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胡勇平主任医师 杭州市第一人民医院 眼科 病例介绍小陈暑假期间在家中连续数日熬夜刷抖音、看直播，眼睛出现发红疼痛，视物模糊。开始以为眼睛太疲劳了，忍忍就会过去，就没放心上。一周后，眼痛愈发严重，才急忙到杭州市第一人民医院眼科就诊，胡勇平主任医师详细检查了小陈的眼病情况，诊断为葡萄膜炎。据胡主任介绍，葡萄膜炎是一种相当复杂的眼病，其诊治一直是眼科领域中很棘手的问题，很多患者因不了这种眼病，没有及时就医，错过最佳治疗时机，最终失明。1、葡萄膜在哪里？葡萄膜是眼睛的重要组成部分，因富含血管和色素，形似紫色的葡萄而得名，例如大家所熟知的“虹膜炎”就是葡萄膜炎的一种。人的眼球由3层眼球壁和内容物构成，葡萄膜是眼球壁中间的一层，紧贴着白眼球的内侧面葡萄膜含有丰富的血管和色素，为眼球提供丰富的血运和营养。葡萄膜分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。2、什么是葡萄膜炎？葡萄膜炎，顾名思义，是累及眼内葡萄膜的炎症。但是目前多数学者认为该疾病并不局限于葡萄膜，而是指发生于葡萄膜、视网膜、玻璃体的炎症性疾病。眼部表现为眼红、流泪、眼痛、视物模糊、视力下降、眼前黑影和飞蚊症等。据流行病学调查，全球5-10%的视力受损由葡萄膜炎所致。但是其它类型的眼病也会出现这些症状，比如结膜炎、青光眼。所以，如果出现这些症状一定去专业的医疗机构进行检查，才能判断是不是葡萄膜炎。3、为什么会引起葡萄膜炎？葡萄膜炎的病因和发病机制比较复杂，主要有三大原因：感染因素、自身免疫因素和肿瘤。其中由感染引起的葡萄膜炎最常见。诊断出葡萄膜炎并不难，但是要分清楚是何种类型则相当困难！我国常见的葡萄膜炎类型就有数十种之多，每种类型的临床表现、进展规律和治疗所用药物及时间都不尽相同，因此在治疗前医生都要力争做出病因和类型诊断，制定出适合患者的个体化治疗方案。4、葡萄膜炎需要做哪些检查？诊断时要详细询问有关病史，在病史和检查的基础上选择合适的辅助检查和实验室检查，以尽可能明确诊断。(1) 通过询问病史，能够给医生提供一个大致的方向。例如如果患者受了外伤，则可能是细菌或者真菌感染引起的；艾滋病人群或器官移植术后，就要怀疑免疫因素。(2)眼部检查包括裂隙灯和眼底镜检查等，可以观察病变的部位和形态，结合病程缓急程度来进行综合考虑。例如，细菌引起的葡萄膜炎病情比较急，而真菌引起的相对来说慢一些，并且疼痛感也会轻一些。(3)实验室眼内液检查能够直接找到是哪种细菌、病毒或其他炎症因子等引起的葡萄膜炎，以便对症治疗。(4)全身的检查和化验也有助于判断葡萄膜炎的病因。例如，像梅毒引起的葡萄膜炎，通过血清的梅毒螺旋体的检测就能确诊。5、葡萄膜炎如何治疗？由于临床表现复杂、病因多样、预后差异性大，葡萄膜炎又有“眼科硬骨头”之称，其治疗应该遵循正规化和个体化原则。(1)正规治疗。不正规的治疗常导致病情控制不及时不彻底，易反复发作，迁延不愈，最终破坏视力。(2)个体化原则。葡萄膜炎是一类疾病的总称，葡萄膜炎有多种分类，不同类型、不同阶段的葡萄膜炎患者的治疗方案不同。例如：巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症；如果是类风湿性关节性、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。前葡萄膜炎用眼药水治疗为主，后葡萄膜炎或全葡萄膜炎就可能需要全身药物治疗；总之，葡萄膜炎的诊治需要医生对葡萄膜炎有全面深入的认识。据研究报道，目前我国葡萄膜炎患者至少有300余万名，其病因和类型多达100余种，全世界15%的盲由葡萄膜炎造成。然而，患者及非专科医生对它的认识却还远远不够，对于眼红等症状不予重视，很多人眼睛直到视力下降影响生活都不知道自己得的究竟是什么病，大量病人未得到及时诊治，最终失明。由于临床表现复杂、病因多样、预后差异性大，葡萄膜炎又有“眼科硬骨头”之称，全国专门从事葡萄膜炎诊治的医生不足，造成疾病迁延不愈，甚至引起青光眼、白内障、视网膜脱离等并发症。更令人担忧的是，很大一部分葡萄膜炎患者常常合并全身免疫性疾病，诊断不精准、治疗不及时，甚至会危及生命。因此，对葡萄膜炎的早期分类诊断，以及针对每个患者的具体情况制定出个性化的治疗方案尤为重要。为此，杭州市第一人民医院眼科特设葡萄膜炎专病门诊，基于医院综合学科的雄厚实力，与风湿免疫科、感染科、儿科等多学科形成葡萄膜炎等眼免疫相关性疾病的综合精准诊疗模式，对各种难治性葡萄膜炎进行全身系统性病因排查；采用先进的眼科影像检查技术，建立多模式影像诊断平台；采用眼内炎精准检测和分子诊断技术，有效提高葡萄膜炎病因诊断率，并实现个性化精准治疗。开展葡萄膜炎的临床及病因精准诊断、局部及全身药物治疗、中西医结合治疗、玻璃体腔注药、生物制剂应用等，同时采用国内外先进技术进行各种葡萄膜炎并发症的手术治疗，如并发性白内障超声乳化及人工晶体植入、继发性青光眼引流阀植入术、各种难治性网脱的手术治疗等，在全省处于领先地位。2020年08月25日
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张晓敏主任医师 天津医科大学眼科医院 葡萄膜炎与免疫眼科 在就诊时，医生可能会给患者开多项检查，很多患者可能会不理解，认为眼球是一个小器官，为何还有这么多检查要做？由于葡萄膜炎可以发生于眼球前部、中部和后部，有时候医生需要进行详细眼部检查才可以对病情进行完整的评估，进而做出诊断并制定合理治疗方案。接下来就让我们看一下这些检查都有什么用吧。眼部检查一般包括以下项目：1、视力 视力检查是看所有的眼科疾病都需要做的最基本的检查。有一些患者因为不想因为查视力排队，不做视力检查就直接来到诊室，最后医生看过后，又让返回查视力，反而浪费了时间。2、矫正视力 矫正视力是指的验光矫正后的视力。就是验光师在给患者验光后，根据验光的结果，给患者佩戴合适镜片后查到的视力。矫正视力可以更加准确地反应患者的眼球功能，利于医生诊断疾病和判断病情严重程度。医生给患者开验光检查时，经常会碰到患者说：“医生，我已经验过光了。”其实是患者把看视力表查视力当作验光了。4、眼压 葡萄膜炎患者容易出现低眼压和高眼压，而且治疗葡萄膜炎常用的激素滴眼液也有易导致眼压升高的副作用，所以眼压检查是葡萄膜炎患者最经常做的检查之一。5、裂隙灯检查 裂隙灯显微镜是眼科医生的必备神器。简单来说，用裂隙灯检查眼睛就是把眼球放大了、照亮了来看。葡萄膜炎在眼部的表现有各种各样的细节需要医生仔细观察鉴别，所以一般情况下，医生检查患者时第一件事情就是要进行裂隙灯检查了。裂隙灯显微镜可以看到眼球的前半部分，包括结膜、巩膜、角膜、前房、虹膜、晶状体和玻璃体的前半部分。6、眼底镜检查 眼球的后半部分需要用眼底镜检查，也就是常说的检查眼底，主要是看眼内玻璃体和视网膜的情况。进行眼底检查的时候，经常需要散瞳，有些患者担心散瞳会对自己的眼睛造成损害。其实散瞳是眼科医生在门诊经常使用的检查方法，除了有散瞳禁忌症的患者，一般不会对眼睛造成伤害。门诊常用的短效散瞳药的散瞳状态数小时后即可恢复。7、UBM检查 也就是超声生物显微镜检查，可以检测巩膜炎时前部巩膜的厚度、前房细胞的多少和睫状体的状态，是协助判断病情的常用检查。8、B超检查 可以显示眼后段玻璃体混浊的程度、有无视网膜脱离、后部巩膜的厚度等，是最经常做的眼科检查之一。9、OCT检查 全称是光学相干断层成像，可以检查眼底黄斑区和视乳头的改变。黄斑区是视网膜上最重要的部位。我们人眼看东西主要就是使用黄斑来看的，其他部位视网膜仅负责我们的余光看到的部位。发生葡萄膜炎时黄斑也会出现改变，黄斑损伤严重的患者视力会严重下降。葡萄膜炎患者常见的OCT的改变是不同程度的黄斑水肿。由于OCT检查可以直观显示黄斑的改变，而且安全、简单、快捷，是葡萄膜炎诊断和随诊的最常用检查之一。10、视网膜和脉络膜造影检查 也就是常说的眼底造影检查，主要目的是为了显示视网膜和脉络膜的血管状态以及炎症的严重程度，对于累及眼球后部的葡萄膜炎至关重要，是观察视网膜脉络膜炎症状态的最重要手段。医生会根据需要选择单纯视网膜造影或者视网膜联合脉络膜造影。在炎症状态下，视网膜血管或视网膜下会出现渗漏，表现为各种高荧光的表现。11、眼前节照相和眼底照相 这些检查主要是为了记录眼部疾病的状态，以便对患者的病情进行随访。2019年07月15日4108
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李海波副主任医师 深圳市中西医结合医院 风湿免疫科 作为一名风湿科医生经常能看到有眼部受累的强直性脊柱炎患者，他们反复发作眼部发红、疼痛、畏光、流泪、视物模糊(多数被诊断葡萄膜炎、色素膜炎），甚至有些病人都出现视力损害，但却仍然没有意识到自身强直性脊柱炎的存在；不只病人，相当多的医生也没有这个意识。记得有一次去会诊一个眼科的病人，一开始询问病史，病人看到我的胸牌是风湿科的医生，明显能感觉到病人回答病史并不是很积极配合，病人家属还在一边说道；“我儿子是眼睛的病，怎么还要风湿的大夫来看？”但我仍然继续我的询问，发现他反复发作葡萄膜炎，治疗过多次，曾使用球后注射激素及口服激素治疗，病情在治疗后好转，但却老是复发，让病人很是烦恼，此次再次因为双眼发红、事物模糊入院。我继续问到“你有没有过腰背部的疼痛不适？”病人看了看我，想了一会儿后说道“有过，但不是很疼，有时候有，有时候没有”我接着问道：“疼痛有多长时间了？那是晚上疼痛的时候多，还是白天疼痛的时候多？”，“好几年了，晚上多，早上起来活动活动后就逐渐好点了，白天基本感觉不到疼痛；有时候坐久了起来时疼”病人回答到。接下来我又询问了他有没有口腔及生殖器溃疡、皮疹、腹泻病史、下肢关节肿痛、足趾肿痛，近亲属中有没有青年就发病的腰背部疼痛，小伙子都说没有。接下来查体脊柱和关节方面没有阳性的发现。在查体的过程中病人也并不积极配合。查完后病人没有再问我，病人的母亲随口问道：“我家孩子的病和风湿有关系吗？”我回答到“有可能，需要进一步的检查来确定。”她并没有再说什么，但从她的眼神中，我能看出明显的不快。我说：“病人有可能有脊柱关节病，查一查就知道了，对他有好处。”她没有再理我。我在会诊单上写了2项检查，HLA-B27和骶髂关节CT。后来结果出来了，HLA-B27阳性，骶髂关节CT提示双侧骶髂关节2-3级改变，确诊是强直性脊柱炎。我再次去会诊的时候，告诉了病人他的诊断，他的葡萄膜炎考虑是强直性脊柱炎的关节外表现，病人仍然是一脸不置可否的表情。这时候的病人已经开始在口服激素治疗，我让他激素逐渐减量，加用口服非甾体抗炎药及柳氮磺砒啶片治疗，定期复查。后来在随访的2年中这个病人再也没有发作过葡萄膜炎，他感慨的对我说:“当初你给我诊断强直性脊柱炎，我还真不信，心想我的关节又不痛，在网上看了强直性脊柱炎的资料后就更不信了，觉得和我的眼睛的病没啥关系。但后来发现吃了你给我开的药后眼睛就再也没有犯过，以前最多半年就要犯，这才真的信了。”这是我在临床的亲身经历，有很多强直性脊柱炎或脊柱关节病的患者都会出现眼部的受累，急性前葡萄膜炎是最常见的，还可出现虹膜粘连、眼前房积脓、青光眼、白内障，甚至眼球的萎缩。已有多篇文献报道，前葡萄膜炎是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，有20%-40%的强直性脊柱炎患者出现，特别是HLA-B27阳性的男性患者[1,2,]。病人往往因为眼部的症状突出去眼科就诊，因脊柱关节的症状并不突出，病人未予以重视，不会主动陈述脊柱关节方面的症状。再加上如果眼科的医生没有这个意识，考虑到强直性脊柱炎的可能，则往往只是诊断了眼科的疾病，而没有进一步深究病人真正的病因。再加上急性前葡萄膜炎对激素类药物联合扩瞳药物治疗反应良好，症状很快能得到缓解。使得很多出现眼部受累而脊柱关节症状不明显的强直性脊柱炎患者得不到及时的诊断与治疗，导致了病情的延误。笔者所举得例子也正是因为眼科的医生考虑到了风湿病的可能，才让病人有机会得到及时的诊治。所以出现眼部发红、疼痛、视物模糊症状被诊断葡萄膜炎的患者，应该想一想自己有过腰背痛疼痛的病史，及时向医生反应。当然更重要的是风湿科与眼科医生的沟通与合作。本文系李海波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月19日13494
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陶勇主任医师 北京朝阳医院 眼科 怀疑葡萄膜炎的患者，判断要做哪个检测项目是非常专业的事情，一定由大夫给出专业的建议，而不能由患者自己决定。客观地讲，大部分眼科的大夫也不能够准确地判断，到底要做哪一类检测项目。建议患者通过好大夫在线进行检索，找到有葡萄膜炎诊治经验的眼科大夫就诊，才能够给患者更专业的建议和治疗。实验室检测的流程是怎么样的？实验室检测主要是通过抽取眼内液进行检测，流程很简单（如图3）。在做眼内液穿刺前，大夫会先给患者用一些抗生素类眼药水，每半小时滴一次，4~5次之后进行表面麻醉。麻醉也是通过滴眼药水的方式进行的，每五分钟一次，一般滴三次就够了。医生在显微镜下进行眼球穿刺抽取眼内液，大约0.1毫升即可。抽取后嘱咐患者还要用抗生素眼药水频繁滴眼，每半小时滴一次，一般持续到当天晚上就可以停药了。我本人迄今为止进行了3000多次眼内液穿刺，没有出现任何并发症。常规的穿刺眼内液取的是哪里的液体？眼内液的实验室检测，标本主要来源于两处（如图4），一是眼球的前房水，就是角膜和虹膜之间的液体；第二是抽取玻璃体液。通过基因芯片方法判断葡萄膜炎病因的检查，只要一个小时就可以出结果。其它比如炎症因子、新生血管调节因子的检查，一般要三到五个工作日才能完成。眼内液穿刺检查风险大吗？在理论上来说，进行眼内液穿刺可能会造成眼内组织的误伤，或细菌进入眼内引起炎症。如果是手术经验丰富的眼科大夫操作，风险还是比较低的。另外，穿刺前后会给患者滴抗生素眼药水，也是防止增加感染的几率。并且，穿刺是在眼科专用的裂隙灯（相当于显微镜）下进行，可以准确地掌握穿刺的部位和深度，使误伤的风险大大降低。实验室检测结果的准确性如何？不同的检测项目准确性稍有不同。通过PCR技术检测病毒，准确性基本上是100%；通过抽取玻璃体液，做眼弓蛔虫病检测，准确率也接近100%；文献报道，通过检测眼内液的白细胞介素10和白细胞介素6的比值，判断是否淋巴瘤的准确性是94%。我们也总结了之前检测过的三百多例淋巴瘤患者，准确率在94%以上。大夫和患者应该如何正确看待实验室检测的报告？实验室检测和其他检查手段一样，都是辅助诊断的。建议大夫和患者拿到实验室报告后，结合患者的病情、病史以及其它辅助检查，进行综合的诊断。各项检查都不能保证每次都是百分之百准确的，技术或机器的问题也可能影响检查结果。本文系陶勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年10月27日7099
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宋艳敏副主任医师 西安市中医医院 眼科 虹膜睫状体炎是一种特别累及中青年人群葡萄膜的常见疾病，约占葡萄膜炎总数的一半以上，可表现为急性、慢性、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。与免疫、感染等因素密切相关，是引起劳动力人群的主要致盲原因。虹膜睫状体炎按病因可分为：第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA-B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病;第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎;第三类是既可出现急性验证又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。虹膜睫状体炎的诊断：根据患者临床表现可做出诊断，由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎症，确定病因和伴随对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是要询问骶髂有关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合症、炎症性肠道疾病、癣性关节炎、结合、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，进行相应的病原学检查，类风湿引资检查对葡萄膜炎诊断一般无临床价值。预防性治疗以及早期发现并积极处理并发症，是成功保持视力的关键所在。虹膜睫状体炎中医称为瞳神症，辨症治疗效果较好，可采用中西医结合。分以下四型治疗：(1)肝经风热：眼痛、头痛、畏光流泪，抱轮红赤，睫状压痛，角膜后壁沉着物，房水混浊，或口干，舌红苔薄，脉弦数。治法：疏肝散风清热。方药：见匐行性角膜炎。患眼赤痛甚，选加生地、丹皮、丹参、茺蔚子。(2)肝胆火炽：瞳神甚小，珠痛拒按，痛连眉梭，房水混浊，兼口苦咽干;烦躁易怒，舌虹苔黄，脉弦数。治法：清泻肝胆。方药：见单疱病毒性角膜炎。 可加丹皮、赤芍等。(3)风湿夹热：眼部症状加头重胸闷，肢节酸痛，舌苔黄腻，脉弦数或濡数。治法：祛风除湿清热。方药：防风、蔓荆子、前胡、羌活、白芷、防已、黄连各10克，黄柏、知母、黄芩、栀于各12克，生地15克，寒水石45克，生甘草6克。(4)虚火上炎：病之后期巳成慢性，红赤较轻或不红而时痛，瞳神干缺，眼内干涩不舒，兼见虚烦不眠，手足心热，舌燥咽干，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，清肝明目。方药：知母、黄柏、山萸肉、泽泻、山药、茯苓各12克，熟地20克，丹皮10克，丹参20克，决明子15克。由于瞳神结构复杂，经古今不少医家的实践证明，其生理病理不仅与肝、脾胃、肾有关，与其他脏腑也有着相当密切的关系，故瞳神疾病中的虹膜睫状体炎应根据不同阶段的表现特点，辨证应注意到病邪与正气的关系。如感邪轻而正气强，则发病轻而易愈，否则病情较重。若日久不愈，每易发生并发症。治疗时，紧扣病机，以疗效明显的清热解毒，疏散疫疠毒邪为要，解除痛苦明显，恢复期应滋阴降火，清肝明目。总之，眼睛是以脏腑经络为内在联系的有机整体的一部分，中医眼病治疗从不见血止血、头痛医头、脚痛医脚，而是治病求本，辨证施治，与西医的对症治疗相比有着很多的优势，对该疾病的防治具有优势。2010年12月01日7054
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蔡航波主任医师 宁波市中医院 眼科 http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100n92g.html 急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome，ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)引起的眼部疾病，典型地表现为视网膜灶状坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、中度以上的玻璃体混浊和后期发生的视网膜脱离。 ARN在世界各地均有发生，在不同种族的发病无差异。男性发病稍多于女性。此综合征多发生于15～75岁但小至4岁大至90岁均可患病此病有两个发病年龄高峰，分别在20岁和50岁左右。Labetoulle总结的281例患者中则发现发病年龄高峰在30～35岁和60岁。有人发现发生于年轻组的ARN多是由单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大组的ARN多是痘-带状疱疹病毒所引起。ARN多累及单侧，双眼同时受累者少见，中国报道双眼发病者占1/3。双眼发病间隔多在1～6周，但在有些患者间隔时间很长据报道最长者为30年。病例多无全身免疫功能障碍及全身性疾病，最近发现ARN也可发生于免疫功能低下者。有关ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者报道的结果中有较大差异，最低的为0.1%，最高的为1.3%(表1)，此种差异可能与统计的患者的来源等因素有关。在一组日本患者中，发现ARN与几种HLA抗原相关，但相关的抗原与白人患者相关的抗原不同这些结果表明ARN的发生有一定的免疫遗传背景。 急性视网膜坏死综合征主要是由病毒所致。至于这些病毒为什么有时引起前葡萄膜炎，有时引起急性视网膜坏死综合征（ARN），尚无满意的解释。 发病机制： 一般认为，原发性疱疹病毒感染或潜伏的病毒重新激活后，它们可沿着动眼神经的副交感纤维到达虹膜和睫状体，引起前葡萄膜炎；在中枢神经系统，病毒的复制主要限于视觉核部和下丘脑的视交叉区，病毒可能通过逆行的轴索转运从脑部到达视网膜直接引起细胞病理改变；与此同时，病毒感染还可引起免疫应答此种免疫应答可能导致了视网膜的坏死；有实验表明视网膜的疱疹病毒感染受T淋巴细胞的影响。因此认为，T细胞在ARN发生中起着一定作用。虽然尚不清楚患者的视网膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫应答所致，但是视网膜血管炎的出现，无疑会加重视网膜的缺血和促进视网膜坏死血-视网膜屏障功能的破坏造成蛋白和炎症趋化因子等进入玻璃体，引发增殖性玻璃体视网膜病变。 视网膜坏死引起的多发性视网膜裂孔以及增殖性玻璃体视网膜病变的牵引使患者易于发生后期的视网膜脱离。临床表现 1.症状患者通常发病隐匿，常出现单侧眼红、眼痛眶周疼痛、刺激感或异物感，一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影，早期一般无明显的视力下降，但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 2.体征 (1)眼前段病变：ARN的原始受累部位在中周部视网膜，眼前段是继发受累，因此，眼前段反应一般较轻。可出现轻度睫状充血尘状或羊脂状KP、轻度至中度前房闪辉少量和中等量前房炎症细胞、散在虹膜后粘连，偶尔引起前房积脓。此种炎症与其他多种原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼压升高，因此，对于发病早期即有眼压升高者应考虑到此病的可能性。 一些有免疫缺陷的患者可同时伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出现弥漫性巩膜外层炎、巩膜炎、眼眶炎症等。 (2)眼后段病变：眼后段改变主要有视网膜坏死病灶、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和玻璃体炎症反应。 视网膜坏死病灶最早出现于中周部视网膜，呈斑块状“拇指印”或大片状黄白色坏死病灶，坏死病灶显得致密增厚，并从中周部向后极部视网膜推进后期发生视网膜萎缩并有椒盐样色素沉着。视网膜血管炎通常累及视网膜动脉，静脉也可受累，表现为血管炎、血管闭塞(血管变为白线)此种血管炎不但可发生于视网膜坏死区域内也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状视网膜出血。 玻璃体炎症反应是此病的一个重要特征，几乎所有的患者均可出现。通常表现为中度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润，后期引起玻璃体液化、增殖性改变和牵引性视网膜脱离等。 除上述改变外，一些患者尚可出现视神经炎、视盘水肿、黄斑水肿、传入性瞳孔缺陷等改变。并发症 1.视网膜脱离此病最常见的并发症是视网膜脱离，发生率高达75%～86%，常发生于感染的恢复期(发病后1个月～数月)，表现为孔源性视网膜脱离。视网膜裂孔常为多发性易发生于坏死和正常视网膜的交界处。这种裂孔形成与全层视网膜坏死玻璃体纤维化及牵引有关。在炎症的急性期也可发生渗出性视网膜脱离。 2.增殖性玻璃体视网膜病变此是由于大量渗出物、炎症因子、炎症趋化因子进入玻璃体内所致。 3.视网膜和(或)视盘新生血管膜形成此与视网膜毛细血管无灌注有关，少数患者在视网膜脱离发生后出现视网膜新生血管。这些新生血管易发生出血引起玻璃体积血。 4.并发性白内障 疾病后期可发生并发性白内障，以晶状体后囊下混浊为常见。 5.其他一些患者尚可发生视神经萎缩，个别患者出现眼球萎缩。 诊断 美国葡萄膜炎学会研究和教育委员会制定了以下诊断标准： ①周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚。黄斑区的损害尽管少见，但如果与周边视网膜同时存在，则不能排除ARN的诊断； ②如果不使用抗病毒药物治疗病变进展迅速； ③疾病呈环状进展； ④闭塞性视网膜血管病变伴有动脉受累； ⑤玻璃体和前房显著的炎症反应。视神经受累、巩膜炎及眼痛有助于诊断，但不是诊断所必需的。 ARN的诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准，即可做出诊断。 ARN的诊断主要根据典型的临床表现、实验室及辅助检查。 一般而言，对患者进行认真的眼部检查，特别是用间接检眼镜或三面镜检查，诊断并不困难，但对于临床上可疑的患者，应进行一些必要的实验室检查： 1.房水和玻璃体抗体检测利用免疫荧光技术可进行特异性抗体检测，如发现眼内有特异性抗疱疹病毒抗体产生则对诊断有帮助。血清特异性抗体检测对诊断也有一定的帮助但应注意不少ARN患者血清抗体或免疫复合物检查结果阴性因此不能仅根据阴性结果即排除ARN的诊断。 2.活组织病理学检查属于侵入性检查此病临床变异较大，对一些可疑患者可行诊断性玻璃体切除和(或)视网膜活组织检查，所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组织化学检查、PCR检测、原位杂交等标本培养结果阳性、组织学检查发现病毒包涵体以及电镜观察到病毒颗粒，对诊断有重要帮助。但如果培养结果阴性和未发现病毒包涵体，并不能排除ARN的诊断。已有实验表明，在电镜下观察到大量病毒的标本培养仍可能出现阴性结果。 3.其他实验室检查这些检查虽不能直接证实ARN的诊断，但对排除某些全身性疾病、指导临床用药、监测药物的副作用等还是非常有用的。如对于使用阿昔洛韦治疗者于治疗前和治疗中应进行血细胞计数、肌酸、血尿素氮和肝功能检查，并在治疗中定期随访观察；对拟行糖皮质激素治疗者，应行胸部X线检查和结核菌素皮肤试验，以排除活动性肺结核或其他器官的结核；在免疫抑制者，一些感染(如梅毒)可以出现相似于急性视网膜坏死综合征（ARN）临床表现，因此对患者应行HIV抗体测定以及梅毒方面的检测，以确定或排除这些疾病。此外，还应根据患者的具体情况选择性地进行血清血管紧张素转化酶、弓形虫抗体等方面的检测和检查。疾病治疗 1.阿昔洛韦 阿昔洛韦口服吸收率较低，因此一般在治疗初期应静脉途径给药。一般成人用量为每次15mg/kg，在1h内输完，3次/d，连用10天～3周后改为口服，每次400～800mg，5次/d，连续用药4～6周。 2.丙氧鸟苷 更昔洛韦此药主要用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎。在用阿昔洛韦治疗ARN无效时可以考虑应用丙氧鸟苷或更昔洛韦。一般成人用量为每次5mg/kg，静脉滴注，1h内输完，每12小时 1次连续治疗14～21天，以后改为维持剂量5mg/(kg?d)，每周5次。 3.糖皮质激素 急性视网膜坏死综合征的发生可能有免疫反应的参与，因此可使用糖皮质激素进行全身治疗。但由于药物可使病毒扩散，所以应在有效抗病毒治疗的前提下使用糖皮质激素。一般选用泼尼松口服，所用剂量为1～1.2mg/(kg?d)使用1周后减量，治疗时间为2～6周。对于有前房炎症反应者应同时给予糖皮质激素非甾体类消炎药和睫状肌麻痹剂点眼。 4.抗凝剂 可使用少量抗凝剂治疗。口服小剂量的抗凝剂，如阿司匹林50～200mg，1～2次/d，可能有助于减轻视网膜血管炎。 5.手术治疗在坏死病灶与健康视网膜间做激光光凝治疗可预防视网膜脱离的发生。不过激光的损伤可能加重原有的炎症反应和视网膜坏死。因此，应在激光光凝之前给予糖皮质激素，以减轻其损伤反应。对于出现视网膜新生血管者可给予激光光凝治疗。玻璃体切割术可用于孔源性和牵引性视网膜脱离。可根据患眼具体情况，联合眼内光凝、玻璃体内长效气体或硅油填充巩膜扣带术等。 6.中医中药中药治疗应根据中医辨证施治的原则施以相应的中药治疗中药治疗可促进炎症恢复，并可减少药物的副作用。http://blog.sina.com.cn/s/blog_4cdd51d80100n92g.html2010年11月06日5183
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葡萄膜炎相关科普号
郭春英医生的科普号
郭春英 副主任医师
北京大学第一医院
眼科
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