妊娠合并糖尿病

妊娠期间的糖尿病，是指孕妇妊娠期间首次出现血糖水平过高，两次或两次以上空腹血糖大于等于 5.1mmol/L，通常为以下两种情况导致：

• 在原有糖尿病基础上合并妊娠，称为“糖尿病合并妊娠”。
• 妊娠前一切正常，怀孕后才出现的糖尿病，称为“妊娠期糖尿病”，血糖高的孕妇中 90% 以上都是妊娠期糖尿病。生产后，妊娠期糖尿病可缓解，但以后患上 2 型糖尿病的风险会升高。

本病对于孕妇可能产生如下影响：

• 并发妊娠期高血压的可能性较正常孕妇高 2 - 4 倍。
• 容易发生感染，如孕期反复发生生殖道炎症、术后发生切口感染、产褥期感染、乳腺炎等。
• 如发生糖尿病酮症酸中毒，可危及生命。
• 再次怀孕时，糖尿病复发的几率明显增加。
• 以后容易患上 2 型糖尿病和心血管疾病。

本病对于胎儿可能产生如下影响：

• 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，造成流产。
• 胎儿容易生长得过大，出生体重高于平均数。
• 羊水过多容易诱发早产，而母体发生高血压等并发症时又必须提前终止妊娠，早产发生率可达 10% - 25%。
• 胎儿畸形发生率增加，是正常妊娠的 7 - 10 倍，尤其以心血管和神经系统最为常见。

基本病因

妊娠期间，子宫内会存在胎盘，胎盘会连接母体与婴儿，并确保婴儿获得充足的食物和水分。胎盘还会产生一些激素，其中一些激素可导致胰岛素难以发挥作用，因此，母体不得不产生更多的胰岛素以维持血糖水平在安全范围内。当胰腺（产生胰岛素的器官）无法产生足够的胰岛素以维持血糖水平在目标范围内时，则会出现妊娠期糖尿病。

危险因素

• 怀孕时年龄为 35 岁或以上
• 曾患有妊娠期糖尿病
• 曾产下体重超过 4 千克的胎儿
• 父母或兄弟姐妹患有 2 型糖尿病
• 肥胖（体质指数为 30 或以上）
• 存在糖尿病前期病史
• 多囊卵巢综合征是妊娠期糖尿病高危因素
• 乙肝病毒携带状态
• 孕期抑郁可能导致妊娠期糖尿病的发生

典型症状

妊娠糖尿病症状与 2 型糖尿病类似，主要为“三多”症状，且多不明显，易被忽略。

• 多饮：经常口渴难忍，饮水较正常时多。
• 多食：经常感到饥饿，比正常时进食量大。
• 多尿：尿次和尿量都增多，尤其是夜间，尿频者每日夜可达 20 余次，尿量可达 2 - 3 升。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 体重增长：孕妇体重增长较多，超出正常体重增长标准。
• 视力改变：主要为视物模糊，常为一过性。

并发症

本病的常见并发症有：

• 胎儿过大
• 羊水过多
• 外阴阴道假丝酵母菌感染

本病可以通过下列方法进行预防：

• 日常饮食：少量多餐，不暴饮暴食；避免含糖饮料及甜点。选择非精细主食，如全麦面包、以糙米或五谷米饭取代白米饭等；应从蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品中补充蛋白质；增加新鲜蔬菜水果的摄入；少吃煎炸、油腻的食物。
• 戒酒。
• 适量运动，维持妊娠期体重的适宜增长，餐后 30 分钟进行轻-中等强度的运动。
• 定期体检可以关注血糖、尿糖等指标，认真阅读体检结果和医生建议，如果出现异常及时到医院就诊。
• 妊娠前咨询：曾患妊娠糖尿病者，再次妊娠时发生妊娠糖尿病的可能性为 30％ - 50％，因此建议在计划怀孕前做好妊娠前咨询。

本病主要依靠实验室检查进行诊断，具体检查方法如下：

• 空腹血糖测定：空腹血糖 ≥5.1mmol/L ，可以直接诊断为妊娠期糖尿病。当空腹血糖在 4.4 - 5.1mmol/L 时，应尽早做 75 克葡萄糖筛查试验，空腹血糖小于 4.4mmol/L 时，可暂不做 75 克葡萄糖筛查试验。
• 75 克葡萄糖筛查试验：妊娠 24 周后抽血检查，抽血前 1 日晚餐后应禁食至少 8 小时至次日早上（最迟不超过早上 9 点），检测孕妇空腹、服用 75 克葡萄糖 1 小时后和 2 小时后血浆中葡萄糖的含量。75 克葡萄糖筛查试验的诊断标准：空腹及服糖后 1、2 小时的血糖值分别为 5.1 、10.0 、8.5 。任何一个血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。
• 超声检查：不用于确诊，可指导护理和治疗方案。可以评估胎儿大致的生长发育状况，如胎龄、体重、双顶径、股骨长径。还可以判断羊水情况。

大多数妊娠期糖尿病患者通过生活方式干预（包括控制饮食、增加运动量等）就可以使血糖控制达标，生活方式干预效果不理想的患者，需要使用胰岛素控制血糖。胰岛素不会通过胎盘影响胎儿。

妊娠期

妊娠期间，妊娠期糖尿病的治疗包括：

• 健康教育：进行健康教育，可以加深对营养教育重要性的认知，了解妊娠期糖尿病常识，消除孕妇紧张焦虑的情绪，积极配合医生治疗。
• 医学营养治疗：是妊娠期糖尿病血糖管理的主要措施，应在医生的指导下制定个性化的饮食计划，合理进食，以维持孕妇血糖稳定及母体营养充足。
• 运动管理：有助于血糖和体重的调控，在排除运动禁忌（不宜做运动疗法的孕妇：如心脏病、双胎妊娠、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、1 型糖尿病孕妇、胎儿生长发育迟缓等）的情况下，在医生的指导下进行适宜的活动，使血糖控制在满意范围。
• 血糖监测：通过自我血糖监测，动态了解及记录孕期血糖的变化，如有异常血糖波动可及时告知医生。
• 监测胎儿生长及健康：通过监测胎动了解胎儿活动是否低于正常，也可进行胎儿超声以检查胎心对运动的反应如何。
• 定期检查：患有妊娠期糖尿病则意味着需要定期就诊，每次检查时，会测量血压，并进行尿液检测，还会讨论血糖水平、摄入食物、运动量以及体重增加了多少。
• 药物治疗：改变饮食方式和规律运动是治疗妊娠期糖尿病的首要方法，若血糖水平过高，可能需要服用降糖药或注射胰岛素。

分娩期

大多数妊娠期糖尿病女性能够经阴道分娩。由于胎儿生长发育过大，可能难以安全分娩，需要根据胎儿具体情况决定是否引产或行剖腹产。

• 定期检测血糖水平：若血糖水平过高，可能需静脉注射少量胰岛素；若血糖水平过低，可能需静脉给予含有葡萄糖的液体。
• 胎心监护：可帮助了解分娩期胎儿的情况，若胎儿过大或情况不好时，可能需行剖腹产。

分娩后

• 在最初数小时内，可能需要每小时测定一次血糖水平，通常血糖水平会很快恢复正常。
• 同样需监测婴儿的血糖水平，若妊娠期间母体血糖水平较高，婴儿在出生后数小时内会产生过多胰岛素，过量的胰岛素可能会引起婴儿血糖过低（低血糖），若婴儿血糖过低，可能需要额外补充糖类，如糖水或静脉注射葡萄糖。可能还需对婴儿进行血液检查，以查看有无血钙降低、胆红素升高和红细胞增多。

• 总热量摄入：计算每日摄入总热量，维持适宜体重增长。
• 就餐次数：合理安排餐次，少食多餐（每日 5 - 6 次）、定时定量进餐。
• 热量分配：碳水化合物占 50％ - 60％，蛋白质 15％ - 20％，脂肪 25％ - 30％。早餐摄入 10％ - 15％的热量，午餐和晚餐各 30％，每次加餐（共 3 次）可各占 5％ - 10％。
• 保证充足的优质蛋白质，推荐鱼类、禽类、鸡蛋、牛奶、豆制品等。
• 适当限制饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油脂、红肉类等），减少反式脂肪酸的摄入（如蛋糕、饼干、薯条、爆米花等加工食品）。
• 鼓励全谷物、蔬菜、低血糖生成指数水果的摄入。
• 忌糖和甜的食物，如葡萄糖、方糖、红糖、果酱、蜂蜜、枫树糖浆、巧克力酱、甜饮料（牛奶麦芽饮料、谷物饮料、水果汁、甜酒、甜味的即冲饮品）、蛋糕、甜饼干、果冻、冰淇淋、水果酸奶、罐头水果、果脯等。
• 保证维生素及矿物质的摄入，如果饮食无法保证其摄入，应在医生指导下服用膳食补充剂。

• 孕期应注意饮食调节及适量运动，具体请看“营养与饮食”及“康复锻炼”部分内容。
• 改善生活习惯：戒烟限酒，避免熬夜，控制体重。
• 大小便管理：排便保持大便通畅，避免用力排便，如大便干燥或排便困难，应在医生指导下使用软化大便药物。
• 检测血糖：检测血糖水平对妊娠期糖尿病的治疗十分重要。每日需根据医生的建议检测血糖。

• 根据孕妇孕前运动情况和是否有其他健康问题，在医生指导下选择适宜的运动（瑜伽、散步等）。
• 步行是目前推荐的适合妊娠期糖尿病孕妇最安全的方法。
• 孕妇须保证合适的运动量，即在运动中谈吐自如、呼吸平稳。
• 孕妇三餐前先休息，监测胎动正常，在进餐 30 分钟后才能开始运动。
• 运动时间控制在半小时左右，运动后休息半小时，同时监测胎动和血糖，注意有无宫缩。
• 运动治疗期间若出现血糖小于 3.3mmol/L ，或血糖大于 13.9mmol/L ，或出现低血糖症状、宫缩、阴道出血、不正常气促、严重头痛、胸痛等，应立即停止运动。

• 多数妊娠糖尿病能及时发现，经控制饮食、运动，多能控制血糖在满意范围；饮食和运动治疗效果不佳者，也多能通过药物有效控制血糖，将对母儿的影响降至最低。
• 妊娠糖尿病的血糖水平多能在产后 6 周左右恢复到正常水平，一般最迟不超过产后 12 周。
• 50％以上的妊娠糖尿病，将在未来的 20 年内最终发展为 2 型糖尿病。
• 有研究表明，其子代发生肥胖、糖尿病的可能性，以及发生不良心血管事件的风险增加。