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钟波主治医师 西安交大二附院 小儿内科 孩子反复喘息并非都是支气管哮喘，警惕儿童呼吸道异物 又是一个同往常一样的周末的早晨，宝妈早早地起床，烧水、拖地、准备早饭。上午还要带七岁的姐姐去舞蹈课，做事得麻利点。 (图片来源于网络) 一切就绪，去叫三岁的弟弟起床。和往常不同的是，弟弟今天没有一早就吵着要喝奶，而是安静地睡在床上。宝妈没多想，伸手摸摸弟弟的脸，一边说：“宝贝起床了！”一摸吓了一跳，“哎呀，这小脸怎么这么烫？” 再仔细一看，弟弟紧皱着眉头，脸蛋红彤彤的，呼吸时嗓子里像吹哨似的响，孩子这是怎么了？宝妈赶紧叫起宝爸，把奶奶喊来照顾姐姐，赶紧带着弟弟上医院。 医生检查之后告诉宝爸宝妈，弟弟是得了喘息性的支气管肺炎，需要住院输液和雾化治疗。住院拍了胸片看起来也是肺炎。 (图片来源于网络) 在医院治疗了八九天，弟弟的发烧和气喘好了，宝爸宝妈高高兴兴带着娃出院回家了。 可是没想到，过了一周左右，弟弟又生病了，开始一阵一阵地咳嗽。这次没有发烧，但还是气喘，呼吸时嗓子里仍然“丝儿丝儿”地响。这是怎么搞的？没办法，再上医院。 (图片来源于网络) 医生看了之后说，这次和上次情况差不多，还需要住院。 大概过了一周，弟弟的咳嗽气喘都好了。回家吧，宝妈一边收拾东西准备出院，一边心里嘀咕着，“这回去了要是再喘了怎么办？” 很不幸，真被宝妈猜中了，过了一段时间，弟弟又喘起来了。宝妈快崩溃了。又去住院。出院的时候，宝妈把心里的问题说出来问医生，回去再喘了怎么办？ 医生说孩子反复喘息，可能是儿童哮喘吧？把治哮喘的药用上试一试，一天喷两次，一次喷一下，喷完洗脸漱口。 (图片来源于网络) 治哮喘的药用了十来天，弟弟的喘息还是再次出现了。医生皱着眉头说，你这娃有点麻烦，还是上大医院看吧。 辗转来到我们呼吸哮喘病区，住院后给了雾化和静脉输液，胸部CT和支气管三维重建结果显示孩子的支气管里有个东西。做支气管镜检查后，最终从孩子的支气管里取出来一枚瓜子。 （呼吸天使团队的医生在做支气管镜检查） 宝爸宝妈纳闷了，他俩没有给孩子吃过瓜子啊，怎么会有瓜子呛到气管里？一旁的奶奶面露难色地说，有一天姐姐和弟弟一边看电视，一边闹着和奶奶抢瓜子吃，说也说不下。没注意，弟弟突然停下来咳嗽了几声，过后又像没事人似的，当时就没在意。敢情那会儿咳嗽就是这瓜子吸气管里去呛的了？ 类似的情况并不少见，之前我们病房还收治过一名八岁的男孩，因为反复咳嗽、喘息，被外院诊断“支气管哮喘”，给予抗哮喘治疗后喘息仍频繁发作，胸部CT检查也未见异常。直到有一天孩子突然出现右侧的肺不张，行支气管镜检查取出一枚塑料圆珠笔帽，才确诊为呼吸道异物。 这之后，弟弟再没有出现过气喘。 这是一个呼吸道异物被认为是儿童哮喘的病例。对于儿童哮喘专科医生来说，常常需要把这两种疾病进行鉴别。 问题是，异物吸入怎么会发现不了呢？怎么能会被误诊呢？ 要说原因，也能解释得通。有时候孩子把异物吸入呼吸道时大人不在旁边，异物可以落到比较小的气道里，或者虽然在比较大的气道里，但没有完全堵住气道，不影响大气道的通气，也没有造成呼吸困难。孩子过后没有很明显的感觉，有的怕被大人责骂，不告诉大人，以为事情就这样过去了。 (图片来源于网络) 然而事情不会就这样过去。假以时日，异物在呼吸道里可以引起感染，局部气道的分泌物增多，黏膜充血、肿胀，孩子会出现发热、咳嗽和（或）喘息的表现，类似于肺炎或者哮喘。 有人可能会问，既然是异物，怎么输液和雾化之后又没症状了呢？ 这问题问得好！原因在于，经过输液抗感染和雾化治疗之后，呼吸道感染被控制，局部的狭窄得到缓解，孩子的发热、咳嗽及喘息症状会暂时消失。但是，只要异物不清除，过一段时间它又会导致感染，同样的问题反复出现。这个时候，因为反复呼吸道感染及喘息，容易被认为是儿童哮喘。 所以，3岁以下的儿童，建议避免接触瓜子、花生、豆类、核桃及其他坚果类食品。教育孩子进食时安静咀嚼，不要哭闹或嬉笑；不能吃的东西不要放到嘴里，例如曲别针、笔帽、扣子、珠子、玩具的小零件等。 (图片来源于网络) 那呼吸道异物如何与儿童哮喘鉴别？ 概括地说，哮喘儿童都有特应性体质的表现，抗哮喘治疗有效。单纯呼吸道异物的患儿一般没有特应性体质的表现，支气管三维重建可以显示异物，抗哮喘治疗效果不佳。如果考虑呼吸道异物，可以做支气管镜进一步明确诊断并取出异物。 原创 钟波 审核 候伟2021年10月15日
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叶伟主治医师 安徽省胸科医院 内镜诊疗中心&介入肺脏病科 这是一个反复咳痰喘5年左右的女性患者，据她说5年前的一天突然出现了咳嗽咳痰症状，当时也想到了支气管异物的可能，但是做了不少检查就是没有找到咳嗽的原因，所以之后也就没有进一步处理了，后来她的咳嗽咳痰症状出现了规律性的发作，也就是每当天气变化受凉以后，总会出现咳嗽、咳痰。每次都需要去当地医院对症治疗，如果不及时处理，上述症状还会继续加重，因为发病频繁，期间她也就诊了不少医院，有些医生给她诊断了支气管哮喘，并且让她服用了激素类的止咳、平喘药物，治疗后症状的确改善了不少，但却不能停药，因为一旦停止之后，上述咳痰喘的症状会立马出现，于是这个患者就一直用药治疗了很多年，期间连药物的副作用都出现了，主要是长期使用激素后的表现。这些副作用又让她紧张不已，但无奈药物一停症状就会出现，就这样，患者陷入了矛盾的境地，直到最近才出现了转机，原来患者因为受凉感冒后再次咳喘加重，并且出现了轻度的呼吸困难，家里人不放心，赶紧带她到医院做了一个胸部CT检查，竟然发现了右下肺节段性不张，当时考虑病变恶性可能，于是到上级医院住院进一步了。医生们为了明确肺部病灶的性质，给患者做了一次气管镜检查，还真发现了异常，原来患者的右下支气管被一团纤增肉芽的组织阻塞，这种肉芽一般都是异物刺激气道所致，通常出现这种改变意味着时间已经很长了，随着肉芽的剥离，最后的真凶果然暴露了出来，竟然是一根鱼刺，是这枚鱼刺的刺激导致了患者反复咳嗽、气喘。后来患者仔细回想了5年前的情形，当时在咳嗽之前的一两天，她的确食用了鱼类，期间因为吃饭说话还被呛了一下，但只是简单地咳嗽了数声，随后恢复了正常，之后她就没有在意了，往后也就出现了上述反复发作的症状。期间患者的确到医院做了胸部CT一类的影像学检查，但因为呛入的鱼刺属于软骨部分，前期很难显影，后期随着鱼刺刺激气道产生肉芽，才能在肺上呈现出类似于不张的表现。2020年03月03日2435
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武宁副主任医师 上海长海医院 呼吸与危重症医学科 吃饭或者喝水时呛到的体验大家应该都有，呛到会怎么样？咳嗽、呕吐、流眼泪流鼻涕！被鱼刺卡到喉咙的体验也有很多人有过，咽喉肿痛、痰中带血?这还仅仅是异物呛到喉咙里而已！如果有异物越过咽喉，直接呛入气管或者更深的支气管呢，一定会更难受吧! 将异物不慎呛入气管或支气管中的事情，在生活中并不少见，80%以上发生于儿童。1-3岁属于异物吸入的最高发期，主要是因为这个年龄段的孩子口咽部的生理反射还没发育成熟，又喜欢用嘴探索世界，常将各种感兴趣的小玩意儿放入口中，加上进食时容易哭、笑或玩耍，所以吸入异物的风险很高。成人误吸导致气道异物相对少见，存在中风、帕金森病等脑部疾病的老年人，或者由于醉酒、外伤、使用镇静催眠药物等导致意识障碍的成年人出现呕吐物、假牙等异物吸入的风险会升高；少数人有不良的口内含物习惯，进食时说话嬉笑都可能引起误吸；此外，在接受口腔或鼻咽部医疗操作或手术时，器械意外折断、针头脱落等都可能引起误吸入气管。 吸入的异物种类及大小不同，引起的症状也不同。如果是比较大的固体异物吸入气管内，患者即刻会表现出焦虑、剧烈咳嗽和喘鸣、呼吸困难，严重者甚至出现急性窒息而危及生命。异物刺激气道，还会引起局部胸痛、痰中带血以及呕吐。如果吸入的是尖锐的异物，比如刀片、针头或者玻璃或坚硬的骨头碎片等，可能会因为异物划伤气道而引起比较明显的咯血。如果异物的体积不是很大，进入更深部的支气管，在急性期的症状过后常出现相对无症状期，患者可能仅仅有间断但不是很剧烈的咳嗽，四分之一的患者可能没有自觉症状。但是，若异物吸入比较深，嵌塞在远处的支气管管腔中，刺激支气管黏膜导致局部出现肉芽组织增生，引起管腔堵塞，痰液排出不通畅，易继发感染，这样的病人可能会出现同一个部分的反复肺炎发作。如果没有及时发现和移除异物，反复发炎的部位可能会逐渐发展成为支气管扩张或支气管软化，而无法根治。 由于相当一部分气管、支气管异物的病人可能会没有症状或仅有轻微的症状，只有一半左右的病人能够追问出病史，所以诊断可能会有明显的延误。国外报道的支气管异物最长的延误时间达到惊人的45年。所以，如果有可疑的异物吸入史及相关症状，要警惕异物吸入气管或支气管的可能性，及早行胸部CT检查。简单的胸透或胸部X片检查能显像一部分异物，但对于一些可透光的异物并不能很好的显影。即使是胸部CT，也不能完全排除气道异物。所以，当临床怀疑有气管支气管异物的潜在可能时，不能通过正常的影像就完全排除异物的诊断，特别是有呛入异物病史时，有必要用纤维支气管镜进行检查。一旦确诊气道异物，应当尽早移除异物，以减低长期并发症的发生几率。2019年07月14日5254
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