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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 “自发性气胸”这个词可能很多家长和老师都不陌生，因为在青少年中这种疾病比较常见，但很多人也只是知晓这个名词，对这种疾病没有进一步的了解。今天，我们就来给大家讲讲关于“自发性气胸”的相关知识！01自发性气胸的概念、病因概念：指在没有外伤或其他外因的情况下，肺实质或脏层胸膜破裂导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔内并引起胸膜腔积气，进而导致肺被压缩并引起一系列症状。自发性气胸可分为： 原发性：好发于青少年、体型瘦长人群，无肺基础疾病； 继发性：好发于45岁以上人群，多有肺基础疾病（如肺间质纤维化、大疱性肺气肿、肺结核等）。青少年一般以原发性自发性气胸为主，多由胸膜下或脏层胸膜表面肺大疱破裂所致。肺大疱形成的原因尚不明确，可能与消瘦体型相关性、末梢支气管炎症、先天性遗传因素与基因、结缔组织发育异常、吸烟等因素有关。其中最常见的是消瘦体型相关性，即青少年在正常发育过程中,随着身高的增长,肺体积增大,肺泡生长速度快,而肺间质生长相对较慢,肺尖部存在相对缺血区,产生缺血性损害,缺血状态下使得肺泡易破裂形成较多小疱,数个肺小泡相互融合，最后形成胸膜下大疱和肺大疱。02—自发性气胸的症状常见诱因：激烈活动、剧烈咳嗽、潜水、疲劳等。有少数患者安静状态也有可能诱发。自发性气胸患者大多起病急，出现针刺样或刀割样胸痛，短暂胸痛后多会出现胸闷、呼吸困难，有时可伴有刺激性咳嗽；少数患者可出现双侧气胸。典型表现为胸痛、胸闷，严重者可有呼吸困难。因患者年轻，基础肺功能大多良好，即使出现单侧肺完全萎陷，很多人也可代偿耐受。少数张力性气胸（可以简单理解为单向活瓣，持续的漏气导致胸腔压力过高压迫心肺从而影响血液循环）患者则可出现呼吸困难及血流动力学异常，需紧急处理。03治疗方法及注意事项保守治疗：胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气使肺复张，缓解症状。 优点：创伤小，费用低； 缺点：易复发。手术治疗：胸腔排气肺复张后，CT检查有明显肺大疱的可考虑手术治疗。 优点：切除病变肺大疱，不易复发； 缺点：手术创伤、费用贵。肺大疱患者生活中会有很多受限：譬如不建议去高海拔地区、不建议坐飞机、不建议潜水或下海等，上述情况都有可能导致肺大疱破裂引起急症。同时日常生活中需要尽可能的避免诱发气胸，包括过度疲劳、剧烈运动、用力憋气、抬举重物等。2023年05月02日
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 什么是气胸?正常情况下，胸膜腔里面没有气体。当胸壁或肺部破了一个洞，气体就跑到胸膜腔里面去了，胸膜腔里压力骤增，把肺压成了一团，就叫做气胸。气胸主要症状为胸痛、胸闷，大多是由于用力、憋气、熬夜劳累等因素诱发。气胸有哪些病因？1外伤气胸胸部外伤可能会损伤肺部，如骨折、锐器刺伤等，部分治疗或检查手段也可能造成肺部损伤，如肺活检，人工气胸等。2继发性气胸一些肺部或支气管疾病会损伤肺部，引发气胸，如慢性支气管炎、哮喘或尘肺支气管炎等，都会导致阻塞性肺性疾病的产生。另外，蜂窝肺、支气管肺肿瘤以及肺间质纤维化等容易产生泡性肺气肿以及肺大疱，这些情况也容易出现气胸症状。3特发性气胸通常为先天性肺部发育异常造成的肺大疱，这些肺大疱破裂后也会造成气胸，常见于瘦长体型的青壮年男性。4慢性气胸慢性气胸主要指气胸经两个月尚无全复张的患者，这类患者通常会出现吸收困难的包裹性液气胸。先天性支气管囊肿形成的气胸，主要跟其相通的气道梗阻有关，需要及时治疗，否则容易加重病情。气胸有哪些症状?典型症状：气胸患者常突然感觉到患侧胸痛，呈针刺样或刀割样，气体进入胸膜腔刺激末梢神经所致。气体进入胸膜腔后，会造成部分肺组织萎陷，导致呼吸不顺畅，进而患者表现为胸闷及呼吸困难，患者不能平卧，需采取健侧卧位缓解。其他症状：1.当气胸程度较重时会影响患者的循环系统，导致患者出现发绀、休克、晕厥等症状。2.当气胸合并出血时，表现为面色苍白、血压下降等。3.当气体刺激胸膜时，还会出现咳嗽。气胸的治疗方法1·对于小于30%的初发气胸患者，如其症状不明显，可以观察处理，嘱咐其注意休息、吸氧，必要时口服一些抗生素预防胸腔感染，大部分患者可以自行痊愈。2·但对于大于30%的气胸，或者小于30%的气胸，但在观察处理过程中气胸量增多的患者，此类患者多需要行胸腔闭式引流抽气治疗。对于张力性气胸患者还需要使用持续的负压吸引的治疗，从而使肺复张、胸膜口愈合，其气胸能痊愈。3·但临床上少部分患者，如形成胸膜粘连导致的包裹性气胸，或反复发生的气胸患者，多需要行胸腔镜或开胸手术，进行胸膜破裂口的修补，以及肺大泡的切除等综合治疗，才能使气胸更好的、更快的痊愈。预防气胸的方法主要是改善生活方式、减少危险活动、积极治疗原发病。Q1减少危险活动：有气胸病史的人群应避免潜水、乘坐飞机或至高海拔的地区旅游，同时需避免长时间进行剧烈运动，防止诱发气胸。Q2改善生活方式：保持适量运动。虽然剧烈运动可能会导致气胸的发生，但适度的运动可以增强肺部功能和身体素质，因此适量但不过度的运动对身体是有好处的。同时需避免吸烟或在空气污染严重时外出，防止肺组织受损引起气胸。Q3积极治疗原发病：患有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病的患者应坚持进行规范治疗，防止诱发气胸。2023年02月08日220
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 气胸的概念气胸：胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。胸部的解剖结构及生理功能1、胸廓的解剖结构 ：组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。 胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。 胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结，第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。3、肺部的解剖结构：肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。4、肺部的生理功能①肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。②肺换气：肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。气胸的常见病因1、胸部外伤：可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能引起支气管破裂。具有“肺坠落征”（垂肺征）。2、肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘 、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。3、肺大疱破裂：肺大疱是肺泡互相融合，在肺部形成的含气囊腔，平时无症状，破裂后空气泄漏可造成气胸。4、医源性原因：①气管切开术、②尝试或插入中心静脉导管、③机械通气（维持PEEP的患者中多达25％可能发生、可能是双侧或处于张力状态）、④胸腔放射。5、自发性气胸自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁，男女比例为8：1，吸烟者、瘦高体型的人容易发生。气胸的分型及病生理机制按病因分类：外伤性气胸和自发性气胸。按临床特征分类：闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。1、闭合性气胸又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，胸内压低于大气压；空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。2、张力性气胸张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。3、开放性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。4、自发性气胸胸腔就像个封闭的盒子，而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就是肺像气球一样破了，胸腔内就会充气，严重时气胸会使人难以呼吸，甚至压迫大血管，或使心脏及血管移位，导致循环衰竭，有致命的风险。而自发性气胸是没有任何外力导致的气胸，也就是说会无缘无故地就气胸了。常见气胸的临床表现及处置1、闭合性气胸临床表现：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。处理措施（1）小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；（2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。2、张力性气胸临床表现：（1）症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。（2）体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。（3）X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。处理要点：（1）张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。（2）应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。（3）在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。（4）如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，（5）院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。（6）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。（7）漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。3、开放性气胸临床表现:（1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。（3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。处理要点：（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。（2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。（3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。4、自发性气胸临床表现（1）呼吸困难：气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。（2）胸痛：气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。（3）刺激性咳嗽：自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。（4）其他症状：气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。（5）体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。（6）并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸处理原则：（1）闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。（2）大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。胸腔闭式引流术适应症1、各种类型气胸：气胸时胸外科常见急症，多数需要及时处理，尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸，以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸；对于少量（通常认为＜30%）、初次发作、无重大合并症的自发性气胸，可以采取保守观察或胸穿抽气的方法，但复发率较高，需要严密观察气胸发展情况。 2、中等量以上的胸腔积液 ： 各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈，引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状，通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因，但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液，需要考虑胸腔闭式引流，这种情况多见于肿瘤性胸水（如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤），常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等；也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染（多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等），经过胸腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以缓解。 5、血胸、血气胸： 血胸来源包括：a肺裂伤出血：继发于外伤、肿瘤破溃等；b胸壁出血：创伤或粘连带撕裂；c心脏或纵膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜，因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能导致感染。一旦确诊血胸或血气胸，如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现，应及时开胸止血。下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血：a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者；b输血后血压不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，连续3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。4、消毒手术部位。5、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2，保持胸闭引流的通畅性：（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。 （2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。 3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。 4，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。 5，拔管指征：（1）胸管内没有气体逸出；（2）在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查体双侧呼吸音清晰、对称；（4）拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。6、拔管方法：（1）拔管时，一般先拆缝线，在深吸气后屏住呼吸，医生会迅速拔出导管，并立刻用凡士林纱布覆盖，宽胶带密封，并加压包扎1天。（2）剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。（3）对于较瘦且置管时间（＞1周）者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝线，避免漏气。（4）拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。（5）拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。2022年11月16日332
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 气胸是什么？气胸是临床上比较常见的一种疾病，它是指气体进入了胸膜腔，出现了积气的情况，也就是日常说的肺部漏气。好发人群#自发性气胸常见于瘦高体型的青少年#由于此类瘦长体型患者更易由于先天性弹力纤维发育不良而导致肺泡壁弹性减退，扩张后容易形成肺大疱。也就是这类人肺发育的不好，在肺表面形成肺大疱，就像充满气的气球。 一般来讲，这类胸膜下肺大疱常为单发，多发生于肺尖部，由于脏层胸膜先天性发育不全，逐渐出现肺大疱，如遇胸腔压力增加则会因为肺大泡破裂而导致自发性气胸，特别是靠近肺边缘的肺大疱更易发生气胸。临床观察发现，大部分自发性气胸患者都曾在发病前有运动（如打篮球，踢足球等）、屏气，提重物等诱因，甚至有人在睡眠中翻个身也会发生气胸，病人会突感一侧胸痛，憋气，呼吸困难，并难以缓解，也有的病人症状比较轻，只感觉胸部不适或呼吸不畅，病人一般没有生命危险，但如果是血气胸，则可能有生命危险。另外，首次发作时病人往往毫无经验，容易与其他疾病混淆，耽误治疗，最好到医院立即就诊，不要耽误。气胸会复发吗？气胸是呼吸内科急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，严重者如合并血胸者也可能有生命危险。如有怀疑可能为气胸者，只需检查一下胸部正位片即可明确诊断。因此积极治疗，预防复发是十分重要的。气胸首次发作，除了漏气时间长的情况以及一些特殊的职业（飞行员、潜水员），往往不需要手术治疗。部分气胸的患者经过吸氧休息可治愈，部分患者可能需要行胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流治疗就可痊愈，部分顽固性或难治性气胸患者需要胸外科手术治疗。对于反复发作气胸或者患有慢支、肺气肿、肺大疱的人一旦出现气胸，一定要尽早住院治疗。但16-52%的患者在1年内会复发，而第二次复发再继续保守治疗，此后复发率将达到65%，因此复发的患者往往需要胸腔穿刺或闭式引流治疗。经过胸腔穿刺治疗后，复发率大大降低，是自发性气胸最确切的治疗方式。 对于首次发作保守治疗好转出院的患者，需警惕气胸复发，在2-4周还要回院复查胸片，如有出现胸闷、呼吸困难，应该及时再次就诊。注意事项肺大疱患者注意事项许多患者门诊体检胸部CT时经常会发现肺部有肺大疱存在，此类患者应注意以下几点：1、在抬举重物时，要特别注意不可过度用力，尤其已经患过气胸的患者，在治愈后的较长时间内更要避免用力和屏气运动。故有肺大疱者，请尽量避免搬重物。2、平时要多注意补充营养，摄入充足的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力。3、日常生活中要多食粗纤维食物以保持大便通畅，如两天以上未排大便切不可过度用力解大便，应采取有效措施。4、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。5、日常生活中养成良好生活习惯，应戒烟限酒。6、对于治愈后的自发性气胸患者在3-6个月内不要做牵拉、扩胸等运动，也不适宜参加潜水，高山、高原运动。2022年10月01日557
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 今天是周一，下午是我的门诊，今天服务的患者不多，可能也是因为医院所在的和平区仍然在参照防范区管理。到了下门诊的时候，一位师兄的夫人给我打电话，说他们孩子老师今天刚照了片子，有点问题让我看一看。我看到了她随机发过来的胸部CT，发现右肺有大量的气胸，除了看片子外，还需要了解病情，于是我给他们孩子老师打了电话。这位老师是一位27岁的女士，周六上午在天津一家中医医院做针灸治疗肩部的脂肪瘤，做完之后刚开始觉得有点胸闷，到了今天这个症状就越来越重，平静呆着还没事，一活动喘气就费劲，并且躺下之后心跳就加快。到医院先拍了个胸片，考虑有气胸，接着照了个CT，就是我给大家发过来的片子。大家可以看到，正常的肺已经压扁成了一小团，剩下的右侧胸腔都是被气体占据了。我建议她到外科急症来处理，做一个胸腔闭式引流，把气引一下，如果进一步加重，会有危险。之前也遇到过几例做针灸扎成气胸的，那几例患者回去之后和做针灸的医生要说法去了。但这例患者肯定不会找针灸大夫说事去，为什么？因为给她做针灸的是她的姑姑，她姑姑就是那家医院的针灸科大夫，亲手给她做的。我也提醒她，可以把片子给她姑姑看一看，听听她姑姑的意见。2022年05月30日224
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陆英杰主治医师 复旦大学附属华东医院 胸外科 面对第一次气胸的时候，病人大都会体验一次难过、害怕、迷茫、接受、学习，到最后了解这个疾病的过程。过了一阵之后，如果复发了，又会是怎样的经历呢？也请允许我继续讲个故事。 在你20岁出头的时候发过一次气胸，在医院里，你接受过胸腔穿刺、胸腔闭式引流术，好在恢复很快，3天就出了院，医生叮嘱过你，要避免疲劳熬夜、剧烈运动，不要抽烟喝酒。你当时非常感谢你的医生，也牢记了他的话，顺利回家。一年过去了，你一开始的时候，小心翼翼生活，生怕再次复发，每天十点就寝，也不再和兄弟们喝酒小聚，生活作息极度规律。有一天，你工作上的项目取得了非常好的成绩，你很开心，领导赞誉有加，同事们也纷纷前来祝贺，于是，庆功宴的饭局是少不了了，你好不犹豫地答应。饭局上，你和领导同事们推杯送盏，虽然有人抽烟，但你依然恪守自己不抽的原则，想着这样应该不会有事。饭局过后，同事们起哄去KTV亮一亮金嗓，你也开始醉了，也不好推脱，便跟着一起去了，直到凌晨被同事搀扶回家，呼呼大睡。翌日，你除了觉得有点宿醉之外，并没觉得其他不适。于是，你开始觉得，这个病好了也就好了，没什么大不了的，以前那么害怕真的有点过了。这样，你开始慢慢睡得晚了，睡前也经常玩手机了，不过工作的任务压力也是巨大，你的每一天都开始忙碌起来，为了团队的协作，熬夜加班也是常态。终于，你感冒病倒了。可是，哪有年轻人工作会是因为感冒这种轻伤而下火线的呢？你也是这么想的，于是吃了些感冒药，继续努力工作拼搏，晚上的办公室里少不了你的身影。可是，你的症状依然再加重，还出现了忍不住的咳嗽。某个夜晚，你依然守在自己工位的电脑前，在一阵剧烈的咳嗽之后，你感觉自己右侧胸部突然出现了剧痛，你慌了，因为这种胸痛是那么地熟悉，一年多前的回忆涌上心头，你的脑中瞬间一闪而过两个字——气胸。你以最快的速度来到了原来的医院，急诊见到的依旧是那位熟悉的医生，你觉得他可能不记得你了，他给你开了和以前一样的化验和检查，你又再次做了胸部CT，他翻看着你的病例以及检查的图像，缓缓的和你说，你是气胸第二次复发了，和最近感冒有很大的关系……果然，你的怀疑并没有错。这，就是你气胸再次复发的经历。2022年05月27日313
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.临床上自发性气胸是肺大泡最常见的并发症。气胸的发生是由于胸膜腔有气体的进入，正常情况下，胸膜腔是一个只有少量液体的密闭腔隙，里面是成负压的状态，所以才能连接肺和胸廓，使肺随着胸廓不断地扩张。2.由于胸壁或者肺组织有缺损，肺大泡的突然破裂造成胸痛的发生，气体进入胸膜腔，使里面存在气体，气体刺激胸膜，表现为刺激性咳嗽。3.气体的产生减少了胸膜腔的负压，肺表面没有肌肉，它的扩张是由于胸廓的扩张，存有气体的胸膜腔不能使肺随着胸廓扩张，只能因为自己自身的弹性回缩力而回缩，肺组织无法行使它的呼吸功能，所以表现为呼吸困难加重。4.在长期病变过程中，肺大泡的气体不断增多，超过肺泡壁的支撑能力，就会破裂，所以有一部分人群在安静状态下就会造成气胸的发生。因此不应剧烈运动，因为剧烈运动加快了呼吸频率，但病变使吸气总是多余呼气，这种情况下更容易造成肺泡壁的破裂，造成气胸的发生。2022年05月02日400
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张湘伟副主任医师 山东省立医院 胸外科 这个自发性气胸是什么？气胸指的是什么呢？就是肺表面有肺大泡，肺大泡破了，气体啊，从这个肺里漏到胸腔里了。 呃，反而压迫肺了，这个在表现为啊，就是胸闷气短，这种情况就叫气胸，自发性气胸啊，常见于两类，一类是年轻的。 这个现在这个小朋友啊，都这个生长发育的比较快，呃，最常见的体型啊，就瘦高个儿，个子比较高，体型比较瘦，这种情况容易出现这种，这种自发性气胸，就是生长发育过程中啊，肺尖上有肺大泡。 这个后期运动啊，或者是屏气啊，或者大笑啊，或者剧烈咳嗽啊，肺大泡破裂了啊，这个气体漏到胸腔里了，就容易出现这种自发性气胸的情况，另一类病号，鉴于这种老年，老年患者啊，就是长期抽烟，肺气肿，呃，这种肺大泡是一个病理性的肺大泡，就是说的这个慢性的长期的抽烟，导致这个肺滞变差。 导致这慢性阻塞性肺气肿啊，也是，呃，表现为啊，这种肺大泡，因为它肺置比较差，肺破了以后啊，也是气体漏到胸腔里，就表现为这种肺大泡，一般来讲啊，这个自发性气胸以后啊，患者会出现胸闷气短这些症状，但是年轻的患者呢，因为这个肺功能比较好，代偿能力比较强，有的患者这种肺压，肺压缩比较多了。 但是这种胸闷气短症状也不是很2021年10月16日758
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 自发性气胸的形成 自发性气胸是由于肺或胸膜病变，造成脏层胸膜破裂，引起空气进入胸膜腔，形成气胸。气胸产生后，胸膜腔内压力增加(正常时胸膜腔内为负压)，使肺不能膨胀，肺压向肺门，甚至使气管、心脏等发生移位，被推向对侧胸腔。 引起气胸的原因 慢性支气管炎并发肺气肿、支气管哮喘、尘肺、广泛肺纤维化、肺大泡破裂等。肺癌、肺结核空洞、肺脓肿亦可引起气胸。就老年人而言，原发病为慢性阻塞性肺气肿的占多数，发病诱因多为感染、剧烈咳嗽和哮喘。 怎样判断发生了气胸 胸痛 大部分患者有不同程度的胸痛，这是由于胸膜粘连牵拉、撕裂引起的。胸痛可突然发生，呈刺痛或胀痛，咳嗽及深吸气时疼痛加剧。但由于老年人感觉迟钝，胸痛的表现往往不如年轻人明显。因此，容易造成早期诊断的延误。 呼吸困难 常与胸痛同时发生，年轻人肺压缩小于20%，呼吸困难可不明显。但因老年人多有慢性肺部疾病，且肺功能差，虽然肺压缩仅为10%，亦可出现明显的呼吸困难。如为高压性气胸，患者可呈进行性呼吸困难，甚至休克、呼吸衰竭等。 咳嗽 多为干咳，为胸膜反射性刺激引起。如果合并感染或支气管胸膜瘘，则咳嗽加重，咳脓性痰。 休克 高压性气胸如未得到及时救治，患者可发生休克，这时患者除有呼吸困难外，还有紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、意识不清、四肢厥冷、脉搏减弱、血压下降甚至死亡。 老年人自发性气胸的体征，易被原发疾病掩盖(如慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿)，造成诊断延误。此时，X线检查可帮助确诊，并可了解肺压缩的程度，同时注意气管偏移的情况，常有有益的提示。 [诊断要点] 一、症状：取决于发生的快慢，肺萎缩程度和肺部原有的病变。患者常有咳嗽，提重，剧烈运动等诱因，典型症状是突然发病，患侧剧烈胸痛，继之出现呼吸困难和刺激性干咳，少数患者发病缓慢，无明显症状。张力性气胸患者呼吸困难显著，紫绀严重者可出现休克，昏迷。 二、体征：小量气胸时体征不明显。气胸在30%以上，患者胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸时;可在左心缘处听到与心脏同步的劈拍声，称Hamman征,病人左侧位吸气时最清楚。大量气胸可使心脏、气管向健侧移位，有水气胸时可闻及胸内振水声。 三、X线检查：气胸患部透亮度增加，无肺纹;肺向肺门处萎陷，当肺萎缩程度不一时也呈分叶状。有时可见胸膜表面条状或带状粘连，肺CT清楚可见肺压缩的情况。 四、人工气胸器检查：能进一步证实气胸，通过检测胸内压力，明确气胸类型。临床分三型。 1.闭合型气胸 2.开放性气胸 3.张力性气胸 五、胸腔镜检:可使95%的自发性气胸明确病因。 自发性气胸如何治疗 一、气胸的治疗 1.排气的适应证选择：闭合性气胸肺压缩30%时，需排气。 2.排气方法 (1)紧急简易排气法：病情危重无专用设备情况下，可用50—100毫升注射器;在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4—5肋间穿刺排气。亦可用一根粗注射针，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂缝起活瓣作用，插入胸腔排气。 (2)闭式引流排气法。 (3)负压吸引连续排气法。 3.复发性气胸：除上述处理外，一般采用外科处理，对年龄大，心肺功能差的患者主张采用胸膜融合术;可做经胸腔镜胸膜固定，使两层胸膜粘连，减少复发。 4.慢性气胸：一般主张外科治疗。 二、并发症治疗 1.液气胸(血气胸、脓气胸)：宜尽早抽完积液或作低位闭式引流，肺复张后出血多能停止。如继续出血不止，除应适当输血外，需给予抗感染治疗。 2.皮下气肿：一般在胸腔内减压后可自行吸收。如皮下气肿过重，可将积气用手推挤至一处，用注射器经皮穿刺抽出。 3.纵隔气肿：产生压迫症状时，除胸腔排气外，必要时采用胸骨上窝穿刺或切口排气。 三、对症治疗：适当卧床休息，必要时半卧位;并给高浓度氧吸人，减轻咳嗽，防止便秘等。 四、治疗原发病：对破裂的肺小气肿泡或肺大泡，提倡用胸腔镜作裂合闭合，部分胸膜切除术或楔形肺切除术。2021年09月19日711
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