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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 慢性高血压是一种最常见的疾病之一，在育龄妇女中约占10%，亟需有效的管理来降低母体、胎儿及新生儿的并发症。妊娠合并慢性高血压定义：妊娠前或妊娠20周之前诊断的高血压（持续到产后12周以后）。轻度高血压：收缩压（SBP）≥140mmHg和或舒张压（DBP）≥90mmHg 重度高血压：SBP≥160mmHg和或DBP≥110mmHg需要注意，妊娠期正常的生理变化，可能会使部分妊娠合并慢性高血压的诊断存在延误情况，这是因为妊娠早中期，外周血管阻力下降，妊娠7周时，全身血管阻力将降低10%，妊娠中期下降达到最低的30%，但在妊娠晚期全身血管阻力又会恢复到孕前水平。所以妊娠早期及中期会测量出血压偏低情况。 特别是慢性高血压患者，妊娠期循环系统改变会变得复杂，血压可能会更早达到血管阻力最低点，血压（尤其是舒张压）生理性下降可能会掩盖孕20周前慢性高血压的诊断。妊娠合并慢性高血压对母儿导致一系列不良后果①慢性高血压的女性患子痫前期和妊娠期糖尿病的风险增加。②慢性高血压的妇女发生剖宫产和产后大出血的风险更高,发生围产期心肌病、脑血管疾病、肺水肿或肾衰竭的风险是普通妇女的5倍或更高。③慢性高血压和不良的新生儿结局相关，出生低体重儿、小于孕37周早产、新生儿NICU治疗等相关风险增加。④母亲慢性高血压也与胎儿先天畸形的风险增加有关。慢性高血压患者的子宫内环境可能增加胎儿先天畸形（如：食道闭锁和先天性心脏病）。妊娠期慢性高血压患者的管理1、对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行彻底评估。所有慢性高血压的孕妇都应接受孕前咨询。2、对慢性高血压患者，加强血压监测，对于血压控制不佳者，调整降压方案。3、监测胎儿生长发育和宫内状况，及时发现胎儿生长受限并进行临床干预。4、应在妊娠16周前服用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）预防子痫前期发生和胎儿生长受限的风险。根据个体风险情况建议36周停药，5、补充钙剂：推荐1.0-1.2g/d，口服慢性高血压的降压治疗 降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。 妊娠期轻度慢性高血压是否需要治疗？因为孕妇血压过低可能会减少胎盘灌注，影响胎儿宫内发育。 国际上，多数高血压学术组织支持更积极的降压治疗，建议BP≥140/90mmHg时启动降压治疗。ACOG指南建议推荐：1级高血压（SBP：130-139mmHg或DBP：80-89mmHg）妇女在怀孕前开始抗高血压治疗，在怀孕后应停用抗压药物，改为调整生活方式（如：健康饮食和锻炼）以控制血压。2021年妊娠期血压管理中国专家共识慢性高血压患者妊娠期降压治疗的启动时机和降压目标：收缩压>160mmHg或舒张压≥110mmHg必须降压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg建议降压最低血压:不能低于120-130/80mmHg，以保证胎盘灌注 降压力求下降平稳，24~48h达到稳定;避免血压波动过大，否则易致颅内出血及胎盘早剥。慢性高血压孕期降压治疗的药物选择和用法：孕期可供选择的降压药物有β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、a受体阻滞剂、血管扩张剂。选择降压药原则：先口服后静脉，先单用后联用:口服首选拉贝洛尔 硝苯地平控释片(拜新同)或甲基多巴。静脉首选拉贝洛尔，酚妥拉明/乌拉地尔即亚宁定等;而硝酸甘油的应用要个体化，谨防血压骤降。拉贝洛尔 常用剂量为50-200mg每日2-3次，硝苯地平缓释片30-60mg每日1次。 上述两种药物单用或联用后，血压控制仍不理想，可以选用甲基多巴250-500mg每日2-3次。 重度妊娠期高血压、重度子痫前期必须住院治疗。慢性高血压孕妇终止妊娠时机①慢性高血压孕妇血压控制良好，在不存在母亲和胎儿并发症情况下不建议37周前终止妊娠；②慢高并发子痫前期出现以下情况者，无论任何胎龄，均应在母体状况稳定后立即终止妊娠，包括无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿、弥漫性血管内凝血、肾功能不全、胎盘早剥和胎儿宫内窘迫。慢性高血压产妇哺乳期降压治疗注意事项 慢性高血压患者分娩后，如血压未得到有效控制，仍有发生产后子痫的风险。因此，产后立即开始直至7-10天仍应进行血压监测，当诊室血压≥140/90mmHg时，应继续降压治疗。 大多数降压药物在乳汁中的浓度很低，不会对新生儿产生不良影响，应鼓励继续母乳喂养，首选拉贝洛尔和普萘洛尔。参考文献1.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J].中华妇产科杂志,2020,55(04):227-238.2.ACOG妊娠期高血压和子痫前期指南2019版。3.2020中国高血压防治指南。4.妊娠期血压管理中国专家共识（2021）2022年07月18日
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 妊娠高血压医生开阿司匹林不吃成不成，吃对孩子有什么影响？ 嗯，阿司匹林的话呢，产科应用现在用的是比较多的一个呢，就是本身比如有这个，嗯。 嗯，像有一些有这个抗凝脂综合征啊，这些我们还有一个血液高凝状态，我们是用阿血小板聚集率高啊，这种我们是用它来进行这个抗凝预防血栓的，同时它，呃在产科应用呢，还有一个就是预防子痫前期的这个作用，呃，像如果上次怀孕是，呃，上次怀孕的时候就是妊娠性高血压的，那这次是建议从13周开始就小剂量吃上的，如果要是本身就有抗粒质综合征，或者有一些自身免疫性疾病的，像红斑狼疮啊，呃，结缔组织病啊，还有像这个干燥综合征啊，这些那都是，呃，都是一个自身免疫性疾病，自身免疫疾疾病的妈妈怀孕之后，她发生子痫前期的风险也是增加的，所以咱们也是建议在13周，呃，开始是要这个，呃，服这个小剂量阿司匹林来进行预防性的，呃。 就是预防此前前期的，但如果你已经诊断了这人高血压了的话，其实这个阿司匹林吃不吃就不打紧了啊啊。 嗯，阿司匹林小进了，阿司匹林对胎儿是没有没有影响的，包括早孕期吃和这个中晚孕吃，对胎儿都是没有影响的，这个没关系，不用紧张。 孕37周。 B族和2022年07月07日229
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 1 妊娠期及哺乳期降压药的使用 （1）口服降压药物： 硝苯地平片（10mg/片）：常用于高血压急症，10mg po，20分钟复测，仍高于160/110mmHg，20mg口服。 硝苯地平控释片（拜新同30mg/片）：常规用量30mg qd/q12h po 拉贝洛尔片（50mg/片）：100mg bid-tid，常用维持剂量200-400mg，最大剂量2400mg即48片。 甲基多巴（250mg/片）：250mg bid-tid，根据血压动态调整剂量，最大不超过3g/日。 （2）静脉降压药物： 酚妥拉明（α受体阻滞）（粉针剂10mg/支）:20mg+晶体液100ml，起始剂量3ml/h（10ug/min 即0.6mg/h）滴注，根据血压调整剂量。 乌拉地尔/亚宁定（α受体阻滞）（水针剂：25mg/支，5ml）:先缓慢静脉注射10~50mg（一般25mg），5分钟内可显效，后维持静脉滴注（微泵）：100mg（20ml）+30ml晶体液（总液量50ml），初始速度为60ml/h（2mg/min），逐渐减量，低剂量维持，速度为4.5ml/h（9mg/h）。（血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定） 尼卡地平/佩尔(二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂):10mg尼卡地平每小时1 mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。 硝酸甘油（水针剂：5mg/支，1ml）: 50mg+晶体液40ml（总量50ml），微泵，初始0.3-0.6ml/h（5-10ug/min） 每3-5分钟增加0.3ml→直至1.2ml/h 每3-5分钟增加0.6ml→（推荐剂量在0.6-12ml/h） 二 硫酸镁防治子痫 （1）控制子痫抽搐： 静脉用药负荷剂量为 4～6 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20ml 静脉推注（15～20 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而1～2 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量25～30 g（Ⅰ-A）。 （2）预防子痫发作： 适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5～5.0 g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12 h，24 h总量不超过25 g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用 24～48 h。（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5～7 d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。 注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0 mmol/L，超过3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600ml/d）；（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。2020年08月21日6063
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 一、背景 妊娠期慢性高血压的发病率为0.9-1.5%，从2000年到2009年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，原因主要是由于孕妇肥胖和孕妇年龄增加造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著增加。 二、慢性高血压的定义与诊断 妊娠前或者妊娠20周之前已经诊断为高血压，或者在妊娠期间首次诊断高血压且在产后血压无好转者均可诊断为慢性高血压。传统的高血压诊断标准是收缩压≥140mmHg，且（或）舒张压≥ 90 mmHg，而根据近期美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐，将非孕成年高血压分为4类： 根据2019年ACOG指南的建议，对于妊娠20周之前的高血压1期孕妇并不需要启动降压治疗，因此，ACC/AHA的分类目前并不适合于妊娠期。另外，采用妊娠20周来区分慢性高血压和妊娠期高血压缺乏充足依据。一项研究发现约有39%（46/119）的孕妇，在妊娠前血压正常，在妊娠20周之前发展成为无蛋白尿的妊娠期高血压，但在产后血压恢复正常。因此，不应机械的将妊娠20周作为截断孕周使用。 由于很多孕妇孕前血压不清楚，因此，区分慢性高血压、妊娠期高血压有时只能通过产后12周血压来回顾性诊断，但产后血压恢复正常的时间尚不清楚，有些甚至超过2年。 三、高血压的测量方法 取坐位，双腿垂直放下，背部挺直，休息10分钟以上再重复测量。血压仪袖套需根据患者上臂周长来选择，建议选择方法如下： 若袖套选择太小或双腿交叉放置均容易导致血压测量值偏高。如果孕妇需要倾斜或休息体位时，应采用左侧卧位，且袖套应该平右心房水平。 四、白大衣高血压 白大衣高血压主要是指在医院测量时血压升高，而在家中测量血压正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血压到妊娠晚期会分别发展为子痫前期和妊娠期高血压。因此，一旦怀疑是白大衣高血压的的孕妇，需进行动态血压监测。 五、慢性高血压对孕妇及胎儿的危害 对于重度高血压或有终末器官病变或继发高血压或合并子痫前期的孕妇，其孕产妇和胎儿危害更大。 六、慢性高血压孕妇的孕前咨询需要考虑哪些？ 在孕前需要评估是否有终末器官损害、是否为继发性高血压和对妊娠合并症（如肥胖、糖尿病）的防控，包括减轻体重、合理膳食、改善生活习惯。应尽量避免服用一些药物特别是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为早孕期服用这类药物可能有胎儿结构异常（如肾和脑发育不全）和胎儿生长受限的风险。 七、什么时候评估继发性高血压比较合适及评估内容？ 降压效果不佳或年龄30岁以下的高血压患者，应考虑为继发性高血压。 九、慢性高血压孕妇的治疗方法及治疗目标？ 当收缩压≥160 mmHg，且（或）舒张压≥110 mmHg时，建议对持续性慢性高血压孕妇开始降压治疗，当有合并症或肾功能损害时应更早降压治疗（收缩压≥150mmHg，舒张压≥100 mmHg）。 对于收缩压2020年07月13日6853
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方天富主任医师 杭州市西溪医院 心内科 妊娠高血压影响全球 5-10%的孕妇，并且仍然是母亲、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘破裂、卒中、多器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿方面存在宫内发育迟缓（占子痫前期病例的 25%）、早产（占子痫前期病例的 27%）和宫内死亡（占子痫前期病例的 4%）的风险。发生了妊娠高血压或子痫前期的妇女，在其生命后期存在高血压、卒中和缺血性心脏病增高的风险妊娠高血压的定义和分类 妊娠高血压的定义是：根据诊室血压值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分为轻度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），这与常规高血压分类不同。妊娠高血压并非单一实体，包括： 原有的高血压：妊娠前或妊娠 20 周前发生的，通常持续超过产后 6 周，并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血压：妊娠 20 周后发生，通常在产后 6 周内消失。 原有的高血压加重叠的妊娠高血压，伴有蛋白尿。 子痫前期：伴有明显的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多见于头胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、或原有的高血压、肾病以及糖尿病。由于胎盘功能不全，它常伴有胎儿发育受限，并且是早产常见的原因。子痫前期的唯一治疗是分娩。因为蛋白尿可能是子痫前期晚发的一种表现，故当重新出现高血压伴有头痛、视力模糊、腹痛、或实验室检查异常特别是血小板减少和/或肝功能异常时，应当怀疑。在产前未分类的高血压：当妊娠 20 周后首次记录血压，尚不清楚高血压是否为原有时，使用这一术语。产后 6 周重新评估将有助于区别是原有的还是妊娠高血压。孕妇的血压测量 应当取坐姿（临产时取左侧卧位）、用适宜大小的袖带在心脏水平测量孕妇的血压，并用柯氏音第 5 时相作为 舒张压。手动听诊仍然是孕妇血压测量的金标准，因为自动装置倾向于测值低，在严重子痫时是不可靠的。对孕妇只能使用经过验证的装置。对于预测孕妇预后，ABPM（动态血压）优于诊室血压。妊娠高血压的检查 对孕妇推荐的基础实验室检查包尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在临床明显的子痫前期增高）。高血压孕妇中的高尿酸血症可识别孕妇存在母体和胎儿不良结局的高风险，应对所有孕妇评估有无蛋白尿，在妊娠早期，以检出原有的肾病；在妊娠后半期，以筛查出子痫前期。尿检蛋白≥1+，应及时评估单点尿标本的白蛋白/肌酐比值，如数值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基础实验室检查，如下检查也可以考虑：对于有提示嗜铬细胞瘤病史的孕妇，应行肾脏和肾上腺的超声检查，血液或尿液分离后测定肾上腺素。 子宫动脉多普勒超声（在妊娠 20 周后检查），以检出存在妊娠高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高风险孕妇。高血压和子痫前期的预防 建议存在子痫前期中高风险的孕妇，从妊娠 12-36 周开始，每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子痫前期包括如下任何一项： 既往妊娠有高血压病 慢性肾脏病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血压 中危子痫前期包括如下一项或多项危险因素： 首次妊娠 年龄>40 岁 妊娠间隔>10 年 首次访视时 BMI≥35kg/m2子痫前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血压的临床管理 轻度妊娠高血压（血压 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血压药物治疗的目标是降低母体风险；然而，所选择的药物对胎儿必须是安全的。药物治疗妊娠高血压对母体和胎儿的获益还未广泛地研究，来自单项试验使用 α 甲基多巴最好的数据是 40 年以前做的进一步的研究表明严格的与不太严格的控制孕妇血压显示，对不良围产期结局和总体母亲并发症风险没有差异。然而，二次分析显示较严格地控制血压可降低发生更严重的高血压和子痫前期的风险。大多数原有高血压且肾功能正常的妇女，在妊娠过程中，不会有严重的高血压，发生并发症的风险是低的。其实，这些妇女有些在其妊娠的前半期，因为血压生理性降低可停用药物。尽管证据很少，推荐启动药物治疗： （1）对于所有血压持续升高≥150/95mmHg 的妇女； （2）对于妊娠高血压（有或没有蛋白尿）、重叠妊娠高血压的原有高血压、或伴亚临床高血压介导脏器损害（HMOD ）的高血压的妇女，当血压>140/90mmHg 时。 原有高血压的妇女可继续服用当前的降压药物，但 ACEI、ARB 和肾素抑制剂，由于对胎儿和新生儿有不良影响，是禁忌的。甲基多巴、拉贝洛尔和 CCB 是首选的药物。β 受体阻滞剂可引起胎儿发育迟缓；因此，如果使用，应仔细选择其类型和剂量，最好避免用阿替洛尔。因为在发生了子痫前期的孕妇中，血浆容量是减少的，故一般要避免利尿治疗。 对于孕妇目前还没有明确最佳血压治疗目标值的数据。然而，从实用出发，如果开始治疗，重要的是建议一个治疗目标，以校准要给予多少治疗。对于接受降压治疗的孕妇，建议血压目标值<140/90mmHg。 严重的妊娠高血压（≥160/110mmHg）。严重的妊娠高血压还没有统一的定义，数值范围在 160- 180mmHg/>110mmHg 之间。2018 年关于妊娠期间 CVD 工作组 认为 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕妇的一种急症，应当立即收住院治疗。降压药物和其给药途径取决于预期的分娩时间。应启动药物治疗，用拉贝洛尔静注、或用甲基多巴或 CCB 口服。对于高血压危象即子痫或重度子痫前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板综合征）的患者，住院 和降压治疗是必须的，在母体情况稳定后，要考虑需要分娩。推荐静脉内用硫酸镁预防子痫和治疗惊厥。 共识是将血压降低至<160/105mmHg，以预防母亲的急性高血压并发症。对于重度子痫前期的治疗，如果需 要静脉内降压治疗，已证明拉贝洛尔和尼卡地平是安全有效的。在这两种情况下，需要监测胎儿的心率。 为了预防胎儿心动过缓，拉贝洛尔的累计剂量不应超过 800mg/24h。对于孕妇不建议静脉内使用硝普钠，因 为它增高胎儿硫氰酸盐中毒的风险。当子痫前期伴有肺水肿时，首选的药物是硝酸甘油，5μg/min 静脉输注， 每 3-5 分钟逐渐加量至最大剂量 100μg/min。 分娩的指征是：(i)伴有视力障碍或止血障碍者需紧急分娩；(ii)无症状的妇女在 37 周时分娩。 产后血压。在产后第一周高血压是常见的。推荐的任何药物均能使用，但须注意：（1）应避免用甲基多巴，因为有产后抑郁的风险；（2）对于母乳喂养的妇女，选择药物时应 予考虑。高血压与母乳喂养 哺乳的母亲服用的所有降压药物均可分泌进入乳汁。除了普奈洛尔和尼卡地平外，多数药物以极低的浓度存在，乳汁浓度类似于母亲血浆中的浓度。对于母乳喂养的妇女参考处方信息是很重要的2020年05月16日1903
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 在门诊或好大夫网站经常有怀孕的高血压患者咨询，我们知道一方面血压要控制，另一方面降压药物对胎儿的毒副作用不容小视，降压治疗同时也会影响胎盘的灌注，增加胎儿风险，但对于危险程度较高的患者，应用降压药物控制妊娠高血压是有益的，也是非常必要的。 对于怀孕合并高血压患者，甲基多巴最常用也是教科书或指南推荐的药物，可以用于妊娠高血压的长期治疗，常用方法为每日口服2次-3次，每次0.25克。其主要不良反应为镇静和抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，因此肝功能不良及嗜铬细胞瘤患者禁用。但如果甲基多巴不容易获得，妊娠高血压患者也可应用拉贝洛尔降压。对于急诊或住院治疗的患者，还可能应用硝苯地平、美托洛尔、乌拉地尔、硫酸镁、硝普钠及硝酸甘油等，但以上药物较少用于长期控制妊娠高血压。特别注意：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及阿替洛尔具有明确的不良反应，如羊水过少，胎死宫内及胎儿心动过缓等，禁忌用于妊娠高血压的治疗。利尿剂由于可能具有降低胎盘血流的作用，也较少应用于妊娠高血压的治疗。 在药物治疗过程中，应谨遵医嘱，切勿擅自换药以免出现不良反应。并注意按时服药以避免出现血压急剧升高，危及母子安全的情况。在妊娠高血压药物治疗期间，仍应遵循以上非药物治疗的几项原则，坚持良好的生活习惯，严密监测血压，协助医生调整降压治疗方案。2020年02月11日1619
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