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2023年06月08日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相情感障碍经常与强迫症同时发生，并使强迫症症状的治疗复杂化。讨论了特殊注意事项。病例：罗伯特是一名 20岁的男性，在过去 2年里一直在与日益严重的强迫观念作斗争。他顾虑于污染和将疾病传播给他人的可能性。作为回应，他全天进行多次清洁仪式，经常洗手几个小时。目前，这些症状影响了他上大学的能力，而且由于无法与朋友交往，他的生活质量也很差。罗伯特去看了他的初级保健医生，医生开始给他服用 20毫克/天的氟西汀。在 2周内，罗伯特报告说他对自己拥有超能力的想法感到不安。他无法入睡，开始肆无忌惮地花钱，感觉自己的思绪每分钟都在飞驰。这导致急诊就诊，精神科医生诊断为双相情感障碍并停用氟西汀。相反，他开始服用丙戊酸。现在，几周后，罗伯特否认有任何情绪症状，但继续抱怨他的强迫性想法。讨论强迫症 (OCD)的特征是强迫症状或强迫症（或两者兼而有之）令人痛苦、耗时且常常造成伤害。强迫症的终生患病率为 1%至 3%，因此被列为最常见的心理健康疾病之一。相比之下，双相情感障碍中目前和终生合并强迫症的患病率估计分别为 10.9%和 11.2%。相反，据报道大约 10%至 20%的强迫症患者患有双相情感障碍，与没有强迫症的双相情感障碍患者相比，这种合并症不仅相当普遍，而且与更大的社会心理功能障碍和更高的自杀企图有关并且与没有双相情感障碍的强迫症患者相比，与更严重的强迫症症状相关。与罗伯特的病例一样，研究表明大多数患有这种合并症的人在双相情感障碍 发作之前就经历过强迫症发作，甚至有些人认为儿童/青春期的强迫症症状可能预示着以后诊断的脆弱性双相情感障碍。确定合并症后，对于像罗伯特这样的患者，临床医生应该怎么做？罗伯特的双相情感障碍需要治疗，因为未经治疗的疾病，或延误治疗，可能导致高自杀率、酗酒和吸毒问题以及社会心理障碍。如果不加以治疗，强迫症的缓解率很低（大约 20%），而自杀意念和企图会增加。通过适当的治疗，患者的症状反应和缓解率大大提高，病程也缩短了。一般而言，强迫症药物治疗 FDA批准的强迫症药物是 SSRI和 SRI氯米帕明，通常以高剂量使用。然而，这种治疗方法可能会引发躁狂发作，就像罗伯特的情况一样。如果使用抗抑郁药，临床经验表明临床医生需要在开始前优化预防性抗躁狂药。在罗伯特的案例中，他开始服用丙戊酸。情绪稳定后，罗伯特的临床医生可以考虑开始使用 SSRI治疗强迫症，同时仔细监测他的情绪。一些证据表明，在双相情感障碍和强迫症并存的情况下，在双相情感障碍的有效治疗期间，强迫症症状可能会缓解。事实上，单独使用情绪稳定剂或与非典型抗精神病药一起使用可能足以解决强迫症的合并症症状，因此许多患者可能不需要 SSRIs。尽管证据仍处于初步阶段，但可以将阿立哌唑（10毫克至 15毫克/天）添加到罗伯特的抗癫痫药（丙戊酸）中，作为双相情感障碍和强迫症症状的维持治疗。当然，如果担心在在服用的抗癫痫药中添加药物会破坏他的情绪稳定，那么可以改为最大化暴露反应预防 (ERP)疗法。使用暴露反应预防治疗强迫症，60%到 85%的患者报告症状明显减轻，而且改善通常会维持数年。暴露反应预防通常每周或每周两次，总治疗时间约为 20至 30小时。总之，双相情感障碍经常与强迫症同时发生并使强迫症的治疗复杂化。话虽如此，如果在解决强迫症之前情绪稳定下来，并且暴露反应预防的使用也受到欢迎，那么像罗伯特这样的人就有希望找到缓解这两种情况的方法。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月06日279
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2023年01月15日830
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1、在社交媒体，强迫症被当成一种调侃。比如说，看到排列不整齐的水果，会有把它们摆好的冲动等等。您有关注到这种说法吗？这种调侃为何会在网络上流行？在社会交往过程中，我们不时会遇到具有“完美主义”倾向的人。这类个体忍受不了事情的不完美，他们往往将大量的精力投注到那些与他们生活息息相关的事情上面，努力去改善它们，尽量使其完美，乐此不疲。例如，看到桌子上的物品排列得不整齐，他们会感到心里不舒服，于是产生把它们摆好的冲动念头和行动。周围的人经常调侃他们患有“强迫症”。这种调侃之所以在网络上流行，主要是因为强迫思维和强迫行为在生物学界是普遍存在的，会随着文化及历史变迁而变化，人们有时候认为它是有价值的、有用的。从某种程度上可以说，多产的作家和科学家、不要命的运动员和一根筋的音乐家，他们身上都是具有一定的“强迫症”的倾向。我个人就喜欢思考和写作，如果头脑中产生了灵感，可以整天待在书房，几天不出门。当同事和朋友劝我别那么拼命时，我往往自嘲说：“我患有强迫性冲动。”2、承接上个问题，您认为这种调侃发生的心理动因是什么？比如有的人，常常会觉得门没关好，然后总想起来检查几遍。于是有人出主意，说你关门后做一个动作，比如劈出一掌，提醒自己记住“关门”这个动作。您如何看待这个说法？从人类进化的角度看，强迫症可能并非一无是处，可能在人类生活中起过重要的作用。例如，强迫行为的主要表现清洗、清洁、检查等在过去都可能是生活的策略，是早期人类或是更古老时期的哺乳动物赖以生存的自我保护习惯。再如，梳洗行为可以巩固群体内部的联系，防止疾病；对后代、配偶、领地和储备加以检查则能保障安全。弗洛伊德在《强迫行为与宗教实践》中甚至提出，神经症患者身上的强迫行为和宗教信仰者所表达出的虔诚之间有很大的相似性。从某种程度上说明了强迫行为可能会起到宗教信仰所起到的宁心安神作用。简单的说，“为了心理的宁静”是这种调侃发生的心理动因。例如，有一位强迫症患者常常会觉得门没关好而焦虑，然后总想起来检查几遍，有时甚至从单位上班过程中赶回家去确认，于是有同事出主意，说你关门后做一个动作，比如劈出一掌，提醒自己记住“关门”这个动作。然而，从心理治疗的角度看，这种行为有如饮鸩止渴，会导致强迫行为变得越来越复杂、越来越顽固。3、从医学上来说，真正的“强迫症”主要表现是什么？精神医学范畴中的“强迫症”，是指以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要临床相的一类神经症性障碍。它的特点是：有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。它的常见的表现形式有：怕脏和怕被污染强迫、责任和检查强迫、完美强迫、伤害强迫、性方面强迫、恋童强迫、关系强迫、顾虑强迫、过度关注强迫、囤积强迫等。4、从心理学来说，强迫症的成因是什么？有一种说法是强迫症的形成与小时候的不良教养方式有关，这种说法准确吗？从行为主义角度说，强迫症是一种对特定情境的习惯性反应，强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅能暂时地减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。精神分析理论提示，如果小孩在肛欲期（约1-3岁进入）得不到满足便会很容易在长大后出现肛门性格，表现出强迫人格的特点。这就是说，强迫症的形成与成长过程中的不良教养方式有关，正所谓“习惯的锁链一直难以察觉，直到它变得难以打破”。5、强迫症会影响生活吗？网友们所说的，睡前总觉得门没锁好，想起床看看的情况，算强迫症吗？强迫症对患者的生活和社会功能影响较大。如果有人把强迫比作“心魔”，归入人类灵魂最痛苦的疾病，请不要以为他在夸大其辞。因为强迫者在深受侵入性思维折磨的同时，还由于害怕自己身上被贴上邪恶或变态的标签而选择守口如瓶，独自咀嚼着无边的苦涩。这是“常人”完全不能想象的“炼狱”，他们披风沥雨，不断搏斗，却总是一而再、再而三地陷入强迫思维-强迫行为恶性循环的沼泽，始终难以走出焦虑、恐惧、挫败与无奈的绝境。例如，有一位患者，男，14岁，学生，因“反复检查、重复行为3年”，在父母陪伴下来到台州医院心理卫生科就诊。父母反映患者小学三、四年级开始即出现反复检查、重复行为。例如，走楼梯时走下来了又回到原地方重新走一次；写作文时把“这”字在一句话中写上再划去又再写上后划去；马桶盖反复掀起、放下数次，自知没必要，但控制不了。家人骂他不起作用，并显得烦躁，学习成绩下降，经常头晕，恶心，心慌，说话容易结巴。近日脾气越来越暴躁，无故踢家中东西、扔物品，大声吼叫，要家人帮助自己洗脸洗脚。家长见其学习、生活受到严重影响而带其来就诊。对于网友们所说的，睡前总觉得门没锁好，想起床看看的情况，要判断是否属于强迫症，需要考虑这种行为和想法的严重程度，如果对睡眠和生活影响较大，那就有必要去医院精神心理科就诊一下了。6、如果发现孩子有“强迫症”倾向，父母可以怎么做？或者在就医的同时，日常能采取哪些做法缓解孩子的情况？如果发现孩子有“强迫症”倾向，父母首先需要做的是带孩子去就医，不可讳疾忌医和严厉的“思想教育”。要知道，强迫思维不能用讲道理和意志力去对抗。父母平时要避免说如下这些话：“你就是想多了，缺乏意志力”；“叫你别多想，你还要想”；“有什么好担心的啊”；“你怎么一点正能量都没有，脑子里尽想些不好的东西”；“想点积极向上的东西不就可以了啊”……许多强迫症者表示，他的许多亲人和朋友经常是如此告诉他的，但“谁希望去想啊”，“控制不住啊”，大部分时候是越控制越糟糕。还有，强迫症就像一种虚假的火警。当强迫症患者有一种强迫行为或可怕的想法时，就像有人在他脑袋里拉了一下警报器。然而，就像一次虚假的火警一样，周围并不真的有什么危险的东西。因此，对于孩子的强迫行为，父母应该在心理治疗师的指导下协助孩子进行行为的矫正。7、职场上有“强迫症”吗？具体表现是什么？有没有缓解的方法？采取唱歌等娱乐活动，来宣泄情绪有效吗？职场上的“强迫症”主要表现为对关系方面的过度关注。例如，对任何与关系有关的事物进行心理回顾；强迫性地对自己的关系怀疑进行忏悔；寻求对关系的保证；对关系相关的情绪进行心理检查；对关系本身进行各种情境歪曲和理论化；回避任何可能激发关系强迫思维的情境（例如努力不去关注有吸引力的个体、避免参与性或关系方面的主题、避免与可能激发强迫思维的人独处）。对于这种强迫，采取唱歌等娱乐活动来宣泄情绪不是良好的处理方法，跟第2条所述类似，这种行为从长远角度会加重强迫症的。8、在日常生活中，我们该如何保持积极乐观的生活态度？我在《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》这本书中提出，接纳、停顿和专注、旁观和标示等正念技术适合强迫症患者的自我疗愈。简单的正念操作方法如下：第一步是接纳，把当下出现的所有感受和现象看成是正常的；第二步是重新聚集，也就是主动地把注意力轻轻地放在一个专注对象上，第三步是旁观各种躯体和心理方面的感受，持续地以一个旁观者的身份观照着它，但不要过度用力，就像看着“天空中的云朵”或“飘在水面的落叶”。2023年01月06日288
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 抓痕障碍 （excoriation[skinpicking]disorder，SPD ）又称皮肤搔抓障碍，国内也译为抠皮症、揭痂症等，其基本特点为难以克制地反复搔抓自己的皮肤，造成显著的组织损伤及功能损害。抓痕障碍 在ICD-11中归为躯体相关的重复行为障碍。1、概述抓痕障碍的特征在于通过对皮肤的反复搔抓导致皮肤损伤。皮肤搔抓障碍（skin-pickingdisorder）的最常开始于青少年期，通常始于对痤疮的关注（Steinetal.,2010）。抓痕障碍患者非美容原因（即不去除认为没有吸引力或可能发生病变的皮肤）反复搔抓自己的皮肤。有些患者挑选健康皮肤，有些选择轻微病变的部位如老茧，丘疹，结痂。有些患者的行为有自动性（即没有充分认识），有些则故意为之。揭皮行为不是强迫观念或考虑美观而触发，但可以通过揭皮缓解紧张或焦虑，并伴有满足感。皮肤搔抓经常始发于青春期，也在不同年龄开始。在任意时间点，患病率为1.25-5.40％，约75％为女性。2、病因和发病机制目前研究发现，皮肤搔抓障碍可能具有家族遗传性，抓痕障碍患者的一级亲属同病率为28.3%～43%。神经影像学研究显示，抓痕障碍患者在前额叶—纹状体环路上存在异常。研究发现，压力及创伤均可能与搔抓障碍的发生有关。Favaro等在大规模的社区调查中发现，童年遭受的性骚扰或强奸可能是年轻女性发生抓痕障碍的预测因素之一。3、临床表现该病在任何年龄都可起病，而12～16岁为高发年龄段，常以诸如痤疮、粉刺在内的皮肤病变作为诱因。皮肤抓痕障碍患者常以反复搔抓皮肤而造成皮损，患者因此感到痛苦，并试图停止搔抓。抓痕障碍是一种在临床上被低估的疾病，患者常因羞于承认搔抓行为而不愿就医，就医者则多因皮损就诊于皮肤科等，因此相当多的精神科医生对该病并不熟悉。搔抓行为一般只发生在独自一人或只有家人在场的环境下。其核心症状为反复的搔抓皮肤造成皮损，常见部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓过的部位，也可以是正常皮肤。这种搔抓可以是无意识的。抠皮前后常伴随仪式动作，比如用手指搓揉已经抠下的皮肤，研究显示有32%～35%的患者会吃掉抠下的皮肤，也有一小部分患者会抠剥他人的皮肤。这些行为通常在一天中间断发作，以夜间为重，有时甚至在睡眠时也会发生。部分患者在抠皮后感到焦虑情绪得到缓解，但继而可能产生羞愧、尴尬的情绪。皮肤搔抓障碍常与情绪障碍，焦虑，进食障碍及物质使用障碍共病。患者甚至因羞于暴露自己受损的皮肤而不愿出现在公共场合，而造成逃学、旷工。患者常试图通过化妆或衣物遮蔽受损严重的部位，反复的搔抓可能继发皮肤破损、感染等严重的躯体疾病，可能需要抗生素，甚至手术治疗。4、诊断标准皮肤搔抓障碍患者反复搔抓皮肤上的结痂处或其他部位，导致明显的损伤，并经常导致感染或伤疤。这些患者有时报告在试图抵抗搔抓带来的冲动、愉悦或放松之前或期间感到紧张。然而，大部分时候皮肤搔抓都是自动发生而没什么意识的。若要将其诊断为一种心理障碍，则此类行为必须导致明显的痛苦或损伤，并且不能被归因于其他障碍或躯体疾病（AmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美国出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版将抓痕障碍作为一种独立的疾病与强迫症区分开。DSM-5抓痕（皮肤搔抓）障碍诊断标准：抓痕（皮肤搔抓）障碍698.4（L98.1）A.反复搔抓皮肤而导致皮肤病变。B.重复性地试图减少或停止搔抓皮肤。C.搔抓皮肤引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。D.搔抓皮肤不能归因于某种物质（例如，可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如，疥疮）。E.搔抓皮肤不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，像精神病性障碍中的妄想或触幻觉，像躯体变形障碍中的试图改进外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板运动障碍中的刻板行为，或像非自杀性自我伤害中的自我伤害意图）。5、鉴别诊断（1）.精神病性障碍精神分裂症患者可在妄想或幻触支配下发生搔抓行为。但这类患者往往不为搔抓症状感到苦恼，没有主动克制的愿望，对症状无自知力。（2）.其他强迫及相关障碍强迫症患者可能因为怕脏而过度洗手，也可造成皮肤损伤。躯体变形障碍患者可能因为感觉自身外表有瑕疵而采用抠皮的方式企图消除瑕疵。（3）.神经发育障碍所致的一些刻板行为可能是以反复发生的自伤为主要表现的，这类疾病常在早期起病。如在Prader-Willi综合征中，早期患者就可表现出反复的抠皮，但与此同时，患者还存在生长发育迟缓，身材矮小，手足小，智力低下，肌张力低下等其他表现。（4）.做作性障碍（factitiousdisorder）该类患者有意识地伪装某些躯体或心理症状，甚至自残自伤，以谋求患者角色。装病的目的既不是为了获得赔偿、照顾或摆脱困境，也不是为了诈病，而是为了获得患者的角色，享受被诊断、被治疗的过程。需注意与抓痕障碍鉴别。这类病人主要表现为到处求医，千方百计地要求住院，为了达到这个目的，可通过说谎，甚至不惜损伤自己躯体等种种手段，编造出很多症状。（5）.非自杀性自伤（non-suicidalself-injury，NSSI）该疾病是指个体在无自杀意念的情况下采取反复、故意的行为直接伤害自己的身体。患者可能采用割、刮和烫等方式伤害自己，造成皮肤破损，两者的本质区别在于抓痕障碍的不以伤害自己为最终目的。（6）.继发于躯体疾病皮肤疾病如青春痘可能会引起搔抓，需注意鉴别是皮肤病造成的搔抓与皮肤病共病抓痕障碍，两者的鉴别要点在于患者的搔抓范围及程度能否用所患有的皮肤病解释。6、治疗⑴.心理治疗目前认为，针对抓痕障碍特定症状的认知行为治疗是较好的心理治疗选择。纠正患者的歪曲认知，如用（我相信抓搔冲动很快会消失）取代（我无法抵抗抓搔的冲动），用（看或摸都会增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是轻轻摸一下）；强化自我控制，如用手套来隔离手指与皮肤，采用转移注意力的方法延缓搔抓皮肤，如打扫房间、出去散步、和朋友聚会等；学会自己识别复发的迹象。习惯逆转疗法（habitreversal）及接纳承诺疗法均对搔抓障碍有效。习惯逆转是一种主要的行为疗法，目前已得到最好的研究。它包括以下内容：意识训练（例如自我监测，识别行为触发因素），刺激控制（修改情境，例如避免触发，以减少启动行为的可能性），竞争性反应训练（指导患者用握紧拳头，编织或静坐等其他行为替代过度行为）。2011年，Schuck等采用简易CBT对抓搔障碍患者进行治疗。治疗分为四个阶段，患者需完成共计4次，每次45分钟的面谈及面谈结束后的家庭作业。主要步骤如下。第一阶段，患者接受心理健康教育。第二阶段，进行认知干预，纠正患者的歪曲认知。如用“我相信抓搔冲动很快就会消失”取代“我无法抵抗抓搔皮肤的冲动”的观念，用“看或者触摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是轻轻摸一下”。第三阶段，行为干预，强化自我控制。如用手套来隔离手指与皮肤；采用转移注意力的方法延缓搔抓皮肤，如打扫房间，出去散步，和朋友聚会。第四阶段，预防复发，学会自我识别复发迹象。结果表明，与对照组患者相比，接受治疗的患者皮肤搔抓的严重程度、搔抓所引起的心理-社会影响及认知功能受损程度等方面均得到显著改善。⑵.药物治疗SSRIs类药物是治疗强迫症的一线药物，而对于抓痕障碍，其疗效仍有待商榷。另外，在开放性研究中拉莫三嗪被认为可能对治疗抓痕障碍有效。在随后的双盲试验中，研究者进一步发现拉莫三嗪对于在定势转换任务中表现差即前额叶皮质功能异常的患者更具治疗效果，而对其他患者无效，其作用可能来源于拉莫三嗪对前额叶皮质至伏隔核区域谷氨酸释放的调节。可采用抗组胺类药物，另外可辅助用些降低血管壁通透性的药物，如维生素C、钙剂等。值得注意的是，有皮肤抓痕症的患者患有其他感染性疾患时，不宜采用青霉素治疗。7、病程和预后目前尚缺乏有关抓痕障碍的长期自然随访研究。横断面研究显示，与其他强迫及相关障碍类似，未经治疗的抠皮障碍也具有慢性迁延性病程，其严重程度随时间而波动，时好时坏。参考文献：1.王振强迫症 科普中国；樊登讲书；百度百科；知乎 争渡心理咨询；知乎耳东火华2.【法】弗兰克•拉马捏尔著.解婷译.走出强迫症.生活•读书•新知三联书店生活书店出版有限公司.20173.路英智,张勤峰.强迫谱系障碍.无忧文档4.师建国.成瘾21世纪的流行病.北京:科学出版社,2004：326-3355.师建国主编.成瘾医学.北京:科学出版社,2002：222-2236.师建国主编.实用临床精神病学.北京:科学出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障碍.郝伟,陆林.精神病学.8版.北京:人民卫生出版社2018：142-1478.羽师兄中国科学院心理咨询师微信xsd6869；利维坦公号ID：liweitan2014；心理咨询师夏伟，知乎；邓云天，知乎；精神健康侦探社强迫症背后的认知扭曲；心之爱心理咨询心之爱，我们一直在 13121657242、准许喵喵；9.盖德-东振明链接：https://www.zhihu.com/question/47433792/answer/106070346来源：知乎；董江会：强迫症类型之五——攻击、伤害、冲动、攻击类；多多视频链接：ttps://www.zhihu.com/question/313858772/answer/1595859981来源：知乎；知乎退休了的程序猿；佚名过度保护自己，会让自己毁灭？ | 关于强迫症的 3 个误解 ；默沙东诊疗手册10.知乎用户链接：https://www.zhihu.com/question/461800268/answer/1910186065来源：知乎11.《强迫症的正念治疗手册》[美]JonHershfieldTomCorboy/著聂晶/译东振明/审校中国轻工业出版社﹝本文典型症状分类摘自本书﹞12.《走出强迫症》[法]弗兰克·拉马涅尔/著谢婷/译生活书店出版有限公司﹝典型案例⑴⑵⑶摘自本书﹞13.《理解与治疗强迫症》[法]安妮·埃莱娜·克莱尔 [法]樊尚·特里布等/著朱广赢张巍/译上海社会科学院出版社﹝典型案例⑷⑸选自本书﹞14.鲍鹏山道德强迫症《光明日报》（ 2013年03月27日 12版）15.HarrisonBJ,PujolJ,Soriano-MasC,etal."NeuralCorrelatesofMoralSensitivityinObsessive-CompulsiveDisorder"ArchGenPsychiatry.2012;69(7):741-749.doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2165.16.Paradisis,S.-M.,Aardema,F.andWu,K.D.(2015),Schizotypal,Dissociative,andImaginativeProcessesinaClinicalOCDSample.J.Clin.Psychol.,71:606–624.doi:10.1002/jclp.2217317.KatharineA.Phillips ,MD,WeillCornellMedicalCollege;DanJ.Stein ,MD,PhD,UniversityofCapeTown OCD 202118.知乎酷炫脑科学 精神医学博士的脑科学科普 神奇的强迫症：你确定你能控制自己的想法？知乎，于飞：焦虑症疑病强迫症社交恐惧症心理分析与调节19.KaurA,AliS.Nevergonnagiveyouup:Intrusivemusicalimageryascompulsions.CurrentPsychiatry.2016December;15(12):e120.赵青 DanStein 王振.【ICD-11诊断类别与标准】ICD-11精神与行为障碍(草案）关于强迫及相关障碍诊断标准的进展中华精神科杂志,2017,50(6):420-42421.蒋文晖.肖泽萍.强迫症的功能磁共振研究.国际精神病学杂志.2007；34（4）：233-23622.胡鸿宇.知识与健康.健康报2005.02.048版23.刘勇.心理科学进展 2013,Vol.2124.GrantJE,ChamberlainSR,ReddenSA,etal: N-Acetylcysteine inthetreatmentofexcoriationdisorder:Arandomizedclinicaltrial.JAMAPsychiatry 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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 目录1、案例介绍2、临床评估3、临床诊断4、强迫症(OCD)临床评估的要点5、强迫症选用CBT需要一种新的分类6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：7、治疗目标和计划8、治疗过程9、讨论1、案例介绍女，20岁，经其他医师介绍到我处求助，据其母提供的病史称，17岁时女孩面部出现青春痘，此后开始怕脏、怕灰尘、怕油漆、怕损伤自己的皮肤，新买的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手许多遍，每次要洗十多分钟，以致双手皮肤发白，不能自己控制，而且每次洗手时要将双手在水龙头下伸进再缩回，如此伸进缩回八次，并大声叫喊：“水来了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后将双手举起，双臂屈曲，手指向上，仿佛外科医生手术前洗手后的屈臂姿势，并不用毛巾揩干，就这样举着双臂走来走去，等其自干。又因其兄有足癣，她怕传染到自己身上，将自己的卧床远离其兄卧床数尺仍不能安心。外出时如见马路一侧墙上有油漆大字，便要避至马路另一侧行走。患者对自己洗手次数太多深感烦恼，常索性卧床不起，不做任何事情，因为一旦做事后洗手不能自控，非要重复那一套动作不可。曾住上海市精神卫生中心某病房七个月，医生认为她动作古怪，难以理解，生活疏懒，诊断为“精神分裂症”，用氯丙嗪、氯氮平治疗无效，怕脏、反复洗手更加严重。2、临床评估我与患者会谈时，发现患者接触良好，很合作，应答切题，觉得自己有病，迫切要求治疗，没有发现妄想和幻觉，承认有重复洗手、擦肥皂，并有把手在水龙头下伸进伸出8次、后来增至18次、38次……98次的动作及叫喊、重复说“水来了，可以洗手了”之类的话，洗手后双前臂上举等其自干的奇怪行为，自知不合理但不能自制，经常有怕脏、怕伤害皮肤等反复闯入的想法，出现这类想法时就觉得要去洗手，并且要做那一套动作，自己也很烦恼，但没法克制，躺在床上不起来做事，是因为怕不停洗手的麻烦。检查没有发现脑部疾病或外伤证据。3、临床诊断：患者的临床表现具有强迫症状的特征：1重复出现，虽极力抵抗，却无法控制；2自知症状的异常性；3冲突使病人焦虑和痛苦；4强迫思维和行为来源于自我。临床判断是否准确关系治疗的选择和成败，故先说明可能与强迫症状混淆的几种情况是必要的。我在门诊见到过一些患者有重复出现的行为，曾经被医生误诊为强迫症(OCD)，如一位男性来访者声称上班后出现不能自控的将两大腿夹紧摩擦的行为，以引起阴茎勃起射精，伴有兴奋感觉，曾用过氯米帕明无效。显然这是一种“自我刺激行为”而非强迫症，和动物实验中小白鼠踏杠杆刺激其脑部愉快中枢后而持续不断踏杠杆行为相似。只有改变这种行为的自我强化性质，这种行为才可能改变。又如：一位青年女教师在其高考时父母代填了师范的志愿，虽非其所愿，但心知父母是“为她好”，毕业后到一所小学当教师，发现自己并不喜欢教学工作，心情烦恼，见到小学生顽皮则动辄发怒，甚至殴打学生，又受到其他老师的批评和指责。回家后常发脾气，数月来每天用刀、玻璃划伤自己手臂皮肤，将家中冰箱内剩菜摔到地上。因为在就医时患者承认行为不对，又声称“控制不住”，被多位精神科医生诊断为“强迫症”，用氯米帕明治疗半年无效，因而到我的门诊求助。会谈时医生以神入性理解方式帮助患者疏泄不良情绪、认识自己问题的性质，指出其反复自伤、摔东西是为了排解内心烦恼的行为反应，建议她考虑选择其他有建设性而无伤害的排解烦恼的行为方式，如记录自己的感觉和想法，参加打球等运动，患者的重复行为很快改变，停止了自伤行为。继续讨论今后的生活目标和应对方法，患者的情绪和行为均获得好转，而未用任何药物。现在来我处就诊的这位患强迫症的女孩曾被诊断为“精神分裂症”，长达7个月抗精神病药治疗没有改善，说明强迫症和精神分裂症仔细鉴别也是非常重要的。审视当时对这位患者的诊断依据为行为怪异与生活疏懒，其实患者过度洗手时伴随的数数与叫喊是强迫症的仪式行为。生活疏懒是指她整天卧床，不参加做任何事情，实际是患者对强迫洗手和一组仪式行为的烦恼而有意采取的回避行为。所以，行为怪异、生活疏懒看来不能用来鉴别强迫症还是精神分裂症。另外，有一种特殊类型的精神分裂症患者出现假性幻觉和强制性思维以及被控制感、被洞悉感等一组症状，被称为“Кандинский―Clérambault精神自动综合征”，可能十分类似强迫症。这种患者的“强制性思维”因其“异己性”、“不自主性”可能被患者看成是病态，给医师有“自知力”的印象（“假性自知力”），有时还出现抑郁情绪与自杀念头，但对同时存在的妄想或幻觉却坚称为事实，临床上也需要注意鉴别。按照CCMD-3关于强迫症的界定，强迫症特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲突系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可能以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。因此，这位女患者的临床表现符合强迫症诊断，主要依据有：（1）患者有强迫洗手和一系列强迫性仪式行为及怕损害皮肤的强迫想法；（2）患者接触“脏东西”时有显著焦虑不安；（3）患者自知其重复洗手和仪式行为是过度的、不必要的；（4）患者认识到自己有病，迫切要求治疗；（5）没有精神分裂症证据，把仪式行为看成精神病人的“怪异”行为是医生判断错误。4、强迫症(OCD)临床评估的要点治疗师要注意下列各点：（1）多维评估（生理、认知、情绪、行为、情境、人际、家庭、社会），澄清患者问题的来龙去脉。（2）识别OCD的症状成分，包括：激起焦虑的强迫思维与行为、缓和焦虑的强迫行为反应或仪式行为及回避行为，特别要注意识别内隐的“精神仪式”，并注意症状间的相互作用。（3）强迫症状是原发或继发？评估患者对认知行为治疗的适应程度。（4）强迫症患者由于其内心冲突、反复抵抗而无法摆脱，治疗又非常困难，药物治疗虽部分有效，但只是症状有所减轻，停药则很快复燃，故患者往往态度消极，因此，治疗师要注意了解患者对认知行为治疗(CBT)的态度和疑虑，我特别重视鼓励患者在治疗师帮助下自救。5、强迫症选用CBT需要一种新的分类过去临床上习惯将强迫症状分为强迫观念和强迫行为两类，强迫观念包括强迫表象、想象、强迫冲动等；强迫行为指外显的强迫动作如重复清洗或重复检查等。但这种分类对CBT没有帮助。1980年Foa和Tillmanns考虑了OCD与焦虑的关系后提出了另一种不同的分类：把激起焦虑的想法、表象、冲动及动作，称为obsessions,通常是闯入性的，不随意的观念与想象，引起病人很大的不安、恐惧和不舒适，驱使患者急迫地采取行为消除其恐惧和不安；而把具有减轻焦虑的外显行为或仪式行为包括头内的字句、想象等隐匿的精神仪式以及回避去想引发焦虑的事情与情境的想法或行为，称为compulsions,通常是患者对obsessions的反应，是患者随自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦虑或想象的危险。两者互相加强形成恶性循环，导致强迫症持续发展。理解Foa的这一分类对OCD的认知行为治疗是极为有用的。如下图所示：按照整合模型构思强迫症发病的假说按照整合模型构思强迫症发病的假说：①过度激活的神经回路和②强迫症的认知行为模型的构建及③注意认知行为分析的三种关键成分联系起来考虑，这是对强迫症的心理机制的新理解，是构思强迫症认知行为模型，找出治疗目标，思考治疗策略和治疗计划，很重要的出发点。（1）过度活跃的神经回路近20多年来，借助大脑成像技术研究发现，前额叶中部的眶额皮质、前扣带回、基底核的尾状核及丘脑组成的神经回路功能异常是强迫症的神经根源，其中前额叶的眶额皮质活跃过度时能提醒我们可能犯了大错，于是激活临近的前扣带回，从而引发焦虑。前扣带回横跨在负责思考的前额叶皮质与负责情感的边缘系统之间，并且与情绪和躯体功能相关，它和前额叶皮质密切协作，调节我们的内在状态。焦虑会影响我们的心脏和胃肠道，使我们产生内在的恐惧体验，促使我们要去找出错误，并努力纠正过来。强迫症患者大脑深部的尾状核也高度活跃，尾状核帮助我们变换思考方向和行动路线，好像汽车换挡，这是纠正错误不可或缺的步骤。但是，如果前额叶与尾状核之间的连接卡在了“开启”的位置，便会形成一个没完没了的担忧与焦虑的循环，接着就激活脑干深层的警报系统，产生恐惧的杏仁核觉察到这些警报，并进行放大，反馈给大脑皮质，促使我们搜寻危险，而不管是否真有危险。²专栏：强迫症和行为治疗的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter报告了对强迫症(OCD)经行为治疗与药物治疗后脑部尾状核糖代谢率变化的研究结果,正电子发射断层扫描成像（PET）研究显示，OCD患者前额叶的活动高于正常人。将OCD患者分为两组，一半接受氟西汀（商品名：百优解，prozac），另一半人接受行为治疗，经过几个月的治疗，两组病人的强迫行为逐渐消失，行为治疗与药物治疗的结果没有差别。用PET研究发现，行为治疗后患者脑部尾状核的活动有显著降低，和百优解治好的患者情况相同，但两者对脑部活动的影响也有某些区域不同。这是第一次获得改变行为能改变脑功能的科学证据。1998年Rauch采用正电子发射断层扫描（PET）研究显示，强迫症患者的前额叶皮质、基底核（特别是尾状核）和扣带回部位的脑代谢和血流增加，表明OCD患者脑的这些部位活动显著增加。脑功能影像学研究获得的数据和脑结构影像学研究结果一致，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像(MRI)两种研究都发现双侧尾状核缩小，功能性和结构性影像研究结果和对治疗有效的OCD患者涉及扣带回的观察和神经检查的发现一致。总之，脑影像研究提示，前额叶皮质（尤其是眶额皮质）-基底核丘脑回路在OCD中起了重要作用，这些神经回路的功能失调可通过神经心理学测验和脑诱发电位检查进行评估，研究还显示，OCD患者涉及前额叶皮质系统的执行功能减慢。———————————————————————————————————（2）强迫症的认知行为模型强迫症的认知行为模型认为：人们重复出现某些想法本应视为正常现象，在人类进行创造性活动与解决问题时，同个体意图有关的反复思考是适应性的，健康的。在生活应激事件作用下，个体对这些重复想法赋予负性认知评价，激发了个体的焦虑、恐惧，才成为强迫观念。由于这些观念令患者如此恐惧、如此难受，迫使患者不得不采取缓和、克制或试图回避的行为反应与仪式行为，包括外显的或隐匿的精神仪式。通常患者先是竭力抵制、压制，如果抵制或克制不了，则采取仪式行为缓和焦虑，防范其想象的可能的危险。所以，激起焦虑、恐惧的强迫观念或想象一出现，患者马上用一连串的仪式行为包括精神仪式进行反应，以求减轻焦虑与不确定的感觉，结果由于强化的作用闯入性强迫想法更频繁地产生，仪式行为也不断增多，两者恶性循环，疾病也迁延不愈。6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：（1）激起焦虑的强迫观念与冲动其特点是反复闯入性的，不随意的，能引起患者极度的恐惧，这些症状其所以容易产生和患者早年教育形成的特殊的责任意识、完美主义和绝对化的思维模式以及负性认知评价倾向有关。从神经生物学角度看，这些激起焦虑的强迫想法与冲动是大脑神经回路功能过度激活而发出的虚假信息。这些神经回路包括脑干中战斗—逃跑—僵住不动系统、边缘系统中产生恐惧的杏仁核，以及前述的前额叶皮层与前扣带回。这些经过数百万年进化形成的神经回路能引起恐惧、焦虑情绪，促使大脑去检测、发现危险，大自然的这种设计有利于保护我们的生存。但如果个体具有易患素质，表现易焦虑、怵惕不安的个性，绝对化与夸大危险的思维方式，这些回路就会过度激活，即使没有危险，也会制造出危险的感觉，发出虚假的信息。虽然是不真实的错误信息，但患者的极度恐惧和不确定感迫使患者不经思考立即作出行为反应。要治疗这种强迫症状，需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露，使患者认识到其想象的危险实际并不存在，这些想法和冲动才会减少。（2）减轻焦虑的强迫行为与仪式其特点是患者对闯入性强迫观念与冲动的自发行为反应，这种行为反应是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自动的机械式的仪式行为，目的在于防范其想象的危险。如怕脏的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反复清洗旨在防止自己和家人生病，消除不确定的危险。由于患者相信她采取数数和反复洗手后双臂上举的仪式行为能使她担心减轻，因此患者在下次恐惧性强迫观念出现时更容易出现这些仪式行为，而闯入性强迫观念或冲动也出现更多，形成恶性循环，如弗洛伊德所说“强迫症的实质是一个人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于减轻焦虑的强迫性仪式行为的出现，阻止了对恐惧性强迫观念的暴露，患者觉得反复清洗后似乎“真的消除了污染患病的危险”。如果要使强迫症治疗有效，预防或阻止出现这种行为反应，打破这一恶性循环是非常关键的，这就是“反应预防”或“反应阻止”。需要同患者一起商定反应阻止的策略和全面细致的计划，如：坚持不对闯入性强迫想法或冲动做出反应，或延缓做出反应的时间；或鼓励患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜欢的容易做的事情。困难在于有时这种仪式行为不表现在外部，而是在头内制造“安全”的图像（想象）或咒骂的语句，表现为一种“精神仪式”，则不易被察觉。我们发现，精神仪式未被识别和防止是强迫症CBT失败的一个常见而且极为重要的原因。（3）回避包括外显的回避行为和隐匿的头内呈现的回避。如患者因为怕污染整天不接触任何东西，甚至整天卧床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同样头内隐匿的回避也不易被察觉，如有些患者竭力回避去想那些会引起焦虑性强迫观念的事情或线索。这些回避也是患者对闯入性的、纠缠不已的、使患者极为痛苦的强迫观念的一种反应形式，同样会阻止对焦虑性强迫观念、想象或冲动的暴露。处理这些回避包括隐匿的回避也是CBT的困难所在。参见：强迫症的心理模型示意图7、治疗目标和计划强迫症认知行为治疗的目标是对激起患者焦虑的强迫观念、想象或冲动要达到最大程度的暴露而不发生减轻焦虑的“中性化”行为（包括仪式行为和回避）。我同患者商定经过治疗要达到的目标是：“能平静地做家务和料理个人卫生，接触日常生活用品，并且做到洗手适度，没有仪式行为”。治疗的三个关键是：（1）仔细考虑对患者回避的事物与情境的暴露。（2）对恐惧的刺激和想法设计暴露的步骤，根据患者年青、肯学习、求治心切、愿意配合的特点，拟用示范法促进暴露。（3）对患者强迫洗手和仪式行为制定反应预防的实施细则，达成一致的协议。由于仔细检查该患者未见强迫性精神仪式和强迫询问（寻求保证），故其反应阻止较易操作，家庭作业可由其母协助监督。患者有两项需要暴露的任务：怕灰尘泥土和怕颜料油漆，对油漆尤为恐惧，故宜先暴露对灰尘泥土的恐惧。她有洗手过度且有很多仪式行为与卧床不起的回避行为，是对怕脏怕污染强迫想法的反应，需要帮助她预防或阻止这类行为反应。反应预防或反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。8、治疗过程（1）心理健康教育：决心自救是强迫症患者康复之路的起点在临床工作中，我们注意到大多数OCD患者对治疗持消极态度，缺乏信心。因为他们觉得对闯入性的、令他们焦虑不安而又纠缠不休的强迫想法克制不了，他们采取的仪式行为只有一时安宁，却使痛苦的强迫想法出现更多、更频繁，因此患者通常觉得束手无策，只有被动屈从。头脑内频频出现恐惧的强迫想法和怪诞的行为仪式更怕被人认为是精神病，为他人讪笑或歧视，他们常回避接触这些可怕的想法，也不相信能通过心理治疗好转，常不愿就医，或不执行医嘱包括家庭作业，常过早中断治疗。因此，帮助患者改变消极态度、建立希望和信心是CBT开始时的一项任务。首先要帮助这位女患者消除患精神病的误解，我向患者解释：大脑里面有神经回路，具有检测危险或威胁的功能，这对我们生存有好处，你想，如果危险来临我们不能及时发现采取措施消除或避开，我们就可能受到伤害。但是，如果大脑神经回路兴奋过度，不断发出“危险”的虚假信息，脑内不停地闯入“危险”的想法，如你感到怕脏、怕污染会伤害皮肤的想法，这些想法出现后迫使你立即采取消除“危险”的行为反应，包括反复洗手和数数等仪式化行为。所以，你要明白，是大脑检测“危险”的系统过于兴奋热情引起了你的焦虑不安，不过你内心要明白它本意是保护你的。你把这种闯入性想法和为了减轻担忧的防范行为与仪式化行为反应误认为是自己患了精神病，这是你的误解，你并没有精神分裂症，你为过度洗手、数数和仪式化行为苦恼，迫切要求治疗，因此这是一种“非精神病性心理障碍”，我们叫做“强迫症”。这种心理疾病能够通过适当的心理治疗或药物治疗好转，最后能重获健康。希望她下决心在医生的帮助下自救。（因此，我建议停用氯丙嗪和氯氮平，长达数月服用已证明对你的强迫症无益。）我向患者说明通过CBT将能重新获得自我控制的生活，帮助患者建立希望和信心。我在《让心中的太阳发光—心理疾病患者的自助方法》（上海医科大学出版社，1997）一书中说过：“决心自救是强迫症患者康复之路的起点”，而且确实有患者在决心自救、解决了自己的心理问题后获得了成功。因此，治疗师鼓励OCD患者树立自救的态度作为治疗的第一步，我认为实在是非常重要的，对治疗成功非常宝贵！（2）帮助患者认识对危险的过度夸大，改变绝对化、完美主义的思维方式在临床观察中，我们发现患强迫症的人常有过分而夸大的“责任感”和过度而僵硬的“道德心”，他们坚持绝对和完美主义的要求，过分地夸大可能的危险，从而引发了像反复清洗、检查、寻求保证等一系列行为反应，旨在排除、回避可能的危险。例如，这位怕污染引起自己皮肤病的强迫症患者要求绝对干净，常常夸大手或身体弄脏后的危险。为了减少这种危险，于是她采取了过度洗手的行为和一套行为仪式。由于绝对和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力尽。由此可见，强迫症患者是有认知障碍的，对危险的过度夸大、绝对性思考、完美主义的标准是强迫症认知障碍的核心。明白了强迫症的认知问题在哪里以后，我们怎么办呢？首先要帮助患者辨别绝对性思考、完美主义的不合理，要记住“物极必反”的道理，选择积极灵活的思维方式。“完美主义意味着瘫痪”，可说是一句至理名言！我们鼓励患者准备接受新的观点，尝试自己原先不敢做的行为方式，放弃原先僵化的信念和陷入惰性的行为反应。我以骑自行车为例，向患者说明改变认知和行为的重要性。假如我们在大路上骑着自行车高速前进，我们兴高采烈。但是，不料在前面出现了一个急转弯，此时如果我们执意要求高速度，那么将会来不及转弯，于是从车上跌下来，跌破头皮或发生手足骨折。所以为了骑车的稳定，我们需要放弃原先使我们高兴的高速度，改变车速以适应转弯的要求。这就是灵活性，不固守原先的信念和行为模式。如果强迫症患者能够勇敢地跳出思维的误区，知道日常生活中的一切观点、看法都是有条件的、相对的，人们对待同一事物、同一问题的解决方法可以有多种不同的选择，那么他们实际上已迈出了重要的一步。（3）向患者说明治疗原理向患者解释治疗原理时要鼓励患者说出其不同意见和忧虑。要讲清暴露的好处，说明能暴露于困难处境将使应对日常情境变得更为容易，鼓励患者逐步接触使其恐惧的情境和刺激。为了说明反应阻止的意义，治疗师要善于解释直面焦虑而不采用行为仪式来减轻焦虑担忧的重要性。在说明治疗原理之后，可询问患者是否理解了治疗师所说，请她说说治疗包含哪些成份。患者最常见的担忧是怕暴露时焦虑加重而不能承受，治疗师要告诉患者暴露初期焦虑可能会暂时加重，但经过一段时间后焦虑将逐步减轻。可请患者注意，如果2小时坚持不回避、不做强迫性仪式行为，看看会发生什么（实际上可能焦虑已经显著减轻）。患者对激起焦虑的强迫观念和想象所做的行为反应如强迫性仪式行为、精神仪式及回避行为要细心评估，要和患者讨论这些强迫性行为反应的作用，帮助患者认清激起焦虑的强迫观念与减轻焦虑的强迫性行为反应之间的恶性循环。并且，要告诉患者：如果没有对这些强迫性行为反应的阻止，暴露将毫无作用。我对这位年轻的女患者经过全面评估，确诊为强迫症之后，引入暴露与反应阻止的原理说明：“根据你所说的病史和行为会谈，你患了强迫症，你有怕脏、怕污染后损伤皮肤和生病的想法。一般情况下接触一些沾有灰尘的东西并不会就造成皮肤伤害或生病，但你觉得如果不采取行动防范的话你不能排除危险，所以你开始反复洗手，一天洗许多次，而且还采取了一种洗手仪式，采取像外科医生手术前洗手的姿势，不过这样做只能暂时好一点，你对反复洗手的仪式行为感到烦恼，就竭力回避接触任何东西，甚至整日卧床不起，同样这也只是暂时轻松一些，怕脏、怕污染的强迫想法和仪式行为反而出现更多，这就是说，你越想通过反复洗手的仪式行为或回避接触物品来防范你想象的危险，危险就似乎越真实，你的恐惧性强迫想法也更多。你的情况和我说的符合吗？（注意患者的反馈！）对付这些怕脏想法的最好方式是接受并习惯它们而不去做反复洗手、数数和刻板仪式或回避之类的行为。这样做有几方面的好处：你能习惯于使你焦虑的事物，逐步回到平常的生活方式，你会发现你害怕的事情并没有发生。治疗的主要目的是帮助你找到这样一种方法，就是你能越来越多地同你感到焦虑烦恼的事物接触，直到你对它们习惯为止。停止过度洗手和仪式以及回避行为是很重要的，这样你才能发现你所担心的事情并未发生。开始时你会感到焦虑，但后来你会发现焦虑越来越轻，通常比你预想的更快。这种形式的治疗你愿意接受吗？”（4）讲清暴露的意义和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治疗师常觉得暴露较困难。不过，如果患者相信治疗会有效的话，他们通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治疗的关键，必须帮助患者确立信心，鼓励患者逐步完成暴露的任务。讲清暴露的意义和方法可参照如下指导语：“通常，当你开始做这种项目时就会有些焦虑发生，这是治疗的一个重要的部分，人们通常以为焦虑会延续，变得不能忍受，而通过治疗你会明白一件有价值的事，就是焦虑不会增强到不能忍受的程度，常常焦虑消退比你预料的快得多，有时候，焦虑在20分钟内就开始消退，一般而言，经过半小时至一小时焦虑会消退。你将发现另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服变得越来越轻，这是治疗发挥作用的最好说明。随着时间的推移，你发现你将能以这种方式继续暴露其他项目而没有任何不舒适。”焦虑及其减轻应采取设身处地理解（“共情”）的方式讨论，但不要向患者担保某个特定任务的安全性，如不要对怕接触某种液体物质的患者试图保证液体的安全性（事实上有些液体物质可能有害）。对激起焦虑、恐惧的刺激之暴露应按困难的梯级去做，从容易做的项目开始（老子：“图难于其易”），以增强患者的信心。（5）示范法促进暴露与反应阻止考虑这位女患者年轻，学习积极性高，我决定采用示范法促进暴露与反应阻止。临床经验表明，示范有两方面的帮助，一是示范显示在暴露与反应阻止治疗期间需要什么样的行为；二是示范增加对治疗和家庭作业的依从性。治疗师在患者面前演示要求患者暴露的任务，如果治疗师对恐惧刺激的暴露比要求患者做的更强，患者的依从性会增加。反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。请看示范方法：医生：洗手、讲卫生是正常的，但过度就不好，你觉得接触东西会弄脏手、一定会损伤皮肤，你把这种想法绝对化了，好像真的有这种危险，所以你拼命洗手，还有一系列刻板仪式，用来防范危险，可是这样做恰恰增强了对“脏”的恐惧，症状反而加重了。你看你双手都洗白了，并不能让你放心，还可能对皮肤造成真正的损伤，更容易生病，是不是？所以，洗手要适度。你看一般人一天要洗几次手？患者：（稍想一会儿）大约5～6次吧。医生：好，可以允许你一天洗8次。如果你做不到，下次来要说明原因。你看，健康人每次洗手洗多长时间？患者：我爸爸洗手2分钟就好了。医生：好，你从现在起每次洗手不要超过5分钟，而且，不可以再做那一套没有用处的仪式，可以做到吗？患者：我努力做，让妈妈督促我。医生对其母说：“请你帮助她执行这个计划，做到之后，希望她把洗手时间再缩短，做到每次不超过2分钟，不可以再有那一套仪式。”在决定了反应阻止的目标和计划后，我采取示范方式推动对灰尘泥土的暴露：医生：现在，我们一起来对付你害怕的灰尘泥土，看看接触了以后到底会怎样。你跟着我做，我怎样做你也怎样做。（医生用手掌触地后再摸鞋底一遍，要病人也同样用手触地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情况，其后继续摸鞋底共12遍，要她跟着做，做完后要她看看两人的手，我的手掌比她脏得多。）医生：现在我们不要急着洗手，等20分钟再去，行吗？患者：行。（等了约20分钟）医生：现在去洗手，记住我们的约定，不可以再做那一套行为仪式，注意洗手不要超过时间。（医生和患者一起去洗手，患者没有出现仪式行为，医生与她同时洗好擦干。）你刚才做得很好，现在感觉怎样？患者：开始摸鞋底有点怕，但有医生在旁边一起做，就慢慢心定了，现在没有不舒服。医生：很好，你原来不敢接触的东西现在接触了，结果什么危险也没有发生。回去以后要请你做家庭作业巩固你的成绩，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有仪式，由你妈妈监督你，好吗？一周后复诊，患者报告了自己的进步，其母认为病情有了明显改善，不再害怕灰尘泥土，敢于扫地、拣菜、洗自己的衣物，洗手次数和洗的时间和常人无异，没有再出现仪式动作。据此我们决定进一步暴露对油漆的恐惧，在其左前臂内侧用油彩笔画一个钱币大小的圆点，嘱她一周内不要洗去，外出时希望她从墙上有油漆大字的一侧道路行走。经过8次会谈，最后她的强迫症状消除，开了一个饮食店，专程到医院向医务人员表示谢意。（6）延长的暴露与反应阻止此例治疗完成预定目标，在此有必要补充说明几点：其一，临床研究表明，延长暴露与反应阻止的时间，治疗效果更好。治疗初期每周暴露与反应阻止次数可以2-3次，暴露时间一次需要1—2小时或更长。一般地说，患者的焦虑到达高峰或焦虑还很明显时不应停止治疗，要延长暴露时间直到不舒适感觉明显减轻。暴露时间过短，不充分，在仍有明显焦虑时结束治疗可能导致治疗失败。两周后治疗间隔时间可延长为每周一次或更长。其二，对任何回避和“中性化”行为（各种仪式行为）进行反应阻止是非常关键的。用来识别回避和中性化行为的问题，如：假如你有使你担心害怕的强迫想法，你（患者）会做哪些能使你担心害怕减轻的反应和行为？或者反过来问：假如你没有使你担心害怕的强迫想法，你会做这些行为（指能减轻内心不安的行为反应）吗？（对后一个问题，如果回答是“不会做”，那么，可以确认这些行为是回避或“中性化”行为；如果回答是“也会做”，那么这些行为不能确认是回避或“中性化”的行为反应。）治疗师还要注意，有些强迫检查、怕伤害他人的患者焦虑常较重，为了减轻出错的责任，这些患者常常反复向治疗师“寻求保证”（此例没有这一情形），这也是一种回避形式，需要把对责任的暴露纳入治疗项目。寻求保证也是一种回避形式、需要讨论予以阻止。讨论反应阻止之后，可请患者自己设计作业，无须告诉治疗师细节，但要患者对自己的作业负责，强调患者不可再做仪式化行为反应与回避行为。其三，患者可能发生依从性问题，特别是对家庭作业缺乏信任时可能忽略或不做家庭作业，治疗师要说明家庭作业的重要性，告诉患者暴露和反应阻止的家庭作业有困难者并不少见，使患者对家庭作业的困难有精神准备。为了帮助该患者执行暴露和反应阻止的家庭作业，我请患者母亲作为“协同治疗者”监督患者执行情况。请患者在完成作业出现困难时写下发生的具体情况，以便在今后更好地对付这种情况。这不但对进一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治疗计划。最后，我还想说明，OCD患者的症状有各种不同的形式，他们对这种疾病的看法、对CBT的态度以及学习、理解的能力也各不相同，因此，尽管CBT治疗OCD的原理相同，但用于不同患者时的策略、方法和进度却是各不相同的。9、讨论（1）需要发展强迫症的认知行为治疗强迫症历来被认为是难治的疾病，药物治疗只对部分患者有效，大约近60%的患者症状减轻，但以后仍会出现症状反复。传统心理分析的效果未能获得证实。1971年Rachman提出了治疗OCD的预设反应阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），现已成为治疗OCD的经典方法。1980年Marks等对40例OCD进行氯米帕明和行为治疗对照研究，结果显示，氯米帕明改善强迫症状与情绪，行为治疗能明显改善强迫行为，但对心境作用不明显。1985年Foa等报告用反应预防暴露法(ERP)治疗OCD200例，65%-75%获得改善，随访时仍良好。1988年Salkovskis开始了对OCD的认知行为治疗研究，Emmelkamp和Beens（1991）比较理性情绪行为疗法（REBT）和反应预防暴露法，发现两者对OCD均有效。1998年Hohagen等比较氟伏沙明+行为治疗和安慰剂+行为治疗对OCD疗效，[60例，9周双盲对照，氟伏沙明(兰释)300mg/日]，前者好转率88%，后者60%，表明OCD行为治疗改善也能达到60%，和药物治疗的疗效相等，药物联用行为治疗则增加了行为治疗效果。1998年Rachman指出，ERP对大多数OCD患者至少是中等有效的，但在引入认知分析之前，行为技术还不能认为是充分有效的，在导入认知分析和程序后取得的初步结果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），认知行为治疗(CBT)扩大了治疗OCD的范围，增强了治疗的力度。大部分接受并依从CBT的患者，在完成治疗后90％有效。我认为，OCD需要认知行为治疗，有下列理由：1强迫症本质上是心理障碍，表现为认知和行为的障碍，药物治疗只对约60%的患者有效，约40%的患者疗效不佳，且有效的患者只是症状减轻，其后仍易复燃。2有些患者不适应药物治疗，或因药物的不良反应而中断治疗。3认知行为治疗有良好疗效，已经获得充分的证据支持。4CBT能帮助患者加深对OCD的理解和洞察，增强患者应对OCD的能力，促进其心理发展与成长。据我的临床观察，OCD的认知行为治疗还有改进发展的余地：1受单纯生物医学模式影响，OCD患者和临床医师都看重药物治疗，对心理治疗有较多忽视。患者和医师对心理治疗多采取消极态度，研究显示，OCD患者对认知行为治疗也有25%不依从，而临床医师“不依从”（指不做CBT者）高达85%，在我看来，改变患者与医师的消极态度，对CBT抱有热切的期望，增加患者对治疗的依从性，相信能提高CBT的疗效。因此，我强调患者要有自救的态度，“决心自救，你就站到了康复之路的起点”，这样就造成一种态势，医患密切协作共同完成全程治疗。2OCD患者的认知障碍需要处理，虽然1985年Beck不推荐将CBT用于OCD患者，这可能是因为OCD患者常有僵化的思维模式，非常固执，不易改变。如果医师对CBT运用不当，认知方法使用肤浅或错误，可能形成医患冲突。但是，我们的临床观察表明，OCD患者存在明显的认知歪曲，对危险的过度夸大、绝对性思考方式和强制性生活哲学是其认知图式的核心，所以，我认为可以在“反应预防暴露法”基础上加入认知治疗成分，并在治疗过程的前、中、后注意识别和矫正其认知歪曲，而在同患者探讨认知问题时，治疗师则需注意避免认知技术误用，特别要避免说教，切忌把自己的观点强加于患者，那么，OCD患者的CBT获得治疗成功是可以期待的。（2）强迫症认知行为治疗失败的可能原因除了前述患者态度消极，依从性缺乏外，还有下列的可能原因：1暴露不充分。患者对要暴露的事物或情境有强烈的恐惧，不敢面对，或暴露时间过短，倾向立即回避，其家属迁就患者的回避愿望，不了解暴露的治疗意义，阻止患者接触需要暴露的事物。2没有事先做好周密的反应阻止。OCD患者的仪式化强迫行为是患者对其焦虑性强迫思维、强迫想象所采取的行为反应，患者是为了减轻其焦虑、恐惧立即采取的，可以形成复杂的行为仪式，由于减轻焦虑痛苦的“负强化”（相当于撤除“惩罚”）作用会导致这种强迫症状增多，形成恶性循环。如果不打破这种恶性循环，对其仪式化强迫行为阻止暴露的认识不足，将导致治疗失败。由于强迫行为反应可能多样，并且有多种回避方式，因此，治疗师要深入了解患者对焦虑性强迫观念、想象采取了哪些反应，并向患者说明反应阻止的重要意义，同患者讨论反应阻止的方法，并且力求预设周密的反应阻止的计划。3没有认识和处理“隐匿的精神仪式”。“隐匿的精神仪式”不易识别，但它也是减轻焦虑的反应方式，必须设法阻止，否则，也会导致治疗失败。还要注意患者反复寻求保证也是一种缓和焦虑的“中性化”行为，同样要纳入反应阻止。4治疗师对患者的认知和行为进行简单化的说教与批评，限入“对或错”的争论；或简单地要求“患者自己控制”，而患者觉得控制不了，反而增加了患者的焦虑，以致中断治疗。思考题1.强迫症患者的临床评估有哪些要点？2.对强迫症患者做认知行为分析时要注意哪三种成分？3.治疗强迫症患者运用反应预防暴露法有哪些要点？导入认知方法有哪些理由？4.强迫症患者认知行为治疗失败的可能原因有哪些？作者徐俊冕简介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，“抑郁症的治疗项目“获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予“紫荆花杰出医学成就奖“。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发“医学心理学科贡献奖“。主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日508
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戴俊平主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 余光强迫症是怎么回事？余光强迫症表现为患者无法克制的被眼睛余光所观察的事物或人所吸引，而且无法摆脱。患者知道无意义但是无法克制是有意识的自我强迫和反强迫并存，并伴有心理上的焦虑情绪，例如表现为心烦、痛苦，有的会形成遗失化的动作，形成不自觉的余光观察。余光强迫症是强迫症的一种特殊表现形式，一方面与精神心理因素有关，例如容易受环境的影响，另一方面。 也与个人特征有关，例如做事谨慎，追求完美，对人对己过于苛求。新型病者应适当的调整顺其自然的心态，同时培养兴趣爱好来转移注意力，中度化以上必须，可以针对性的口服一些抗抑郁类的药物，并接受系统的心理治疗。 快手拥抱每一种生活。2022年09月11日103
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戴俊平主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 哪些疾病容易跟强迫症混淆呢？主要有以下四类第一抑郁症抑郁症患者常常反思，容易被误诊为强迫观念抑郁症，反思是抑郁症的主要表现，如常因为自身不足，化复性自我，反复出现内疚。第二焦虑症焦虑症的特点是担心，容易被误诊为强迫性思维。焦虑症患者通常关注现实生活的问题，如经济、健康和亲人，并不是强迫症患者明确实际的想法。第三精神分裂症精神分裂症往往存在。 妄想信念，而强迫症与之类似，如害怕感染艾滋病病毒而拒绝摸门把手。不同的在于，强迫症患者清楚地知道他们的想法是荒谬的，却不能控制自己的行为，而精神分裂症患者不能正确认识自己的思想和行为。第四，多动症多动症患者存在注意缺陷、做事拖延的特征。强迫症患者需要将事情做到恰到好处，换一个完整的方式进行。强迫症患者不能及时完成任务或存在着强迫性迟缓，容易与多动症混淆。2022年09月08日114
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顾亚亮副主任医师 河南省直第三人民医院 临床心理科 如果思维内容或行为冲动总是一味纠缠、强加于自己，而且明知这是毫无意义的或至少是没有理由的，但也无法压制或克制，这种症状称为强迫症状。这些无法克制的冲动可使人产生难以忍受的焦虑。强迫症状的病理性不在于它的内容，而在于它的“优势”特征及无控制的能力。病象较轻的强迫现象属于正常的心理现象，有时会出现在强迫型人格结构的人当中：例如：总在想一些音调、名称、韵律或词序；总要去数钟声、台阶或壁画的样式；过于整洁，事事井井有条，不能容忍书桌不整齐或房间不打扫的情况；仔细的检查，反复核实，不允许出现任何失误、过错等等。这里还包含一些强迫性礼仪，如吃饭、吸烟，上床与入睡的仪式或程序。这些固定的习惯不给人以痛苦，可通过注意力转移或外界影响而中断，不伴有焦虑。病理性强迫现象同上述强迫现象相比，病理性强迫在内容上并无很大区别，而是在强度上有明显的不同，重要的是它具有焦虑动力学的特点。对于强迫症状，病人无法摆脱，既不能消除也无法回避，只能任其摆布。病理性强迫可表现在思维方面（强迫思想，强迫想象或表象），可表现在感觉、本能活动与意向方面（强迫内驱力，强迫冲动），以及行为方面（强迫行为，强迫动作）。强迫思想是由焦虑决定的，可以是担心发生了什么事，如飞机失事、行车事故等等。这种强迫想法针对本人（像恐怖症那样）的情况较少，而多是关于他人的，想象亲属可能会出什么事，或已经遭遇了什么，他本人对这一不幸是有责任的（病理性负罪）。强迫冲动的特点对别人的伤害多于对自己的伤害，例如：想把自己的孩子向窗外扔出去；见到刀子，就想到持刀伤人或杀人；讲一些猥亵的或诋毁上帝的话，或者说，所想所做的事都是通常被禁止的。据此，强迫冲动具有攻击性特点。健康人也可有短暂的这种冲动，例如：见到深渊就想我能跳下去，或把别人推下去，但这种想法是一过性的，马上就会被“正常的”思维所压制：不能伤害自己或他人。虽然病人没有将强迫冲动付诸实施，没有出现相应的行为，但病人的体验是不自主地。所出现的纠缠不休的攻击冲动，使这些大多数具有较强道德感的病人增加了负罪感，并造成了进一步焦虑（良心焦虑）。强迫行为例如强迫计数：无论何物，无论量多量少（火车的车厢，表格等等），总要一遍遍的计数；强迫检查：病人总要反复检查是否关掉了灯，是否关好煤气的开关了，门是否锁好了，信是否投寄对了等等；强迫秩序：病人总是要按一定的秩序反复整理衣柜或书桌，或每天必须按一定的顺序做事；强迫洗涤：病人必须不停的洗手，洗身体的其他部位或整个身体，直至皮肤损害、不能再洗了，然后便转去做任何其他的事。病人抵抗这些无意义的强迫行为，但无明显效果，如果他不去检查核实，不去按秩序整理或洗涤等等。这种焦虑只有通过再次的强迫行为才能消除，至少是一时性的消除。特别是使病人感到痛苦的是那些猥亵与“神圣”间的对立，或禁忌的、使人厌恶的冲动与社会道德、礼仪持续的对抗。强迫症状有逐渐扩展的趋势，开始只是检查1～2次锁着的门，最后对任何事都可能不计其数的检查核对；最初只是对面包刀有强迫性焦虑，以后对所有尖的、锋利的物体都会产生强迫症状。每天可以洗50次手，或者更多。2022年05月11日219
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