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2022年11月14日
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 肺结核会导致气管狭窄吗？肺结核会导致这个气管狭窄，在中国导致气管狭窄第一位原因就是我们这个肺结核，很多肺结核患者，他不光影响到这个肺，同时呢，影响到我们这个气管和支气管，特别是有一些肺结核患者，它一开始呢，只是影响到远端的这个支气管，但它会沿着支气管壁慢慢慢慢爬行，导致我们一个支气管内膜结核，支气管内膜结核呢，有时候一开始只是造成这个肺液或肺断的这个肺不张被狭窄，支气管狭窄，有的人慢慢慢慢爬行，就爬行到一侧的组支气管口，引起组支气管的狭窄，造成全肺不张，甚至于继续爬行呢，就有可能造成气管的狭窄，造成气道了多阶段的狭窄，因此呢，我们这种肺结核的患者很多还是要建议患者要做气管病评估一下，看看有没有合并支气管结核，如果它。 合并支气管协和，那么我们的治疗的方案可能会有不同的方案，专家提醒您，肺结核可能会导致气管狭窄，肺结节可以影响肺部，还可以影响气管、支气管，甚至导致支气管内膜结合气管的狭窄，气道的多阶段狭窄等。2021年11月28日943
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 气管狭窄的原因包括先天性和后天性2类。其中较常见的后天性气管狭窄多是由于进行气管切开手术治疗、长期气管插管、气管肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤等引起。这其中又以气管切开手术和长期气管插管最为常见。图一：气管切开示意图。非医学专业人士可能会纳闷为什么做气管切开手术和气管插管手术也会导致气管狭窄，而且还是气管狭窄最常见的原因。其实在医学上，气管切开是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难的手术，如图一所示；气管插管则是为了保持呼吸道通畅、进行呼吸道吸引，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施，如图二所示。两者都是患者处于病情紧急情况下的救命治疗手段，从气管切开和气管插管示意图可看到长时间插管或气囊压迫，都很可能引起气管黏膜缺血坏死、脱落，进而引起炎症反应，在愈合过程中出现肉芽组织增生、瘢痕形成，最终导致气管狭窄。图二：气管插管示意图。气管狭窄该如何治疗？目前主要有药物治疗、内镜治疗和手术治疗三大类。首先目前研究显示通过药物抑制瘢痕生长、肉芽增生早期应用有一定预防作用，但治疗价值不大。其次，内镜治疗的关键是气管支架的重建、腔道以及气道粘膜完整性的恢复，最终达到重建呼吸通道、恢复喉气管功能的目的。这其中又以T型管植入算是比较有效的方法之一。T型硅胶管弹性及韧性好，容易固定，组织相容性好、刺激性小，可以较长时间放置，应用较多。但在放置T管的过程中要注意上端高度，否则距声门太近，可造成声门下水肿、肉芽增生、溃疡等，导致手术失败。最后，狭窄段气管切除端端吻合术适用于治疗较短的颈段气管狭窄。手术能彻底切除病变组织，恢复气管支架及黏膜的连续性，但手术也有一定风险，如吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、术中易伤及食管、无名动脉、喉返神经等。由此可见，后天气管狭窄多由气管切开、长期气管插管、肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤引起；通过去除病因、T管植入、气管狭窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊扩张等个体化治疗方法，气管狭窄患者可获得良好效果。2021年04月21日3196
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 插管后气管狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后引起的医源性气管疾病，气管插管或气管切开同时对患者实施有创机械通气是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，这能够迅速建立人工气道并改善患者的呼吸通气功能。近年来，随着呼吸支持治疗手段的完善和提高，气管插管或气管切开在危重病人的救治中得到了广泛的应用。随之而来的是长期气管插管和气管切开术后造成的气管狭窄所占的比例不断增高。在西方发达国家，气管插管及气管切开是造成患者良性气管狭窄的首要病因。在我国良性气管狭窄的首要病因为气管支气管结核，约占60％，为气管插管或气管切开为良性气管狭窄的第二大病因，约占15％。由于我国人口基数大，因此插管后气管插管不容忽视。上海市肺科医院胸外科段亮长期气管插管或气管造口术导致的气管狭窄主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。当气囊和气管壁之间的张力超过气管粘膜毛细血管的灌注压(20～30mm Hg)时，气管黏膜即发生缺血性损伤；当气囊压力在30 mm Hg时，相应部位气管黏膜血流减少；当气囊压力在50 mmHg时，气管粘膜的血流则完全中断，超过一定时间后，引起黏膜缺血坏死，导致溃疡和气管软骨炎，纤毛细胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改变导致肉芽组织过度增殖、瘢痕性愈合，纤维化组织的不断增生修复引起环形损害，或是气管软骨支架结构遭到破坏，而出现气管壁塌陷等可导致进行性气管狭窄，疤痕体质的患者尤为明显。高压力气囊或过大的低压力气囊对气管粘膜的机械损伤破坏也是导致气管插管后发生气管狭窄的原因之一。导管的型号的大小与插管后气管狭窄密切相关，导管型号过大会加重气管粘膜缺血坏死和压力破坏，导致气管狭窄的概率增加。此外因呼吸机长时间过度牵拉气管插管、气管插管位置不合适及气管插管气囊随吞咽动作等导致气管插管移位，套囊或插管在气管壁上反复摩擦，损伤气管粘膜，导致黏膜出现炎症和水肿坏死，也会导致肉芽组织增生，形成气管狭窄。曾有报道气管插管移位比气囊压力导致的黏膜损伤更严重，对气管插管的影响更大。插管时间过长也是气管狭窄的重要原因。当气管插管超过7 d，94.5％患者可出现气管插管后气管损伤，甚至气管狭窄。国外的一项研究同样证实，气管切开前气管插管时间超过12d的患者易出现气管狭窄。其他因素如反复呼吸道感染，胃食管返流等亦可导致插管后狭窄。气管插管或气管切开后狭窄主要集中在气管的三个位置：1．套囊水平。插管引发气管狭窄的部位常常位于气囊所压迫的部位。气管插管、气管造口套管均可引起套囊型狭窄。与气囊压迫所致气管粘膜缺血有关，气管膜部较薄，缺血后往往与后方的食管贯通致气管食管瘘。2．造口水平。气管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狭窄，这在放置大口径的套管后更容易发生。此外造口边缘炎性肉芽肿增生也会阻塞管腔，造口部位的狭窄多见于气管的前外侧壁，很少累及气管膜部。3．声门及声门下区。声门和声门下区是上段气管最为狭窄的部位，也最容易受到气管插管的压迫，气管插管常损伤后方杓状软骨间的粘膜，随后形成后方纤维性狭窄。声门下狭窄有时表现为环周狭窄以及前方连接处狭窄。声门和声门下区狭窄也常见于气管造口位置过高，切开第一气管环或环状软骨。有时环甲膜切开术也会导致该部位的气管狭窄。预防措施： 一、定时监测套囊压力，定时放松插管气囊组织相容性好的高容低压气囊虽可大大减轻相应部位气管黏膜的损伤，降低气管狭窄的发生率，但仍无法避免其发生，国外报道1～4％应用高容低压气囊的患者可发生气管插管后气管狭窄。对于长期气管插管的患者，应定时监测气囊压力，维持其低于毛细血管灌注压水平(一般肺炎的风险 二、气管插管机械通气不宜过长插管时问与气管狭窄发生率呈正相关。气管插管时间越长，气囊对气管粘膜的压迫就越重，一般气管插管留置时间一般为５～７ｄ，超过7ｄ应该考虑行气管切开。此外要避免反复多次气管插管，拔除气管插管要慎重，如没把握，宁可带管脱机多观察一段时间。 三、选择适当型号的插管鉴于导管的型号大小与插管后狭窄发生发展密切相关，选择适合病人型号大小的气管插管导管，可以有效避免或减少气管狭窄并发症的出现。 四、避免气管插管移位气管插管实施后，需要根据气管镜和影像学检查确定并调整气管插管的到合适位置，随后将气管插管妥善固定牢靠，调整呼吸机和气管插管的位置尽可能减少呼吸机对气管插管的牵拉，从而减少气管的移位，气管内吸痰动作要轻柔，减少吸痰管对气管粘膜的刺激破坏。 五、谨慎选择气管造口的位置和大小行气管造口操作时，选择造口的位置不要过高，一般位于第二或第三软骨环为宜，避免声门下狭窄。此外造口不要太大，以尽量少损伤气管环为宜，这样可以减少套管拔除后瘢痕形成的范围，以降低狭窄的形成。2021年02月20日1750
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段亮主任医师 上海市肺科医院 胸外科 插管后气管狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后引起的医源性气管疾病，气管插管或气管切开同时对患者实施有创机械通气是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，这能够迅速建立人工气道并改善患者的呼吸通气功能。近年来，随着呼吸支持治疗手段的完善和提高，气管插管或气管切开在危重病人的救治中得到了广泛的应用。随之而来的是长期气管插管和气管切开术后造成的气管狭窄所占的比例不断增高。在西方发达国家，气管插管及气管切开是造成患者良性气管狭窄的首要病因。在我国良性气管狭窄的首要病因为气管支气管结核，约占60％，为气管插管或气管切开为良性气管狭窄的第二大病因，约占15％。由于我国人口基数大，因此插管后气管插管不容忽视。长期气管插管或气管造口术导致的气管狭窄主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。当气囊和气管壁之间的张力超过气管粘膜毛细血管的灌注压(20～30mm Hg)时，气管黏膜即发生缺血性损伤；当气囊压力在30 mm Hg时，相应部位气管黏膜血流减少；当气囊压力在50 mmHg时，气管粘膜的血流则完全中断，超过一定时间后，引起黏膜缺血坏死，导致溃疡和气管软骨炎，纤毛细胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改变导致肉芽组织过度增殖、瘢痕性愈合，纤维化组织的不断增生修复引起环形损害，或是气管软骨支架结构遭到破坏，而出现气管壁塌陷等可导致进行性气管狭窄，疤痕体质的患者尤为明显。高压力气囊或过大的低压力气囊对气管粘膜的机械损伤破坏也是导致气管插管后发生气管狭窄的原因之一。导管的型号的大小与插管后气管狭窄密切相关，导管型号过大会加重气管粘膜缺血坏死和压力破坏，导致气管狭窄的概率增加。此外因呼吸机长时间过度牵拉气管插管、气管插管位置不合适及气管插管气囊随吞咽动作等导致气管插管移位，套囊或插管在气管壁上反复摩擦，损伤气管粘膜，导致黏膜出现炎症和水肿坏死，也会导致肉芽组织增生，形成气管狭窄。曾有报道气管插管移位比气囊压力导致的黏膜损伤更严重，对气管插管的影响更大。插管时间过长也是气管狭窄的重要原因。当气管插管超过7 d，94.5％患者可出现气管插管后气管损伤，甚至气管狭窄。国外的一项研究同样证实，气管切开前气管插管时间超过12d的患者易出现气管狭窄。其他因素如反复呼吸道感染，胃食管返流等亦可导致插管后狭窄。气管插管或气管切开后狭窄主要集中在气管的三个位置：1．套囊水平。插管引发气管狭窄的部位常常位于气囊所压迫的部位。气管插管、气管造口套管均可引起套囊型狭窄。与气囊压迫所致气管粘膜缺血有关，气管膜部较薄，缺血后往往与后方的食管贯通致气管食管瘘。2．造口水平。气管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狭窄，这在放置大口径的套管后更容易发生。此外造口边缘炎性肉芽肿增生也会阻塞管腔，造口部位的狭窄多见于气管的前外侧壁，很少累及气管膜部。3．声门及声门下区。声门和声门下区是上段气管最为狭窄的部位，也最容易受到气管插管的压迫，气管插管常损伤后方杓状软骨间的粘膜，随后形成后方纤维性狭窄。声门下狭窄有时表现为环周狭窄以及前方连接处狭窄。声门和声门下区狭窄也常见于气管造口位置过高，切开第一气管环或环状软骨。有时环甲膜切开术也会导致该部位的气管狭窄。预防措施： 一、定时监测套囊压力，定时放松插管气囊组织相容性好的高容低压气囊虽可大大减轻相应部位气管黏膜的损伤，降低气管狭窄的发生率，但仍无法避免其发生，国外报道1～4％应用高容低压气囊的患者可发生气管插管后气管狭窄。对于长期气管插管的患者，应定时监测气囊压力，维持其低于毛细血管灌注压水平(一般<25 mmHg)，以减轻受压部位的机械性损伤。同时间隔4～6小时要放松气囊，以利于气管内壁血运恢复。一般认为长期带管的患者气管粘膜所受压力低于30 mm Hg是安全的。但也不是气囊压力越低越好，有研究表明，插管后狭窄与气囊压力有关，如果气囊压力低于20 mm Hg，就会出现气囊漏气，潮气量降低，大大增加了呼吸机相关肺炎的风险 二、气管插管机械通气不宜过长插管时问与气管狭窄发生率呈正相关。气管插管时间越长，气囊对气管粘膜的压迫就越重，一般气管插管留置时间一般为５～７ｄ，超过7ｄ应该考虑行气管切开。此外要避免反复多次气管插管，拔除气管插管要慎重，如没把握，宁可带管脱机多观察一段时间。 三、选择适当型号的插管鉴于导管的型号大小与插管后狭窄发生发展密切相关，选择适合病人型号大小的气管插管导管，可以有效避免或减少气管狭窄并发症的出现。 四、避免气管插管移位气管插管实施后，需要根据气管镜和影像学检查确定并调整气管插管的到合适位置，随后将气管插管妥善固定牢靠，调整呼吸机和气管插管的位置尽可能减少呼吸机对气管插管的牵拉，从而减少气管的移位，气管内吸痰动作要轻柔，减少吸痰管对气管粘膜的刺激破坏。 五、谨慎选择气管造口的位置和大小行气管造口操作时，选择造口的位置不要过高，一般位于第二或第三软骨环为宜，避免声门下狭窄。此外造口不要太大，以尽量少损伤气管环为宜，这样可以减少套管拔除后瘢痕形成的范围，以降低狭窄的形成。2020年05月24日2518
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 气管狭窄——气管插管/气管切开后狭窄是什么？如何治疗？ 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬一、气管插管后狭窄是什么？插管后气管狭窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是气管插管或气管切开后，缺血性透壁性气道损伤疤痕性愈合造成的医源性疾病。典型的患者多数是外伤，或昏迷后长时间气管插管，或者气管切开，等患者脱机后，拔除气管插管，一段时间后，患者再次出现胸闷气急。二、气管插管后狭窄的病因气管狭窄的病因与气管环独特的解剖特点相关，气管环血供仅来源于气管粘膜下的血管丛。狭窄常位于套囊压迫的位置，套囊作用于气管粘膜的压力大于粘膜毛细血管灌注压时，引起粘膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎，纤维化愈合的环形损害导致进行性气管狭窄。（气管插管导致气管缺血，逐步就狭窄了）典型病例1患者，男，27岁 ，气管插管术后气管狭窄1个月入院患者1个月前，因呕血在外院治疗，外院考虑肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急诊行脾切除联合食管胃底血管结扎术。气管插管抢救，术后患者生命体征平稳，但患者逐步出现呼吸困难，CT提示气管狭窄来我院就诊。胸骨上窝可及明显哮鸣音。 行气管节段切除，切除术后气急症状根治典型病例 2患者，男，58岁，气管插管后进行性呼吸困难2个月患者有老慢支病史，2个月前老慢支加重，行气管插管抢救，插管8天后，症状缓解，予以拔管，此后出现气急、喘鸣，逐渐加重，当地医院气管镜明确气管良性疤痕狭窄，至我院就诊。予以气管节段切除，就是切除狭窄段气管，手术顺利，患者恢复好。三、气管插管后狭窄的症状：患者既往有气管插管或气管切开史，常见于拔管3-6周后，主要表现为：进行性呼吸困难、哮鸣、喘鸣、分泌物潴留引起的间歇性梗阻以及肺部感染；或表现为人机拮抗，持续气道高压，吸气性呼吸困难。多数患者“三凹征”明显，肺部听诊可只表现为干啰音，易误诊为哮喘；如合并声嘶，则提示声门或声门下区受累。四、术前评估术前需要做颈胸部CT，以及气管镜检查，术前需精确评估狭窄的部位、长度、性质以及功能受损程度，以利于制定手术计划。是否伴有喉狭窄、狭窄段切除后是否有足够的长度进行端端吻合、是否需要正中劈开等，都需要在术前充分评估。需要对从声门上区至隆突水平整个气道进行评估。硬支气管镜 CT三维重建显示气管狭窄五、紧急治疗有的患者来了就是非常气急，随时随地要窒息的状态，此类患者需要行紧急气管插管者，近端气管插管难以进入，可用喉罩通气，尽快在全麻下行硬质支气管镜检查和狭窄扩张。气道扩张能暂时缓解气急症状，但不是根治性措施。六、手术治疗手术目标是切除气管狭窄，重建满意的经喉气管呼吸通道，同时尽可能保留喉的发音和保护功能。第一次手术是成功重建的最佳机会；一般很难有再次手术机会。七、外科重建的方式手术入路多采用颈部低领状或领状切口，病灶偏下者则联合上胸骨劈开，多次手术的复杂病例，需要行全胸骨劈开，必要时术前备体外循环或ECMO辅助氧和治疗。如气管造口邻近切口附近，则将其整合至手术野；如造口高于狭窄段气管，可在手术结束时，另行切口切除。八、常见的并发症及治疗并发症包括肉芽肿形成、气道吻合脱离、狭窄复发、喉功能失调、气管软化、出血以及水肿等。气管插管后狭窄的治疗需要个体化，切除与重建应作为局限性狭窄的一线治疗方案；以腔内阻塞为主，不伴有气管环结构破坏的早期短节段狭窄，内镜治疗可作为替代治疗方案；广泛性气管损伤而不能进行简单重建者，宜采用永久性气管T管治疗。九、预防1.使用高容低压气囊的气管插管或气管切开有助于减少PITS的发生；2.气管插管机械通气不宜过长，预计超过1周者，合并心衰、糖尿病或休克对气管插管耐受性较差者，宜尽早行气管切开；3.切口不宜过大、过高，以尽量少损伤气管环为宜；4.选择合适大小的套管，定时监测套囊压力，定时放松插管气囊可有效预防PITS；下面是治疗的流程 气管插管后狭窄，多见于长期应用呼吸机的患者，患者病情重，可有多次插管或气管切开病史，病情复杂，手术可以为一部分患者提供根治机会，如果多次气管切开，只能考虑放T管支架治疗。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二上午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤（>5cm）、肺移植属于急症手术，谢大夫的号不容易挂，如果前述情况，可以凭CT报告单，门诊现场找我助理加号。2020年03月05日9189
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