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刁瑞萍副主任医师 邯郸市妇幼保健院 产科 肌瘤常常有，长相不一样。子宫肌瘤有的大，有的小，有单个，有多个，有浆膜下，有粘膜下，有肌壁间，有宫体部，有阔韧带，有宫颈部位，有长得快，有长得慢，差异如此之大，不可能有一个统一的处理方案。对于妊娠期的子宫肌瘤，你去看不同的医生，可能会有不同的处理建议，这很正常，也不正常，具体的处理方法可能会不一样，但是处理的大原则不应该有很大的争议。妊娠合并子宫肌瘤很常见，因为女性最常见的妇科疾病就是子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率大约为2-10%。疼痛或腹部不适是妊娠合并子宫肌瘤最常见的症状，一些产科并发症的风险会略有增加，例如自然流产、早产、胎位异常和胎盘早剥等，但是发生率并不如我们想象的那么高。所以，妊娠合并子宫肌瘤并没有那么可怕，也根本用不着动不动就躺在床上保胎，甚至住到医院去保胎。怀孕以后，雌激素和孕激素水平明显快速上升，子宫的血供明显增加，理论上讲，子宫肌瘤应该是不断增大的。但是实际上大约有50-60%的肌瘤的大小是没有明显改变的，大约22-32%的肌瘤的体积会增大，还有另外8-27%的肌瘤在孕期反而是缩小的。肌瘤的增大多数发生在早孕期，而不是中孕期和晚孕期，大的子宫肌瘤（直径>5cm）容易增大，小的子宫肌瘤多数是没有明显改变，子宫肌瘤在妊娠期平均体积增大约12%，增大的没有那么离谱。在产后3-6个月进行复查时，大约有90%女性的肌瘤会比早孕期检查时的肌瘤体积缩小，只有10%女性的肌瘤依然是增大的。妊娠合并子宫肌瘤的患者很多，因此问题也很多，以下是对常见问题的统一回复。我有子宫肌瘤，怀孕了，需要保胎吗？有研究发现，患有子宫肌瘤的患者怀孕以后发生自然流产的风险略有增加，主要是少数粘膜下子宫肌瘤可能会影响受精卵的着床和植入，导致流产的发生。肌壁间肌瘤是否会增加流产率，以及具体机制并不明确。有些研究并没有发现子宫肌瘤患者的自然流产率增加。在机制不明确和流产发生率是否增加依然有不同看法的前提下，没有必要“保胎”，也无法“保胎”，更没有必要卧床休息。我有子宫肌瘤，能否每个月帮我做个B超，看看肌瘤是否长大了？对于妊娠合并子宫肌瘤的孕妇，没有必要常规重复B超随访肌瘤大小的改变。一是只有大约22-32%的肌瘤体积会增大，如果增大的话，平均体积增大只有12%；二是即使是增大了，你也无法，也没有必要在孕期进行处理。不去处理，干嘛老是去检查，老是去惦记着它呢？当然，如果是出现明显腹痛，怀疑有子宫肌瘤变性，还是有必要定期随访B超的。我有子宫肌瘤，怀孕了，肚子痛怎么办？妊娠合并子宫肌瘤的女性发生明显的腹痛要怀疑肌瘤变性或者是带蒂肌瘤的扭转。肌瘤变性引起的疼痛一般会发生在妊娠中期，这是肌瘤生长速度最快的阶段，有时候会伴发白细胞升高，发热，甚至恶心和呕吐。对于肌瘤变性引起的疼痛，建议采用一般的支持疗法，可以使用acetaminophen（醋氨酚，又称扑热息痛）治疗，如果效果不佳，可以使用非甾体类抗炎药物进行治疗。我有子宫肌瘤，能否帮我做剖宫产，顺便把子宫肌瘤切了？一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的指证，千万不要为了想切除子宫肌瘤而去做剖宫产，因为原则上是不建议在剖宫产的同时行肌瘤剥除术的，除非是带蒂的浆膜下子宫肌瘤，所谓的“两刀并一刀”的说法是不成立的。不建议在剖宫产的同时行肌瘤剥除术的主要原因有两点，一是很容易引起大出血，二是术后发生感染的风险增加。在妊娠晚期，子宫的血供非常丰富，如果要行肌瘤剥除的话，容易发生难以控制的快速出血。临床研究发现，如果在剖宫产时行子宫肌瘤剥除术的话，大约会有20-30%的患者因为出血量大而需要输血，在少数情况下会因为失血量大，而不得不行子宫切除。怀孕的子宫和非孕期的子宫有很大的不同，即使是成功剥除了肌瘤的瘤核，但是在缝合瘤腔的时候，经常会有在瘤腔内有积血存在，这会导致感染的风险增加。如果你的医生向你打保票，说没问题，我做到现在是经常在剖宫产时剥除肌瘤的，请你当心。这种医生往往是“记性不好”，只选择性地记住自己成功的案例，会把失败的案例选择性地忘记的。婆婆妈妈说的对（婆婆妈妈的话有时还是有道理的）：夜路走多了，总会遇到鬼的。小鬼不要紧，遇到大鬼就麻烦了。我有子宫肌瘤，可以顺产吗？如果没有其他妊娠合并症或并发症的话，多数有子宫肌瘤的孕妇是可以顺产的，但是剖宫产率会比没有合并子宫肌瘤的患者略高，剖宫产率升高的主要原因有以下几点。首先是难产，主要是合并有比较大的多发性子宫肌瘤时，肌瘤会影响宫缩的强度和宫缩的协调性；还有当有比较大的宫颈部位肌瘤时，会发生梗阻性的难产，当然，这些情况发生的概率并不高。其次是胎盘早剥，但是这种情况发生的概率比较小。我有子宫肌瘤剥除史，可以顺产吗？虽然没有大样本多中心的研究支持，临床上一般还是采取相对保守的做法，如果上次肌瘤剥除手术时进入宫腔或几乎进入宫腔，以及剥除了很多肌瘤时，子宫肌层受破坏的程度就会比较大，一般建议在足月以后行选择性剖宫产。对于一般的肌瘤剥除术后的病人，如果肌层没有受到严重的损伤的话，可以参照VBAC（上次剖宫产本次阴道分娩）的处理原则考虑阴道试产，同时进行连续胎心监护，做好紧急剖宫产的准备。如果肌瘤剥除是在腹腔镜下进行的，需要谨慎对待。一是在腹腔镜下剥除肌瘤以后肌层的缝合一般不如经腹手术缝合的效果好，另外不少妇科医生在腹腔镜下行肌瘤手术时喜欢用电烫止血，被电烫过的肌层是坏死的，会留下一个无法愈合的缺陷。在临床上我们越来越多的看到有不同的个案报道，发现做过腹腔镜肌瘤（特别是用过电烫止血的患者）剥除术的孕妇，在没有宫缩的情况下，于孕晚期甚至孕中期就发生了自发性的子宫破裂。2022年09月23日
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张金华副主任医师 临沂市中心医院 内分泌科 1、妊娠期临床甲减的危害妊娠期临床甲减会损害胎儿的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗。2、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择妊娠期临床甲减选择L-T4（左甲状腺素钠片：优甲乐，与人体自身甲状腺分泌的甲状腺激素无区别）治疗。不用LT3或者干甲状腺片治疗。3、妊娠期临床甲减的治疗目标妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH（促甲状腺激素）控制在0.1-2.5mU/L范围内。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。4、妊娠期临床甲减如何监测临床甲减妇女妊娠前半期（20周以前）每2-4周检测1次甲状腺功能。血清TSH稳定后可以每4-6周检测1次。5、临床甲减的妇女何时可以妊娠已患临床甲减的妇女需先调整L-T4剂量，将血清TSH控制在0.1-2.5mU/L后再计划妊娠。6、妊娠期甲减注意事项怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能，及时调整药物剂量，确保胎儿和母体平安。甲功中最重要的是FT4（游离甲状腺素），因为只有FT4能过胎盘，供给胎儿生长发育需要。FT3和TSH均不能通过胎盘，妊娠母体FT4的要求是调整到正常中线或以或以上，确保胎儿发育有足够的FT4，这就要求TSH低于2.5mU/L，尤其是怀孕的前3个月，是胎儿神经系统发育的关键时期。妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯的T4（如优甲乐：左旋T4，即左甲状腺素钠片），不建议选甲状腺片，因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉，它是T4和T3混合物。T3补充多了，TSH也会下降，掩盖了FT4不足的现象。另外怀孕期间，总T3和总T4会升高，因为怀孕时TBG（甲状腺结合球蛋白）会升高。怀孕时总T4是未怀孕时的1.5-2倍，这是正常的生理变化。怀孕6-7个月后，随着胎儿的发育长大，所需的FT4量也逐步增多，这时补充的优甲乐(L-T4)量也要逐步增加，确保TSH在2.5以下，所以必须每月复查甲功，及时调整优甲乐剂量。2022年07月13日96
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 孕37周。 B族和念珠菌阳性需要在临产前提前处理吗？会影响顺产吗？ 嗯，GPS，呃，是现在咱们比较重视的一个菌，呃，阳，阳性率挺高的，15%-20%的人都是阳性的，阳性的时候呢，这个我们临产前不需要管它，它是一个条件性的致病菌，然后是在那个，呃，规律宫缩，就是临产之后，或者是出现了胎膜早破的时候，是来这个进行治疗的，治疗的话就是抗生素来输液进行治疗，嗯，等到这个。 生完了之后呢，是要关注着这个新生儿的情况，看他有没有比如白细胞高啊，发烧啊，还有血反蛋白高啊，这些问题，要有的话也是及时的要进行这个检测和治疗的，然后念珠菌的这个阳性是一个霉菌感染，霉菌感染它对胎儿的影响呢，有可能孩子经过这个产道走的时候，它会感染这个霉菌啊，表现的就是这个鹅口疮，就是这个嘴唇边上出现那个白膜霉菌感染，那鹅口疮这个也好治，我们就拿那个制霉菌素弄成那个水，给孩子磨磨它就好了啊，所以这些都是不影响顺产的，是可以顺产的。另外在生产的时候呢，其实我们都是给这个产道做消毒的，所以大家也不用太紧张，而且其实我们人体是很神奇的。 还有羊水啊，咱们生孩子的时候，宫口开了，羊水会破痒啊，胎膜会破，破了之后这个羊2022年07月07日149
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郑学胜主任医师 南京市江宁医院 神经外科 这是一篇日本的报道，关于巨大多发骶前囊肿（骶管囊肿突入盆腔）患者怀孕分娩的注意事项。42岁孕妇，妊娠23周，盆腔磁共振诊断为巨大的双侧骶前囊肿，从骶孔向两侧延伸至盆腔，最大径超过6厘米。同时观察到骶管轻微扩大。妊娠34周的磁共振影像：骶前囊肿在中线右侧与胎儿头部相邻。日本学者回顾文献发现，巨大骶前囊肿如果被切开、或者在分娩过程中自动破裂，会导致严重的低颅压性头痛、骶丛神经痛加剧，因此应避免骶前囊肿破裂。向囊肿内注射酒精会导致非常严重的后果，包括马尾综合症，应禁止。根据文献，对于这类患者，阴道分娩和剖宫产都是可以的。本例患者最终选择了全麻下剖宫产，产后6天B超检查，显示骶前囊肿没有破裂，也没有出现新的症状。郑学胜主任认为，巨大的骶前囊肿建议先做漏口封堵手术后，过2-3月再备孕比较稳妥。2022年07月06日265
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吴珈悦主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 自身免疫疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征及系统性硬化症等多种全身性自身免疫病。以往，有这些疾病的女性是不能怀孕的，一旦怀孕就像是一脚踏入鬼门关，但随着现代医学不断进步，合并自身免疫性疾病已不再是绝对的妊娠禁忌。但“孕期是否有很大风险”“孕期疾病是否会加重”“孕期用药对孩子有无影响？”“用药后能否母乳喂养？”等等，仍是自身免疫疾病准妈妈及产妇所关心的问题。今天我们就来介绍下妊娠合并自身免疫性疾病妇女如何做好围产期健康管理。患有免疫系统疾病的女性其孕期管理应由产科、风湿科、儿科等多学科团协作，医生与患者及家属充分沟通，共同制定最佳的孕期健康管理方案，以期获得最佳妊娠结局。Q：自身免疫疾病的孕妇怀孕有什么风险？A:自身免疫性疾病患者如妊娠合并SLE、干燥综合征等，其发生产科并发症及不良妊娠结局的风险较高，包括胎儿丢失、早产、胎儿生长受限和子痫前期等。并且患者孕期存在原有自身免疫性疾病的复发和加重的风险。Q：如何规范的进行孕期管理？A:在备孕前应该前往产科和风湿科门诊评估病情，在得到专科医生准许后才能开始备孕。在确定妊娠后，自身免疫疾病的准妈妈们需立即到产科门诊及风湿免疫专科进行就诊。产检频率略高于一般孕产妇，即妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周1次，进行全面检查，重点评估血压、肝肾功能、凝血功能及免疫学指标，以及常规的产科检查、胎心监测，B超声检查。对于抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La的抗体阳性，尤其是高滴度者，或既往有新生儿狼疮生育史的患者应在孕期密切监测，同时做好新生儿出生后的随访。Q：我该剖宫产还是顺产？A:若准妈妈们在妊娠前3个月即出现明显的病情活动，建议不宜继续妊娠，应当尽快终止妊娠并积极治疗原发病。而对于孕晚期的准妈妈来说，自身免疫性疾病不是剖宫产的绝对指征。对于整个孕期疾病稳定的准妈妈且产科条件允许，可以采取自然分娩的方式。而对于孕期疾病不稳定或者产生产科并发症的则需要采取剖宫产。Q：哪些药物是孕期和哺乳期可以使用的？A:孕妈妈们要用药的时候，应当尽量使用FDA的A或B级用药；在特殊情况下需要用C或D级药时，应当在医生指导和充分谈话后使用；X级药物则禁用。风湿疾病孕妈妈的常用药物糖皮质激素：妊娠期间允许使用小剂量的糖皮质激素，若大剂量长时间使用激素，则可引起妊娠糖尿病、高血压、胎膜早破等并发症，因此大剂量激素使用必须在医生指导下，需及时补充钙剂，规范产检。一般口服激素剂量小于20mg，可以哺乳。羟氯喹：越来越多的研究显示，羟氯喹可控制疾病活动并减少激素的用量，且用于风湿疾病的治疗剂量远低于能诱发胎儿耳毒性及眼疾的剂量，孕期及哺乳期无需停药。抗凝药物：阿司匹林和皮下注射低分子肝素，其主要作用在于改善子宫血供、预防血栓。研究发现妊娠阿司匹林的安全剂量为75-160mg/d，对新生儿凝血及肾血流无影响，低分子肝素安全剂量也同样高于目前临床的使用剂量。孕期及哺乳期均可使用。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤的使用需要在医生指导下使用，安全用量不应超过2mg/(kgd)。孕期及哺乳期均可使用。免疫球蛋白：静脉注射免疫球蛋白可以使患者被动接受高效价外源性抗体，从而获得被动保护免疫力，短期内迅速起效。孕期及哺乳期均可使用。妊娠合并自身免疫性疾病是仁济医院产科的特色专科，目前开设的门诊:妊娠合并免疫系统疾病专病门诊：周二上午2022年06月15日592
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 怀孕后发现甲减，该怎么办？前言 “谁言寸草心，报得三春晖。”母亲对子女的关怀实际上从孕期就开始了，准妈妈的心，时时在关注着怎样让腹中胎儿更为健康。 甲状腺功能减退症，简称“甲减”，是一种较常见的内分泌疾病，主要由于体内甲状腺激素产生不足而引起的全身代谢减低，典型症状包括疲乏、便秘、嗜睡和体重增加等，但因其起病隐匿，发现甲减而不伴有上述症状者不在少数。女性人群相对多见。当怀孕遇上甲减，如果延误了就诊时机，甲减对孕妈妈和宝宝都会造成伤害。及时发现，及时诊治，防患于未然，才能将优生优育落到实处。01、孕期甲减的危害 孕期甲减如果没有得到很好的控制，可能增加流产、早产等风险，孕妈妈甲减如果较严重，可能会出现全身疲乏、记忆力下降、食欲减退、表情呆滞、皮肤干燥、体温偏低等表现；除了影响孕妈妈的健康，宝宝的发育也会受到威胁。由于甲状腺激素在胎儿期神经系统分化上发挥着重要的作用，孕期甲减会对宝宝神经系统的发育造成不利影响，导致宝宝智力下降。此外，孕期甲减还可能增加宝宝出现心脏、肾脏等脏器损害的风险。02、孕期甲减的评估 孕前检查是一个能够及时发现问题并减少妊娠相关不良事件的重要途径。其实，患有甲减的育龄期女性本身就会因为甲减而不易怀孕，如果孕前检查发现了甲减的问题，及时进行治疗，评估疗效满意后备孕，才能实现优生优育。而孕前甲功正常的女性一旦发现怀孕，也建议孕早期完成甲状腺功能检查。甲减的诊断主要根据甲状腺功能检查，主要指标有促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4），当TSH>妊娠期参考范围上限，且FT4<妊娠期参考范围下限时，诊断孕期临床甲减。而当TSH>妊娠期参考范围上限，但FT4仍在正常范围内时，诊断孕期亚临床甲减。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频率与临床甲减是一样的。而甲减的病因则多为甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等血清抗体指标升高引起的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。03、孕期甲减的应对措施3.1药物治疗 当人体内自身合成的甲状腺激素不足时，可以口服甲状腺素进行补充。一旦确诊孕期甲减，应立即开始甲状腺素替代治疗，治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的中位数以下，一般是指控制在正常参考值下限~2.5mU/L之间。有些孕妈妈在怀孕后不敢使用药物，担心服药会影响宝宝的发育甚至引起胎儿畸形。一方面，目前并未发现在推荐治疗剂量下补充甲状腺素使胎儿畸形的发生率升高；另一方面，我们临床是使用的左甲状腺素与体内甲状腺合成的甲状腺素是完全一致的。左甲状腺素能够有效调节TSH水平，减低流产、早产等不良妊娠结局的概率，减少孕期甲减对母婴生命健康的威胁。具体的剂量需要正规医院的医师根据孕妈妈的病情进一步确定用药剂量及疗程，切忌自行用药或停药。3.2“食补” 碘是甲状腺激素的原料，孕期甲状腺激素合成、肾脏碘排泄以及胎儿碘需求都会增加，增加碘的摄入有利于孕早期合成更多甲状腺激素，供给宝宝的大脑发育，到了孕中晚期，宝宝已逐渐形成自身合成甲状腺激素的功能，这使得对碘元素的需求更大，且宝宝的碘摄入完全从母体获得，因此，孕妈妈需要注意补碘，一般孕妇的碘摄入应比正常人超出约1/3。 需要明确的是，孕期保证碘营养是必要的，但是，对于出现甲减的孕妈妈，单纯的碘营养一般不能有效降低母婴出现不良事件的概率，因此孕期甲减的治疗还是要以左甲状腺素药物治疗为主。3.3监测甲状腺功能 孕期妈妈和宝宝对甲状腺激素的需求在孕4~6周开始增加，以后逐渐升高，直至孕20周达到稳定状态，持续至分娩。所以，正在治疗中的甲减患者，在怀孕后左甲状腺素的剂量需要增加。同时，随着孕周的增大和孕妇体重的增加，对甲状腺激素的需要也会相应增加。为了维持孕期甲功正常，已经诊断甲减或亚临床甲减的孕妈妈应该密切监测甲功，在孕20周前建议每2～4周复查，根据控制目标调整左甲状腺素片剂量，至妊娠中后期TSH稳定后可以每4～6周检测一次。孕期甲状腺激素的变化还是非常复杂的，最佳处理方案是备孕时即检查甲功，及时发现妊娠并立即复查甲功，此后遵医嘱定期复查甲功并调整左甲状腺素剂量。已经确诊临床甲减的女性，需要先调整左甲状腺素剂量，将TSH控制在正常参考值范围下限~2.5mU/L后再备孕。总之，无论是正在备孕还是刚刚发现怀孕的甲减患者，或者是孕期新诊断甲减的孕妈妈，均需在正规医院就诊，由专业的内分泌科医师指导和随访。 最后，祝所有正在备孕的女性和已经怀孕的准妈妈们都能够顺利迎接健康的小宝宝。2022年05月23日395
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 先来看看我院一个病例：患者姜女士，32岁，G4P0,RSA3次，甲功如下： 这样的病例本院很多，占比超过90%以上。大家不要紧张，其实这是妊娠生理性甲状腺抗体升高。一、什么是妊娠生理性甲状腺抗体升高？ 孕前甲功正常，孕后TSH正常，出现甲状腺过氧化物酶抗体（AbTPO）、甲状腺球蛋白抗体（AbTG）和甲状腺微粒体抗体（AbTM）升高（排除桥本氏甲状腺炎），中孕，晚孕基本就恢复正常。二、孕前都正常，为什么孕后甲状腺抗体反而升高了？1、人体的免疫系统在正常状态下，随时处于战备状态，时刻保持着敏锐的警觉性，准备消灭一切健康威胁。 妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现，因胎儿携带了父母双方的主要组织相容性抗原，母体必然对其发生免疫排斥。2、妊娠使机体的免疫耐受性遭受破坏，一是靶器官因某种原因引起抗原性改变，使自己变成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性细胞发生突变，抑制T细胞减少，B细胞失去抑制而更活跃，产生过量的抗体（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲状腺细胞的破坏。3、 在一定的遗传易感性的基础上，可能有多遗传易感基因参与了甲状腺的自身免疫过程。除了自身免疫机制外，还有各种环境因素参与了甲状腺细胞的破坏，如高碘摄入可以诱发自身免疫性损伤，使甲状腺细胞被破坏，此外，其他的环境因素如硒缺乏、精神压力过大、性激素、吸烟、感染、药物、颈部过量辐射等也可能起到一定的作用。4、 有研究结果显示，妊娠妇女AbTPO和AbTG的滴度均随妊娠周数的增加而降低。甲状腺抗体滴度在妊娠前三个月最高，妊娠20周与妊娠8周比较，滴度可下降50%以上。三、有什么治疗方法呢？ 多数患者不需要治疗，定期随访观察、饮食调整。 补充硒，VD，姜黄素，复合抗氧化剂等，还要注意多吃新鲜的水果、蔬菜，增加维生素的摄入。 饮食并无明显禁忌，但是目前认为摄入碘过量可能会增加甲状腺细胞的损伤。所以应少食高碘食物（如紫菜、海带等），但并不是完全杜绝碘的摄入，正常饮食仍是需要的。也就是说，可以放心食用普通加碘盐哦！总结 妊娠期妇女是甲状腺疾病的高发人群，甲状腺功能紊乱可导致不良的妊娠结局，并可影响胎儿的骨骼及神经系统的发育，而早期发现孕妇的甲状腺功能异常并及时进行干预，对改善妊娠结局具有重要的意义。参考资料：1. 单忠艳 中国医学论坛报今日糖尿病妊娠对甲状腺功能和自身抗体的影响 2016-07-252.医者仁心仁术 医脉通内分泌 77科 8个问答，了解桥本甲状腺炎|健康科普2020-04-063.上海长征医院内分泌诊疗中心关注AITD并发与伴发疾病2016-08-1018:222022年04月21日559
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：陈露露、漆洪波 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见但又致命的妊娠并发症，以不同程度的肝功能损害为主要临床表现，并伴随多器官功能受累，最终演变为严重的急性肝功能衰竭。疾病早期识别诊断,尽快选择合适方式终止妊娠,并在整个围产期为患者及胎儿提供多学科支持治疗对改善 AFLP 不良结局至关重要。本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解读。 1 AFLP的发病机制 ? 脂肪酸氧化障碍是导致AFLP的主要原因之一。 在脂肪酸代谢的酶中，长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶的缺乏与AFLP关系最为密切。除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代谢的减少也导致脂肪酸大量堆积，诱导AFLP的发生。对肝脏有损害的药物或毒素可直接损害肝脏，诱发AFLP。 2 流行病学及危险因素 ? AFLP孕产妇及胎儿死亡率高，早期识别及诊断有助于降低死亡率。 ? AFLP发病受多种因素影响，对其的认知有助于 AFLP 早期筛查、并发症的防治及母儿预后的改善。 ? ? ?从AFLP的早期识别、早期诊断及产科治疗水平有所提高后，AFLP孕妇的死亡率从80%降至7.4%，然而围产期死亡率仍高达15%，尤其是发展中国家。初产妇、多胎妊娠、男性胎儿、妊娠合并其他肝脏疾病（如肝内胆汁淤积症等）、既往AFLP病史及子痫前期、脂肪酸氧化障碍、肥胖、潜在的代谢性疾病（如糖尿病）是AFLP发病的高危因素。 3 临床表现和实验室检查 ? AFLP起病隐匿，早期症状不典型，对于早期病发消化道症状，应警惕AFLP可能。 ? 建议结合实验室指标、影像学检查综合评估，有助于提高诊断的准确性。 ? ? ? ?AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）为多。AFLP起病隐匿，临床症状不具有特异性，起病初期常常与消化系统疾病混淆或者漏诊。AFLP患者多合并肝功能障碍、肾功能损伤以及凝血功能障碍等实验室检查指标异常，这有助于该疾病的早期诊断。CT 扫描和超声检查有一定的辅助诊断价值。肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准，但不常用。 4、AFLP的诊断 ??AFLP 诊断推荐国际上公认的Swansea标准。 ??不推荐将肝活检作为常规诊断手段，因多数患者常并发凝血功能障碍，肝穿刺的出血风险极大。 符合Swansea标准6条以上即可诊断AFLP。还有更为简洁的AFLP-triad标准，以及国内诊断标准。因为Swansea诊断标准条目繁多，建议首先采用AFLP-triad评估患者AFLP的可能性，参考国内的标准，可结合影像学，最后用Swansea诊断标准来增加AFLP的确诊率。 5、鉴别诊断 因AFLP临床表现的不典型，许多妊娠相关或非妊娠相关疾病需与AFLP进行鉴别。主要可从疾病时间、临床症状以及实验室检查这几个方面综合来看进行鉴别。疾病中，最难鉴别的是HELLP综合征以及子痫前期，也是临床上最容易与AFLP混淆的疾病。除此之外，AFLP还要与药物相关毒性、原发性肝病以及系统性红斑狼疮的加重等进行鉴别。 6、AFLP的治疗 ? 指南推荐AFLP一旦诊断需要尽早终止妊娠，最大限度地予以对症支持治疗及多学科协作治疗。 ? 不推荐将AFLP作为剖宫产指征，母儿一般情况良好下，阴道分娩仍是首要选择终止妊娠方式。 ? 对于手术治疗的患者，建议根据凝血功能选择麻醉方式，对于大多数凝血功能正常者首选采用硬膜外麻醉。 ? 推荐对于产后肝脏持续衰竭的患者则采用人工肝治疗，肝移植不作为首要推荐。 7、产后管理 ? 推荐产后密切监测血常规、肝肾功、凝血功能以及血糖。 AFLP产后发生产后出血、弥散性血管内凝血、急性肾损伤的风险依旧非常高。在产后1-2天，每6-12小时进行一次血常规及肝肾功的监测是有必要的。贫血多是因为溶血，需多次输血对症治疗。术后输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板改善凝血功能。推荐每小时监测血糖，静脉输注葡萄糖避免低血糖。 8、围产期结局及随访 ? 推荐有AFLP病史者筛查脂肪酸氧化障碍。 脂肪酸氧化障碍与AFLP的发生关系密切，对于因为基因问题而导致脂肪酸氧化障碍的患者来说，后续妊娠再发AFLP的可能性升高。2022年01月07日1294
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 1 指南推荐 指南推荐：测量疑似妊娠肝内胆汁淤积症患者的血清胆汁酸和肝转氨酶(GRADE 1B)。 ?ICP常发生在妊娠中期和晚期，其特征是皮肤瘙痒和血清胆汁酸浓度升高。 ?ICP是排他性诊断 2 孕期瘙痒的鉴别诊断有哪些？ ?瘙痒是一种常见的疾病，约占所有妊娠的23%。妊娠期瘙痒最常见的病理原因包括妊娠特发性皮疹(AEP)、妊娠性多形疹(PEP)、妊娠期类天疱疮（PG）和ICP。 ?最常见的妊娠瘙痒性疾病是AEP病，它与面部、眼睑、颈部、肘前窝和腘窝、躯干和四肢的湿疹样皮疹有关。 ?在ICP患者中，瘙痒通常是全身性的，但主要影响手掌和脚底，夜间更严重，通常与皮疹无关。 3 如何排除鉴别诊断？ ?详细的病史和体格检查是诊断ICP的必要条件。 在评估患者瘙痒的其他潜在原因时，应评估发病时间、程度、严重程度、加重和缓解因素、既往史、药物治疗史、过敏史、遗传性过敏症(湿疹、过敏性鼻炎、哮喘)的既往病史/家族史、洗澡频率、接触史、宠物喂养史、旅行史、冶游史等，以及是否在任何既往妊娠中有ICP病史。 ?其他需要评估的重要体征和症状包括体重、食欲、皮肤或巩膜颜色(黄疸)和睡眠习惯的近期变化。 ?ICP的临床诊断基于瘙痒症状，并得到血清总胆汁酸水平升高和不存在与类似实验室发现和症状相关的疾病的支持。血清总胆汁酸浓度大于10umol/L通常用于诊断ICP。 ?转氨酶(如丙氨酸氨基转移酶[ALT]和天冬氨酸氨基转移酶[AST])的升高有时也可存在于ICP中，但转氨酶升高不是诊断ICP的必要条件。 ?患有原发性肝胆疾病的妇女患ICP的风险更高。 ?有ICP病史的患者有复发的风险。 ?ICP与多胎妊娠和高龄有关。 ?ICP病例的家族聚集性也表明存在遗传因素。 4 妊娠期肝内胆汁淤积症有哪些风险？ ICP与几个不良围产期结局有关，包括： ?死胎 ?羊水粪染 ?早产(包括自发性和医源性) 与无ICP患者相比，受ICP影响的患者死胎率更高。研究表明，ICP死胎的风险与总胆汁酸浓度有关。总胆汁酸≥100umol/L的妇女发生死胎的风险最高，而胆汁酸水平较低的女性没有增加风险。因此，尽管胆汁酸水平较低时死产的风险可能较低，但即使胆汁酸浓度较低(如＜ 40umol/L)，仍可能存在一定程度的风险。ICP和胆汁酸水平≥40umol/L的妇女出现不良围产期结局的风险增加，包括早产、窒息或呼吸窘迫综合征、羊水粪染。 5 指南建议 指南建议：将熊去氧胆酸用作治疗ICP母体症状的一线药物(GRADE 1A)； ICP的药物治疗有两个潜在目标: ?减轻母亲的瘙痒症状 ?降低不良围产期结局的风险。 ?熊去氧胆酸(UDCA)是治疗ICP最常用的药物。 ?替代药物，如S-腺苷蛋氨酸 UDCA的典型起始剂量为每天10-15mg/kg，可分为每天两次或三次服用。瘙痒通常在一到两周内减轻。如果瘙痒没有缓解，剂量可以增加到每天最多21mg/kg。生化结果改善一般在3-4周内可见。 6 指南建议 指南建议：诊断为ICP的患者在围存活期或者晚孕期开始进行产前胎儿监测，若有异常，则应考虑终止妊娠 (GRADE 2C)。 7 指南对于终止妊娠的建议 ?妊娠37±0/7周之前分娩的患者使用产前皮质类固醇治疗胎儿肺成熟度 (GRADE 1A)。 ?临床诊断为妊娠肝内胆汁淤积症但没有胆汁酸升高的实验室确认的患者不要在妊娠＜ 37周分娩 (GRADE 1B)。2022年01月07日1231
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