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2023年07月05日
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丁一宗主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胸外科 自发性气胸，指的是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内的空气漏到胸腔，压缩肺组织。通俗来说，就像是轮胎爆胎了。自发性气胸根据病因又可以分为原发性和继发性两种，前者是指患者没有已知的肺部疾病，多由肺大疱破裂所致，瘦高型的年轻男性多见，后者则是由已知的肺部疾病引起，多见于老年男性。 自发性气胸的临床表现与肺萎陷的程度有关，大部分表现为急性胸痛和呼吸困难。有约2-3%的病人可出现张力性气胸，约5%的病人可出现血胸甚至危及生命。自发性气胸虽然“来势汹汹”，但了解了它的发病机制和临床表现，也能做到“气定神闲，逢凶化吉”。 ? 自发性气胸发生的机制 当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便进入胸腔而形成自发性气胸。 图1?自发性气胸发生的机制 ? 自发性气胸的临床表现 自发性气胸最常见的症状是患侧的胸痛，多为突然出现的尖锐性刺痛和刀割痛。除此之外，还可伴有呼吸困难、刺激性干咳等症状，伴有自发性血胸的患者，如果出血量较多，还会有心悸、血压低、四肢发凉等休克症状。 ? 自发性气胸的诊断 影像学检查是诊断自发性气胸最重要的手段，X线检查可显示肺萎缩程度、有无纵隔移位及胸腔积液等。 图2?气胸患者的胸片 随着检查技术的发展，X线检查逐渐被胸部CT所取代，因为胸部CT诊断气胸更为敏感，可以更为精确地显示患者胸腔内的情况，对于明确气胸的病因，指导气胸的治疗有很重要的作用。 ? 自发性气胸的治疗 1.保守治疗。 适用于稳定型小量气胸，肺压缩＜30%，单纯性、首次发病、无明显症状的闭合性气胸。应严格卧床休息、吸氧、积极治疗肺基础疾病。 2.胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。 适用于肺压缩＞30%、症状严重的闭合性气胸以及张力性气胸患者。 图3?胸腔闭式引流术 3.胸腔镜手术治疗。 自发性气胸最大的特点是容易复发，据统计，自发性气胸2年内复发的可能性为30-50%，第一次发作经保守治疗好转后，复发率为45%，第二次发作仍行保守治疗好转后，复发率上升至75%，如果发生了第三次，则100%发生第四次。此外，有些自发性气胸的患者，肺的表面与胸壁内层之间有粘连束带，肺大疱破裂后束带被拉断、出血形成自发性血气胸，不得不接受急诊手术止血同时切除肺大疱。因此，对于有明确肺大疱或反复发作的自发性气胸患者，应尽早积极手术治疗，避免病情反复及加重。 目前，胸腔镜手术已成为手术治疗的首选方法。其优点主要有：1.创伤小，仅需在胸壁上打1-2个2cm左右的小孔；2.恢复快，通常术后第一天即可下地活动，3-5天可拔管出院；3.疗效确切，术后气胸复发可能性小。 图4?手术切除的肺大疱2021年10月16日1103
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姚珂副主任医师 医生集团-重庆 线上诊疗科 气胸是指气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。该病发病率高，影响身心健康，给患者带来不同程度的经济负担，如不能正确及时处理，气胸亦可致命。 每年因气胸就诊的男性为24／10万人，女性9.8／10万人，住院率为男性16.7／10万人，女性5.8／10万人。每人次因气胸住院的平均住院日为1周左右。 气胸类型 根据发病原因，气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性（医源性或其它）气胸。 根据有无基础肺疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性，两者在发病率、死亡率、症状轻重（发作时缺氧程度）、处理策略等方面有着明显区别。尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人，但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。 张力性气胸常可危及生命，必须紧急抢救处理。病因为患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内积气不能呼出，致使胸膜腔内积气越积越多，胸腔内压力持续升高，压迫肺致肺不张，也可压迫腔静脉使之回流减少或障碍，同时影响心脏输出功能。 诊断 大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断，小部分患者症状不明显，需要依靠影像学检查诊断。常见症状为突发胸痛、胸闷气急，也有部分患者无明显症状。 影像学检查（X线胸片或胸部CT）可明确诊断。胸部CT检查对肺基础疾病及肺大泡等的诊断明显优于X线胸片。 病因 1、原发性自发性气胸 吸烟为原发性气胸的最主要致病因素。研究显示，气胸发生率与吸烟量呈明显剂量反应关系，女性吸烟者发生气胸的相对危险比增加9倍，男性吸烟者则增加22倍。 原发性气胸多见于瘦高体型的男性，可能由于瘦高体型男性的肺泡延伸到肺尖距离较远，导致肺泡壁较薄，因此容易导致气胸发生。 气胸有两个高发年龄段，原发性气胸多高发于15～34岁，而继发性气胸多见于50岁以上人群。 2、继发性自发性气胸 慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因。另外，哮喘、肺结核、肺癌、间质性肺病、肺囊虫肺炎、肺纤维化、子宫内膜异位等也可导致气胸发生。 气胸复发相关因素 原发性气胸目前唯一证明的复发相关因素是吸烟。继发性气胸因合并肺基础疾病，较原发性气胸易复发。开胸或胸腔镜手术治疗可明显降低复发率。 治疗目标 气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。治疗目标为排除张力性气胸，减少并发症，减少气胸相关症状，减少住院，降低复发率，及时确定适宜手术治疗患者。 治疗方法 气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、发病原因、初发和复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。 1、原发性自发性气胸 对初发患者多推荐保守治疗。如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究显示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内积气容积（胸片显示气胸面积）22％，由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。 保守治疗方法包括保守观察、胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流。对大量气胸推荐行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。研究显示，大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管引流可减少不适，故推荐对原发性气胸患者使用细管引流。 2、继发性自发性气胸 由于并发症多，症状明显且影响心肺功能，继发性气胸往往需要更积极地处理，推荐住院治疗。几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流，但对于症状不明显的小量继发性气胸可尝试胸膜腔穿刺抽气治疗。 对于原发性气胸而言，继发性气胸的胸膜腔破裂孔不易自行闭合，平均住院时间会延长，若持续48h胸膜腔破裂口未闭合，需胸外科医生会诊，决定是否采取进一步外科治疗或创伤较小的个体化治疗。 3、负压吸引 若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持续气泡溢出，肺复张不完全者，可考虑加用负压吸引。研究显示，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间，因此并不作为常规推荐，仅用于肺复张不佳患者。 4、外科治疗 腋下小切口或胸腔镜用于治疗复发性气胸均取得较好疗效，胸腔镜手术治疗具有创伤小，恢复快，疗效确切，复发率低，是治疗气胸的最佳选择。 5、胸膜固定术 经胸管注入四环素类药物、高渗葡萄糖溶液、滑石粉等硬化剂，以及手术中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂，可诱发胸膜无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙，称为胸膜固定术。由于外科手术可明显降低气胸患者术后复发率，仅3％，故化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不作为首选治疗方法。 对患者的建议 气胸复发率高，约50％左右，对有气胸病史，突发胸痛、呼吸困难者需要及时就诊，并密切观察气胸吸收情况，检查是否存在基础肺疾病，确定是否需要进一步治疗。患者症状消失后下考虑参加正常工作和活动。但剧烈运动和身体碰撞运动需在影像学提示气胸完全消失后进行。 患者戒烟可显著降低原发性气胸的复发，相对危险降低40％，应尽早戒烟。 1、潜水 由于水下活动会增加气胸复发率，且在潜水上升过程中气胸量又会加大，增加张力性气胸发生风险，因此建议对于未行确切方法治疗的患者应终生避免潜水。而对于专业潜水员，气胸发作后需行胸膜部分切除术等治疗，方可重新开始潜水。 2、乘坐飞机 虽然乘坐飞机本身并不增加气胸发生风险，但在高空上可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应避免乘坐飞机，需经治疗或者影像学资料提示气胸吸收消失后方可乘坐飞机。对于既往气胸发作者，则需根据气胸复发可能性，以及其对于气胸发作的耐受程度决定是否乘坐飞机。2021年07月05日1647
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武志祥副主任医师 上海新华医院 小儿外科 简介气胸是指气体在胸膜腔内聚积，其形成多因肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸按病因可分为原发性气胸、继发性气胸和特殊类型的气胸。原发性自发性气胸的概念是在Kjaergaard在1932年提出，即在没有基础的肺病理情况下发生的特发性气胸。原发性自发性气胸（PSP）是青少年最常见的胸部疾病之一,目前的定义指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者。尽管原发自发性气胸在年轻群体多发，但针对儿科患者尚没有具体的治疗指南，目前仍然沿用20世纪的指南。首次PSP首选保守治疗，也提出当存在遗传或获得性的诱发因素时，可采取早期手术治疗,微创手术是首选,在电视辅助胸腔镜（VATS）出现后，手术已经发展到有更好的预后的单孔胸腔镜手术，更易被年轻患者接受。流行病学在儿童中，原发性自发性气胸的确切发病率尚未被报道，但一些作者认为其发病率为3.4人/10万人，而在总体人群中，发病率约为每年6-18人/10万人，并且在过去几年里有增加的趋势。这种疾病在青少年中达到了初次高峰，14岁后逐渐升高，15岁达高峰，18岁后逐渐降低，在25岁时就会下降到稳定的水平。男性较多发，但9岁以下无性别差异。青少年的复发率（高达31%）高于成人（22岁后小于17%）。自发性气胸患者普遍是患有哮喘且体型较为瘦高的人，因此有研究调查了体重指数(BMI)和青少年胸阔发育与自发性气胸的关系，结果表明较低的BMI指数和青少年较快的胸壁垂直长度的增长是一个危险因素。病理原发性自发性气胸的发生原因是多因素的，其确切的病因尚未完全阐明。目前认为是由胸膜下肺气肿小泡或胸膜下肺气肿样肺大泡破裂引起，空气从破口进入胸膜腔内从而影响呼吸。肺大泡发生和破裂的发病机制与各种因素有关，包括物理和环境因素，根据手术标本的组织病理学，气胸相关的成纤维细胞病变(PAFL-是一种独特的组织学病变，可偶然发现于年轻患者的肺尖，主要是男性患者，胸膜-胸膜下交界处有楔形纤维化区，实质前缘有成纤维细胞灶)与原发性自发性气胸相关。有人认为PAFL可能是原发自发性气胸的独特亚型的之一，目前还不确定PAFL是既往愈合的结果，还是基于结缔组织疾病的气肿样变化(ELC)的表达。烟草和大麻烟雾，以及所有对远端气道有直接炎症作用的化学物质，已被认为是肺损伤和上皮损伤的诱发因素。空气污染物对原发自发性气胸急诊入院率的影响，O3、NO2、PM10和PM2.5浓度的增加意味着原发自发性气胸的发病率分别增加了大约15、16、3和5倍。原发自发性气胸在春季和夏季发病率较高，其机制尚不明确，可能与气压、气温、湿度等因素相关。诊断当休息时或在轻微的体育活动时，出现急性疼痛如胸部刺痛时，必须怀疑原发自发性气胸发作。原发自发性气胸通常表现为胸痛（87%），呼吸困难（43%），咳嗽（5%）。患者症状的严重程度与肺塌陷的程度无关，体格检查对于较小的气胸无明显的阳性提示，中到大量气胸可表现为气胸侧胸廓饱满并在呼吸周期中活动减弱，触诊无震颤，叩诊过清音，呼吸音减弱或消失，气管可能向对侧移位；右侧气胸者，可有肝脏下界下移。原发自发性气胸的诊断必须通过直立胸部X射线(CXR)确认，其中塌陷肺的边缘明显。超声波(US)筛查原发自发性气胸在儿童人群中的应用越来越多，与CXR相比，US具有更高的灵敏度和相似的特异性，另外由于它的可携性和没有电离辐射，一些作者认为US更为适合儿童和青少年。但是US作为诊断原发自发性气胸的可靠性是有限的，因为它的准确性主要取决于操作人员的技能水平。胸部CT可用于检测术前肺大泡和肺萎缩区域，CT发现肺大泡目前被认为是原发自发性气胸漏气的原因和复发的独立危险因素。CT常不作为一线诊断工具，CT对检测肺小泡的灵敏度较低，且由于有接触辐射的风险，因此在儿科的诊疗中应用有限，儿科医生和儿科外科医生不鼓励进行CT扫描。高分辨率薄层CT（HRCT）相比平扫CT具有更好的灵敏性（94%-97%）。治疗治疗重点是首先使塌陷的肺重新扩张，将胸膜腔内的气体排出降低压力以避免张力性气胸导致的血流动力学紊乱，其次是防止复发。最佳治疗方法的选择取决于肺塌陷的严重程度、漏气的持续性和患者的临床病史。计算气胸的大小最多使用的是 Light index，是基于直立CXR的估计体积：估计气胸百分比=100（1-L3/H3） H=半胸直径 L=塌陷肺的直径另外根据美国胸科医师学会(ACCP)指南，当胸腔顶与肺尖之间的距离≥3cm时为大量气胸，或者按照英国胸腔学会(BTS)的建议，从肺边缘到胸壁的距离≥2cm定义为大气胸，＜2cm定义为小气胸。确定气胸体积后，广泛接受两种治疗方案：1、保守治疗，包括多种不同的治疗方式，从观察氧饱和度，到通过穿刺针、猪尾管和其余胸腔引流管将胸腔内的气体排出。患者在发生原发自发性气胸更倾向接受保守治疗，通常患者生命体征稳定且无症状，不伴高血压的少量气胸（Light index<20%）倾向选择保守治疗。2、外科治疗，包括肺大泡切除术及胸膜固定术，这些手术主要针对复发患者或持续漏气且保守治疗后肺复张失败的患者。研究表明有50%以上的患者只接受保守治疗是不足的，约54%的保守治疗的患者在4年内原发自发性气胸复发需要进行手术治疗。如果胸腔镜手术可以更好地控制术后疼痛和缩短的住院时间，可采取手术作为首选治疗。保守治疗近年来也有进展，主要是门诊病人的管理。如将小孔胸腔引流管连接到单向排气装置（海姆利希翼瓣引流管, 气胸排放套件），当在没有漏气且肺完全复张时，患者可出院，胸腔引流管可缝合或用敷料固定，以防止引流管扭转打结。门诊动态随访CXR评估恢复情况，导管的平均留置时间为3.4±2.5天。在儿科患者中，按照当前现有指南的建议（ACCP, BTS），原发自发性气胸的一线治疗需选择损伤较小的方式，无重复呼吸面罩或鼻管给予持续吸氧（2-4L/min）是首选的治疗方法。如果气胸的体积（Light index在20%-40%之间），则可以用：针吸法：用16号穿刺针在锁中线的第二肋间穿刺，连接直径为8-Fr的猪尾管，以便重复抽吸，用注射器手动抽吸空气。复查CXR以检查肺是否完全复张，如果抽吸量达到4000ml而未复张，则必须插入引流管。据报道，经过穿刺抽吸59.3%的肺立即复张成功，但11%的患者1周后仍需要插入引流管，且第1年穿刺抽吸后的复发率达到26%。但儿科患者中，穿刺抽吸的效果不如成人患者。胸腔引流：穿刺点在锁骨中线第二肋间或腋中线第4-5肋间，大孔径引流管的尺寸在16-24Fr之间，小孔或猪尾管在8-12Fr之间。通常认为小孔径的导管在胸壁上产生的切口较小，可减少疼痛且伤口更为美观。胸腔引流时，高达70%的患者可实现肺复张。总的来说，两种方法的疗效、复发率和气胸的即刻缓解率相似。但在治疗原发自发性气胸的第一次发作时，引流可能优于抽吸，但抽吸的住院时间较短。如果以上保守治疗3天后仍有持续漏气或复张不全则建议手术治疗。手术：当保守治疗失败，伴有持续漏气、肺复张不完全或气胸复发时，需要进行手术治疗。电视辅助胸腔镜手术(VATS)是首选的选择，因为它的低发病率，具有更好的疼痛控制和较小的复发率，住院时间较短。手术治疗的目的是切除肺组织上的肺大泡和纤维化区域，这是气胸产生的原因，并可通过磨损或切除胸膜形成胸膜粘连，以避免胸膜腔内再次空气聚集和肺塌陷。缝合线最好位于健康的实质或无大疱性肺气肿的区域，37.1%的病例在术后随访中发现新的肺气肿病灶，这是术后晚期再发原发性自发性气胸的危险因素。在过去的几十年里，已经开发了许多不同的VATS手术：如从最初插入2或3个孔，到单孔胸腔镜手术(SITS)，该项新技术最近在儿科领域中取得了进展，SITS定位在腋中线第七肋间，只有一个长为5-20mm的切口，所有的器械通过该孔进入胸腔。通常行肺大泡切除术，如果不能清楚地识别肺大泡，手术通常在最可疑的区域进行。一些作者认为，应该系统地切除肺下叶的顶端部分，因为该部位的肺大泡可能有VATS后复发的潜在风险。儿童和青少年肺大泡的形成是胸膜无力以及结缔组织弹性异常所致的动态过程，肺实质切除后吻合钉周围产生的张力会进造成一步损害。根据二次手术的术中所见，钉合线出处现新的肺大泡。故缝合线的覆盖概念已被提出，以防止在功能较弱的肺组织上形成新的肺大泡。关于肺大泡切除术中覆盖缝合线的可能性，使用聚乙醇酸和再生纤维素网片等2种不同材料覆盖的气胸复发率没有明显差异。肺大泡切除术后，必须行胸膜固定术，使肺附着在胸壁，防止气胸复发时肺塌陷。第一种胸膜固定术是手术胸膜固定术，包括胸膜切除术，胸膜磨损，胸膜帐篷等，由于切除和磨损所致出血和肋间神经损伤等风险较大，不推荐年轻患者采用。第二种是目前最常用的化学胸膜固定术，使用各种具有刺激性和硬化性质的药物，最常见的是滑石粉、聚维酮碘、硝酸银和米诺环素等等。滑石胸膜固定术据报道有极好的效果，但并不是年轻患者首选。米诺环素因其成本低和溶解性好已在临床实践中被引入，其可通过小孔管注入，便于门诊管理，但米诺环素使用时会产生更剧烈的胸痛。也有将自体血斑块作为一种安全手段形成胸膜粘连，也解决儿童和青少年的持续气漏。胸膜磨损和化学胸膜固定术在儿童或所有人群肺大泡切除术中的预后相似。预后根据关于原发自发性气胸复发的调查数据，如果没有行手术治疗，在第一次原发自发性气胸后复发率为16%到52%，第二次气胸后上升到60%，第三次气胸后上升到80%。初次发作后2年内观察到复发率大于60%，对侧肺气胸发生率约为6%-18%。研究报道在保守治疗后，儿童和青少年的复发率似乎比成人患者更高（50% 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30%）。肺大泡的存在是主要的复发独立危险因素，在儿童患者中，在HRCT扫描中发现肺大泡的概率在30.8%-100%，而保守治疗后的复发概率（50%-100%）与这些肺大泡相关。标准CT扫描发现存在肺大泡时，复发率为48%，而当没有肺大泡时，复发率为20%。也有人发现即使CT正常的患者复发率也很高，并且与CT提示肺大泡患者的复发率相当。另外有研究表面接受VATS治疗的患者的复发率为13%，而仅接受胸腔引流治疗的患者平均复发率为42%。当需要手术时，选择采用VATS肺大泡切除术和胸膜固定术治疗术后复发率低，与保守治疗相比，手术具有较低的复发风险和相近的住院时间。在VATS后最大住院时间为2到11天之间，平均时间为4天，与仅用胸腔引流管治疗的患者相似。一些作者建议即使没有明显肺大泡则进行肺尖楔形切除，据报道，肺尖切除术使复发率从27%降低到3%，以防止术后长期漏气。未发现的肺大泡可能是术后长期漏气和气胸复发的危险因素，也有建议同时切除下叶的上部，该部位在12.5%的VATS中可以发现肺大泡。VATS手术后复发的原因是，看不到肺大泡时找到不到气漏位点，或胸膜固定不完全，特别是在trocar插入部位。当需要重复手术时，第一次手术时的胸膜固定术使再次VATS手术更加困难，需要考虑开胸手术。开胸术的概率为39%，仅取决于前次胸膜固定术后的粘连程度，而两种干预之间的延迟并不影响重复VATS的可行性。接受了肺大泡切除术和滑石粉胸膜固定术，12个月后的肺功能短期结果和手术5年后的长期结果显示，FEV1均大于80%且患者的DLCO未改变。另外不同的胸膜固定术并不影响复发率。讨论关于儿童人群中原发自发性气胸的最佳策略，尚未有明确的共识。原发自发性气胸传统意义上是为特发性的，因为它出现在没有潜在的病理，发生于明显健康的肺。25岁以下患者的原发自发性气胸发病率与结缔组织疾病有直接联系。这些疾病可以是遗传（马凡氏综合征或BHD综合征）也可以是获得性的（厌食症，低BMI，吸烟所致），但它们都不是原发自发性气胸复发危险分层中的诱发因素。治疗方式的选择多年来也没有发生实质性的变化。事实上，所有患者的手术适应症仍有以下几点：1、第二次同侧气胸；2、第一次对侧气胸；3、双侧气胸；4、持续漏气（3-10天）；5、自发性血胸；6、有气压创伤风险的职业（或预期职业）。原发自发性气胸复发风险较高的人群（如影像学提示明显的肺大泡）可进行外科手术。自1990年，VATS已经成为外科手术的选择，在术后并发症、术后疼痛控制、住院时间和复发率也有更好的结果，在儿科患者中也适用，VATS与开胸手术相比效益比较高。近几年SITS也在逐步发展，这项技术有望改善术后疼痛控制和总体预后，但尚未有前瞻性研究来比较VATS和SITS。当复发风险与可识别的肺疾病无关时，国际指南仍然建议采用保守的方法作为儿童和青少年的一线治疗，但在目前的方案中可以灵活选择，建议采用三种非手术方案：1、穿刺抽吸；2、小孔猪尾导管；3、大孔径引流管。这些和成人的治疗策略相同，但是在儿童中需要考虑耐受性问题，因为情况可能变化很大，所以引流管的放置可能需要镇静，甚至需要全身麻醉。穿刺抽吸的有效性对许多作者来说是有争议的，所以放置猪尾管通常是首选。一般来说，这些保守治疗需要住院观察，其持续时间取决于医生的习惯。最近，海姆利希翼瓣引流管连接小孔引流管的门诊管理方案可作为一种选择。由于原发自发性气胸复发的风险较高，住院管理将针对可早期采取微创手术治疗的患者。对于没有诱发因素的患者，也建议儿童和青少年采用连接单向瓣膜的小孔径导管的门诊治疗。总之，儿科患者的PSP需要肺科学家、儿科医生、儿外科和胸外科医生的共同参与。参考文献1、Simone Furia, Cristiano Breda. Primary spontaneous pneumothorax in children and adolescents: a systematic review. Pediatr Med. 2019;2:12 | http://dx.doi.org/10.21037/pm.2019.04.01.2、Mendogni P, Vannucci J, Ghisalberti M, Anile M, Aramini B, Congedo MT, Nosotti M, Bertolaccini L; Collaborators of the Pneumothorax Working Group, on behalf of the Italian Society for Thoracic Surgery (endorsed by the Italian Ministry of Health) Collaborators of the Pneumothorax Working Group, D'Ambrosio AE, De Vico A, Guerrera F, Imbriglio G, Pardolesi A, Schiavon M, Russo E. Epidemiology and management of primary spontaneous pneumothorax: a systematic review. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020 Mar 1;30(3):337-345. doi: 10.1093/icvts/ivz290. PMID: 31858124.3、Lyra Rde M. Etiology of primary spontaneous pneumothorax. J Bras Pneumol. 2016 May-Jun;42(3):222-6. doi: 10.1590/S1806-37562015000000230. PMID: 27383937; PMCID: PMC5569604.4、Vuong NL, Elshafay A, Thao LP, Abdalla AR, Mohyeldin IA, Elsabaa K, Omran ES, Yu F, Hirayama K, Huy NT. Efficacy of treatments in primary spontaneous pneumothorax: A systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Respir Med. 2018 Apr;137:152-166. doi: 10.1016/j.rmed.2018.03.009. Epub 2018 Mar 6. PMID: 29605200.5、Williams K, Baumann L, Grabowski J, Lautz TB. Current Practice in the Management of Spontaneous Pneumothorax in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Apr;29(4):551-556. doi: 10.1089/lap.2018.0629. Epub 2018 Dec 28. PMID: 30592692.2021年06月03日2338
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李逢将副主任医师 战略支援部队特色医学中心 呼吸内科 支气管镜检查啊，这个呃风险大不大是很多患者关心的问题，我觉得就分两大块一块就是说只是做一个这个气管镜普通的气管镜啊，另外呢就是要做一些操作，比如说活检。 啊，如果只是做个普通气管镜的话进去细细谈谈啊，然后看看气管镜下的这个情况，不做活检的话，应该来说风险是非常非常小的，基本上是没有什么风险的。 临床我们做了很多，不管是小孩的还是年轻人呢，还是老人的啊，不管是说有肺炎的结合的肿瘤的啊，我们都做过还是清醒的昏迷的都做过啊，副总是呃，这个应该是非常小的。 不会有什么太大的问题。 呃，如果是做活检的话，另外说了那可能比如说出血气胸啊啊，有这个疼痛啊啊，呼吸困难等，这些浮动是有的，但是总的来说不大。 总的说，确定是安全的。2019年08月24日27373
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夏晖主任医师 中国人民解放军总医院第四医学中心 胸心外科 《内科学年鉴》8月1日在线发表的一项研究显示，平均每7次肺穿刺活检中就有1次导致气胸。主要研究者、波士顿大学医学院的Renda Soylemez Wiener博士指出，大约25%的胸部CT扫描会发现肺部结节，而是否应当对结节进行活检的问题正日益受到关注。为了确定经胸廓针刺活检的并发症风险，研究者分析了2006年加利福尼亚、佛罗里达、密歇根和纽约的数据。结果显示，在15,865例次CT引导下肺部结节活检中，仅1%发生出血，但17.8%需要输血。气胸的总发生率为15%，6.6%需要胸部插管。在出血患者（4.3%）和需要胸部插管的气胸患者（1.4%）中，呼吸衰竭比在无并发症的患者（0.6%）中更多见。60~69岁患者、吸烟者和慢性阻塞性肺病（COPD）患者中，肺穿刺活检并发症风险最高。研究者总结认为，根据上述数据推测，美国每年可能有数千名患者在CT引导下肺穿刺活检后发生并发症。虽然该研究未能确定肺穿刺活检的长期风险-收益情况，但至少表明短期并发症风险不容忽视。对于肿瘤风险低、过于虚弱而难以接受抗癌治疗、或者肿瘤风险高而应直接手术的患者，肺穿刺活检很可能是多余的，临床医生应慎重考虑。来源 爱唯医学网2011年08月06日7386
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 所谓难治性气胸，目前诊断标准还没有统一，我们初定为： ①气胸病程长，肺复张时间大于2-4周以上者； ②气胸反复多次发作＞3次；③全身情况差，肺气肿，肺大疱明显，肺功能差，按一般气胸治疗效果不理想者； ④肺结核，肺部感染不易控制者，胸膜粘连、影响气胸愈合者。 ⑤胸腔镜手术后复发，始终漏气，时间大于2周，膨胀不全； ⑥多种原因造成的严重异位粘连，伴有多发性包裹粘连、胸腔感染等。 难治性气胸一直是气胸治疗中的棘手问题，许多患者因基础疾病、心肺功能差、经济因素等多种原 因不能接受胸外科手术，长期保留胸腔引流管不但给患者带来诸多痛苦与不便，且极易继发感染而加重病情。 或者因为虽然经过胸腔镜微创手术，但手术者的经验不够，遗留下难以处理的问题，如术中胸膜粘连未予以完全、彻底的分离，术后的肺不张未能及时处理，肺表面仍有持续存在的漏气等等。 我科每年要接受20余例，来自全国各地，经过胸腔镜手术后，气胸不能康复，或复发的患者。经过再次胸腔镜手术后，均痊愈出院，气胸获得彻底的根治。2010年08月14日9275
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