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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕15周，TSH5.78，原来吃优甲乐两片，现在吃多少合适？ 嗯，这个问题还得看您之前的这个，这个这个情况，还要结合t Bo抗体啊，一般咱们的这个甲状腺功能呢，是建议早孕八周之前就进行检测啊，检测完了如果有这个异常的话，就要这个吃上就赶紧进行治疗啊，治疗上咱们目的卫生八周之前测呢，是因为，呃，治疗上。 测了有问题治上，治上之后在12周之前能够达到一个正常，一般早孕期，呃，建议就是治疗的这个标准呢，是达到TSH小于2.5，中孕期以后呢，是TSH小于三是正常的，那您这个是TSH是5.78的话是属于高的，这种是要加量的，那咱们孕期的这个优甲乐的这些治疗呢，它不像是非孕期，咱们呃，这个就慢慢慢慢的加，然后慢慢的调啊，慢慢的复查，而这个孕期它牵扯到一个胎儿的，胎儿的这个影响的问题，所以是要快加，而且是多加啊，所以比如说可以一次加上一篇啊，甚至一篇半啊，这些都是可以的，但是具体您怎么加，一定要根据您之前的这个情况来综合分析啊，这个是没法只只通过一个TSH值就加，告诉您您需要加多少的，这个每个人的具体情况都是不一样的。 然后是否会造成胎儿的这个笨呢？嗯，这个其实也不用太紧张，因为咱们，呃2022年11月17日
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 有一个人说孕期服用优甲乐的话，是不是生完也要继续服呀？怀孕期间一直服优甲乐，生完后也要继续服用吗？这个问题问的很好，因为这期这个题目我准备后面有一期是专门讲。 孕期服用优甲乐，生完是不是要服，我们要看你为什么去服，是什么时间开始服的。 就像前面那个女孩子就问过，她是一个桥本的，她现在的粗甲状腺是1.55的。 桥本的人很大一部分比例在孕期会发生亚甲减，就是她孕前甲状腺素是好的，促甲状腺素1.55是不需要吃药，易怀孕，促甲状腺变成四了，变成五了，哎，这时候她是需要吃优甲乐的，这就叫孕期开始服用的优甲乐，孕期开始服用这种人她生完小宝宝是不需要吃的。 就是你怀孕生完宝宝以后，你体内的激素水平一下就下来了，胎盘娩出以后，胎盘会分泌一些激素，下来了以后，你的甲状腺激素也会恢复到你怀孕之前的一个状态，那么这时候生完宝宝是不需要吃的。 那么还有一种，我说第一种就是她孕期才开始吃，对不对，孕前都很好，孕期发现甲状腺素有点问题，产后不吃了，第一种，第二种就是孕前在检查的时候，它呢属于那种，呃，甲状腺功能呢，亚甲减不是很严重的。 如果她不是要准备怀孕的女性，比如说我们促甲状腺素是3.2022年09月28日150
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠一过性甲状腺毒症是怎么回事？妊娠期甲状腺激素的病理生理改变正常的妊娠对甲状腺激素的储存、分泌均有影响（图1）：1）母体甲状腺对碘摄取量增加，肾脏对碘的清除率增加，导致母体内碘相对或绝对缺乏，妊娠妇女每日碘摄入的推荐量为250μg（尿碘150~500μg）。2）母体雌激素水平增高，肝脏生成甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，同时在孕早期绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高的双重叠加作用下，TT4、TT3增加，TT3和TT4孕期前10周每周增加5%，到孕16周左右共增加50%，上限为非孕期的1.5倍。FT3和FT4在孕初期由于hCG水平增高的刺激作用大于TBG增加导致游离激素降低的作用，净效应升高约5%~10%，孕中期及后期主要受TBG影响，游离型激素降低，FT3和FT4逐渐下降，孕期第三阶段较非孕降低10%~30%。妊娠期间母体TSH水平低于正常非妊娠女性，妊娠8~10周时，TSH水平达到最低，ATA指南制定TSH参考范围：妊娠早期TSH为0.1~2.5mU/L。3）妊娠早期，绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高，正常妊娠情况下，在孕10~12周达到最高水平时，血清TSH水平受到抑制，hCG具有类TSH作用，会抑制TSH生成。hCG与TSH抑制率正相关，一般hCG每增加10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L，双胞胎hCG水平更高，TSH抑制的程度和持续时间更显著。4）妊娠期间，母体的免疫活性减低，血清甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平显著下降，产后出现反跳上升，1年左右达到峰值。促甲状腺素受体抗体（TRAb）的情况有所不同，孕期是否下降跟孕前的水平具有一定相关，有研究发现孕前TRAb高于上限2倍的孕期降到正常，孕前高于上限3倍的明显下降，而高于上限4倍的基本不出现下降。这些妊娠期病理生理状态的变化对孕期的甲状腺功能都会产生相应的影响，需要更多的关注。图1.妊娠期甲状腺相关激素水平的变化妊娠剧吐性甲亢的流行病学、病因及临床表现妊娠剧吐性甲亢（THHG）又叫妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT）、妊娠甲亢综合征（SGH），一般发生在妊娠早期，呈一过性，与hCG产生过多，过度刺激甲状腺激素产生有关。流行病学：妊娠剧吐性甲亢（THHG）1983年被首次报道，妊娠剧吐在妊娠妇女中的发病率为0.3～3/100（严重呕吐、体重下降5%、脱水、尿酮体阳性）；在出现妊娠剧吐患者中70%会出现THHG，占妊娠的2%~3%；在妊娠合并甲亢的患者中，40%～70%是THHG。临床表现：活动后心悸，轻度的双手震颤，但患者没有甲亢相关的体征，如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。患者出现妊娠剧吐，孕妇妊娠反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食。严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。往往因医生和患者对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，最终被迫终止妊娠。病因：hCG水平过高或持续过久。正常妊娠孕早期，HCG约48小时左右增加一倍；随着孕期推进，增长速度会逐渐下降。THHG患者hCG多＞20万mIU/ml。正常妊娠hCG最高峰不超过1周，而THHG患者高峰持续长。hCG与TSH的α亚单位相同，β亚单位有38%的同源性，因此hCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂，在非孕期正常浓度时作用微弱，基本可以忽略不计，孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用，从而导致THHG的发生。PH值呈酸性的hCG异构体半衰期较长。妊娠剧吐患者hCG升高，主要集中在PH呈酸性的hCG异构体比例增加。有研究表明，PH呈酸性的hCG异构体半衰期较长，因而其TSH受体结合活性较高，导致甲状腺激素分泌增加，这也是THHG的另一重要原因。TSH受体对hCG的敏感性增高。一些病例报道中GTT患者的hCG在正常范围，与甲状腺TSH受体胞外区发生错义突变相关，这种突变是由于精氨酸替代了位于183位点的赖氨酸，使得TSH受体对hCG的敏感性增加，刺激cAMP产物增加从而导致甲状腺激素的增加。因此TSH受体的突变也是导致THHG的原因之一。其他影响因素。2017年Nature子刊发表的一项研究发现TPOAb阴性孕妇的甲状腺对hCG反应更明显，TPOAb阳性孕妇的甲状腺对hCG反应明显减弱，从这个角度看，TPOAb阳性反而是妊娠剧吐性甲亢的保护因素，TPOAb阴性孕妇更容易发生妊娠剧吐性甲亢。危害：甲亢对妊娠的结局有影响。显性甲亢（Grave’s病）可导致自然流产、早产、低出生体重、死产、心衰、先兆子痫。亚临床甲亢未发现明确不良妊娠结局。妊娠剧吐性甲亢（THHG）目前除了一些报道可引起胎儿体重下降外，对产科结局无明显影响，但缺乏前瞻性研究，日本东京国立妇幼健康中心在2004~2012年进行的一项回顾性研究发现，THHG者胎儿的出生体重/分娩孕周龄略偏小。妊娠剧吐性甲亢的诊断和鉴别诊断妊娠剧吐性甲亢的诊断：患者在妊娠早期，一般不超过妊娠16周出现剧烈的呕吐，尿酮体常阳性，体重下降超过5%，排除其他器质性疾病（如胆囊炎、肝炎、胰腺炎等），排除葡萄胎。患者既往多无甲亢病史，随着妊娠，出现妊娠剧吐后甲状腺功能逐渐异常，患者的hCG水平往往较正常妊娠妇女要高。患者不伴有甲亢相关的体征，如甲状腺肿、甲状腺突眼、甲亢相关皮肤、肌力的改变等患者甲状腺自身抗体阴性，尤其是TRAb抗体阴性。与妊娠期Grave’s甲亢的鉴别：此前有甲亢、甲状腺肿病史、临床甲亢症状更为明显着，提示为Grave’s病，抗TSH受体抗体存在的证明强力支持Grave’s病的诊断，大多数Grave’s病患者TRAb阳性。具体的鉴别诊断如下表（表1），实际临床中，需要对患者严密观察，主要靠临床判断。当妊娠剧吐性甲亢与Grave’s甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD密切观察，Graves病甲亢不易缓解，往往需要持续ATD治疗。表1.妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠剧吐性甲亢）和妊娠期Graves甲亢鉴别诊断与葡萄胎或者绒癌导致的甲亢鉴别：罹患葡萄胎和绒癌的患者常合并甲亢，实验证实为异常hCG分泌所致。据报道，由葡萄胎引起的甲亢多于绒癌，也有男性生殖细胞瘤异常分泌引起甲亢的报道，在滋养细胞肿瘤引起的甲亢患者中，HCG甚至高达1931600IU/L。妊娠剧吐性甲亢的治疗THHG是自限性的疾病，一般甲状腺功能在18周左右恢复，往往妊娠剧吐还会持续一段时间，在甲功恢复正常前，要不断随访，复查甲功。THHG一般不需要药物治疗（每1~2周复查）。是否需要使用抗甲状腺药物？过度治疗是最大的风险。已有报道抗甲状腺药物（ATD）治疗有致畸作用，胚胎对致畸药物最敏感阶段为孕5~10周，恰好跟HCG高峰时间重叠。韩国一项针对288万次妊娠的大样本研究结果表明，不管是丙硫氧嘧啶还是他巴唑，抗甲药暴露特别是累积剂量跟胎儿发育异常密切相关，因此如果必须要用，要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。另外抗甲状腺药物的肝毒性也是需要关注的方面。由于缺乏相关前瞻性研究明确抗甲状腺药物应用对产科并发症有无影响，所以抗甲状腺药物目前并不推荐应用于THHG。国外很少有患者接受抗甲状腺药物治疗，少数使用抗甲状腺药物治疗的患者也没有明确从中受益。即使不给予抗甲状腺药物治疗，约70%的妊娠剧吐性甲亢患者在妊娠第一期末(平均为14.4周)时甲状腺功能恢复正常，而其余多在18周时恢复正常。小部分患者血清TSH在妊娠第二期末仍可被抑制。关于β阻断剂的使用：妊娠剧吐甲亢可在妇产科医师指导下考虑使用β受体阻断剂。但妊娠期长期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题，包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响，如心动过缓，尤其是阿替洛尔能透过胎盘。可慎用普萘洛尔或者美托洛尔。对症支持治疗：主要是针对妊娠剧吐，给予营养支持治疗，预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安（孕期可安全使用）。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。总结妊娠剧吐性甲亢在临床中并不罕见，除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外，妊娠剧吐性甲亢对产科结局无明显影响，因此，妊娠剧吐性甲亢也被形象地称为“披着狼皮的羊”。2022年09月10日463
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 2022版「中国甲亢指南」重磅发布107条推荐意见《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（以下简称指南）于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布。指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验，制定了107项推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。甲状腺毒症的诊断推荐3-1 FT4和FT3是诊断甲状腺毒症的主要指标，需注意某些因素对检测结果的潜在影响。（强推荐，中等质量证据）推荐3-2 在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。（强推荐，高质量证据）推荐3-3 第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。（强推荐，中等质量证据）推荐3-4 如果临床表现和TRAb检测结果不能明确甲状腺毒症的病因，可通过甲状腺131I摄取率（RAIU）和（或）甲状腺ECT显像辅助诊断（妊娠期及哺乳期除外）。（强推荐，中等质量证据）推荐3-5 超声检查是鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段。（强推荐，高质量证据）推荐3-6 甲亢患者如果存在GD特征性临床表现，能够诊断GD；依据患者临床表现不能确定病因时，首选第三代TRAb检测；TRAb阴性或低滴度阳性时，可行甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉收缩期峰血流速度（PSV），辅助诊断GD。（强推荐，中等质量证据）甲状腺危象的评估及处理推荐4-1 应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐4-2 甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。（强推荐，低质量证据）GD的药物治疗推荐5-1 所有有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂。（强推荐，中等质量证据）推荐5-2 MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用PTU：妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。（强推荐，中等质量证据）推荐5-3 根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。ATDs剂量调整要个体化。（强推荐，低质量证据）推荐5-4 ATDs治疗疗程一般为18~24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。（强推荐，低质量证据）推荐5-5 不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂（干甲状腺片或LT4），但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。（弱推荐，低质量证据）推荐5-6 轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案。（强推荐，低质量证据）推荐5-7 所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的早期征象时，应立即停用ATDs并检测血白细胞计数和分类。（强推荐，低质量证据）推荐5-8 ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内。（弱推荐，低质量证据）推荐5-9 服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。（强推荐，低质量证据）推荐5-10 服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月。（弱推荐，低质量证据）GD的131I治疗推荐6-1 131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲状腺功能正常或发生甲减。（强推荐，中等质量证据）推荐6-2 妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗。（强推荐，低质量证据）推荐6-3 131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物。（弱推荐，低质量证据）推荐6-4 重症GD患者131I治疗3~7d后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重。（强推荐，低质量证据）推荐6-5 131I治疗后1~3个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。（强推荐，低质量证据）推荐6-6 131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐6-7 GD的自然转归或131I治疗后转归均可致甲减的发生。（强推荐，中等质量证据）推荐6-8 行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。（强推荐，低质量证据）GD的手术治疗推荐7-1 GD甲亢患者手术治疗须严格把握适应证和禁忌证。（强推荐，低质量证据）推荐7-2 GD患者应在术前服用ATDs（ATDs过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常后再行手术治疗。（强推荐，低质量证据）推荐7-3 完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3等是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。（强推荐，低质量证据）推荐7-4 GD患者ATDs不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行术前准备。（弱推荐，低质量证据）推荐7-5 GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。（强推荐，中等质量证据）推荐7-6 充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。早期诊断和综合治疗对改善预后有重要作用。（强推荐，中等质量证据）推荐7-7 甲亢患者术前、术后常规口服补充钙剂和维生素D3，并根据术后患者临床症状和血清钙、PTH结果制定具体治疗方案。（弱推荐，低质量证据）推荐7-8 甲亢患者术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，合理使用能量器械，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。（强推荐，中等质量证据）推荐7-9 GD是导致术中喉返神经损伤的高危因素，所有GD患者术前均应进行声音和声带评估；术中应常规识别并保护喉返神经。（强推荐，低质量证据）推荐7-10 甲状腺切除术后，对于已知或疑似VFD患者，尤其对声音特别关注的患者，应进行喉镜检查，由耳鼻喉科医生进行早期评估和治疗。（强推荐，中等质量证据）TMNG和TA甲亢的处理推荐8-1 131I可用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。（强推荐，高质量证据）推荐8-2 毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA）甲亢131I治疗前宜使用β-受体阻滞剂治疗，不建议预先使用ATDs治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐8-3 TMNG和TA甲亢患者在接受131I治疗6个月后如甲亢仍未缓解、结节缩小不明显或无变化，或131I治疗后3个月疗效仍不明显时，应该选手术治疗，如患者拒绝手术，可考虑再次131I治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐8-4 手术治疗TMNG和TA前使用ATDs联合或不联合β-受体阻滞剂治疗甲亢，术前不推荐服用碘剂。（强推荐，低质量证据）推荐8-5 TMNG应首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，其次为双侧甲状腺次全切除术或一侧腺叶切除+对侧次全切除术，并由经验丰富的外科医生完成。（强推荐，中等质量证据）推荐8-6 对于孤立性TA，首选同侧腺叶切除术，如果TA位于峡部，可选峡部切除术。（强推荐，中等质量证据）推荐8-7 TMNG或TA的长期MMI治疗可用于一些老年患者或伴发其他疾病预期寿命有限的患者，还可用于主动要求这种治疗的患者。（弱推荐，中等质量证据）亚临床甲状腺毒症推荐9-1 SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估。（强推荐，高质量证据）推荐9-2 对于TSH持续性＜0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松症、未接受雌激素或二膦酸盐的绝经妇女）及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。（强推荐，高质量证据）推荐9-3 对于年龄＜65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1mU/L~参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂时观察和随访。（强推荐，中等质量证据）推荐9-4 对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用β-受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。（强推荐，中等质量证据）儿童和青少年GD的管理推荐10-1 β-受体阻滞剂用于有甲亢症状的儿童和青少年，特别是心率超过100次/min的患者。（强推荐，低质量证据）推荐10-2 ATDs治疗是初诊儿童和青少年GD患者一线治疗，药物首选MMI。（强推荐，中等质量证据）推荐10-3 建议以书面形式向患者或监护人提供ATDs不良反应的相关信息，在开始ATDs治疗前评估血常规和肝功能，并在用药后密切监测不良反应，及时处理。（强推荐，中等质量证据）推荐10-4 儿童和青少年GD患者，ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗，建议改用131I或甲状腺全切术治疗，不建议更换其他ATDs。（强推荐，低质量证据）推荐10-5 儿童和青少年GD患者如果在1~2年的MMI治疗后仍未缓解、或接受长程ATDs治疗的青少年患者，需6~12个月评估病情情况，重新考量适合的治疗方式。（强推荐，低质量证据）推荐10-6 儿童和青少年应避免使用生物制剂类的免疫调节剂。（强推荐，中等质量证据）推荐10-7 儿童和青少年GD患者须严格掌握手术适应证，术前应使用MMI使甲状腺功能恢复正常，同时术前应服用碘制剂。（强推荐，低质量证据）推荐10-8 儿童GD的手术方式选择全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身行LT4替代治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐10-9 对于5岁以上的儿童和青少年GD甲亢患者，131I治疗是安全有效的治疗方法。对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的儿童和青少年GD患者可应用131I治疗。但是5岁以内的儿童GD患者应避免应用131I治疗。（弱推荐，低质量证据） 妊娠期甲亢的处理推荐11-1 诊断妊娠期甲状腺毒症，要应用妊娠期特异性甲状腺功能指标的参考范围。（强推荐，中等质量证据）推荐11-2 GD妇女应在甲状腺功能正常、病情平稳后再妊娠，以减少不良妊娠结局。（强推荐，低质量证据）推荐11-3 GTT与妊娠早期hCG产生过多有关，不主张给予ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐11-4 妊娠早期首选PTU治疗。妊娠期原则上不采用手术治疗甲亢，若病情需要，甲状腺切除术最佳时机为妊娠中期。不推荐LT4与ATDs联合用药。（强推荐，中等质量证据）推荐11-5 妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。（无推荐，低质量证据）推荐11-6 妊娠期间甲状腺功能控制目标是应用最小有效剂量的ATDs，使FT4接近或轻度高于参考范围上限。妊娠早期每1~2周监测1次甲状腺功能，中晚期每2~4周监测1次，达到目标值后每4~6周监测1次。（强推荐，中等质量证据）推荐11-7 GD妇女哺乳期如需ATDs治疗，需权衡利弊，且应在哺乳后服药。（弱推荐，低质量证据）推荐11-8 既往应用131I治疗或手术切除治疗、目前未治疗或正在应用ATDs治疗的GD妇女在妊娠早期应检测TRAb。（强推荐，中等质量证据）推荐11-9 若妊娠早期TRAb阴性，妊娠中晚期不需要再次检测。（弱推荐，中等质量证据）推荐11-10 若妊娠早期TRAb升高，建议妊娠18~22周时再次复查。（强推荐，中等质量证据）推荐11-11 若妊娠18~22周时TRAb升高或开始应用ATDs治疗，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿和新生儿监测的必要性。（强推荐，中等质量证据）推荐11-12 PPT在产后1年内发病，典型病例临床上经历甲状腺毒症期、甲减期及恢复期3个阶段，不典型病例仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。PPT的甲状腺毒症期需要与产后发生的GD相鉴别。（强推荐，低质量证据）推荐11-13 PPT的甲状腺毒症期不主张给予ATDs治疗，可给予小剂量β-受体阻滞剂对症治疗。甲减期可给予LT4治疗，4~8周随访1次，至甲状腺功能恢复正常。（强推荐，低质量证据）老年GD甲亢的管理推荐12-1 无年龄特异性参考范围时，建议采用成人参考范围诊断老年甲亢。（强推荐，中等质量证据）推荐12-2 建议采取老年综合评估（CGA）方法对老年甲亢患者进行全面评估，指导治疗，预估疾病风险和预后。（弱推荐，低质量证据）推荐12-3 病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行131I或手术治疗的TMNG和TA者，可选择ATDs长期维持治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-4 伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢、TMNG和TA，首选131I治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-5 巨大甲状腺肿有压迫症状、怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺功能亢进症时，应选择手术治疗。（弱推荐，低质量证据）推荐12-6 131I治疗是老年GD甲亢的一线治疗方法。（强推荐，中等质量证据）推荐12-7 老年GD患者在131I治疗前应强调多学科合作，对伴有的严重基础疾病和并发症予以规范治疗。如无禁忌证，老年GD131I治疗后宜继续予以β-受体阻滞剂，或在131I治疗3~7d后应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐12-8 老年GD患者手术须严格掌握手术适应证，并进行妥善的围手术期支持治疗。应由有经验的医生实施全甲状腺或近全甲状腺切除术，术后须终身LT4替代治疗。（强推荐，低质量证据）推荐12-9 老年SH患者存在心脏病高危因素、心脏病、骨质疏松症风险时要同时积极治疗。（弱推荐，低质量证据）Graves眼病的诊治推荐13-1 通过相关临床症状、体征和辅助检查，并排除其他眼科疾病，做出GO诊断，并完成临床活动度和严重程度的评估。（强推荐，中等质量证据）推荐13-2 所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟。（强推荐，高质量证据）推荐13-3 有GO危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情进展或新发GO患者，如行131I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。（强推荐，高质量证据）推荐13-4 轻度非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、手术治疗或131I治疗。（强推荐，低质量证据）推荐13-5 轻度活动性GO，首选ATDs或手术治疗，如果选择131I治疗，则应使用糖皮质激素预防GO进展。（强推荐，中等质量证据）推荐13-6 中重度且长期非活动性GO，根据患者的偏好可选择ATDs、131I或手术治疗，但如果选择131I治疗并且存在危险因素（吸烟、高滴度TRAb）则应考虑糖皮质激素预防GO活动。（强推荐，低质量证据）推荐13-7 中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应该使用ATDs治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用131I治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-8 威胁视力GO，使用ATDs治疗甲亢。（强推荐，中等质量证据）推荐13-9 所有GO患者在病程中都应该局部使用人工泪液，角膜暴露的患者注意保护角膜，非活动性GO可以选择康复手术治疗。（强推荐，低质量证据）推荐13-10 轻度活动性GO可以在控制危险因素前提下随访观察和（或）局部治疗，或给予6个月的补硒治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-11 中重度活动性GO的一线疗法包括单纯甲泼尼龙静脉注射或甲泼尼龙静脉注射联合麦考酚钠（或吗替麦考酚酯）。（强推荐，中等质量证据）推荐13-12 如果对初始一线治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，再次评估后，可以第二次激素冲击治疗，选择剂量7.5g方案，每周期最大累积剂量为8g；或者选择激素联合免疫抑制剂（环孢素或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）治疗。（强推荐，中等质量证据）推荐13-13 眼眶放疗是治疗中重度活动性GO有效的二线疗法。（强推荐，中等质量证据）推荐13-14 如果对糖皮质激素治疗反应较差，GO仍然是中重度活动性，可考虑应用替妥木单抗、利妥昔单抗或托珠单抗等。（强推荐，中等质量证据）推荐13-15 DON应立即给予大剂量甲泼尼龙单次静脉输注（每天0.5~1g，连续3d或第1周内隔天1次），1~2周内如无反应或反应差应紧急行眶内减压术。眼球半脱位应尽早行眶内减压术。（强推荐，中等质量证据）推荐13-16 严重的角膜暴露应紧急进行医学治疗或采取逐步增加侵入性手术的方式，以避免进展为角膜破裂；后者应立即手术治疗。（弱推荐，低质量证据）。推荐13-17 严重暴露性角膜病变的GO患者、静脉输注糖皮质激素治疗无效的DON患者，需要进行减压手术；GO患者在病情稳定时，可进行眼科手术康复治疗。（强推荐，低质量证据）其他原因引起的甲状腺毒症推荐14-1 破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症可使用β-受体阻滞剂控制症状，不建议应用ATDs。（强推荐，高质量证据）推荐14-2 亚急性甲状腺炎轻症患者可以使用NSAIDs治疗，如治疗效果不佳者，可以使用糖皮质激素。（强推荐，中等质量证据）推荐14-3 分泌TSH的垂体腺瘤应与甲状腺激素抵抗鉴别。（强推荐，中等质量证据）推荐14-4 手术是分泌TSH的垂体腺瘤一线治疗，应由经验丰富的外科医生进行。术前准备以及术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。（强推荐，低质量证据）推荐14-5 卵巢甲状腺肿患者在甲状腺功能正常后首选手术治疗。（强推荐，低质量证据）药源性甲状腺毒症推荐15-1 对于高危人群，建议在碘暴露后3~4周测定甲状腺功能以评估有无碘源性甲状腺毒症，可单用β-受体阻滞剂或联合应用ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐15-2 高危人群在行碘造影剂前检测基线甲状腺功能。（弱推荐，低质量证据）推荐15-3 不推荐行碘造影剂前常规预防性ATDs治疗。（强推荐，低质量证据）推荐15-4 胺碘酮所致甲状腺毒症1型可应用ATDs治疗；2型应用糖皮质激素治疗；联合治疗用于分型未明确或单一药物治疗效果不佳的患者。（强推荐，低质量证据）推荐15-5 ICIs首次治疗前及每个治疗周期开始前（2~3周）监测甲状腺功能变化，至少持续5~6个治疗周期。有基础甲状腺疾病者根据需要增加监测频率。（强推荐，低质量证据）推荐15-6 ICIs相关甲状腺毒症的治疗应结合症状的严重程度、病因及irAEs等级，以决定能否继续使用ICIs以及是否给予干预药物。（强推荐，低质量证据）推荐15-7 使用TKI、干扰素-α、白细胞介素2和锂制剂治疗前后应从临床和生化的角度监测是否出现甲状腺功能障碍。出现甲状腺毒症的患者应明确病因、根据病因进行针对性治疗。（强推荐，低质量证据）完整版指南：https://guide.medlive.cn/guideline/266252022年09月04日1490
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 在妊娠期间有的人会出现类似甲亢的表现，甲功的检查也类似“甲亢”，但不是真正的“甲亢”，是妊娠一过性甲亢。 下面来给大家说说妊娠一过性甲亢：一、生理 甲状腺是人类最早发育的内分泌器官，自从妊娠12周开始，胎儿甲状腺即开始吸收碘，至妊娠20—22周调节甲状腺分泌的下丘脑—垂体—甲状腺轴基本发育完善。此时胎儿甲状腺才能合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体。二、概念 什么是妊娠一过性甲亢？妊娠一过性甲亢又叫妊娠暂时性甲亢、妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT）、妊娠剧吐性甲亢（THHG）、妊娠甲亢综合征（SGH），一般发生在妊娠早期，呈一过性。三、病因妊娠一过性甲亢与HCG产生过多，过度刺激甲状腺激素产生有关。 HCG由α，β两个亚单位构成，其中β亚单位比较特殊，是我们熟悉的妊娠血清标志物β-HCG；HCG与TSH的α亚单位结构相同，β亚单位有38%的同源性，因此HCG可以被看作为TSH受体的弱激动剂，孕期高浓度时则对TSH受体产生了一定的激活作用，刺激甲状腺分泌甲状腺激素。在孕早期末尾，当体内的HCG达到峰值时，少部分孕妇会出现TSH明显降低，FT4升高的甲功模式，即出现“妊娠期一过性甲亢”。四、症状活动后心悸，轻度的双手震颤，但患者没有甲亢相关的体征，如甲状腺肿肌无力、甲状腺相关眼病。妊娠剧吐，孕妇妊娠反应严重，恶心、呕吐频繁、不能进食。严重时可发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，表现为恶心、呕吐、体重减轻、电解质紊乱、脂质代谢紊乱、体内酮体浓度增加、尿酮体阳性等。五、治疗1 妊娠一过性甲亢是自限性的疾病，以对症治疗为主，多不需要服用抗甲状腺药物，如果必须要用，要尽可能少、尽可能短地使用抗甲状腺药物。到妊娠中期时，HCG水平会逐渐降低，甲状腺激素也就慢慢恢复了正常，临床症状也会消失。但促甲状腺激素恢复正常一般比甲状腺激素晚1-2个月。在甲功恢复正常前，要不断随访，复查甲功。2、对症支持治疗主要是针对妊娠剧吐，给予营养支持治疗，预防体液丢失和电解质紊乱。应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。止吐：维生素B6或维生素B-多西拉敏复合制剂、胃复安（孕期可安全使用）。持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。总 结 妊娠一过性甲亢在临床中并不罕见，除了一些报道指出可引起胎儿体重下降外，妊娠一过性甲亢对产科结局无明显影响。 大家可能也会担心，妊娠一过性甲亢会不会变成真正的甲亢。事实上，大多数妊娠妇女的血清HCG高峰仅能维持数天，一般不会导致甲亢。参考资料：1.邵加庆妊娠剧吐性甲亢：披着狼皮的羊2021-08-012. 杨蓬十院科普官上海市第十人民医院 妊娠期剧吐可能患上了特殊类型的甲亢 2021-06-043.马良坤 好大夫孕检甲状腺激素水平升高是“甲亢”吗？ 2017-06-254.赵肖波中国围产医学网妊娠病理|孕期甲状腺素水平升高有可能是甲亢吗？2021-05-145.周颋 协和周大夫聊健康当孕期出现类似“甲亢”的表现，听医生怎么说 2019-10-292022年04月21日394
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠早期发现甲功高，可能患上了特殊类型的甲亢 妊娠期的辛苦有目共睹，很多孕妇在妊娠早期总要经历一段恶心、呕吐、吃不下饭的日子，这是很正常的孕期反应。然而呕吐剧烈，也要留下心，可能是患上了一种特殊类型的甲亢——妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）。提到甲亢，很多朋友都很熟悉，如果在妊娠期出现甲状腺功能的异常，准妈妈们就会无比紧张。那妊娠一过性甲状腺毒症会对准妈妈有哪些影响呢？今天，我们就一起来了解一下。 什么是妊娠一过性甲状腺毒症？ 妊娠期甲亢的病因有很多，最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）和妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），前者占85%，后者占10%。 妊娠一过性甲状腺毒症，也叫妊娠甲亢综合征，它一般发生在妊娠前半期（8~10周），呈一过性，与孕妇体内的人绒毛促性腺激素（HCG）产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。 妊娠一过性甲状腺毒症与Graves病需鉴别 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢中最常见的一种类型，我们平常提到的甲亢，绝大部分指的就是此病。Graves病常伴有眼球突出、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性等。 妊娠一过性甲状腺毒症和Graves病一样，会出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，但它通常没有Graves病甲亢严重，只是患者常常伴随妊娠剧吐，约30%~60%妊娠剧吐者发生此病，并且没有典型的颈部肿大和眼球突出，甲状腺自身抗体一般是阴性。因此，如果甲亢准妈妈确诊为妊娠一过性甲状腺毒症，那么暂时可以稍放宽心，无须过于紧张。 妊娠一过性甲状腺毒症以对症治疗为主 妊娠一过性甲状腺毒症的治疗与Graves病还是有区别的。Graves病需要积极治疗，严格控制甲状腺激素水平，妊娠一过性甲状腺毒症相对来说没有那么严格，它与胎盘分泌过量的HCG有关，治疗以对症治疗为主。妊娠剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水和电解质紊乱，好好休息，不主张给予抗甲状腺药物治疗。患有妊娠一过性甲状腺毒症的准妈妈也不用特别担心，一般在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平就可以恢复正常了。 不管怎么说，妊娠期甲状腺功能异常都需要找专业的内分泌医生进行诊治。河北北方学院附属第一医院内分泌科在妊娠期甲状腺疾病方面积累了丰富的临床经验，我们将尽心精心地为患甲状腺疾病的准妈妈们合理规范治疗，为大家的孕期保驾护航。2022年12月26日959
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吴德云主任医师 合肥市第一人民医院 内分泌科 妊娠早期甲状腺检查常发现"TSH "降低，伴有或不伴有"FT3"、“FT4”升高，医生有时候会诊断“甲亢”。孕妇有时候会困惑需不需要吃甲亢药。回答如下： 情况一：妊娠早期由于绒毛膜促性腺激素（HCG）分泌急剧升高，导致甲状腺激素（FT3、FT4)生理性升高和促甲状腺素（TSH）生理性降低。患者一般既往无甲亢病史，妊娠早期伴有晨吐、恶心等症状。一般对症处理，无需使用抗甲状腺药物。如果FT3、FT4显著升高，TSH极度降低，患者伴有怕热、心慌、体重降低等症状，应该在有经验医生的指导下小剂量短疗程的口服抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶。 情况二：如果在妊娠早期，孕妇化验FT3、FT4显著降低，TSH极度降低，同时检查"TRAb抗体"显著升高，诊断有“格雷夫斯基甲亢”，应结合甲亢症状，给与抗甲状腺药物，如“丙硫氧嘧啶”，密切检测甲状腺功能，防止药物剂量过大导致胎儿甲减。2021年11月09日430
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠期甲减怎么办？生一个健康聪明的宝宝是每一个准妈妈心中的期盼。近年来，随着公众对妊娠甲状腺疾病的关注不断上升，甲状腺功能检查列入了孕检常规。门诊上经常会有准妈妈们拿着孕检单来内分泌科就诊。今天，笔者就带着大家梳理梳理这甲功化验单上那些上上下下的箭头。孕期学会看甲功化验单我们借几位典型患者来举例说明：1. 妊娠期临床甲减这两位准妈妈都属于妊娠期临床甲状腺功能减退症。妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限，且血清FT4<妊娠期参考值下限；如果血清TSH>10 mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。妊娠期临床甲减的孕妇要给予左旋甲状腺素片（LT4）治疗，不建议使用T3和干甲状腺片。完全替代剂量可以达到2.0~2.4μg/kg·d。可以从50~100μg/d起始，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。两位准妈妈都可以给予左甲状腺素钠50μg/d起始治疗。妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。所以准妈妈小A的TSH要达到3.0mIU/L以内，准妈妈小B的TSH要达到2.5mIU/L以内。每4周监测一次甲状腺功能，调整剂量。2. 妊娠期亚临床甲减这两位准妈妈属于妊娠期亚临床甲减。妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不反对也不推荐LT4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予LT4治疗，治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。所以，准妈妈小D可以治疗，也可以不治疗；而准妈妈小C就要给予左甲状腺素钠治疗了，从50μg/d开始，每月监测，调整剂量，尽快达标。3. 低T4血症和甲状腺自身抗体阳性妈妈小E属于单纯低T4血症。它是指：TSH水平正常，FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点，甲状腺自身抗体阴性。现有研究没有充足证据证明单纯低甲状腺素血症会增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害，所以不常规推荐LT4治疗。准妈妈小F则属于甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。如果是初孕可以不予治疗，但在妊娠前半期应每4~6周检测一次TSH，在妊娠26~32周应至少检测一次，如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予LT4治疗；如果既往有流产史，则直接考虑要补充LT4治疗，剂量从25~50μg/d开始。4. 甲减合并妊娠这位准妈妈属于甲减合并妊娠。临床甲减妇女计划怀孕时需要通过LT4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。血清TSH0.1~2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH0.1~1.5mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。另外，临床甲减妇女怀孕后LT4替代剂量需要增加大约25%~30％。最简单的方法是每周额外增加2d的剂量，能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。准妈妈小G，甲减病史4年，备孕前咨询医生，调整LT4剂量使TSH控制在2.0mIU/L，孕6周复查TSH3.8mIU/L，没有达到孕早期控制水平，可以增加LT4至125μg/d。若准妈妈们出现严重甲减，在开始治疗的数天内可以给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。产后3件事要注意知道了怎么干预治疗，那么等宝宝出生后又有哪些问题需要注意呢？首先：孕前有甲减病史的孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整LT4剂量。孕期发现甲减的可能产后不需要再服用LT4，这些是停药的可能人群，特别是剂量<50μg/d时。但应该在产后6周内复查血清TSH水平。其次：宝宝出生后要采足跟血筛查先天性甲状腺功能减退。采血应当在宝宝出生后2~7d进行，在出生后2~4d内进行最好。切点值是10~20 mIU/L。筛查阳性的立即复查血清TSH、FT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH>9 mIU/L，FT4<7.7pmol/L可作为参考。还要注意妊娠特异的TSH参考值。不同的地区，不同的实验室，不同生产厂家的试剂，都会使这个参考值有所差异。所以各家指南都推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围。如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0mIU／L。营养千万避免缺碘说完了甲状腺功能化验单，还有一个和甲状腺疾病关系比较大的就是碘营养状况，这个也是准妈妈们需要关注的。妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，胎儿碘需求增加，所以妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。孕前和孕期有充足碘摄人的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。根据WHO推荐标准：拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250μg/d的碘摄入量。为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。碘形式以碘化钾为宜，或者含相同剂量碘化钾的复合维生素。但补碘不能过量，过量补碘容易引起胎儿甲减。要避免持续摄入超过500μg/d的碘。那么如何把握这一分寸呢？可以通过尿碘中位数来判断。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：严重碘缺乏：尿碘<20μg/L；中度碘缺乏：尿碘20~50μg/L；轻度碘缺乏：尿碘51~149μg/L；碘充足：尿碘150~249μg/L；碘超足量：尿碘250~499μg/L；碘过量：尿碘>=500μg/L。希望每一位准妈妈都做到合理补碘、健康受孕，生一个聪明、健壮的宝宝！2021年08月15日752
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 妊娠期甲亢如何治疗？近年来，甲状腺疾病高发，部分女性患者处于生育年龄，所以妊娠期甲状腺疾病也越来越受到关注。据报道，妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。妊娠期甲亢（Graves病为主要病因）控制不当对母体、胎儿及妊娠过程都会带来危害。逻辑起点：妊娠期甲状腺毒症的危害对母体和妊娠过程：未治疗或治疗不足的甲亢与甲状腺危象及妊娠妇女充血性心力衰竭相关，并且增加妊娠过程中的流产、胎盘早剥及早产风险。对胎儿、新生儿：甲亢控制不良与低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产(胎儿在分娩时死亡)相关。同时，母体甲状腺激素水平高，能够通过胎盘进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体TSH，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。对后代更远阶段的不良影响：母亲的甲状腺水平也与后代的智商相关，研究发现，母体FT4水平的升高或降低均与后代智力呈负相关。治疗药物对胎儿的影响：抗甲状腺药物MMI（甲巯咪唑）和PTU（丙硫氧嘧啶）均有导致胎儿出生缺陷的风险。重视妊娠期甲状腺毒症病因诊断妊娠期甲状腺毒症诊断：妊娠早期血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/L)，FT4＞妊娠期特异性参考范围上限，可以诊断。病因：妊娠期甲状腺毒症病因主要是Graves病和妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)，其中Graves病占85%，包括妊娠前和新发 Graves病；GTT占10%；但是其他病因不能忽略，如高功能腺瘤等，占5%。妊娠期甲亢Graves病的处理：全程、全面孕期备孕的合理处理：Graves病甲亢孕龄妇女如计划妊娠，建议最好在甲状腺功能正常且病情平稳的情况下，即在治疗方案不变的情况下，２次间隔至少一个月的甲状腺功能测定结果在正常参考范围内。抗甲状腺药物（ATD）治疗、131Ｉ治疗和甲状腺手术各有利弊，应当与每一位计划妊娠的患者共同探讨治疗方案。ATD治疗备孕者发现怀孕时的处理措施：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停ATD并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体。根据临床表现和FT4水平决定是否用药。尽量在致畸关键期（妊娠6~10周）之前停药。妊娠期甲亢药物治疗的选择及调整常用的ATD有2种：MMI和PTU。妊娠早期首选PTU，如果不能应用PTU，MMI可以作为第二选择用药。ATD的剂量取决于T4升高的程度和症状的严重程度。MMI与PTU的等效剂量比为1：(10~20)，PTU每天2~3次，分开服用。如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，目前尚无证据支持应该继续应用PTU还是转换成 MMI。因为2种药物均可能有副作用，而且转换药物可能导致甲状腺功能变化。LT4与ATD联合应用可能增加ATD剂量。ATD容易通过胎盘而LT4不易通过，因此，在妊娠后半期会导致胎儿甲状腺肿及甲减。如果妊娠妇女既往行甲状腺手术或131Ｉ治疗，TRAb（促甲状腺激素受体抗体）水平高并通过胎盘导致了单纯胎儿甲亢，此时可应用ATD治疗胎儿甲亢，而用LT4维持母体甲状腺功能正常。因此，除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢不推荐ATD与LT4联合用药。β受体阻滞剂可作为短期对症治疗。β受体阻滞剂，例如普萘洛尔20~30mg/d，每6~8h一次，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与胎儿宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β受体阻滞剂可用于甲状腺切除术前准备。妊娠期甲功的监测监测频率：妊娠期应用ATD治疗的妇女，妊娠早期每1~2周检测一次甲状腺功能；妊娠中、晚期每2~4周检测一次，达到目标值后每4~6周检测一次。监测指标：妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要监测指标，而不是TSH。当血清T3很高或T3型甲亢时，需要监测血清中T3。妊娠期TRAb抗体的监测TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生胎儿/新生儿的甲亢、甲减(包括中枢性甲减)。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：母亲有活动性甲亢，未治疗或应用ATD治疗；放射性碘治疗病史；曾有新生儿甲亢的病史；曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。妊娠期监测TRAb抗体的时机：孕早期检测是关键，阳性者以下节点需要监测：1）妊娠20周时：胎儿甲状腺一般在妊娠20周时功能发育健全，如果妊娠早期TRAb阳性，在妊娠20周左右需要检测TRAb；2）妊娠晚期时：妊娠晚期测定血清TRAb有助于评估妊娠结局。高滴度的TRAb (高于参考范围上限3倍以上)提示需要对胎儿进行密切随访，最好与母胎医学的医生合作；3）产后：新生儿清除来自母体的ATD比TRAb迅速，因此新生儿可发生甲亢。如果应用ATD的妊娠妇女血清TRAb转阴，为了避免胎儿患甲减及甲状腺肿，可尝试减少或停用ATD。既往经过ATD治疗后，病情缓解且甲状腺功能正常的妇女，妊娠期不需要监测血清TRAb。胎儿、新生儿甲亢的管理胎儿、新生儿甲亢的监测：对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度 TRAb (高于参考范围上限3倍) 的妊娠妇女，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。胎儿甲亢的诊断：胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征，心率＞170次/min，持续10min以上。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前，超声检查是发现甲状腺肿的主要方法。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速、生长受限、充血性心力衰竭以及水肿。新生儿甲亢的诊断和治疗：新生儿甲亢的诊断、监测、治疗如图1所示。对具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。图1.新生儿甲亢的诊断、监测及治疗甲亢患者产后哺乳的原则母体服用ATD后从血清进入乳汁的量很少，不影响婴儿甲功。目前的研究表明，服用低至中等剂量PTU和MMI对母乳喂养儿是安全的，建议最大剂量为MMI 20mg/d或PTU 300mg/d，应当在每次哺乳后服用。妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢适应证：对ATD过敏或存在药物禁忌证、需要大剂量ATD才能控制甲亢、患者不依从ATD治疗。手术时机及术前准备、术后评估：如果确需手术，妊娠中期是最佳时间。手术后测定妊娠妇女TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。可以短期应用碘化钾溶液和β受体阻滞剂行术前准备。总结妊娠期甲亢越来越常见且危害不容忽视，临床上需要明确妊娠甲状腺毒症的病因，并采用不同的治疗策略。对于常见的妊娠期Graves病需要从孕期的备孕到产后哺乳做到全面、全程的管理，让孕期母亲不再为妊娠期甲亢烦恼，做到轻松好孕。2021年08月15日839
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