实施了微创腹腔镜脾切除手术。由于是微创腹腔镜手术,术后疼痛较开腹手术大为减轻,术后第二天顺利恢复饮食,下地活动,术后第6天顺利出院。脾切除术广泛应用于脾外伤、脾脓肿、脾肿瘤、脾囊肿、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。随着腹腔镜外科技术的不断发展,腹腔镜脾切除术已成功得到推广应用。由于其具有微创伤、痛苦少、恢复快和住院时间短的优势,发展较快。现腹腔镜脾切除术已可应用于绝大多数需外科手术切除脾脏的疾病,包括血液病、脾脏的良恶性肿瘤、脾囊肿、游离脾及艾滋病脾切除等。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午2020年02月04日 5110 0 1
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2019年11月20日 2609 0 0
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王连才主任医师 河南省人民医院 肝胆胰腺外科 很多患者因为肝硬化、脾大脾功能亢进或血液系统疾病而不得不切除脾脏。但术后经常出现的脾热,却常常会延缓病人的恢复、延长病人的住院时间、增加病人的花费等。这深深困扰着脾切除患者和临床医务者。那么,脾热究竟是怎么回事呢?脾切除术后发热,又称脾热,是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同,脾热持续时间长,一般2~3周,长的可达数月之久,体温一般约在38℃,甚至可高达39℃,血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染,其次排除局部感染,如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症,这类患者习惯上称为脾热。那么,常见导致脾热有哪些因素呢?(1)脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出;肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。(2)术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切,胰腺位于腹膜后,胰尾指向脾门;脾动脉起自腹腔干,向左走行分4段:胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏,30%距脾门0.6~2 cm分支,70%距脾门2.1~6 em分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙,即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏,这被认为是术后脾热的主要原因之一,尤其是传统脾切除术,即集束脾蒂结扎法,在处理脾蒂通常使用3把脾蒂钳直接钳夹,忽视了二级脾蒂间隙的存在;而“分束脾蒂结扎法”处理脾蒂时可很大程度上避免损伤胰尾,防止胰漏,从而减轻了脾热。(3)门脾静脉血栓形成后发生血栓性静脉炎可有发热。(4)脾属免疫器官。脾切除后因为以下三个方面原因可导致发热:一、脾脏的解毒、过滤、分解异性蛋白的作用短期不能被其他网状内皮系统代替,机体的免疫防护和自身稳定功能下降,处理和清除大分子物质和抗原能力下降,导致一些致热性物质(尤其是内源性致热源,主要通过淋巴因子刺激大单核细胞产生内源性致热引起发热)不能有效而完全的灭活和排除,可作用于体温调节中枢, 使体温调定点升高,体温上升。二、肝脏Kupffer细胞的数苗和吞噬功能下降,使来自肠道的含有微生物和食物抗原的血液不能被肝脏清除,刺激了免疫系统而发热,且与肝功能分级显著相关。三、机体形成特殊抗体及清除特殊抗原物质的能力下降,免疫球蛋白减少,补体、调理素及吞噬作用激素的产生均发生障碍, 机体对感染的防卫能力降低, 使机体不能有效的灭活和清除内源性致热源, 后者作用于体温调节中枢,使体温调定点升高, 体温上升。所以,应用抗生素常效果不佳。(5)肝血灌注压下将产生肝细胞功能变化致热等。如果出现了脾热,一般应用抗生素的疗效会很有限。如果查血常规没有明显的感染迹象,应果断停用抗生素,只需要应用非甾体类药物或激素退烧即可。一般2-3周后,脾热会逐渐减轻、消失。可以看出脾热具有以下特性:一、持续性、波动性。二、排除性:即排除各种感染因素。三、自愈性:常可自行缓解,与抗生素应用无关。四、模糊性:即原因常不明确,常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。2010年03月11日 41362 1 1
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