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2023年06月15日
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徐婧主治医师 首都儿科研究所附属儿童医院 皮肤科 炎炎夏季马上就要来临，随着天气气温的升高，孩子们户外活动也增加了。小朋友们在一起玩沙子、泥土、水中嬉戏，享受天真烂漫的童年时光。宝妈们回到家中会注意到孩子的手背、前臂，甚至上臂、膝盖和大腿皮肤出现很多小米粒样的小疙瘩，无水疱。一般开始无自觉症状，有些孩子会诉说有些痒。严重者可以泛发全身，瘙痒严重，引起自发性皮炎。此病为“摩擦性苔藓样皮炎”，俗称“沙土皮炎”，常见于2-9岁幼儿及儿童，可能是摩擦粗糙的东西所致，有时我们在门诊见到有些佩戴弹力手套治疗的孩子也会发生。如不及时治疗，时间持续1至2月，甚至更长时间。预防方法：应尽量避免接触沙土或者粗糙的东西，减少机械性摩擦。发现了皮疹应少用肥皂和洗手液洗手，少用沐浴露。不要经常在地上爬，或者跪在地上。此病为自限性疾病，无传染性，可以根治。药物治疗：原则就是止痒，可以选用艾洛松、尤卓尔、派瑞松等激素软膏。局部外用激素是很少全身系统吸收的，推荐的这些均属于弱至中效的，家长们可以放心使用。如果家长仍有顾虑，可以使用氧化锌、湿疹愈、肤乐霜，但是效果比激素类差，疗程可能会长。记得叮嘱好孩子避免抓挠加重损伤。对于皮炎较广泛，瘙痒严重者可以口服抗组胺药，比如扑尔敏、西替利嗪、开瑞坦等。皮炎较重者建议上医院就诊，坚持用药。预后情况：此病病程比较长，有时1-3个月才能完全消退，但好了以后不留瘢痕。用药以后会发红，连成片，但越来越暗红，越来越扁平就消退了。2023年05月07日189
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 一．什么是尿布性皮炎？“红屁股”就是新生儿常见的一种皮肤病——红臀。顾名思义，就是臀部皮肤发红，长时间接触浸湿的尿布是红臀的根本原因，所以又称为尿布皮炎(diaperdermatitis）。尿布皮炎是一种会阴区域皮肤的急性炎症反应，是极其常见的儿科疾病，民间俗称尿布疹，是婴幼儿时期最常见的皮肤损伤。二．流行病学目前尚无准确的发病率数据，有研分提示大约20%的2岁以内婴幼儿可能在其个阶段患过尿布皮炎。无性别、种族差异，在1岁以内婴儿中最常见，新生儿期即可出现，9-12月龄为高峰期。国内外研究表明，婴幼儿尿布性皮炎发生率在7%~40%，其中新生儿发病率在43.8%~50%。据报道，约52%的人群在婴幼儿时期经历过尿布性皮炎。三．哪些宝宝更容易患「尿布疹」1.大便次数多且小屁屁长时间处于潮湿环境中的宝宝。2.长期应用抗生素，导致宝宝菌群失调，滋生真菌。3.喝配方奶的宝宝比母乳喂养的宝宝更容易患尿布疹。（虽然目前我们还不清楚确切的原因）4.腹泻的宝宝。5.刚开始吃辅食的宝宝（可能是由于食物品种的增加引起消化过程的改变）。四．为什么会出现尿布性皮炎？1.婴幼儿自身因素①皮肤特点皮肤覆盖全身，起着保护身体免受外界刺激，并参与机体的许多生理功能的重要作用。婴幼儿皮肤较其他年龄段人群皮肤更娇嫩，表皮的角化层薄，易脱落，皮肤屏障薄弱更容易受外部环境的影响。年龄越小皮肤防御功能越差，更易导致微生物侵入损伤皮肤。相较于足月儿，妊娠不足２８周的早产儿其发生的尿布性皮炎的风险更高。②疾病因素在对新生儿皮肤护理的研究中指出，尿布性皮炎最首要的因素与腹泻有关。腹泻，简言之大便次数增多或性状改变，所以对于患有腹泻、黄疸（黄疸通过蓝光治疗有增加大便次数的副作用）、感染疾病（使用抗生素造成肠道菌群失调，大便次数增多）、肠炎、乳糖不耐受、消化不良、全身皮疹等状况的婴幼儿相对于同龄健康者更容易有出现尿布性皮炎的可能。另外，男性新生儿由于阴囊较大，皱褶处不易清洁，容易出现红臀或阴囊表皮破损等情况。另外，有研究指出，住院期间采集尿标本时所使用的一次性尿袋也会导致尿布性皮炎的发生。2.喂养因素不同的喂养方式对于婴幼儿尿布性皮炎发生有不同程度的影响。有研究指出，纯母乳喂养比奶粉喂养或奶粉＋母乳混合喂养的婴宝宝的尿布性皮炎的发生率较低，可能是因为母乳喂养的婴幼儿粪便和尿液中酸性弱的原因。也有文献称，母亲进食高蛋白高脂肪等食物者导致母乳内脂肪含量增高，容易造成婴幼儿生理性腹泻等，加重尿布性皮炎发生的可能性。3.刺激因素新生儿因大小便处于无法自控状态，会阴部、臀部容易积蓄尿液、汗液、粪便等，其常对局部皮肤形成化学性刺激（尿液或粪便中的水分进入并停留在角质层细胞中，引起细胞肿胀及角质层结构破坏，导致皮肤出现肉眼可见的变化），导致皮肤出现非特异性炎症，出现破溃等现象。4.尿布因素有研究指出，在预防尿布性皮炎上，一次性纸尿布比传统尿布更有效。一次性纸尿布在吸水性能上有更大的优势，并且是一次性物品，避免了布类尿布重复使用可能引起的清洁及消毒不到位情况。吸水性越好、越透气的尿布导致尿布性皮炎的发生率越低。5.摩擦因素皮肤与尿布纤维的摩擦是导致尿布疹的重要因素之一。表皮是皮肤的保护屏障，表皮层的浸渍（过度潮湿）会导致角质层易因摩擦而损失，降低屏障功能。而且由于宝宝无意识活动或者因不适、疼痛、饥饿等加剧活动度和移动度，增大了摩擦几率，相对也会增加尿布皮炎几率。五．尿布皮炎起病的病理生理尿布皮炎起病的病理生理过程简单总结如下图所示。其核心是过量水分浸泡表皮，皮肤的湿度与尿布皮炎的严重度呈正相关。表皮被浸泡后，尿布中的纤维可直接伤到皮肤，造成物理损伤，并破坏表皮对真皮的保护作用。粪便脲酶催化分解尿素生成氨，局部皮肤表面的pH值升高，进而提高粪便内多种酶的活性，加快皮肤的破溃。这些酶类还有助于胆盐、微生物等的入侵。六．尿布性皮炎有什么临床表现？表现为尿布接触部位潮红、破损或红斑、小丘疹、小水疱性皮损，可伴有溃疡、脓性分泌物和糜烂。根据临床表现严重程度，分为3级四度，三级指0级，1级，2级；4个分度为正常皮肤、轻度尿布性皮炎、中度、重度。图例如下：七．疾病类型临床上可分为3种类型。1摩擦性尿布皮炎常累及摩擦的皮肤凸面，如大腿内侧、生殖器区、臀部和下腹部，屈侧和皱褶一般不受累。症状较轻，和尿裤摩擦刺激相关。建议更换柔软尿裤，常可自愈。2.刺激性尿布皮炎部位同摩擦性尿布皮炎，但症状较重。红斑颜色显著，并有丘疹、水疱、脓疱。更换尿布时患儿疼痛、哭闹。此型尿布皮炎可激发细菌感染，甚至彤成溃疡3.念珠菌性尿布皮炎常发生于臀部大腿内侧，也可累及腹股沟皱褶和外阴部，表现为融合的鲜红斑疹，周边常见卫生灶。八．如何预防尿布性皮炎？1.首选一次性尿布，及时更换一次性尿布因其具备方便、清洁、便携、吸水性强的特点，避免了尿布区皮肤过度水和，增加透气性。同时一次性尿布配合使用屏障制剂涂层，能更好地保护局部皮肤。我国专家共识提出，新生儿建议每2h更换尿布，婴幼儿每2~3h更换尿布，敏感性皮肤患儿应增加更换频次。2.推荐使用皮肤保护剂当臀部和污染物长期接触时，皮肤的pH值增加，使皮肤渗透性增加，对刺激物和微生物的屏障功能减退，更易发生臀红。因此选择合适的制剂涂抹皮肤，如凡士林、鞣酸软膏、氧化锌等，可减少皮肤和污染物的直接接触，降低尿布性皮炎的发生。因糊剂的黏附性好，若患儿大便次数较多，及患儿发生腹泻时，可首选糊剂（例如氧化锌）作为首选。3.清洁应适度保证尿布区皮肤清洁，减少刺激是预防尿布性皮炎的重要措施，同时也应避免过量使用清洁剂和过度摩擦。建议只在排便时清洁臀部，擦拭时可以将石蜡油倒在湿巾（选择添加剂少的，避免含有芳香剂、乙醇、荧光剂或防腐剂成分的）上进行辅助，或者使用软布/一次性巾和清水清洁。因为过度清洁也会对皮肤造成刺激，因此不需要在每一次更换尿布时都对臀部进行清洁。在对局部皮肤进行清洁后，应等皮肤干燥后再更换清洁的尿布。擦拭时动作轻柔，勿用力来回摩擦清洁皮肤。4.做好手卫生做好手卫生，减少手部携带病原菌，避免交叉感染。建议居家护理时家长也要在更换尿布前后进行手卫生。5.适当暴露目前我国尚无统一的婴幼儿尿布性皮炎预防管理规范。但中国护理实践专家共识也指出可适当安排“无尿布时间”，通过暴露尿布区域的皮肤来减少与尿液或粪便等成分的接触，以减少刺激和摩擦，从而保护皮肤正常的屏障功能。但考虑临床可行性和安全性，居家环境更易实施。居家时家属可合理安排每日一段无尿布时间。专家建议每日充分暴露臀部3次，每次30~60min，在暴露的同时要注意保暖。6.家长的健康知识非常重要预防婴幼儿尿布性皮炎需要照顾者的精心护理。其中不仅仅包括临床医护人员，更重要的是家长，家长应了解婴幼儿尿布性皮炎相关知识，掌握预防的技能，科学的护理，可以有效减少婴幼儿尿布性皮炎的发生率。九．尿布性皮炎发生后如何护理？尿布皮炎护理的关键是预防。一旦出现皮炎症状，则尽量降低炎症反应，修复受损的皮肤，减少复发。护理策略包括以下几点，简称ABCDE策略:A（Air）：尽可能的使皮肤暴露在空气中，以减少粪便、润肤剂及尿布的摩擦刺激；B（Barrier）：可以选择一些含氧化锌、鞣酸、凡士林的护臀膏，在皮肤表面形成一层脂膜以减少摩擦，隔离尿便及其他刺激物和微生物，预防尿布皮炎的发生或者减轻皮炎症状，修复皮肤屏障功能；C（Cleansing）：及时清洗残留粪便，如无法及时用水清洗，可采用湿纸巾擦洗。但是湿纸巾最好不要含有酒精、香料和其它刺激物质，以免引起局部刺激症状。合并有腹泻的患儿，一定要积极治疗腹泻，减少排便次数。D（Diapering）：建议使用一次性纸尿裤，可每3小时换一次，或者大小便后随时更换，尽量减少尿便刺激皮肤的机会。纸尿裤内面尽可能柔软，以减轻摩擦刺激。E（Education）：新生儿父母或护理人员应该对尿布皮炎的病因、发病机制及护理要点有充分的了解，这样才能做好护理工作，减少尿布皮炎的发生。十．鉴别诊断对尿布皮肤区域的皮肤问题进行鉴别诊断。通过考虑各种疾病和皮肤改变，以下信息将指导正确识别和治疗婴儿面临的常见疾病。（一）炎症性疾病1.接触性皮炎接触性皮炎本质是刺激引起的，而变应性接触性皮炎也发生于婴儿，并与染料、防腐剂、乳化剂、香料、黏合剂和橡胶有关。现在的一次性尿布材质避免了这些材料，与皮肤接触的通常是生物惰性聚合物。刺激性接触性皮炎的临床特征是与尿布接触区域的红斑、丘疹和鳞屑。这些主要位于皮肤凸起部位，包括臀部、股内侧、阴阜和生殖器（如阴唇和阴囊）。变应性接触性尿布皮炎涉及整个区域，包括褶皱区。接触性皮炎的鉴别诊断是银屑病和脂溢性皮炎，后两者通常可累及尿布区域。至于大多数特应性皮炎的婴儿，病变很少出现于尿布区域。现阶段使用一次性尿布已经降低了接触性皮炎的患病率和严重度，一次性尿布有超强吸水性并有助于防止皮肤过度水合。2.痱子：热度和湿气可导致痱子，原因是汗液在皮肤上积聚，而无法蒸发。在婴儿三个月以后较为少见。该症状看上去像是粉刺发作，形成很小的分红色包，可出现在纸尿裤部位的皮肤皱折处，特别是纸尿裤的塑料衬套或纸尿裤覆层与皮肤接触之处。痱子产生的主要原因是水份和湿气。所以应确保你的婴儿不要穿得过多、皮肤保持干燥。3.婴儿脂溢性皮炎婴儿脂溢性皮炎是一种良性炎症性皮肤病，通常出现于新生儿期，在第3周左右出现。皮疹出现在面部、头皮、尿布区域和其他皮肤褶皱处。虽然马拉色菌与成人脂溢性皮炎有关，但它们在婴儿脂溢性皮炎病因学中的作用并不一致。严重情况下，躯干和四肢也会受累。带有黄色鳞屑的鲑鱼色斑块为形态学特征（触诊时含有脂质成分），与特应性皮炎和接触性皮炎相比，仅有轻度瘙痒或无瘙痒。数周后开始自发消退。4.婴儿特应性皮炎由于尿布封闭条件下的过度水合作用，婴儿特应性皮炎（AD）通常在尿布区域较少。但是，在极少数情况下，也可以看到下图这种表现。很有必要寻找AD的其他好发部位、抓痕、特应性病史及特应性疾病家族史。5.婴儿银屑病尿布区域是婴儿银屑病的典型好发部位，可能是由咽喉炎的A组β溶血性链球菌或肛周链球菌性蜂窝织炎触发。婴儿银屑病表现为界线清楚的红色斑块，常累及褶皱部位。为了正确诊断银屑病，有必要在其他好发部位寻找银屑病皮损，包括头皮、脐部、外耳道、耳廓和肛周。（二）传染和感染6.疥疮疥疮是全世界各个年龄段（包括婴儿期）非常常见的感染性疾病。尿布区域是好发部位之一，不仅在疥疮的活跃期，而且在成功治疗后的继发性肉芽肿也是如此。在疥疮的早期阶段，有一些特异性表现可以帮助诊断：头面部受累；形成毛囊性多形性湿疹样损害；丘疹、脓疱和鳞屑；掌跖部水疱和脓疱。湿疹样损害和瘙痒与对疥螨、虫卵和粪便的细胞免疫反应有关，可以通过显微镜和皮肤镜检查进行诊断。首选治疗方法为5％扑灭司林。7.念珠菌感染在尿布皮炎病程中，念珠菌感染非常常见。临床上常见的特征是红色鳞屑性斑块/斑片，累及褶皱部位，带有卫星状丘疹和脓疱。儿童可能此前有接受系统抗生素治疗，并且可能还合并其他引起脓疱的疾病。对于可疑患儿，应行真菌镜检来确定念珠菌性尿布皮炎的诊断并给予恰当治疗。该病对局部抗真菌治疗有效。8.肛周链球菌和葡萄球菌性皮炎肛周链球菌性皮炎与化脓性链球菌有关。已确定感染的来源通常来自患者或其他家庭成员的链球菌扁桃体炎。从形态上看，肛周存在持续性局部红斑，并伴有瘙痒和烧灼感，排便后可能进一步加重。治疗方法是口服青霉素，疗程不超过3周，也有学者根据研究结果推荐头孢菌素（例如头孢呋辛）。应该指出，肛周链球菌性皮炎和链球菌性扁桃体炎也同样均可诱发婴儿银屑病。肛周葡萄球菌性皮炎的临床表现与肛周链球菌性皮炎相同，应系统抗菌治疗，尽管有些学者建议采用局部治疗，如外用莫匹罗星软膏。9.荨麻疹荨麻疹俗称风疙瘩，根据发病时间可分为急性荨麻疹（症状持续时间≤6周）和慢性荨麻疹（症状持续时间＞6周）。荨麻疹的皮损为局限性隆起的红斑，常伴中央区苍白，瘙痒感剧烈，夜间瘙痒感最为严重。常突然发生，成批出现，24小时内消退，消退后不留痕迹，但可反复发作。治疗首选抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定等，如果控制不好可以加量或2～3种抗组胺药联合使用。10.脓包病：脓包病是一种传染性细菌皮肤感染，出现于纸尿裤部位、脸上和手上，形成丘疹和带痂的微黄色创面，伴有水泡并发痒。由于此病症有传染性，家庭所有成员都应用杀菌肥皂洗手，以避免疾病传播。（三）营养代谢性疾病11.肠病性肢端皮炎肠病性肢端皮炎是一种常染色体隐性遗传性锌肠吸收局部缺陷疾病，它是由于编码锌转运蛋白ZIP4的SLC39A4基因突变所致。通常在断奶后几周出现症状，包括皮肤病变、脱发和腹泻。严重渗出的口周和肢端病变是该病的皮肤病学特征。值得注意的是，补锌能迅速改善症状，并应在生活中长期使用。（四）自身免疫性和病因不明的疾病12.硬化性苔癣硬化性苔癣（LS）（同义词：硬化萎缩性苔藓）是一种原因不明的自身免疫性疾病。与成年人相比，在儿童时期并不常见，儿童占比约7％~15％。主要好发部位是肛门生殖器区域，生殖器外表现很少见。在形态学上，早期LS有边界清楚的红斑和少许的鳞屑。随着LS的发展，白色、珍珠色和/或萎缩斑块是该疾病的视觉特征。病变发生于女童的外阴和肛周皮肤上形成下图的分布模式，类似损害也见于男童包皮，病变发展可致包茎。LS中可能发生出血性病变，不应与虐待儿童混淆。其他鉴别诊断包括感染，例如念珠菌病、肛周链球菌性皮炎及炎症性疾病（如接触性皮炎和特应性皮炎）。治疗方法是外用抗炎症药物，如糖皮质激素（建议首选）和钙调神经磷酸酶抑制剂。在治疗计划中应考虑有复发和癌变的可能性，但癌变仅见于成人患者。建议定期进行随访。13.川崎病川崎病是儿童最常见的系统性血管炎，主要影响婴幼儿。病因尚不清楚，诊断是基于典型时间序列出现的一系列临床表现。美国心脏协会（AHA）在2017年提出了最新指南。最初的症状包括手、足和嘴唇的红斑和浮肿，在某些情况下还包括尿布区域。此外，症状可能包括结膜充血、草莓舌和发热，对抗生素治疗无反应。随着疾病的进展，先前的红斑和水肿区域，包括尿布区域，出现脱屑。但是，应尽早开始诊断和开始治疗，以防止出现严重的并发症。这些并发症包括形成动脉瘤，主要是冠状动脉以及在疾病过程中由于血小板增多引起的血管闭塞。这些风险有助于解释为何使用大剂量阿司匹林联合免疫球蛋白治疗本病。如果怀疑本病，超声心动图检查和早期治疗措施至关重要。应该考虑到儿童可能表现出不完型或非典型的川崎病。14.婴儿湿疹婴儿湿疹在医学上又叫特应性皮炎（婴儿期），是一种较为常见的慢性复发性瘙痒性皮肤病，通常在出生后的第2、3个月发生。据统计，婴儿湿疹发病率可达10%~20%。主要表现为面颊、额部、头皮等部位红斑、丘疹、水疱等，可伴有剧烈瘙痒，严重可泛发全身。●症状较轻时，主要以保湿为主；●病情较重时可遵医嘱使用适当强度的糖皮质激素，如地奈德乳膏，丁酸氢化可的松乳膏，糠酸莫米松软膏等；●对于瘙痒剧烈的，可以考虑口服抗组胺药物，如西替利嗪滴剂、氯雷他定糖浆、扑尔敏等。（五）肿瘤15.朗格汉斯细胞组织细胞增生症婴儿朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LZH）是一种罕见疾病，病因尚不清楚，最常见于3岁以下婴幼儿，这是由于朗格汉斯细胞在不同器官中增殖所致。皮肤最常受累，皮损非常明显，包括腋窝和腹股沟褶皱部位脓疱疮样病变，肛周渗出性丘疹，头皮皮疹类似于脂溢性皮炎，躯干皮疹以黄色至红棕色丘疹为特征，通常可见出血性结痂。免疫组化CD1a和S-100阳性。通常治疗应该由小儿肿瘤科医生进行。治疗方法取决于累及的器官数量以及是否侵及脾脏、肺脏、肝脏或造血系统。常使用系统性糖皮质激素、长春新碱、依托泊苷、甲氨蝶呤、环孢霉素和放射疗法等。最近，B-Raf和MEK抑制剂是一种有前途的疗法，有建议用于治疗此病，但还需要进一步研究。（六）其他16.血管瘤尿布区域的血管瘤很容易被忽视，血管瘤发病时间一般是在出生时或者出生一星期左右，开始是点状或斑片状红斑，发展速度较快，近期皮损会出现增厚并突出皮肤表面，呈鲜红色，皮肤较光滑，无鳞屑。血管瘤可发生在任何部位，皱褶部位也常常被累及到。婴儿血管瘤病例，因表现为局部发红和糜烂，曾误诊为刺激性尿布皮炎，治疗1月未见好转。确诊为溃疡性血管瘤后，口服普萘洛尔并行伤口护理后1个月，病情明显好转。十一．尿布皮炎的治疗针对尿布皮炎严重程度的差异，制定不同的治疗护理方案。对于轻度尿布皮炎，通过加强局部护理，基本可以使病情得到缓解；对轻中度尿布皮炎，通常不需要使用药物，以避免出现副作用。建议每次换尿布时涂抹护肤的乳霜或软膏，可以起到很好的屏障保护作用。此类产品大多含ZnO或凡士林，其他成分包括鱼肝油、芦荟、二甲酮、右潘醇等。换尿布时也无须把这层保护膜完全洗净，避免过度清洗造成皮肤物理损伤。不用护肤品，尿布换得不勤，与尿布皮炎的反复息息相关。重度尿布皮炎往往有微生物感染的参与，常见的为白色念珠菌和金黄色葡萄球菌，注意查找感染灶。若怀疑白色念珠菌感染，制霉菌素、克霉唑、酮康唑为常用抗真菌药物，临床多开处抗真菌药与糖皮质激素的复合软膏。继发细菌感染则需要口服或局部应用抗生素。若感染轻且局限，可局部用莫匹罗星，一天2次，5-7天对葡萄球菌足够了；感染严重时，或肛周葡萄球菌感染，应口服抗生素。合并细菌感染的尿布皮炎需要关注是否有发热等情况，以免忽略菌血症等。短期（＜2周）应用糖皮质激素等可减少局部炎症，软膏中氢化可的松含量不应超过1%。重度尿布皮炎其背后可能潜在有营养缺乏、免疫缺陷、泌尿系统或下消化系统先天性异常等问题。若症状持续存在或反复，应注意筛查。2022年12月31日460
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 慢性光化性皮炎（ChronicActinicDermatitis,CAD）旧称光线性类网织细胞增生症，是一多见于中老年男性的以慢性光敏性为特征的病谱性疾病。临床上共分四种类型：持久性光反应、光敏性皮炎、光敏性湿疹及光线性类网织细胞增生症。本病病因机制不清，使CAD的预防和治疗颇为困难。目前CAD发病机制尚未完全阐明，在临床上普遍认为与接触外源性光敏物质、紫外线辐射及自身免疫有关。1、光敏物质：目前认为与外源性光敏物质的接触是诱发CAD发生的因素之一，约75%患者存在光变应原敏感。皮肤吸收或接触外源光敏物质后，在紫外线的作用下与皮肤中某些成分形成半抗原，与机体内生蛋白共价结合形成全抗原，引起湿疹样迟发超敏反应。随着疾病的进展，人体任何部位的皮肤一旦处于紫外线照射下即能形成足够的内源性抗原而引起迟发性超敏反应，在临床上避免接触光敏物质可减轻临床症状。2、环境因素：CAD分布广泛，在世界范围内皆有发现，但在肤色深，且日照时间长、气候温暖地区发生率更高。CAD患者数量与空气湿度、日照时间呈正相关，与PM10呈负相关；CAD的发生可根据日照时间和日照强度的增加，提示环境因素在其中的作用。日光主要有三种成分组成，即紫外线（UV）、可见光及红外线；在CAD病人致病因素中UV及可见光占据主要部分。地面紫外线辐射的光谱及强度伴随着海拔变化，PrueH等研究发现地面紫外线辐射约有5%为UVB其余则为UVA。随着环境污染的加重，少数UVC可通过臭氧层空洞到达地表。但部分研究表明短期照射UVC对皮肤的损害有限。3、免疫反应与免疫应答：目前认为CAD的发生与机体接触光及光敏物质导致的T淋巴细胞介导的Ⅳ型迟发型变态反应有关。DongyunL等对mRNA及长链非编码核糖核酸（Longnon-codingRNA）进行全基因分析，首次应用核糖核酸测序（RNA-Seq）评估了CAD患者和健康个体的阳光照射部位皮肤lncRNA和mRNA谱。发现基于lncRNA的顺式调节靶mRNA的KEGG分析中的前20条途径与炎症和免疫反应有关，提示lncRNA相关的炎症和免疫反应功能障碍在CAD的发生中起重要作用。Alafiatayo等发现，在经紫外线处理的正常人皮肤成纤维细胞中观察到趋化因子信号传导途径中MAPK途径相关基因表达上调提示CAD与UV引起的皮肤免疫反应及炎症相关。此外通过免疫抑制药物如硫唑嘌呤、环孢素等对该疾病良好的治疗效果，也在一定程度上反映了本病与免疫反应高度相关。研究表面CAD的发展可能与Caspase-14的异常表达有一定程度的相关。试验表明Caspase-14敲除小鼠对紫外线易感，而在CAD患病因素占主要地位的紫外线也可通过去甲基化的方式对Caspase-14mRNA以及蛋白的表达产生影响。正常皮肤角质层细胞的细胞核及细胞质表达Caspase-14，且表达最明显部位在角质层，但CAD患者通常在颗粒层及棘层表达Caspase-14，在角质层中的表达不明显。CAD患者角质层中的丝聚合蛋白减少，皮肤屏障功能的受损，将进一步降低患者对UV的抵抗力，加重病情。有趣的是这与特应性皮炎（AD）患者在Caspase-14的表达上存在一定的相似性。且有研究表明AD病程中存在光敏性，10%的患者可被日光照射后引起疾病加重，但这类患者大部分最小红斑量测定无明显异常，而其中3%～10%患者会发生CAD。1、预防措施：CAD患者需减少UV暴露，减少接触可疑光敏物质及减少光敏性食物药物的使用。一般措施：应避免在强烈日晒时间段外出，如因工作需要等特殊情况，需进行物理防晒，如遮阳伞、太阳镜、口罩及穿戴长袖密织衣物，减少UV和可见光辐射。室内荧光灯的UV辐射也可加重患者病情，因此在室内使用灯光时也应使用UVR最低、带有灯罩的灯。对患者建议行光斑贴检测，嘱避免接触阳性表达的光敏物质，减少光敏性食物及药物的使用。遮光剂：研究表明，紫外线可加重CAD患者病情，促进皮肤癌的发生。多数CAD患者对UV敏感，因地表紫外线主要有UVA及UVB两大类；在相同的SPF下广谱防晒剂对UVA及UVB的防护有更好的表现，减少了UV引起的免疫反应；因此推荐使用对UVA及UVB均有保护作用的广谱遮光剂。推荐每隔（2～3）h补涂一次在暴露部位、流汗、清洗等情况下也需重复涂抹遮光剂。需注意应根据患者光斑贴结果选择遮光剂，避免遮光剂内成分加重患者病情。饮食建议：既往研究表明，许多成分可以抵抗UV的损害作用，且因成分天然，对患者有较好的吸引力。如水飞蓟素、姜黄、白藜芦醇及绿茶提取物等被证实具有抗氧化作用，胡萝卜素及白绒水龙骨提取物也被证实可预防光线性皮肤病。但植物提取物的治疗作用偏弱，食用相关成分食物，虽无法取代传统防晒措施，却可以作为辅助治疗手段使用。心理及健康教育：CAD患者病情常控制不佳、迁延不愈；CAD属于慢性皮肤病，患者身心健康摧残较为严重，对自身病情恢复极不满意，并对诊疗医生持有怀疑态度。因此在对患者进行诊疗期间，需进行一定的健康教育及心理安抚，有助于患者配合治疗及病情恢复。2、药物治疗：局部用药：CAD的局部治疗药物，主要包括糖皮质激素软膏及钙调神经磷酸酶抑制剂软膏两种外用药物。外用糖皮质激素通过抑制免疫反应及炎症反应产生治疗作用，具有价格低、见效快等优点，是目前治疗CAD的一线用药。但长期使用激素类药物会导致涂抹药膏部位的皮肤出现菲薄、萎缩、及毛细血管扩张等不良反应。因此病情缓解后应减量使用或改用弱效激素。在使用激素的同时联合保湿剂治疗可有效降低激素药膏的不良反应。钙调神经磷酸酶抑制剂，如他克莫司可用于CAD患者治疗，通过阻断淋巴细胞和其他免疫系统细胞的活化，并抑制皮肤肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放细胞因子来产生治疗作用。此外，长期使用钙调神经磷酸酶抑制剂不良反应少见，但因其价格较高，其使用受到限制。他克莫司局部使用安全年限被证明为3年，故长期使用时，需对患者进行随访。其他外用药物如阿魏酸：广泛应用于皮肤科，可改善L-抗坏血酸和α-生育酚制剂的稳定性，消除自由基，对细胞内抗氧化体系具有一定的保护作用从而作为皮肤光老化延迟剂及光保护剂。但未在CAD领域进行规模性使用。系统用药：CAD患者可短期口服糖皮质激素进行短期治疗，如泼尼松（30～50）mg/d，连用2周。欲行光硬化治疗的CAD患者可使用5mg复方倍他米松肌肉注射，预防治不良反应发生。羟氯喹具有抗炎、抑制免疫反应及光保护的作用，但每日使用剂量如大于6.5mg/kg或使用总剂量大于100g有引发眼部损害的风险，因此使用前建议完善眼底检测，患者每次复诊时需计算药物使用剂量，避免副反应的发生。在临床上使用沙利度胺100mg/d对治疗严重、难治性CAD有良好效果。严重CAD患者可以将硫唑嘌呤为治疗首选，150mg/d即可产生良好治疗效果，且价格合理。但硫唑嘌呤可产生药物相关副反应：包括血液系统损伤、肝损伤、胃肠道功能紊乱、感染等。硫唑嘌呤不良反应多见于老年人群，在使用前对患者进行TPMT酶活性检测，避免患者相关酶活性过低，引起严重药物不良反应；并需对患者进行血常规及肝功能检测，动态观察患者血常规/肝功能变化，避免严重副反应的发生。环孢素对大剂量激素治疗效果不佳CAD患者有良好治疗效果，且不良反应较硫唑嘌呤等降低，但价格偏高。值得注意的是，PUVA治疗与环孢素联合使用存在光致癌风险，治疗CAD时应避免联合使用。据报道托法替尼对难治性慢性光化性皮炎疗效较好，每次5mg，2次/d，治疗2个月后，对阳光耐受增加；但停用药物后，再次出现相关临床症状，继续服用托法替尼后症状可再次好转。生物制剂：国外报道在完善相关检查后（肝炎病毒学及结核相关）对使用口服药物无明显改善的CAD患者予以度普利尤单抗注射液（dupilumab）初始剂量600mg治疗，后每2周300mg维持治疗患者病情得到明显改善。光硬化治疗：光硬化治疗对CAD患者有预防和治疗的效果。既往研究表明大剂量的紫外线辐射会破坏皮肤屏障，但反复低剂量的紫外线辐射会促使角质层和表皮增厚，增强屏障功能；同时下调皮肤抗原呈递细胞功能和抑制角质形成细胞促炎症细胞因子的分泌，从而阻止或降低CAD患者的异常免疫应答等。因此，光疗和光硬化疗法可有效治疗CAD改善CAD患者的生活质量。波长单一为311nm的NB-UVB，可避免很多紫外线不良反应，如皮肤老化、皮肤晒伤等，现被广泛应用于皮肤科领域；但治疗前应进行测定MED，根据患者MED值来决定的NB-UVB治疗初始剂量。外科治疗：对各种药物疗效不明显或不耐受，且有强烈改善皮肤状况意愿的CAD患者，可选择外科手段进行治疗。Reichenberger等通过人工磨削术对1例严重CAD患者进行了治疗，并取得了成功。综上所述，虽然近年来对CAD的认识不断增加，但对其发生机制仍未认知完全；认为免疫反应、炎症反应及紫外线与该病相关。CAD顽固难愈，需结合患者自身情况，以防晒为基础，辅以传统与现代治疗相结合治疗。2022年11月18日489
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 “蚯蚓腿”即下肢静脉曲张，是临床常见的慢性疾病，早期仅影响美观，无明显不适，只是久站后小腿有酸胀感，容易被忽视。随着病情的发展可出现各种并发症，如色素沉着、小腿水肿、感染、静脉血栓、溃疡等，淤积性皮炎就是其中常见的并发症之一。01淤积性皮炎是个啥？淤积性皮炎又称静脉曲张性湿疹，是由于下肢静脉曲张，血液回流不畅、淤血、缺氧导致局部营养障碍，引起的组织损伤及炎症反应，严重时可伴有溃疡。02好发人群长期从事站立、负重劳动工作的中老年下肢静脉曲张患者。03临床特征起病缓慢，早期无明显不适，久站后小腿可有酸胀感。常发生于小腿下1/3、内踝部，逐渐出现暗褐色色素沉着，伴有不同程度的瘙痒，急性期可有水疱、糜烂、结痂等；慢性期皮肤干燥、脱屑、苔藓样变等。病程长者可因外伤或感染而形成不易愈合的溃疡，俗称“老烂腿”。04如何防治1、避免久坐久站，休息时抬高患肢，可用医用弹力袜、弹力绷带等促进静脉回流。2、皮损按皮炎湿疹用药原则处理。平时注意预防小腿碰伤或抓伤，以免形成慢性溃疡。有溃疡形成时，应及时清创、湿敷或换药，严重时口服抗生素。如上述治疗效果不佳或反复发作者建议去医院血管外科做曲张静脉根治术。2022年10月10日584
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钟若雷副主任医师 武汉市第六医院 肝胆胰周围血管外科 小腿湿疹有溃疡怎么办？前天有个找我看诊的患者说，从进入夏天就开始，小腿一直出红疹，奇痒无比，用了各种止痒膏一直没好，反而留下一片色沉。最近还发现足踝有几处溃疡的地方总不见好转，问我这是为何。我第一反应就是静脉曲张导致的淤积性皮炎，果然后来也验证了我的想法。大多数因静脉曲张引起的湿疹溃疡很难通过外用药治好。即使当时瘙痒等症状有所缓解，症状也会出现反反复复的情况。长久任其发展还会从蚯蚓腿演变为老烂腿。我之前碰到过类似的例子，有个老太太，买了各种止痒消炎的药膏不下十几种，最后一直不好觉得太难受了来找我，我第一件事就是叫她先把药膏停了，错误的使用药膏反而带来依赖和抗药性。必须说激素性药膏不能盲目用、乱用。另外对于静脉曲张引起的淤积性皮炎，不能单纯当皮肤病去治，解决根源问题还需先治疗静脉曲张。瘙痒、湿疹这些只是表面症状，根本问题是因为下肢静脉曲张导致静脉血液不能正常回流心脏，局部皮肤局部代谢循环障碍而致使营养缺失，出现淤积性皮炎。静脉曲张解决了，当血液通畅后，静脉血流正常运行，湿疹和溃疡的情况也会随之消退，色沉也会逐步改善。2022年10月10日103
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胡勇主任医师 上海市东方医院 新生儿科 新生儿红臀也称尿布皮炎,是新生儿期的一种常见和多发的皮肤损害性疾病。新生儿红臀大多是由于臀部长期过于潮湿及尿便共同作用引起的。什么叫新生儿红臀？红臀发生在尿布包裹的部位,如臀部、会阴、阴囊、大腿内侧等处。轻症表现为皮肤血管充血,臀部皮肤发红粗糙,表面干燥。严重者会有明显的皮肤糜烂,有渗出液,还伴有红色丘疹、水疱,可发生皮肤出血、破溃,并可导致继发感染,引起败血症。红臀可根据皮肤损害程度分为三度： Ⅰ度 局部皮肤潮红伴有少量皮疹,范围小 Ⅱ度皮肤红,范围大,皮疹破溃并伴有脱皮 Ⅲ度皮肤红,范围广,伴皮疹,皮肤发生较大面积的糜烂和表皮剥脱及渗液哪些原因导致红臀的发生？1.机体因素新生儿皮肤娇嫩,皮肤防御功能差,机体免疫水平低。2.腹泻腹泻时稀便中会有较多的脂肪、液体及变形杆菌和微生物均可诱发皮炎,继发细菌真菌感染。3.尿布因素长期使用塑料布或橡皮布不透气。4.喂养因素纯母乳喂养的新生儿较配方奶喂养和混合喂养的新生儿患尿布皮炎的机会要小。5.治疗因素蓝光照射治疗新生儿黄疽,较常见的一种不良反应是腹泻。6.护理不当未及时更换尿布,衣服包裹太多,使皮肤皱褶处及尿布接触部位受汗液及大小便的刺激。如何预防新生儿红臀？1.做好日常护理保持臀部清洁干燥,勤换尿布。每次换尿布时都用柔湿巾由前至后擦净臀部,大便时用温水清洗干净。臀部皮肤可涂鞣酸软膏、凡士林油膏和婴儿护臀膏。2.避免湿热环境病房内保持空气流通新鲜,定时消毒,室温调节在22~24℃,湿度保持在60%~65%。避免使用不透气的塑料布和橡皮布,有大便时及时更换尿布,防止臀部皮肤始终处于湿热的环境中。3.调整喂养方式提倡母乳喂养,母乳易消化吸收,产生的粪便刺激性小,能降低红臀的发生。4.减少机械刺激选用质地柔软,吸水性好的尿布,包裹时松紧适宜,并经常更换,腹泻时增加更换次数,保持臀部清洁干燥,并经常更换体位,减少皮肤局部受压。发生红臀怎么办？1.新生儿轻度红臀的护理不宜使用肥皂、沐浴液，也不宜用用热水洗烫。为保持干燥，应当在患部及腹股沟等皮肤皱褶处涂以黄松粉，或涂氧化锌软膏予以保护。每2小时更换一次纸尿裤、尿裤要质地柔软、透气性好、吸水性好、大小合适，且每次大小便后及时更换纸尿裤。2.新生儿重度红臀的护理（1）药物措施特比内芬乳膏：将特比内芬乳膏挤在医用棉棒上，轻轻涂于局部，厚度约为1mm，同时尽量避免摩擦，3小时涂药1次。特比内芬乳膏具有止痛、祛腐、生肌、隔离，能够有效控制炎症发展的功效。（2）饮食护理在人工喂养过程中，必须对奶具进行严格消毒，控制奶温，做好温度适宜；重点关注腹泻和乳糖不耐受的宝宝，可给予去乳糖奶粉，必要时可加用肠道收敛药物，如蒙脱石散等。|作者：汪银雨护士|审核：胡勇教授|图文：侵删作者介绍汪银雨护师有着产儿护理经验5年，其中新生儿护理经验4年。在新生儿常见疾病的护理及疫苗接种方面有丰富的经验。2022年06月11日261
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 口周皮炎常见于年轻女性，常见小的炎性丘疹和脓疱或口周的粉红色鳞屑性斑块，也可能会累及眼周和鼻部皮肤，因此通常被称为口面周皮炎。 图1.口周皮炎（来自：DermNetNZ） 本文整理自继续医学教育平台StatPearls，主要讨论口周皮炎的病因、临床表现、鉴别诊断和治疗方案。 口周皮炎的病因尚不明确口周皮炎好发于20~45岁的成年女性，但是也有儿童病例的报道。口周皮炎的确切病因尚不清楚，与多种环境接触有关，部分患者的发病与外用糖皮质激素之间存在关联，长期使用病情会变得严重，并可能演变成该疾病的肉芽肿亚型。 除了外用糖皮质激素，使用鼻部吸入糖皮质激素也会触发口周皮炎。外用糖皮质激素导致口周皮炎的确切机制尚不清楚，据推测是通过影响毛囊微生物导致。 有研究者还认为部分微生物可能与口周皮炎有关，包括白念珠菌、梭形细菌和蠕形螨。含氟牙膏、口香糖和牙齿填充物与口周皮炎相关。另外，美容产品（例如保湿剂、粉底及物理防晒剂）也可能是病因之一。有趣的是，口服避孕药与改善口周皮炎有关。 口周皮炎的临床表现口周皮炎患者最常见出现红斑、丘疹，通常为双侧，围绕口、眼和鼻部发生，其他皮损包括结痂、水疱和脓疱。除此之外还可能发生于耳部、颈部、头部和躯干，外阴和四肢很少累及。 患者还会对各种皮肤护理产品敏感，加重皮疹。 罕见的肉芽肿型口周皮炎病例还可能伴有睑缘炎或结膜炎，因此必要时需考虑眼科检查。 口周皮炎的鉴别诊断? 玫瑰痤疮可表现为炎性丘疹和脓疱，主要出现在中央面部，包括鼻部。患者常伴有毛细血管扩张性红斑和潮红。许多研究者认为口周皮炎是玫瑰痤疮的一种亚型，因为这两种疾病通常对相同的治疗有反应。 ? 寻常痤疮患者面部以炎症性丘疹、脓疱、囊肿和粉刺为特征。口周皮炎与寻常痤疮的区别在于后者存在特征性粉刺。 ? 结节病也会表现出类似于玫瑰痤疮和口周性皮炎的特征，比如面部红褐色丘疹。通常结节病的皮损更广泛并且可以发生在皮肤的其他部位。活检有助于鉴别诊断。 ? 脂溢性皮炎表现为红斑和油腻性鳞屑，分布在眉毛、眉间、鼻旁皮肤、鼻唇沟、胡须、头皮和胸部等部位。 ? 变应性接触性皮炎往往有结痂、红斑和斑块，并可能发生苔藓样病变。如果口周皮炎患者经常规治疗后无改善，则应考虑行斑贴试验以排除皮肤或口腔护理产品导致的变应性接触性皮炎。 ? 刺激性唇炎表现为红斑和结痂，通常也会影响唇部和唇红缘。相比之下，口周皮炎的唇红缘基本不会受累。 ? 蠕形螨病表现为面部红色丘疹和脓疱。对皮损显微镜检查，可见大量蠕形螨。 口周皮炎的治疗与管理口周皮炎是慢性复发性疾病，通常需要长期治疗，一线治疗选择包括甲硝唑乳膏或凝胶剂、克林霉素洗剂或凝胶剂、红霉素凝胶剂、外用硫制剂和壬二酸凝胶剂，部分抗生素具有抗炎作用。 此外，外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏或吡美莫司乳膏）也可能有效。外用磺胺乙酰胺制剂和阿达帕林也有改善作用。据研究报道，使用5-氨基乙酰丙酸作为光敏剂的光动力疗法也有益处（使用时需要权衡利弊，包括费用）。 如果外用药物治疗效果不佳，口服抗生素通常会有所帮助，通常使用四环素、多西环素或米诺环素，疗程8-12周。当有四环素用药禁忌时（例如8岁以下的儿童、哺乳期女性），可以口服红霉素代替。 口服抗生素治疗的目的是快速改善症状，外用药物治疗也应同时进行。外用药物治疗可能需要持续3个月才能达到最佳疗效，3个月后停止口服抗生素，如果部分患者不能得到控制，可能需要更长的口服抗生素疗程。 对于顽固或严重病例，可以口服低剂量的异维A酸，最初剂量为0.2 mg/kg/d，然后逐渐减少至0.1~0.05 mg/kg/d。 需要指出的是，口周皮炎不是原发性湿疹，因此不应使用糖皮质激素。尽管外用糖皮质激素可能会带来暂时的缓解，但在停用后，皮疹往往会发作并加重。如果患者一直使用糖皮质激素治疗，突然停药可能会导致病情反弹。如果患者此前一直有使用中强效激素，则可能需要通过先改为弱效激素，缓慢并逐步停药。 另外，如果出现结膜炎的症状，例如灼伤、瘙痒或流泪，需要进行眼科咨询。 小结口周皮炎是一种慢性的炎症性皮肤病，病因可能主要是外用糖皮质激素。皮肤科医生可以安全、有效地治疗大多数口周皮炎患者，前提是要和其他类似的皮肤病进行鉴别。治疗方法主要包括外用甲硝唑、外用钙调磷酸酶抑制剂和/或口服四环素等，通常对治疗反应良好，但可能复发。 参考文献： [1]Leila Tolaymat;Matthew R.Hall.Perioral Dermatitis.StatPearls[Internet].September 12,2020.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525968/2021年08月12日3913
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程少为主任医师 垂杨柳医院 皮肤科 皮炎（湿疹）是表层皮肤的炎症，引起瘙痒、水疱、潮红、肿胀，并常有渗出、结痂和脱屑。◆已知的因素包括接触某种特殊物质、某些药物、静脉曲张、持续摩擦和真菌感染。◆典型症状包括红色发痒的皮疹、水疱、丘疹、溃疡、渗出、结痂和剥脱。◆诊断基于典型的症状，通过斑贴试验的结果、皮肤病理、寻找可疑的药物、刺激物或感染来确诊。◆避免接触已知的刺激物和过敏原以减少发生皮炎的危险。◆根据病因与具体症状对症治疗。皮炎是一个广义的名词，包括所有能引起瘙痒性红斑的疾病。湿疹有时也叫皮炎。有些类型的皮炎只影响身体的特定部位，而另一些则可能在全身任何部位发生。有些类型的皮炎有确切的病因，而其他的则原因不明。不管怎样，皮炎是皮肤对严重干燥、搔抓、刺激物或致敏物发生反应的方式。通常，致敏物质直接接触皮肤，但有时致敏物质也可以是吃的食物。无论什么情况下，不断的搔抓和摩擦最终都会导致皮肤增厚和变硬。皮炎可能是对刺激物的短暂反应。在这种情况下，可能会发生皮肤瘙痒或发红的症状，持续大约几个小时或一两天。慢性皮炎持续时间较长。由于手部经常接触外来物质，足部又处在由袜子和鞋形成的温暖潮湿的环境中，十分有利于真菌生长，所以双手和足部皮肤特别易患慢性皮炎（真菌感染主要导致足癣及癣菌疹，而不是直接导致慢性皮炎--译者注）。慢性皮炎可以是接触性皮炎、真菌感染导致的皮炎、其他未经恰当诊断与治疗的皮炎或可能是几种不明原因的慢性皮肤病之一。由于慢性皮炎在皮肤上产生裂隙和水疱，所以任何类型的慢性皮炎都有可能导致细菌继发感染。2020年12月16日1919
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