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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 一、听诊基本功 在啰音鉴别之前，我们必须先搞懂两个问题：正常呼吸音如何分布？肺部呼吸音听诊的顺序。基本点弄懂了，我们就可以谈谈异常呼吸音的诊断了。 1. 正常情况下，呼吸音如何分布？ 图 1 呼吸音分布图（来源：第八版诊断学） 按上图 1、2、3 的顺序，顺着支气管树的解剖走行，我们可以依次听到：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。 2. 肺部呼吸音听诊的顺序 取体位：坐位。 听诊顺序：从肺尖部开始，自上而下，依次前胸壁、侧胸壁、背部。 注意事项：听诊前胸壁时沿锁骨中线和腋前线、侧胸壁时沿腋中线和腋后线、背部当然沿肩胛线啦。 总体顺序原则：自上而下，逐一肋间进行听诊，上下左右对比着听。 临床小技巧：听诊时，可嘱病人作深呼吸动作然后立即听诊，这样更容易察觉异常。 二、湿啰音有何特点？ 1. 湿啰音的产生机制 有两种可能： 气体冲破呼吸道内分泌物（如脓液、痰液、粘液、渗出液），从而形成的水泡破裂音。吸气时小支气管突然被大量气体填充，堵塞小支气管的分泌物被重新张开。 2. 湿啰音的声音特点 断续又短暂，常常一次性连续多个出现，吸气末更明显。 部位恒定、性质稳。 咳嗽后能减轻或者消失。 3. 湿啰音的分类 湿啰音可按强度而分为：响亮性、非响亮性。 但临床上，我们更常听到的是按「呼吸道直径和渗出物的量」的分类：粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。 图 2 湿啰音特点（来源：第八版诊断学） （1）粗湿啰音 发生时机：多发生在吸气早期。 发生部位：气管、主支气管、空洞部位。 见于哪些疾病：支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞等。 值得一提的是，某些患者因为无力将过多的分泌物排出体外，因此听诊时会听到明显声响，不用听诊器就可以听见，这就是痰鸣音。 （2）中湿啰音 发生部位：中等大小支气管。 发生时机：多在吸气中期。见于哪些疾病：支气管炎、支气管肺炎等。 （3）细湿啰音 发生部位：小支气管 发生时机：多在吸气后期。见于哪些疾病：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。 （4）Velcro 啰音 其实，它本质上就是细湿啰音，常见于弥漫性肺间质纤维化患者。 （5）捻发音 特点：极细而且均匀一致、高音调、高频率细小爆裂音 与在耳边用手指搓一束头发时所发出的声音极其相似 发生时机：多在吸气终末期听到 常见于哪些疾病：细支气管炎、肺泡炎症等。 4. 湿啰音的临床意义 在了解完湿啰音的分类及特点后，我们需要思考：湿啰音的临床意义有哪些？ 局限性的湿啰音，往往提示局部的病变，如肺结核、大叶性肺炎等。 双侧肺底湿啰音，则提示是心衰所致肺部淤血。 两侧肺野满布湿啰音，应该想到急性肺水肿，或严重的支气管肺炎。 三、干啰音有何特点？ 1. 干啰音产生机制 两个字概括：湍流。气管、支气管、细支气管由于某些原因狭窄，气流再通过时阻力就大了，以至于发生湍流。 这种情况下，支气管内是没有过多分泌物的，这与湿啰音明显不同。 2. 干啰音的声音特点：①持续时间较长；②音调高；③整个呼吸过程均可闻及（呼气相更明显）；④强度、性质、部位均易发生变化。 你一定听说过喘鸣吧？其实喘鸣本质上就是一种干啰音，只不过它发生在主支气管以上大气道，不用听诊器就可听见。 3. 干啰音分类 根据音调高低可分为：高调、低调干啰音。 （1）高调性干啰音：带音乐性质、短促「zhi-zhi」声；多起源于细支气管。 （2）低调干啰音：类似鼾声性质，多发生于气管和主支气管。 为什么会有低调和高调的区别呢？ 由于支气管直径不一样，同等气流下阻力也会不同。所以，低调干啰音多发生在直径较大的支气管。高调干啰音，发生的支气管直径就较小。 图 3 干啰音特点（来源：第八版诊断学） 4. 干啰音的临床意义 局限性干啰音，提示局部支气管狭窄，常见于支气管结核、肿瘤等。 双侧肺部干啰音，常见于支气管哮喘（哮鸣音）、COPD、心源性哮喘等。2020年09月20日
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 气管狭窄——气管插管/气管切开后狭窄是什么？如何治疗？ 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 谢冬一、气管插管后狭窄是什么？插管后气管狭窄（Postintubation tracheal stenosis，PITS) 是气管插管或气管切开后，缺血性透壁性气道损伤疤痕性愈合造成的医源性疾病。典型的患者多数是外伤，或昏迷后长时间气管插管，或者气管切开，等患者脱机后，拔除气管插管，一段时间后，患者再次出现胸闷气急。二、气管插管后狭窄的病因气管狭窄的病因与气管环独特的解剖特点相关，气管环血供仅来源于气管粘膜下的血管丛。狭窄常位于套囊压迫的位置，套囊作用于气管粘膜的压力大于粘膜毛细血管灌注压时，引起粘膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎，纤维化愈合的环形损害导致进行性气管狭窄。（气管插管导致气管缺血，逐步就狭窄了）典型病例1患者，男，27岁 ，气管插管术后气管狭窄1个月入院患者1个月前，因呕血在外院治疗，外院考虑肝硬化，上消化道出血，出血性休克，急诊行脾切除联合食管胃底血管结扎术。气管插管抢救，术后患者生命体征平稳，但患者逐步出现呼吸困难，CT提示气管狭窄来我院就诊。胸骨上窝可及明显哮鸣音。 行气管节段切除，切除术后气急症状根治典型病例 2患者，男，58岁，气管插管后进行性呼吸困难2个月患者有老慢支病史，2个月前老慢支加重，行气管插管抢救，插管8天后，症状缓解，予以拔管，此后出现气急、喘鸣，逐渐加重，当地医院气管镜明确气管良性疤痕狭窄，至我院就诊。予以气管节段切除，就是切除狭窄段气管，手术顺利，患者恢复好。三、气管插管后狭窄的症状：患者既往有气管插管或气管切开史，常见于拔管3-6周后，主要表现为：进行性呼吸困难、哮鸣、喘鸣、分泌物潴留引起的间歇性梗阻以及肺部感染；或表现为人机拮抗，持续气道高压，吸气性呼吸困难。多数患者“三凹征”明显，肺部听诊可只表现为干啰音，易误诊为哮喘；如合并声嘶，则提示声门或声门下区受累。四、术前评估术前需要做颈胸部CT，以及气管镜检查，术前需精确评估狭窄的部位、长度、性质以及功能受损程度，以利于制定手术计划。是否伴有喉狭窄、狭窄段切除后是否有足够的长度进行端端吻合、是否需要正中劈开等，都需要在术前充分评估。需要对从声门上区至隆突水平整个气道进行评估。硬支气管镜 CT三维重建显示气管狭窄五、紧急治疗有的患者来了就是非常气急，随时随地要窒息的状态，此类患者需要行紧急气管插管者，近端气管插管难以进入，可用喉罩通气，尽快在全麻下行硬质支气管镜检查和狭窄扩张。气道扩张能暂时缓解气急症状，但不是根治性措施。六、手术治疗手术目标是切除气管狭窄，重建满意的经喉气管呼吸通道，同时尽可能保留喉的发音和保护功能。第一次手术是成功重建的最佳机会；一般很难有再次手术机会。七、外科重建的方式手术入路多采用颈部低领状或领状切口，病灶偏下者则联合上胸骨劈开，多次手术的复杂病例，需要行全胸骨劈开，必要时术前备体外循环或ECMO辅助氧和治疗。如气管造口邻近切口附近，则将其整合至手术野；如造口高于狭窄段气管，可在手术结束时，另行切口切除。八、常见的并发症及治疗并发症包括肉芽肿形成、气道吻合脱离、狭窄复发、喉功能失调、气管软化、出血以及水肿等。气管插管后狭窄的治疗需要个体化，切除与重建应作为局限性狭窄的一线治疗方案；以腔内阻塞为主，不伴有气管环结构破坏的早期短节段狭窄，内镜治疗可作为替代治疗方案；广泛性气管损伤而不能进行简单重建者，宜采用永久性气管T管治疗。九、预防1.使用高容低压气囊的气管插管或气管切开有助于减少PITS的发生；2.气管插管机械通气不宜过长，预计超过1周者，合并心衰、糖尿病或休克对气管插管耐受性较差者，宜尽早行气管切开；3.切口不宜过大、过高，以尽量少损伤气管环为宜；4.选择合适大小的套管，定时监测套囊压力，定时放松插管气囊可有效预防PITS；下面是治疗的流程 气管插管后狭窄，多见于长期应用呼吸机的患者，患者病情重，可有多次插管或气管切开病史，病情复杂，手术可以为一部分患者提供根治机会，如果多次气管切开，只能考虑放T管支架治疗。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二上午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤（>5cm）、肺移植属于急症手术，谢大夫的号不容易挂，如果前述情况，可以凭CT报告单，门诊现场找我助理加号。2020年03月05日9189
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王瑞主任医师 河北医科大学第四医院 胸外科 气管狭窄是临床上的一种危重症,患者可因呼吸困难、窒息而死亡。内支架技术在治疗食管、胆管等狭窄病变方面取得了显著疗效,并已应用于气道狭窄的治疗[1]。我科自2000年起开展气管内支架置入术治疗气管内外肿瘤及其他原因造成的气管狭窄35例,效果满意，现就临床应用情况报告如下。1 材料与方法1.1 一般情况本组35例,男27例,女8例;年龄40～84岁,平均年龄56岁。病因: 食管上段鳞状上皮癌或食管癌转移纵隔淋巴结所致气管狭窄19例, 气管肿瘤所致狭窄7例,肺癌导致气管狭窄6 例，纵隔原发性肿瘤导致气管狭窄3例。其中2 例合并食管-气管瘘。35例均表现为重度吸气性呼吸困难,端坐位，紫绀,排痰障碍,紧张面容,对症给予抗感染、平喘、持续大流量吸氧不能缓解等治疗, 症状均无改善, 且呈进行性加重。影像学如高电压胸片及胸部CT确定的气管狭窄的具体部位及长度。狭窄均为外压裂隙状和环形,狭窄长度分别为35ｍｍ～60ｍｍ。血气分析示全部患者均有低氧血症,动脉血氧分压(ＰａＯ2)为7 .9～9. 7ｋＰａ(1ｋＰａ=7.5ｍｍＨｇ)；10例患者有二氧化碳贮留,动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ2)为7. 2～8. 4ｋＰａ。全部患者均于病变部位闻及痰鸣、哮鸣音、呼气延长和呼吸音增粗等体征。1.2材料: 根据X线、CT、MR 或纤维支气管镜检查结果,选择内支架长度和管径,长度超过狭窄段长度2～3 cm , 管径大于正常段气管管径0. 2～0. 5 cm。。本组采用南京捷创科技产品有限公司产镍钛合金内支架和淮阴西格玛公司制造的不锈钢丝“Ｚ” 直管型支架。长度为4～6cm , 直径1. 6～1. 8 cm ,29个为裸支架,6个为硅胶被膜支架。放置器械为配套的气管支架输送器,它由导入鞘及内套管组成。 1.3方法: 病人取平卧位或半卧位,喉部喷雾麻醉或合并行环甲膜穿刺麻醉。在常规行心电、血氧饱和度检测下，经口入路行纤维支气管镜检查,了解气道狭窄的原因、病变形状、狭窄段长度、正常段气管的口径等。通过纤维支气管镜将导丝通过声门,并将导丝通过狭窄段后,退出支气管镜。将气管支架装入专用的置入器内，顺导丝引入气管支架置入器，再次经鼻插入支气管镜在直视下观察将其沿导丝通过狭窄部位后，迅速调整其位置良好后缓慢释放支架并可做适当调整，待完全释放后退出支架置入器。术后再做支气管镜检查，观察支架贴壁良好，清理支气管内脓性分泌物及局部止血，术后给予禁食水3小时，并注意咳嗽、呼吸及出血情况。2结果: 放置气管支架35例， 均1次放置成功。病人通气情况立即明显改善,喘息症状缓解。病人烦燥不安转为平静,由于缺氧造成的紫绀逐渐改善,被动体位转为自动体位。2 例合并食管-气管瘘患者支架置入后进食时呛咳、气急症状消失，口服造影剂检查食管-气管瘘消失。但多数患者仍存在或出现刺激性咳嗽,对症处理后1周左右缓解。发生肺不张7例，其中3例术后1～3天复张，另有4例未能完全复张，其中1例未左侧全肺不张，1例手术后1月因刺激性咳嗽严重而在外院行气管支架取出。随访3～36个月支架无移位，气管通畅。其中28例患者在气管支架置入后进行了化疗和/或放疗。25例于手术后6～36月死亡，现生存的10例均呼吸通畅,未发生痰液等阻塞气道情况,其中1例食管癌放疗后气管明显狭窄的患者置入支架后已生存4年。3讨论：各种原因引起的气管狭窄造成的呼吸困难是临床危重病症,病人随时都可因窒息死亡。既往高位的气管狭窄,临床上往往采用气管插管或气管切开,但长时间留置金属套管,远端能刺激组织增生造成新的环状狭窄,而留置硅胶管则因管腔较细病人痰液难以引流,阻塞呼吸道或造成反复感染。且病人长期发音困难,生活质量差。而形状记忆合金气管支架具有良好的生物相容性，对气管组织损伤轻，不影响呼吸道功能，对气管支撑效果好，不移位[2]。采用气管支架可以撑开狭窄的气道,保持呼吸道通畅,立即解除病人呼吸困难的症状,是治疗气管狭窄的有效方法[3～6]。我们采用经口支气管镜直视放置支架,病人创伤小,操作简单。病人放置支架后,呼吸困难立即解除,生活质量较高,病人乐意接受。而覆膜气管支架则有其独特的效果，其覆膜部分可以阻止癌肿向腔内生长[7]，可以封闭食管气管瘘,阻挡消化液流入气管形成严重肺部感染，气管内恶性肿瘤,血运较丰富,放置覆膜支架,支架膜对出血部位压迫封闭,则能有效地起到止血的功能,使放置气管支架的危险性大大减小。但由于气管支架置入后均有较明显的刺激性咳嗽症状，对于不合并气管明显狭窄的食管气管瘘患者应行食管支架治疗。放置支架后可以通过化疗或放疗治疗癌肿,进一步延长病人的生命。该支架金属骨架结构引起的放射线反射很小,不影响放疗效果,故气管内恶性肿瘤引起严重气管狭窄,应先放气管支架,再行放疗。放置的支架,其口径应略小于正常段气管的口径,使其在病变段支撑及紧靠气管壁,其他部位支架并不紧贴气管壁,不影响病变段上方正常气管的纤毛运动及清除功能。经支气管镜直视操作，导丝通过狭窄段对患者呼吸影响不大，而释放支架的时间一般在30秒至40秒即可完成,通过操作前充分吸氧，尽量减少术中限制气道通气的时间,操作安全、简便。术前充分观察气管体层、ＣＴ片，充分了解气道狭窄的部位、长度、病变形态、狭窄段及正常段气管口径,熟练的操作是支架放置成功的关键。气管支架能缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，且经纤维支气管镜直视下放置支架简单易行而可靠。但应注意的是：严重气管狭窄随时可能危及生命，需及时放置气管支架，但对轻中度的恶性气管狭窄应先积极采取放疗或化疗控制肿瘤，避免气管狭窄加重；支架长度需超过狭窄长度，但不宜过长，以免加重刺激症状；带膜支架可以防止肿瘤长入，但易造成咳嗽时排痰困难，尤其对患者体质弱、咳嗽无力、痰液粘稠不易咳出者，不易使用带膜支架；操作过程中注意保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内分泌物及血液，给予大流量吸氧，心电监护注意心率和心律变化，血氧饱和度检测注意血氧饱和度变化情况，如出现异常情况应短暂停止操作等待好转后继续进行；术后出血多为渗血，量少，出血较多且咳出无力者，需应用支气管镜吸出，局部给予0.005%～0.01%肾上腺素；患者多有轻中度咳嗽，对症处理后可逐渐缓解，严重者可短期使用琥珀酰氢化可的松及非那根针剂。参考文献1. Shin JH , Kim SW, Shim TS , et al . Malignant tracheobronchial strictures : palliation with covered retrievable expandable nitinol stent . J Vasc Interv Radiol , 2003 ,14(12) :1525-15342．王菊香，龚志彦，裴士庚，镍钛合金气管支架组织相容性的实验研究.邯郸医学高等专科学校学报 1999,12(2)81～823．Nashef SA,Dromer C,Velly JF,et al. Expanding Wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complication. Ann Thorac Surg,1992,54(5):937～ 940.4. 熊化生， 田小丰， 吴雄，等. 食管癌晚期致气管狭窄应用气管支架的临床探讨 中华胸心血管外科杂志1999, 15(4): 2385．Egan AM,Dennis C,Flower CD. Expandable metal stents for tracheobronchial obstruction. Clin Radiol 1994,49(3):162～1656．董卫平，胡青，李秀宪．经纤支镜置放气管支架治疗气管狭窄近期疗效评价． 中国内镜杂志 ２００３，９（１）：８８～９０7. Kishi K,Kobayashi R,Suruda T,et al. Treatment of malignant tracheobronchial stenosis by dacron mesh-covered Z-stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1994,17(1):33～ 352011年08月15日5802
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