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程夏龙主治医师 合肥市精神病医院 精神科 抑郁症是一种情绪疾病，但为什么身体会哪哪都痛呢？头痛、恶心、肢体痛...原来它们都是抑郁的特殊信号不良情绪竟能引发躯体症状？这件事每个人都应知道抑郁症的隐匿性疼痛，没经历的人很难懂不高兴会导致身体不适，为什么情绪与躯体相关呢？ Q为什么抑郁症会伴有随躯体症状？所有躯体症状都是抑郁导致的？ A：后疫情时代，经济下行引发的裁员潮，让越来越多人倍感压力，许多人开始出现情绪问题。 不久之前，权威医学期刊《柳叶刀》就发布公开数据，指出疫情导致2020年重症抑郁症患病人数增加了约5300万，增长幅度约27.6％。 虽然越来越多的人罹患抑郁症，但大众对它的认识仍然不够，存在着诸多误解。 其中一种常见的误解就是： 抑郁症只是一种单纯的情绪病，并不伴随其他症状。 但实际上，大多抑郁症患者在起病初期，会出现失眠、疼痛、食欲下降等躯体症状。 大众的误解让患者不能准确识别病症，最终导致情绪障碍的最佳治疗时机被延误。 01情绪与躯体紧密相连 为什么抑郁症会引发躯体症状呢？ 在心理学中存在着“转换机制”的说法，它是指当个体承受的压力过大时，我们的身体会寻找自救途径，通过一定的反应释放压力。 换成通俗易懂的说法，当我们无法自我纾解负性情绪时，身体就会自发性地用生理症状替代心理压力，以达到释放内心、改善感受的目的。 人在太难过时，通常会大病一场正是基于这个原因。 也就是说，个体的情绪活动与大脑关系密切。 大脑皮质层、边缘系统及脑干网状结构等部位，既是个体情绪活动的主要中枢，又是调节内分泌系统及支配内脏植物神经系统的主要中枢。 当抑郁、焦虑不良情绪持续蓄积，逐步发展成情绪障碍时，有可能导致个体中枢神经系统的调节和控制功能失调，进而降低个体对疾病的抵御能力，更容易出现生理疾病。 试想一下，我们生气时，是不是会出现血压会飙升、心跳加快、身体发抖的情况？ 而躯体的不良反应，又会成为新的外部刺激，影响着个体的情绪状况，因此患者会陷入“情绪差—身体差—情绪差”的恶性循环之中。 02并非所有症状都是抑郁前兆 虽然抑郁症会引发各种躯体症状，但是有两点“不是”我们必须清楚。 其一，不是所有心理问题都会出现躯体症状。 现实生活中，大部分有抑郁情绪的人群，症状仅停留在心理层面，没有表现出躯体症状。 这个阶段，个体的抑郁情况相对而言不太严重，正常的社会功能也没有受到影响。可以像常人一样生活、学习和工作，只是情绪异常低落。 这种情况，患者到医院精神科就诊的意义不大，建议及时寻求心理咨询师的帮助，找到导致不良情绪的症结，在出现躯体症状出现前，将抑郁扼杀在摇篮里。 惋惜的是，很多人小看了情绪的影响，通常是放任其发展至情绪障碍的地步才知道要就医。 所以，我们不仅要重视躯体症状，更要提前识别内心发出的信号。 其二，不是所有躯体症状都是抑郁症的前兆。 虽然抑郁症会引起各种躯体症状，但不是所有症状都是情绪引起的，只有排除器质性病变后，对查不出病因的躯体症状，我们才能推测是否存在抑郁导致的可能性。 那抑郁症患者最常见的躯体化症状有哪些呢？ 除了常被提起的睡眠障碍、食欲下降、胃肠不适、体重减轻等外，抑郁症患者最多主诉的症状是“疼痛”。 一项研究表明，抑郁症患者的疼痛部位常见于胃肠道、背部、关节、肢体和头部。 而抑郁症患者伴有躯体性疼痛的概率为66％，重度抑郁症患者伴有一种以上慢性躯体疼痛的概率为43.4％。（来源于：《家庭医学（上）<疼痛：抑郁症的特殊信号>》） 所以，当出现躯体症状，也不要过度揣测，应该及时到医院查明病因。 03正确应对躯体症状 让抑郁症患者感到痛苦难耐的，往往不止心灵上的伤害，还有肉体上的折磨。那应该怎么应对躯体症状呢，这四个老生常谈的措施应该做到。 ※按时服药，抗抑郁药物不仅可以调节神经递质分泌，改善情绪，也可以缓解躯体症状。 ※坚持运动，均衡饮食，提高身体的免疫能力，降低疾病的患病率，也有助于缓解失眠、食欲下降等躯体症状。 ※正念冥想，能够降低大脑对杏仁核的刺激，提高个体的注意力，帮助改善情绪，当情绪有所好转，躯体症状也会自然减少。 ※扩展兴趣，通过转移注意力的方式降低对躯体的注意力。有时候我们越在意躯体症状，它就会越明显，所以可以通过听音乐、画画等方式分散注意力。 结语 躯体症状是抑郁症的常见症状之一，当我们出现问题而又查不出病因时，可以考虑前往精神科就诊。 而精神科医生也应对患者予以明确诊断，解释抑郁症引起躯体症状的原理。 毕竟只有当患者认同诊断，才能提高他们的就医积极性。2022年09月02日
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武威主治医师 太原市第二人民医院 心理门诊 躯体化障碍是一种长久担心或相信躯体异常的精神障碍疾病，与心理社会因素、生物因素有关。这样的概念阐释可能过于学术，简单点说这就是“明明没病，但偏认为自己身体有病”的一种心理疾病。躯体化障碍患者会反复强调自己的身体出现各种不舒服，不断地去医院检查，尽管医生表示身体没有任何疾病，却仍然对检查结果表示怀疑。所以患者会经常去医院检查身体，还因此产生焦虑、抑郁等情绪。什么样的人易患此病呢？目前躯体化障碍的病因尚不完全明确，现认为主要与心理社会因素和生物学因素有关，从年龄上看，20岁和50岁是躯体化障碍的高发年龄，因为20岁左右人生压力比较大，面临着升学、就业、婚姻等多种压力，容易导致精神创伤；50岁以女性多见，由于50岁左右女性处于更年期，较敏感更易发生精神创伤。虽如此，也无法完全定论老年人就更容易得躯体化障碍，不过整体上女性比较容易患此病的确信度倒是更高一些。总之，患者患病后需要去精神科或心理科就诊，而不是检查躯体上的疾病。确诊后需要听医生的进行治疗，老年人躯体化障碍治疗主要包括心理治疗和药物治疗，具体如下：1、家庭心理治疗：需从家庭开始，根据场所可分为家庭处理与医院处理，家庭处理通常要求患者家属多与患者进行心理沟通，耐心倾听其需求，注意其动态，及时制止自杀、自虐、伤害他人等行为；2、药物治疗：多数均用抗抑郁药或者抗焦虑药物。抗抑郁药包括三环类的抗抑郁药，包括阿米替林、多虑平，其中新型的抗抑郁药包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛等；3、医院心理治疗：目的是在于让患者逐渐明确自己所患疾病，改变对于疾病的错误认知。因为患者对疾病始终有认知，各项检查均正常，患者则会认为自己确实患有严重的疾病，需减轻心理因素的影响；4、认知行为治疗：属于目前躯体化障碍比较有效的治疗方法，主要是让患者明确治病目的，鼓励患者表述自己的想法，积极参与沟通，避免过度医疗造成不良的后果。患者对自身可能有疑虑，也有一定的疑病倾向，并且家属、医生的态度较重要，过度的检查和治疗可能会加重患者患某种疾病，所以必须加以重视。最后，老年人虽是一个相对比较清闲的群体，但精神心理健康问题同样不容忽视。老年人也可能有焦虑、抑郁等情绪，独居老人还有强烈的孤独感。平时多与老人联系，观察他们的精神状态，若发现异常及时就医。2021年05月13日1205
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徐兴顺主任医师 苏州大学附属第一医院 神经内科 门诊上经常遇到“奇怪”的病人，反复出现胸闷心慌的症状，多次就诊多家医院，甚至多次被救护车送到医院急诊室，但就是查不出来是什么问题。下面举两个典型的例子。苏州大学附属第一医院神经内科徐兴顺案例一第一个病人是朋友介绍过来的亲戚，七十多岁的老太太，反反复复因为心慌不舒服被家人多次送到医院去诊治，每次发病时都会有心慌气短，胸闷憋气等症状，甚至有些时候症状明显的时候还会有出大汗，面色苍白，提气困难等症状，病人包括家属都非常紧张，曾两次被救护车送到了当地医院急诊，但多次的心电图，24小时动态心电图，心脏彩超，甚至心脏的冠脉血管造影检查都没有发现明确的问题，但病人还是反复出现不舒服的感觉，心脏病的药物也没有效果，最后心脏科医生让她看看神经科，看看有没有其他可能性，因为本人就是神经科医生，所以亲戚找到我，通过详细了解病情，仔细的询问具体情况后，了解到老太太发病往往在情绪波动或疲劳后，平时夜间睡眠也很差，性格细腻，平时想得比较多，属于“多愁善感”型，我最后建议她抗焦虑药物治疗，“奇迹”出现了，一段时间后，病人的症状明显缓解了，心慌胸闷的症状再也没有出现。案例二另一个病人是本市一机关单位的中层干部，近期有工作的变动，工作压力的增加和环境的变化，让他晚上睡眠质量明显下降，随后经常会出现心慌不适的感觉，也就反复就诊于各家大医院的心内科，做了一系列的检查，就是没有发现能解释症状的问题，因为本人长期致力于心身疾病的研究和诊治，病人最终也被心内科专家推荐到我这里来看，经过一段时间正规的治疗，症状也明显好转，近一年也没有再犯过病。很多人看了上面的例子不禁会问，为什么看似明明是心脏病的问题，最后却是“心理问题”，治疗心理问题的抗焦虑抑郁的药物就那么神奇吗？”每个人都可能出现心理问题情绪疾病最为被大家熟知的就是焦虑、抑郁，大家普遍认为这类病人会表现的焦躁不安，情绪激动或者是沉默不语，情绪低落，总而言之感觉这类问题和自己很遥远，然而，所有的疾病都有个程度问题，上升到“症”或“病”的人确实在少数，但谁没有个情绪波动的时候呢，就像是广告词“每个月总有那么烦心的几天”，所以对于任何人都可能面临情绪问题的影响，根据严重程度的不同从每个人都会有的普遍性情绪波动到焦虑症或抑郁症，中间包含着很多种情况和严重等级，但作者希望大家明白一点，情绪问题每个人都可能出现。据研究统计，仅仅是表现为难以控制的过度、持续担忧的“广泛性焦虑”，每个人终身发病率就达到4.3%-11.9%，再加上其他类型的心理问题，会出现情绪问题的可能性还是非常大的，谁没有经历过个情绪低落、心情不好的阶段呢，之所以不是每个人都有焦虑或抑郁症，是因为达到“症”的程度是相对比较重的情况，并且一般都需要持续时间比较长，一般情况下，无论是焦虑还是抑郁性心理疾病的诊断，都要求症状持续存在至少半年以上，所以对于大部分人而言，因为工作或生活压力或身体状态导致的焦虑情绪，同样属于情绪或心理问题，和心理疾病的区别在于严重程度和持续时间。躯体症状障碍心理或情绪问题，就仅仅表现在情绪上吗，会不会引起其他症状呢，当然可能，就像是上文的两个真实的例子，最终被诊断为情绪心理问题的病人却表现为身体的症状，这就叫做心理问题的“躯体症状障碍”，根据医生们多年不懈的研究，目前将这些问题统称为称为躯体症状和相关障碍（躯体症状障碍），这些诊断的特征是突出的躯体问题，困扰和功能障碍。这类患者最大的特点就是症状持续存在或反复出现，但做个很多检查都没有查出明确的问题或尝试了很多治疗，效果都不好，所以常常往返于各家医院，看了很多专家，最后仍难以解决问题，比如就诊神经科的患者，常常因为头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等症状去看病，就诊心血管科的常因为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等症状看病，就像上文的那两位患者，症状确实和心绞痛、心梗等冠心病急性发作时的症状很像，还有些患者表现为疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等症状，往往反复到消化科就诊。然而俗话说“心病还须心药医”，你确实是脑子、心脏或胃肠道的问题，专科诊治肯定没有问题，如果你仅仅是表现为心脏或消化系统症状的心理问题，那么对应的治疗肯定没有用呀。什么情况下应当考虑存在“躯体症状障碍”尽管躯体症状障碍在临床上很常见，尽管很多病人因为合理治疗后效果很好，但是需要提醒各位的是，并不是所有的心慌胸闷、腹痛腹泻、头痛头晕都是心理问题，这类疾病也有它的诊断原则，更不能因此而延误身体上可能出现的疾病，比如心慌胸闷首先需要看的是心脏内科，这是没有问题，只有当心内科、呼吸科专业的医生诊治后不考虑心肺存在明确的问题，才有可能考虑其他方面，这是原则。也就是这种疾病诊断的大前提是，正规医院专业医生通过详细诊治后排除相关身体明确问题的基础上才考虑躯体症状障碍。特别是当反复因为心慌胸闷或饮食不佳，“胃病”、腹痛等问题就诊相关专科，经反复诊治后疗效不好，甚至连医生都建议看一下神经科或精神心理科的时候，就要了解，医生没有歧视患者的意思，更不是不负责任，正是因为医生明白确实一部分病人不是身体器官真的出现了明确的疾病（器质性疾病），而是与精神心理相关的问题，才会做出上述建议，这正是负责任的表现。发病率超出您的想象据研究估计，全部人口中，躯体症状障碍的发病率大概是4%-6%，而在所有医院门诊看病的人群里这个比例甚至高达17%，所以现在很多非神经科和非精神科的医生已经越来越了解这类问题并越来越重视。何时应怀疑这个病？1.当因为某种症状反复就诊多家医院看过多位医生，都没有明确到底是什么问题，或者查出的问题无法解释你的症状，比如头晕头痛，本以为和血压有关系，但血压高或低时，症状变化却不大，比如觉得心脏难受的厉害，但心电图、彩超甚至造影检查都没有发现明确的问题。2.具体症状较多，比如同时存在头痛头晕、心慌胸闷、消化不良、失眠多梦等诸多症状，但又没有合理化的诊断能解释。3.尝试多个疗程或多种方法无法缓解的症状。4.情绪焦虑，常常不自觉的思考自己的症状或“疾病”，常常不由自主的搜索相关的知识，总是希望到医院或者更大的医院找更权威的专家做更精密的检查。5.常常把别人看似不那么重要的症状，比如明明前一天晚上没睡好，第二天起来昏昏沉沉的症状归结为自己“有病”。6.对药物过于敏感，往往吃了医生开具的药物后出现较明显的“副作用”，比如心慌、恶心、呕吐、头痛头晕等等，但咨询医生却说此类药物不太可能出现这些副作用。7.连就诊的医生都建议看一下精神心理科或神经内科，或者每当医生说不存在某种疾病时，总是质疑甚至争辩。8.反复检查都没事，但就是不舒服，不想动，做什么事情都提不起精神。注意：如果同时存在以上的多种情况，说明患者有可能存在躯体症状障碍，但需要正规医院相关专业医生通过详细诊治后排除可以解释症状的身体疾病后，才是此诊断躯体化障碍的前提。为什么会出现“躯体症状障碍”对于为什么会出现所谓的“躯体症状障碍”的相关症状，截至目前，全世界的医学专家还没有完全搞清楚，也就是“原因不明确”，但是以目前的研究来看，主要和社会心理因素相关。比如在成长的过程中，曾经经历亲属重病或意外，从而引起在孩子时期就对健康、疾病、生命等问题思虑较多，或自身经历过长期的不公对待，缺乏关爱，甚至小时候被人虐待导致心理创伤，都容易导致成年后容易出现这类心身疾病，反复因为某些症状或不适而受到困扰。另外还有人是因为种种原因对于自身健康的过度关注，比如比较偏执的认为健康的标准就是每天没病没痛，哪哪都舒服，其实大家都知道，即便是健康人，也不可能时时刻刻都没有任何不适，大部分人都能选择性的忽略，但如果有人在这上边“较真”，哪哪一疼一痒就立刻觉得别得了什么什么疾病，然后再在网上搜索一下，就不得了了，然后就进入了反复就诊反复搜索的怪圈。最现实的例子，就是医学生的“大三综合征”，作为医学生我们都或多或少的经历过这样的阶段，在三年级逐步的接触临床课程，比如内科学、外科学等等，往往学了某种病就总是感觉这些症状自己好像也有或曾经出现过，往往越联系越紧张，甚至有部分同学去医院去挂号看病，这类问题就是老百姓常常说的“疑乎病”。除此之外，躯体症状障碍还有可能与遗传有一定的相关性，有些人因为基因遗传等因素而使得比一般人更容易出现这些问题。其实，作为医生，判断这些问题多了，往往就和病人的简单面对面的交流后就能有一定的初步判断，比如某个病人反复因为某种疾病就诊，但检查结果都没有问题或查出的问题不足以解释其症状，但病人总是感觉自己的“病”医生就是治不好，是水平问题或没有准确诊断，所以反复换医生换医院，并且往往伴随着易怒，夜间入睡困难、易醒等等，往往其陪同家属也认为其平时“想得多”，“爱操心”等等。细想一下，当一个人持续的思考一些关于不适、疾病等负面问题时，心情会不会好呢，当一个人因为思虑较多，情绪低落时，夜间睡眠往往受到影响，晚上睡不好，白天会不会疲乏、昏沉甚至头痛头晕呢，当一个人长期的情绪焦虑、睡眠障碍，会不会出现心慌无力、消化不良、肌肉酸痛呢，当然都可以出现了。如何治疗对于大家最关心的治疗问题，还是那句话“心病还须心药医”，这里的“心药”主要包括两大类，一种是心理行为的治疗，这需要正规医院精神心理医生进行。二是辅以抗焦虑抑郁的药物的治疗，这需要正规医院精神心理科或神经内科医生指导下应用。医生提示：1.躯体症状障碍这类问题很常见，但首先得排除可能的身体疾病，这需要相关专业的医生的详细诊断，并往往需要结合相关的检查以辅助诊断，就比如本文开头介绍的两位患者，因为心慌胸闷看心内科没有错，但反复诊治没有效果就需要进一步考虑其他问题了。2.躯体症状障碍很常见，当医生考虑存在这类问题的时候，可以与医生充分交流，并学会接受并真正从心里认识到自己的问题，心理问题大家都可能存在，不要去抵制甚至歧视它，很多名人甚至伟人都有心理疾病，没什么丢脸的，并且专业的医生也会帮助保守隐私。3.躯体症状障碍需要自身的心理调整，必要时可能需要专业心理医生的心理治疗。心理治疗在医学上是明确有效的，但可能需要较长的时间才能显现效果，所以大家既不要排斥，也不要怀疑，和医生聊一次就能好，也是很难的。4.专业的医生有时候认为需要服用一些调节情绪的药物，很多人的效果往往不错，但是这类药物起效较慢，一般在一到两周内逐渐起效，且需要较长时间服用（一般至少3-6月），所以在服药的前几天一般效果并不明显，反而可能有一些药物的副作用出现，但这些药物副作用会在服用1-2周后消失或者减轻。这类药物停药往往需要在缓慢减量症状不反复的前提下进行，所以找一个信任的精神或神经科医生长期随诊很重要。5.当被诊断为躯体症状障碍，要有自我心理支持。心想幸好不是身体重要器官出了什么大问题，这点“小毛病”肯定能好。因为这类疾病，良好心态直接决定效果。专业医生的体会和经验作为多年致力于研究心身疾病的专业医生，临床上确实发现有太多病人面临着心理问题导致的躯体症状，这类患者往往很无助，甚至不能被家人理解，反复检查，反复治疗就是没有效果，多家知名医院，多位医生专家诊治疗效并不理想，时好时坏，甚至迁延不愈，有些人甚至被家人认为是“装病”，更多的中老年女性朋友被冠以“更年期综合征”的帽子，极大影响了患者的生活质量和心理状态，让他们变得越来越焦躁，越来越不自信，甚至越来越封闭自我，甚至最终发展为焦虑症、抑郁症，但如果在这个漫长的就医阶段，哪怕有一个人能提醒他一下，来看看神经科或精神心理科，其结果往往是大不相同的，我自己门诊医治的很多患者，在一段时间的正规治疗后，就能有较好的效果，甚至几十年的症状在治疗1-2周后完全消失了；大部分人症状能够明显缓解，很好地回归社会，回归家庭，重新回到自己的工作岗位，让生活回到正轨。在我这解决了“心病”的患者称我为“神医”，其实我并不神，只是我更清楚“病根”所在，对症施治而已，谨以此文写给那些如黑暗中找寻光明的四处求医的躯体症状障碍的朋友，希望尽早恢复健康的身心。 对于这个疾病，很多人还不知道，如果家人或朋友有此问题，记得转发给他们，祝早日康复。参考文献：1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.2.Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56:391.3.汪凯,朱春燕,陈海波.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(12):908-917.2021年05月07日1133
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蔡军主任医师 北京友谊医院 普外科 大家好，我是北京有院财经医生，今天给大家带来两个案例分享啊，都是青少年，呃，第一个这个这个小伙子呢，小朋友大概十来岁了，他是住校的高中生，他一到学校就吐啊，家长就认为他是不是吃的不好啊，学校是不是伙食不干净啊，或者吃的不爱吃啊，胃肠软啊，胃肠道功能不好啊，做了很多的检查，但但一回家休息就好，但是一去学校就吐，然后就找我就诊，最终通过我的交流和这个这个这个了解啊，我发现他其实是这个小孩学习成绩不好，呃，极度的厌学，实际上他就是一个心理。 呃，心理问题，心理障碍，他用吐这个症状，躯体症状来向家属这样向他的家长提出诉求，就是我不想去上学，或者说我因为吐了，所以我不用上学，我不用去面临那些考试啊，学习这些困难的任务啊，他来达到一个自己缓解压力，逃避责任的一个目的，但是他实际上他不是装的，是他的潜意识之中有他不能缓解的这种压力，这就是心理问题或者是心理疾病，一定要找专业的这个团队，专业的人士去给他解决这个问题，嗯，第二个案例呢，是一个初中生，他爸爸呢，就是这个学校老师对这个女孩子的要求非常严格，然后这个小孩就自己吃头发，一把一把的抓着头发抓断扯下来，然后自己吃下去，他爸爸把他的头发剪短，把他2020年11月20日852
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徐凤和主任医师 青岛大学附属医院 疼痛诊疗科 躯体化障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的一组疾病。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但其严重程度并不足以解释患者的痛苦与焦虑。对患者来说，即使症状与应激生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。（一）简介躯体化障碍表现为多种多样、经常变化的躯体症状，可涉及身体的任何系统和器官，常为慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男性。常见病因：遗传，个性特征，神经生理，心理社会因素常见症状：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，患者要求治疗以消除症状，患者常有过度使用药物的现象；而疑病症更多指向潜在进展性的严重疾病过程及其致残致死结果，患者倾向于要求检查以确定或证实潜在的疾病，患者通常害怕药物及其副作用。（二）病因1.遗传躯体化障碍的发病原因还不为人知，但无疑它是一种具有家族聚集性的障碍。在一些研究中，大约20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属也符合躯体化障碍的诊断。这种家族聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。2.个性特征一些研究结果表明女性躯体化障碍患者具有共同的病因，并和社会性情绪异常之间存在关联，而对男性患者而言，躯体化障碍则更多地和焦虑障碍存在关联。3.神经生理躯体化障碍患者的双侧额叶存在对称性的功能障碍。非优势半球前部的功能障碍比后部的严重。躯体化障碍患者优势大脑半球的功能障碍比健康对照和抑郁障碍患者的严重。4.心理社会因素信息处理方法的缺陷可能形成躯体化障碍患者及其生物学亲属以躯体不适为突出的主诉，症状无明确定位和病理性赘述。有学者提出了躯体化障碍患者的社交模型理论，即患者在家庭中把症状的躯体化作为表达情感（如痛苦）的一种方式，期望从家庭中的核心成员那儿寻求支持和关心。（三）躯体化障碍临床表现临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状，可涉及身体的任何部位或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，最常见的症状是：胃肠道感觉异常，疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐等，皮肤感觉异常，烧灼感、疼痛、痒、麻木、蚁走感等，皮肤斑点，性及月经方面的症状。症状常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。（四）躯体化障碍诊断和鉴别诊断 CCMD－3关于躯体化障碍的诊断标准：1.症状标准（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。（2）以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状，如：瘢痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感。（3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。（4）对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。（5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。2.严重标准常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。3.病程标准符合症状标准和严重标准至少已2年。4.排除标准排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 躯体化障碍鉴别诊断1.躯体疾病有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，躯体化障碍的诊断要求病程2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据患者有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做躯体化障碍的诊断。2.抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体化障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，消极言行等症状可资鉴别。3.精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，常有思维障碍和情感障碍，患者并不积极求治，可资鉴别。4.疑病症躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，患者要求治疗以消除症状，患者常有过度使用药物的现象；而疑病症更多指向潜在进展性的严重疾病过程及其致残致死结果，患者倾向于要求检查以确定或证实潜在的疾病，患者通常害怕药物及其副作用。（五）躯体化障碍治疗1.一般治疗治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述。应该告知患者他是罹患了一种疾病，并以积极的口吻向患者叙述躯体化障碍的各种表现。医生应该向患者保证，目前没有依据证明躯体疾病导致患者的不适，而患者的不适可能和应激有关。2.心理治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，减轻心理因素的影响。（1）支持性心理治疗 给予患者解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。（2）心理动力学心理治疗 帮助患者探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。（3）认知治疗 对于疑病观念明显且有疑病性格的患者，予以认知矫正治疗，有远期疗效。（4）森田疗法 使患者了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。3.药物治疗躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状，可用小剂量抗抑郁剂如选择性无羟色胺再摄取抑制剂以改善患者的不良情绪，减轻症状。小剂量的抗焦虑药可以部分改善躯体化障碍患者的症状。（六）病例介绍：全身疼痛多年，原是“躯体化障碍”惹的祸（病例节选自台州日报2018年4月9日第六版）这3年来，天台的许女士一直被疼痛困扰，几近绝望，可从头查到脚、从里查到外，就是没啥大毛病。最近，病因终于被找到，原来是“躯体化障碍”惹的祸。 3年前，许女士开始出现全身疼痛，“经常全身不固定部位疼痛，有时是头痛，痛起感觉脑袋被紧紧地箍着；有时是腰背疼，有时是四肢痛；痛起来睡也睡不好，人冷，体质下降，这几年被折磨得绝望了。”为了这个病，许女士到省级大医院多次求医，从神经内科、内分泌科到风湿科、外科检查个遍，结果都未出现异常。药吃了一大堆，可疼痛一点也没有缓解。许女士的儿子也是一名医生，拿着那一叠叠检查报告单，他也无从下手。看着母亲这么痛苦，儿子也联系过很多专家，但是问题一直未得到解决。就在许女士一筹莫展时，有朋友告知她去台州市某医院的心身科试一试。一开始，许女士持怀疑态度，心里一百个不情愿，可又实在经不起全身疼痛的折磨，最后还是去了。为此，许女士特地赶到病房“考察”了一番，发现这里并没有想象中那样不好，和住院患者聊了一下，有的是类似反复检查没问题却备受折磨的，有的是一些焦虑症、抑郁症和失眠患者。许女士把心放下来，接受入院治疗。该院心身科主任仔细看了她的病史和检查报告，并对其进行了详细的体格、心理检查，考虑她得的是“躯体化障碍”病。治疗数周后，许女士全身疼痛的情况彻底消失了，以前那种发冷的感觉也没有了。（七）小结：患者一旦出现类似情况或者确诊为该病，也不必有过大心理负担，通过综合治疗，很多情况可以得到缓解，逐渐治愈。疼痛科对以疼痛、肌肉紧张等症状为主的患者，进行一些简单的治疗，可以起到很好的辅助作用，加快病程的恢复速度，并对预防复发起到较好的疗效。（本文部分内容节选自国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网）附件：躯体化障碍自我评估表（可用于患者出现类似情况自我评估，辨别不清可去心理科就诊）2020年07月05日9574
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董介正副主任医师 杭州市第七人民医院 精神六科（抑郁障碍） 有位姓徐的大妈得了十几年的毛病，就是自己感觉到胸腔里面发热，下肢发冷，痛苦异常，曾经就诊过很多综合性医院，作了很多的检查，包括心电图、心脏超声，胸部CT等，也查过血液指标，都没有发现太大问题，吃过许多西药，没有明显效果。也看过很多中医，吃过很多中药，效果也不佳，经常自己上山去采集一些“凉药”，自己煎服，效果也不明显。徐大妈经常因此担心不已，经常茶饭不思，夜不能眠，有消极厌世想法。综合医院推荐看精神科，患者家人带患者到抑郁症门诊就诊。患者勉强答应来看，很不配合，不承认自己有精神方面的疾病。经过综合测评，医生诊断为：1.躯体形式障碍 2.混合型焦虑抑郁障碍。患者以试试看的态度，吃了两周的药。复诊时患者诉已经好多了，睡眠好了，烦躁情绪也缓解了不少，发热的感觉也好了不少。后面继续治疗，半年后症状基本消失，一直维持治疗，也成了我的忠粉，非我不看。杭州市第七人民医院精神科董介正徐大妈这种情况为什么仪器检查、抽血化验查不出问题？吃了那么多中西药都无效呢？为什么唯独精神科治疗有效呢？什么是躯体形势障碍，请了解一下。科学定义躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体不适症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些不适症状反复就医，各种医学检查阴性，也就是查不出病，或者查出的疾病不严重，不足以解释患者的痛苦，医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体疾病，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪或睡眠问题。这类病人最初多就诊于内、外各科，精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例。由于目前同科医生对此类病人，识别率较低，故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此，提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力无疑具有重要的现实意义。躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱，躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后，少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。症状体征（一）躯体化障碍躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变成的躯体不适症为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分和器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复久已和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。患者的症状可以跨系统出现，如有位患者感到有股热气从小腹部上冲，到腹部、胸部直接到喉咙，检查也没问题。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：1、疼痛为常见症状。部分涉及广泛，可以是头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关，情绪好时可能不痛或减轻。可发生于月经期、性交和排尿时。2、胃肠道症状为常见症状。可表现嗳气、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、复泻等多种症状。有的病人可对某些事物感到特别不适。3、泌尿生殖系统常见的有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌物异常等。4、呼吸、循环系统如气短、胸闷、心慌、心悸、胸部胀痛，喘不上气等。5、假性神经系统症状常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等。（二）未分化躯体形式障碍未分化躯体形式常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病症又称疑病障碍，主要临床表现是担心或相信自己患有关某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。有的病人确实某些躯体疾病，但不能切解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦与优势观念。多数患者伴焦虑与抑郁情绪。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。不同患者的症状表现不尽一致，有的主要表现为疑病性不适感，常半有明显焦虑抑郁情绪；有的疑病观念突出，而躯体不适或心境变化不显著。有的怀疑的疾病较模糊或较广泛，有的则较单一或具体。不管何种情况，患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗。（四）躯体形式的疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化。病程常迁延，持续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。发病高峰年龄为30岁-50岁，女性多见。患者常以疼痛为主诉说无反复就医，服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠。疾病病因1、遗传由有一些研究认为躯体形式障碍与遗传易患素质有关。但就目前的资料，尚不能做出遗传因素对此类疾病影响力度的结论。2、个性特征不少研究表现，这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过渡关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。3、神经生理有人认为，躯体形式障碍的患者存在脑干网状况结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。4、心理社会因素躯体形式障碍父母对疾病的态度、早前与慢性疾病患者生产在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、同年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。精神分析的观点认为，躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，强调社会得病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。认知作用：由于病人具有敏感、多疑，过于关注自身的人格特点，很多病人会产生这样一种观点：认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病。接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体状况的感知选择性增强，患者能感受到他们心跳、胃肠蠕动。这可能导致一种恶性循环，即选择性感知增强导致患者反复求医、自我监测血压、脉搏、大小便等，一有异常又引发更多的焦虑，而焦虑又可能导致更多的躯体不适。诊断检查（一）诊断凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发信相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。不同的临床类型虽然各有其相应的突出症状，但在做出各不同亚型诊断时，均需要符合以下躯体形式障碍的总的诊断标准：1、症状标准（1）符合神经症的诊断标准。（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。（3）反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。2、严重标准社会功能受损3、病程标准符合症状标准至少已3个月（躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。）4、排除标准排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。（二）鉴别诊断1、躯体疾病躯体形式障碍有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据，因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适。临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症状者，一定要谨慎，不要根据病人有心理诱因、初步检查未发现阳性体征、有一定的暗示性等就轻易做躯体形式障碍的诊断，而要仔细观察，以免误诊、误治。2、抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪。鉴别时一方要考虑症状发生的先后；另一方面，要分析症状的特性。如为重性抑郁，尚有一些生物学方面的症状，如早醒、晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体形式障碍者强烈而药物治疗效果较好等可资鉴别。3、精神分裂症早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想，患者并不积极求治，可资鉴别。4、其他神经症各种神经症均可出现躯体不适或疑病症状，但这些症状均系继发性的，也不是主要的临床相。治疗方案（一）治疗时应注意的问题1、重视医患关系治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能层被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊，甚至责骂其他医生查不出自己的病及责怪家属不理解。2、重视早期的医学评估对于这类病人的处理，早期阶段应做彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并给予口头的补充说明。如果轻率地要求病人去看精神科医生，只可能引起病人的反感。治疗可以从药物开始，但要重视心理和社会方面的评估。3、尽早引入心理社会因素致病的话题一旦确诊为躯体形式障碍，医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论。要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病。4、给予适当的解释、保证根据医学检查结果给予解释和保证本身就具有一定的治疗作用。但保证应在适当的时机给予，不能在各项检查之前和病人未能适当诉述他们的苦恼之前就轻易做出。5、适当控制病人的要求和处理措施医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化病人的疾病行为。医生可以定期约见病人，提供必要的检查但不能太频繁，这样一分析可以避免误诊，另一方面可减轻病人的焦虑。要对病人的家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化病人的疾病行为。（二）心理治疗心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，接触或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析、行为治疗与认知治疗有关章节及有关专著。（三）药物治疗可用苯二氮桌类、三环抗类抑郁剂、SSRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等，部分患者使用非典型抗精神药物有助于缓解不合理的担心和顾虑。用药时应注意从小剂量开始，应向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性。心理治疗（1）支持性心理治疗：给予病人解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。（2）心理动力学心理治疗：帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。（3）认知治疗：对于疑病观念明显且有疑病性格的病人，予以认识矫正治疗，有远期疗效。2019年06月11日6253
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曹亚飞主任医师 深圳市中医院 骨伤科 临床上我们常常可以遇见这样一种病人，他们能够详细的描述出类似骨科疾病的自身症状，如颈肩腰腿痛、麻木、头晕等，但各种医学检查都是正常的，无法解释它躯体上的症状，经过骨科治疗效果不好，这一部分疾病有可能属于躯体化障碍。什么是躯体化障碍？躯体化障碍，是一种慢性精神类疾病，也属于一种功能性的疾病，其主要特征是存在一种或多种经常反复变化的、可涉及身体任何系统和器官的躯体症状，包括疼痛和胃肠道的不适以及神经系统的症状等等。其中许多症状无法用医学来解释，经过各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者长期反复就医和显著的社会功能障碍。患者经常伴有焦虑或抑郁情绪。躯体化障碍的病因①.心理因素：有研究发现，躯体形式障碍的患者存在异常神经质的特性。他们容易把注意力集中在自身的躯体不是及其负面生活事件，导致感觉阈降低，对躯体感觉的敏感性增加，而产生各种躯体不适。即患者潜意识容易放大自己的躯体感觉和对疾病的负面认识，将其过度转化为有害和痛苦的感受。②.生理因素：躯体形式障碍的患者存在脑干网状况结构滤过功能障碍，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。③.社会文化因素：负面的生活事件、家庭环境及社会文化都可能成为发病的诱因，其可能被存储于意识范围以外，从而以躯体化的症状表现出来。躯体化障碍与骨科的关系躯体化障碍几乎可表现为人体全身个系统的的症状，如神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统疾病等。当其表现为神经系统的症状时，可能出现头痛、头晕、头部沉重感等表现；当其表现为肌肉骨骼系统的症状时，可能出现颈肩腰及肢体的疼痛乏力等；当其表现为植物神经系统的症状时，可能出现肢体的麻木、蚁行感、烧灼感，这些都可能误导患者认为自身患了如颈椎病、腰椎间盘突出症等骨科方面的疾病。因此当患者出现慢性颈肩腰腿疼痛、麻木、头晕等症状，反复治疗效果不好，而且医学检查又难以解释的时候，就要考虑是否是躯体化障碍。在排除了骨科方面的疾病以后，建议患者前往脑病心理科就诊，以进一步明确诊断。其治疗主要是通过抗焦虑抗抑郁的药物、心理治疗及社会家庭的关爱三种方法综合治疗，如果得到及时治疗，预后较好。2019年05月04日4211
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