桡骨下端骨折

桡骨远端骨折，尤其C2-3型骨折，涉及关节面，关节面可能有＞1mm的台阶，关节腔内可能有碎骨块，可能合并舟月韧带，三角纤维软骨复合体等损伤。应用腕关节镜，不仅能精准复位关节面骨块，减少关节面台阶，清除碎骨块，更重要的是，确诊舟月韧带，尺腕韧带，TFCC等合并损伤，并同时在镜下修复损伤的韧带，减少术后并发症的发生。

对于桡骨远端骨折是否需要手术需要根据手术适应症，年龄、骨折稳定性、对位对线、掌倾角、患者对外观功能恢复的要求综合判断。高龄老年人桡骨的远端骨折不一定都要做手术，如果能够通过手法，获得良好的骨折复位和一个稳定的外固定，也可以不用做手术；毕竟手术风险很大，老年人基础疾病多，无论是麻醉也好还是手术也好，他的风险比年轻人都要大的多，对于那些已经不能从事一些重体力活动的老年人不用做手术，进行手法复位、石膏或者夹板固定就可以了，至于位置有的时候稍微差一点问题也不大后期基本就是畸形愈合；随着老龄化加剧，老年人桡骨远端的的骨折逐渐增多，针对老年人这部分人群我们还是要根据老年人的自身的活动状态来考虑这个问题；如果他平时活动量并不是很大生活自理也能够进行，那就不用手术治疗通过保守治疗，也能获得一个良好的效果。桡骨远端骨折是我们骨科最常见的骨折之一。所有就诊患者基本上都会问我这个问题，我这个骨折需不需要手术治疗呢？腕关节是运动关节，桡骨远端又是我们腕关节的组成部分，所以该部位骨折的愈后直接关系到我们腕关节功能的恢复。大部分的桡骨远端骨折都可以采用保守治疗，也就是我们所说的打石膏、小夹板或者支具固定【需要定期复查调整松紧度和保持骨折位置】。那保守治疗需要固定多久时间呢？这个问题就比较专业了，需要因人而异，也就是因骨折而异了。有些骨折稳定性较好，患者可以4到6周开始拆除固定，进行功能锻炼。粉碎性骨折或者骨质疏松的患者，则需要更长时间的固定。那保守治疗有其相应的问题？保守治疗患者在拆除固定后，不能及时有效的进行康复训练，以至于错过了黄金康复期，导致腕关节功能僵硬，这是非常可惜的。究其原因有好多种情况，第一种情况是随访不及时不积极，自以为是，一固定就是100天，固定的越久其锻炼效果就越差；一定要定期拍片复查术后2周、4周、8周、12周随访。第二种情况是知道要康复锻炼，但是怕麻烦或者省钱，就自己盲目的进行锻炼，这样既不科学也不系统，效果并不理想；第三种情况是吃不了苦，下不了决心。坚持康复坚持不下去。手术治疗有手术治疗的优势，大部分桡骨远端骨折只需一个小时左右就可以完成，大部分患者术后第二天开始既可以进行循序渐进的系统康复训练。在出院时已经可以恢复到一个很好的程度，后期的功能恢复还是非常理想的。对于那些畸形较为严重的骨折，那就更需要手术来恢复其骨折形态，避免畸形愈合导致腕关节功能的大部分丧失【这也是我们常说的手术绝对指征】。如何判断是否需要手术：首先要根据患者身体情况基础疾病患者的意愿和对手的功能要求来看是否需手术。第二是根据骨折类型，稳定性、骨折粉碎的程度、一些畸形严重的必须手术。第三是根据患者的随访依从性来看，如果随访能积极主动的，可以考虑保守治疗。第四是看患者在康复训练时的耐受程度，如果是“吃苦耐劳”的好同志可以行保守治疗，如果平时不太耐痛的朋友们，还是建议手术治疗，毕竟术后在镇痛泵作用下，可以开始早期很好的康复训练。综上所述针对桡骨远端骨折治疗方案1.无移位的骨折用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位3～4周。【石膏固定和小夹板固定容易松动，一般固定完需要一周后复查拍片、调节松紧度】2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。3.粉碎性骨折复位困难或复位后不易维持者（如巴尔通骨折），常需手术复位，克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定。4.合并症处理骨折畸形连接导致功能障碍者，应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察3个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗，以防止其他严重骨折（如股骨颈骨折）合并症的发生。5.功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。供大家参考

Essex-Lopresti损伤是指桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位及骨间膜撕裂，是一和少见的前臂、腕及肘关节同时受累的损伤。常引起长期腕关节疼痛、握力下降及前臂旋转功能受限，严重影响生活质量。最早于1951年由Essex-Lopresti报道了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位后正式被命名。由于高能量外力经腕关节轴向传导至时关节，导致骨间膜撕裂，桡骨头骨折、远端尺桡关节损伤和三角纤维软骨复合体撕裂，造成尺桡关节轴向不稳定。Essex-Lopresti 损伤极易漏诊，漏诊的主要原因是医生往往只关注桡骨头骨折而忽视了下尺桡关节和骨间膜的损伤。因此，碰到桡骨头骨折(尤其是粉碎骨折)的患者，一定要检查下尺桡关节有无压痛及脱位体征，并进一步作辅助检查确定有无三联损伤。

通过手术治疗恢复关节面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能锻炼是该类骨折的治疗目标。一、手术前影像学检查1、X线检查：X线检查包括正位、左右前斜位和侧位X线检查；尺背侧骨块可在后前位和斜位片上得到更好的观察，注意下尺桡间隙的增宽、侧位片上尺骨的背侧脱位提示不稳定型背侧骨块或三角纤维软骨复合体损伤，下尺桡不稳定。背侧壁骨块可通过侧位片获得良好评估，侧位片可观察有无腕骨的背侧脱位，关节面是否向背侧倾斜。关节内游离骨块可通过正位、倾斜10度正位、侧位及倾斜10度侧位观察。干骺端可通过前臂正侧位观察评估。桡腕轴线可通过侧位片观察桡骨掌侧缘延长线与腕骨关系观察，这一延长线一般通过头状骨中心。2、CT检查：对于复杂桡骨远端骨折术前计划的制定具有指导意义，CT可更好的评估中柱骨折，指导手术入路及固定方式。3、核磁检查：有助于TFCC复合体、腕骨间韧带损伤的诊断。二、手术适应证美国矫形外科学会（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgery，AAOS）发布的桡骨远端骨折治疗临床指南认为，桡骨远端骨折手术适应证为：①手法复位后桡骨短缩＞3mm；②关节面向背侧倾斜＞10°；③关节内骨折明显移位或台阶＞2mm。三、手术方法1、手术前设计术前仔细审阅影像学资料，初步设计骨折复位内固定方案。对于涉及关节面劈裂塌陷骨折，由于背侧关节面一般塌陷较为明显，往往采用掌背侧双切口。在术前设计时，术者必须充分利用桡骨远端掌侧皮质骨较多及被称为“金石头“的桡骨远端中柱相对稳定的特点，尽量通过掌侧皮质骨及中柱来维持其他骨折块的固定。手术可首先通过掌侧复位及锁定钢板的放置，完成骨折整体的复位及桡骨远端的“轮廓“固定，其钢板远排的3～4枚锁钉除能直接固定部分带有较多骨量的关节面外，更多的发挥了“排钉“作用，使得原先劈裂塌陷的关节面有一坚固的“抵托“；也使得与随后进行的背侧植骨复位、微型钢板形成复合效应，通过一定程度“挤压“及“填塞“固定，最大程度固定了塌陷劈裂的关节面，尤其在关节面呈爆裂粉碎状病例中这种效应更为明显。2、腕掌侧采用Henry切口1）沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解）。2）将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，ni显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经，拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。3）在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。桡侧屈腕肌腱与桡A之间进入，桡侧屈腕肌腱尺侧进入有损伤正中神经掌皮支之虞！！！4）由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定，如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧“框架“固定，但放置高度不得超过“分水岭“解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。5）对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0cm克氏针临时固定；3、腕背侧切口根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0cm克氏针临时固定，对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的“挤压“及植骨的“填塞“效应来固定；而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适。四、手术注意事项1、在掌侧钢板的放置中，不能因为追求远端螺钉固定至远端骨折块而使得钢板放置超越“分水岭“，以减少螺钉穿出关节面及屈肌腱磨损导致的术后疼痛；2、手术策略《中柱：》中柱应通过以下顺序逐步复位固定：掌侧缘骨块→尺背侧骨块→游离关节面骨块→背侧壁骨块。通过掌侧腕屈肌腱鞘入路显露桡骨掌侧缘，评估中柱掌侧缘骨块能否通过常规掌侧钢板进行良好固定，视评估情况进行以下治疗方案：1）掌侧缘骨块能够通过掌侧钢板进行良好固定：安置掌侧钢板在分水岭以近，远端锁定螺钉在软骨下3mm固定骨块，需要注意的是，螺钉长度通常在桡骨厚度75%即可，过长可能会导致背侧骨块移位或背侧肌腱损伤。当背侧骨块复位后如果螺钉过长，需要再次调整螺钉。2）掌侧缘骨块不能通过掌侧钢板进行良好固定：必要时可通过掌尺侧入路在屈肌腱与尺侧神经血管束之间进行充分显露骨块，然后进行以下三项选择：a、使用特殊骨块固定装置进行掌侧缘骨块固定，特殊勾板系统掌侧缘固定骨块。b、克氏针固定：克氏针自月骨切迹掌侧缘骨块向背侧，固定至背侧完整骨皮质处。c、尽可能向远端放置钢板，以达到通过螺钉固定掌侧缘骨块目的，但需要注意的是这一情况下屈肌腱刺激的风险明显增加，需告知患者一旦骨折愈合，需取出内固定钢板。3）背侧骨块存在压缩、游离关节内骨块或尺背侧壁骨块影响下尺桡稳定性时需联合背侧入路。a、沿Lister结节做直切口，远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm处。近端沿桡骨干延伸3-4cm。通过第三伸肌间隙底部显露中柱，沿拇长伸肌(EPL)肌腱切断伸肌支持带，游离、保护该肌腱。“V“形切开支持带远端，以便使拇长伸肌腱的远端可以保持原有的径路，也可稍后作为软组织瓣覆盖钢板。沿骨膜下剥离第二伸肌间室显露桡骨远端的背侧面。通常通过翻开背侧壁骨块可处理中间游离关节内骨块，复位游离骨块，植骨，固定背侧壁骨块。如背侧壁骨折导致腕关节背侧不稳定，行特殊骨块钢板或克氏针固定。b、尺背侧骨块需以同样方式进行处理。《桡侧柱》：桡侧柱可通过牵引和尺偏复位，切断肱桡肌肌腱有助于骨折复位，通常采用掌侧钢板进行桡侧柱固定，如果掌侧钢板固定效果不足，或使用中柱掌侧缘特殊骨块钢板后无足够空间进行普通掌侧钢板固定，则附加克氏针固定或采用桡侧柱特殊骨块钢板进行固定。《尺侧柱》：中柱和桡侧柱复位固定后需检查下尺桡稳定性，大多数情况下，桡侧柱与中柱的解剖复位和固定后下尺桡是稳定的。如下尺桡仍存在不稳定，可能由以下原因导致：中柱不稳定、桡骨乙状切迹没有解剖复位或三角纤维软骨复合体损伤。这种情况下应首先检查中柱是否解剖复位及坚强固定，然后行尺骨茎突骨折固定或三角纤维软骨复合体修复。但对于这一情况的处理需要指出的是，术后石膏或支具固定、外固定架或克氏针旋后位固定6周后获得良好临床效果的方法均有文献报道。《干骺端》：重建桡侧柱及中柱的前提需重建两柱的基础-干骺端。重建干骺端的力线和长度十分重要，尤其对于尺骨完整的患者，否者会导致下尺桡的不稳及症状性腕骨卡压。对于下尺桡损伤导致的不稳定，重建干骺端可重建尺桡骨远端斜束骨间膜及恢复尺桡骨的匹配，有助于治疗下尺桡的损伤。五、术后康复桡骨远端粉碎骨折术后应进行短期制动，因为早期前臂旋转活动会对桡骨中柱掌侧缘骨块、尺背侧骨块及三角纤维软骨复合体产生压力。同样的原因，尺偏固定也可能导致中柱骨块移位。因为桡骨远端粉碎骨折多为高能量损伤导致，术后建议中立位固定2周。如果术中测试下尺桡不稳定，不管术中尺侧柱如何处理，进行2-6周旋后60度位固定，6周后开始功能锻炼，3月后开始全负重锻炼。六、特殊类型骨折的治疗1、关节面的剪切骨折伴广泛关节内粉碎骨折：年轻骨质情况较好患者伴高能量损伤可能会导致该类型骨折，这一情况下无法通过掌侧钢板及特殊骨折钢板进行解剖复位及坚强固定。2、关节面的剪切骨折伴广泛关节内粉碎骨折处理：1）如关节内骨折移位小于2mm，则在恢复力线的情况下采用外固定架或外固定架联合克氏针固定，或采用桥接钢板固定。2）如果关节内骨折移位大于2mm，伴干骺端粉碎骨折或尺背侧不稳定骨折，可采用背侧入路复位，克氏针联合桥接钢板或外固定架。文献报道对于这一类型骨折，外固定架、桥接钢板结合克氏针固定临床效果与上述各种不同内固定方式类似。但需要注意的是，避免牵引超过5mm，以免关节囊外肌腱过度紧张，这一处理的小技巧为术中检测患者手指被动屈曲，如过度牵引，则手指不能被动屈曲。七、新鲜临床病例：xxx男61岁右桡骨远端粉碎骨折10天余，曾经在多家医院反复手法按摩挤压复位三次。此病人系粉碎性不稳定骨折，拟行手法复位+外固定架+掌背侧双切口克针固定治疗。依靠＂韧带修复＂的生物力学原理使骨折复位，利用软组织在牵引状态下对骨折片的整复能力复位。同时可中和各种导致畸形的力，防止发生再移位。小结：复杂桡骨远端骨折的临床治疗存在很大挑战，尤其是关节面粉碎，多发骨折及干骺端骨缺损病例，临床医师需要了解桡骨远端三柱理念及手术目标，在充分认识骨折的基础上制定术前计划，通过不同手术入路及不同固定方式达到满意临床效果。2019.8.6“山西省手外科医师分会年会”PPT讲稿2022.6.16于太原修改稿

桡骨远端骨折约占全身骨折的10%，约占前臂骨折的75%；一、桡骨远端的功能结构：尺桡骨远端功能上分为三柱；桡骨远端包含桡侧柱及中柱；尺骨远端和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱；1.桡侧柱的骨折常包括以较大的、骨折线累及干骺端的茎突骨块居多，肱桡肌的牵拉常导致骨折块桡侧移位和关节面移位的加重。 2.中柱的骨折常导致掌侧缘、背侧壁、尺背侧部分及中间游离骨块；掌侧缘骨块及尺背侧部分骨块常累及大部分月骨关节面和全部的乙状切迹，是两个关键骨块。中柱掌侧缘骨块是桡月短韧带和掌侧下尺桡韧带止点，累及这一部分的骨折为：1）掌屈压缩导致的掌侧不稳定伴掌侧移位、中柱短缩骨折（掌侧Batton骨折）；2）背伸压缩导致的轴向不稳定，腕骨的背侧移位，中柱背侧骨块和/或中间游离关节面骨块；3.尺骨和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱，尺侧柱是下尺桡稳定和前臂旋转运动的重要组成部分。下尺桡韧带的浅层和深层分别止于尺骨茎突尖部和尺骨小凹。桡骨远端骨折后桡骨的短缩、背侧移位和尺偏角的减小都会导致三角纤维软骨复合体和尺骨茎突的压力增加，导致继发的尺侧柱损伤。二、影像学检查X线检查：包括正位、斜位和侧位X线检查；CT检查：CT可更好的评估中柱骨折，指导手术入路及固定方式；三、分型AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型，每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。A型关节外骨折；B型部分关节内骨折；C型全关节骨折；C型：全关节骨折。C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型；C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型；C3，桡骨骨折，干骺端关节面粉碎型；四、治疗一）对于无移位或轻度移位的闭合性骨折，或者有移位但可以复位且能保持稳定的骨折，短期制动后尽早开始功能锻炼，绝大多数患者可获得满意的疗效。保守治疗的方法包括闭合复位石膏、夹板或支具外固定。二）手术治疗的目的旨在影像学上达到以下目的：桡骨短缩＜5mm，尺偏角＞15度，关节面骨块台阶＜2mm，桡骨乙状切迹骨折移位＜2mm，掌倾角恢复位于15度背倾与20度掌倾之间。1）要求恢复桡侧柱高度、尺偏角以及桡侧柱与中间柱之间关节面的连续；2）中柱的治疗目的在于重建掌倾角、恢复关节面及桡骨乙状切迹的完整性；3）尺侧柱是下尺桡旋转的中心，尺侧柱不当的处理会导致前臂旋转活动受限，下尺桡不稳定及持续的下尺桡疼痛；三）手术1、手术复位要求及要点牵引下复位，恢复桡侧柱长度、固定桡骨茎突、掌侧缘骨折块、背尺侧角骨折块、游离关节内骨折块和背侧壁骨折块，达到恢复桡骨长度和角度的目的。要点：掌倾角、尺偏角、桡骨高度、尺骨差异；1）掌倾角：在侧位像上，桡骨长轴的垂线和桡骨上下唇连线间的夹角，即为掌倾角，平均值为10°。桡骨远端骨折后，依据受伤的机制不同，骨折块发生成角移位，掌倾角也随之变大或变小。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。2）尺偏角：桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为尺偏角，平均值为24°，小于15°具有手术指征。3）桡骨高度：首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度，平均12mm，该值的测量用于判断桡骨的短缩程度。4）尺骨差异（尺骨变异）：尺骨和桡骨在腕关节水平的高度差。在尺骨的关节面远端和桡骨乙状切迹的尺骨角分别作桡骨长轴的垂线，这两条平行线之间的垂直距离就是尺骨变异值。尺骨差异通常为负值，意味着桡骨长度超过尺骨，平均为-0.6mm。骨折后，测量该值可以帮助判断桡骨短缩的程度。尺骨差异超过5mm具有手术指证。2、多数骨折通过改良Henry入路、行掌侧钢板固定可以获得满意疗效。但是对于：①合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂四部分粉碎性骨折，其背侧月骨面部分骨块不能通过掌侧入路复位;②合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折;③伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折，则需要考虑背侧入路、或掌背侧联合入路行钢板固定及辅以外固定架辅助治疗。1）掌侧入路手术入路位于挠侧腕屈肌腱和挠动脉之间，桡侧屈腕肌腱尺侧进入有损伤正中神经掌皮支之虞！沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口。打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解）；将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌，可以将钢板插入旋前方肌下方进行固定。不可剥离桡腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这样可导致腕关节的不稳定！！！掌侧的骨折块很少是单一的，大多为粉碎骨折。必须确认每一骨折块，将其撬拨复位。A、标准：螺钉的长度刚刚好到对侧皮质却不穿过对侧皮质，钢板高度刚好到分水岭又没有高于分水岭，螺钉角度紧贴关节面但又没有穿入关节。B、掌侧入路处理背侧或塌陷骨块“Z”形切断肱桡肌，翻转桡骨近端，显露塌陷或背侧骨折块。C、显露要充分，切口要尽量靠近远端，超过腕横纹；我们的经验是切口经过腕横纹时，增加一个锯齿切口，以防止腕部形成索状疤痕。D、有时为了达到尽量复位好的关节面，可能需要将一些骨块旋转移开。这样就可以更好的显露、清除血肿。E、在完成这些显露、清除血肿之后，主要由两个动作完成复位。第一个就是远端的牵引第二个是背侧的按压F、由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定。如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧"框架"固定，但放置高度不得超过"分水岭"解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。然后可以用掌侧钢板作为复位依托，用左手大拇指按住钢板，食指按住背侧，另外一个手用克氏针进行临时固定。G、克氏针主要经钢板穿3个方向：1、月骨窝2、桡骨茎凸3、横向或纵向固定（适用于十分粉碎或下尺桡关节损伤的患者）骨折越复杂应用的克氏针越多，如果与螺钉打架，则更换克氏针H、置放钢板的位置十分重要，要注意尽量靠近远端，但不能超过分水岭；一般放置在分水岭稍微靠近端2mm，若太远端虽然可以防止边缘的骨折移位，但则需要用万象锁定螺钉，调节角度打钉，否则很容易穿进关节；2）背侧入路沿Lister结节做直切口。远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm处。对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0cm克氏针临时固定；根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0cm克氏针临时固定。对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的"挤压"及植骨的"填塞"效应来固定。而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适。五、术后处理术后一般不需外固定。24h后即进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。术后3d行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。根据X线等影像学检查决定持重锻炼时间，一般在术后6周进行。山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队2019.8.6于太原“山西省手外科医师分会年会”PPT讲稿