乳房重建术

41岁女性，因左乳肿物就诊，乳腺彩超显示左乳上象限低回声区，BI-RADS4B，余左乳多发实性结节，BI-RADS4A，右乳多发实性结节，BI-RADS3。左侧乳腺穿刺活检病理诊断浸润性小叶癌。考虑到肿瘤可能多发，因此不适合保乳，需要全切；为了尽可能维持乳房的美学形态和让切口瘢痕最隐蔽，全麻下进行左侧腋窝切口，内窥镜辅助下乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。患者有乳腺癌高危风险，预防性切除意愿强烈，因此同时进行了右侧内窥镜辅助预防性乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。术后恢复良好。病例小结：1.早期乳腺癌，不适合保乳，需要全切；术中前哨淋巴结冰冻阴性，乳头根部切缘阴性，可以保留乳头；2.腋窝切口内窥镜下切除乳腺癌，保留了乳头乳晕，同时植入假体再造，切口非常隐蔽，乳房形态良好；3.健侧做了预防性切除，消除了将来乳腺癌的隐患，同时植入假体再造，实现了双侧乳房对称，饱满的形态。

DIEP（腹壁下动脉穿支皮瓣）游离移植乳房再造术后11个月。这位女士是2001年做了右侧乳腺切除术，从2017年5月开始右侧胸壁溃烂、有四年时间，去年为她采取的方案是运用腹壁的皮肤软组织（腹壁下动脉穿支皮瓣DIEP）做显微外科吻合血管游离移植到右胸部，修补溃烂创面，同时重建再造乳房形态。对于腹部有比较多的皮肤脂肪堆积、供区能够直接缝合起来的患者，首选腹部软组织皮瓣（DIEP）移植修复重建乳房缺失。

最近门诊接到一位因确诊乳腺癌在外院进行乳房切除术的年轻姑娘，并且未婚她对生活感到绝望；她最担心的是乳房缺失问题；她对后半辈子的生活失去了信心。在充分评估了她的病情后，毅然选择了乳房皮下腺体切除联合假体重建术，术后患者恢复很顺利，伤口愈合良好；再造的乳房外形对称性良好，她对生活重新燃起自信和希望。今天让我来跟大家聊聊，乳房再造的那些事儿。。。1、乳房缺失对患者生活质量的影响有多大？来自一项问卷调查显示，70%以上的乳腺癌患者选择乳房全切除，93.3%患者在乳房切除后自卑感增强。当一个患者确诊为乳腺癌时候，为了生存，她首先想到是如何才能生存，但对于女性来说，乳房缺失对其心理带来严重打击。乳房全切除术后的茫然、失落及焦虑等情绪可能成为她一辈子的心理负担。现实生活中，因乳房缺失导致婚姻关系破裂，夫妻关系不和及抑郁症的情况等常发生。来自一位患者访谈记录如下：刘女士因确诊乳腺癌曾经拟行乳房全切除术，在进入手术室前她改变了主意，要求行乳房再造术，手术顺利完成了。术后她说道，如果我当初选择乳房全切除，我不知道该如何面对手术后乳房缺失，还能不能回归正常工作？因为我觉得人要活着，就要活得漂亮，我不允许自己作为一个不完整的人活着。手术后患者整个内心也发生了戏剧性变化，她几乎都把自己患癌的事情给忘了，出院后双侧乳房更挺拔了，自信心更强了。事实上，对于乳腺癌患者来说，乳房的再造也是她们内心世界的重塑。2、乳房再造的现状世界卫生组织国际癌症机构(IARC)调查报告（见图1），2020年全球乳腺癌新增人数达226万，超过肺癌成为全球发病率第一恶性肿瘤。中国2020年女性乳腺癌新发病例42万，为中国女性新发癌症病例数之首。数据显示，70%以上乳腺癌患者选择乳房全切除，仅有11.69%进行乳房再造，93.3%的患者因失去乳房而自卑，严重影响患者的生活质量。我国乳房重建率不足的主要原因，一方面因为医生对乳房再造理念和技术掌握不够，其次患者对乳房再造认知欠缺导致。3、何为乳房再造？乳房再造又称“乳房重建”，指的是通过人工硅胶假体或者自体组织（腹直肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣）移植方法进行乳房重建或对乳房形态进行重塑的过程，从而达到双侧乳房对称目的。乳房重建不仅能够帮助患者恢复乳房形态完整性，还能改善患者心理状态，提高患者生存质量。随着医学技术及人工材料的不断进步，对于不适合行保乳术的早期乳腺癌患者可以行即刻或延期乳房再造，这样在患者根治肿瘤的同时可以获得一个对称的乳房，也不影响患者后续综合治疗。目前国外及国内指南及专家共识，均将乳房再造作为乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分。4、乳房再造方法有哪些？（1）、假体乳房再造：人工硅胶假体是最为常用的乳房再造的人工材料。硅凝胶假体可植入胸大肌前或胸大肌之后。近年，随着钛网补片的出现，胸肌前假体重建逐步应用更广泛（见图2）。（2）自体组织乳房再造自体组织乳房再造包括背阔肌肌皮瓣（LDF）、带蒂横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）及游离腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）等，即利用背部或腹部多余脂肪组织填充乳房缺损。由于背阔肌容量相对较小，一般需要联合假体或脂肪注射达到相应效果，而腹直肌皮瓣含有更多脂肪组织能够再造更大乳房且腹壁达到减脂塑形目的。因此，患者更多的选择腹直肌皮瓣进行乳房再造（见图3和图4）。5、假体与自体组织乳房再造优缺点（1）假体乳房再造优点：手术相对简单，创伤性小，对身体影响小，大部分病人都能够承受。缺点：假体形状固定，呈圆形或水滴形，无法补全腋窝组织缺损，主要适合乳房皮下腺体切除术联合前哨淋巴结活检患者。（2）自体组织乳房再造优点：再造乳房手感更接近与自体乳腺组织，与健侧乳房更对称，患者心理上较能较快适应，远期效果好，皮瓣供区也能达到塑形效果。缺点：手术相对复杂，手术时间长，创伤较大，背阔肌皮瓣需要联合假体或脂肪注射才能达到理想乳房容量，DIEP皮瓣乳房再造需要应用显微外科技术。（3）自体组织皮瓣+假体再造优点：对于身材瘦小患者，在单纯背阔肌容量不够情况下，联合假体进行乳房再造可以达到一个理想外形。缺点：背阔肌皮瓣失功能化后造成翼状肩畸形可能，故LDF通常用于腹部皮瓣乳房再造术出二次修复。6、乳房再造对肿瘤复发及转移产生影响吗？大量研究表明，乳房再造手术不会影响肿瘤安全性，即乳房再造既不会影响肿瘤的正常演变过程，也不会增加肿瘤复发及转移风险。研究表明，肿瘤复发及注意主要与乳腺癌临床分期及术后是否综合治疗相关，而与是否进行了乳房再造及再造时机及方式无关系。因此，乳房重建不影响术后辅助治疗，不影响疾病转归，不影响复查随访。7、乳房再造会对术后治疗及复查会产生影响吗？乳腺癌术后，大部分患者需要接受辅助化疗及放疗，内分泌及靶向治疗。既往数据表明，乳腺癌术后6月内开始放疗和2月内开始化疗对患者预后无明显影响。乳腺癌术后复查也不会因为乳房再造而失去检测敏感性及特异性，乳腺MRI被认为是乳房再造复查的首选，有经验影像医师能够分辨出复发病灶并及提出有效的治疗建议。8、乳房再造手术并发症多吗？（1）、首先大家需要知道任何手术都有风险，乳房再造手术也不例外，但经过大量临床数据表明乳房再造手术并无严重或明显的副作用。（2）、采用人工假体进行乳房再造，避免锐气刺伤，定期进行影像学检查（彩超及MRI），一般不行钼靶检查，评估假体有无移位畸形，有无破损及渗漏。（3）、自体组织乳房再造，定期进行复查排除局部复发，必要时可以行穿刺活检确诊。术后3-6月也可进行乳头乳晕重建或疤痕修复，或者进行脂肪注射填充局部缺损，达到双侧乳房更加对称目的。

DIEP乳房再造+淋巴结移植治疗淋巴水肿【基本信息】女，48岁【疾病类型】乳房缺失 右侧 乳腺癌改良根治术后；上肢淋巴水肿 右侧；乳房下垂左侧【就诊时间】2021年12月【治疗医院】中国医学科学院整形外科医院（三甲）【治疗方案】腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股沟淋巴结移植【治疗周期】1 周【治疗效果】重建了缺失的乳房，恢复了女性身心的完整，有效改善了上肢淋巴水肿。【分享理由】患者接受过乳腺癌改良根治术和放疗，乳房完全缺失，胸部瘢痕明显，合并典型的腋窝凹陷畸形及上肢淋巴水肿，且健侧乳房很大。非常典型且具有挑战性的病例。 一、初识患者    一次乳房再造公益讲座让我结识了刘女士，“6年了，虽然乳腺癌没有复发，我也还活着，但是我觉得自己是不完整的，我想再做一个乳房”。当年分期是pT1cN3M0，Ⅲc期，切除了大量的皮肤和全部乳腺组织，清扫了腋窝淋巴结，8程化疗和25程放疗。手术和放疗带来的结果是她右侧乳房完全缺失、严重的皮肤瘢痕，不夸张的说，右侧胸部除了前一次切除手术留下来疙疙瘩瘩发白的刀口瘢痕增生，其他地方薄的能直接看到一条一条的肋骨。除此之外，手术一侧腋窝有一大块儿明显的凹陷，右侧胳膊也要比左边正常一侧粗3cm，这些都是由于淋巴结清扫造成的。158cm70kg偏胖的她健侧乳房D罩杯有下垂。长达6年的左右不平衡，她的脊柱已有了侧弯。身体上的变化是客观检查能够发现的，但是她内心的焦虑和不自信，外人只能体会其中一二。二、患者的治疗过程    重建出接近正常形态的乳房和胸壁、同时改善胳膊的淋巴水肿，这是她和我共同的目标。这条道路上，我们需要共同面对三个棘手的问题：皮肤缺损多：肿瘤手术不仅切除了乳腺，还有表面的皮肤。大剂量放疗过后遗留不健康的瘢痕性皮肤。如果再和她对侧又大又垂的胸部相比，那皮肤缺损量就是雪上加霜了。乳房再造，首要点在于皮肤量的补充；组织量缺损大：肿瘤手术切除了乳房和腋窝组织，对侧乳房又很大，必须再造一个大乳房、且同时补充腋窝容量缺损才能实现整个胸部和乳房形态的对称；右上肢有淋巴水肿：这是腋窝淋巴结清扫继发的，治疗是也是国际难题，将血管化的淋巴结移植至腋窝，简单说就是把切除掉的淋巴结及其功能给补回来，才能有效改善。     现有的皮肤缺损和瘢痕的存在，直接排除了采用脂肪注射和假体植入的可能。肚子上的皮瓣因为皮肤量和组织量最大，无疑是最适合这位患者的。传统的腹直肌肌皮瓣（TRAM）破坏腹直肌的连续性，可能引发腹壁疝，并非首选。    最新的技术是腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣，若延伸皮瓣切取范围，带上腹股沟淋巴结转移至腋窝、建上肢受损伤的淋巴系统，无疑是最适合这位患者的手术方式。     最终，手术方式确定为双蒂腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股沟淋巴结移植。体形偏胖的她，小肚子上“多余”的这一块儿组织被用来进行乳房再造，皮肤弥补皮肤缺损，脂肪填充容量缺损，手术不会进入腹腔或者盆腔，不会影响到内脏器官。手术没有采用简单的单蒂，而是选择吻合两套动静脉，因为这能带上更多的皮肤和组织量，更有效的改善现在有不对称。DIEP手术同时有腹壁整形的效果，给肚子做个拉皮，紧致后肚子平了、腰形也会改善。（图1） 图1.DIEP乳房再造+淋巴结移植手术示意图     手术前进行了必要的CT血管造影、淋巴核素显像、胸三维扫描，提前预判手术关键点、模拟术后效果。术中在SPY荧光皮瓣造影和激光多普勒血流显像技术的辅助下，在保证血供的前提下，转移的皮瓣长约41cm，宽约15cm，范围相当大，总重量达到了970g。（图2，3，4）术中吻合接通了两组动脉和静脉，二维平面的肚皮肉肉塑形后趋于正常乳房半球形的三维形态，腋窝在瘢痕松解和皮瓣填充后，凹陷明显改善。 图2.术前应用CTA三维重建技术确定穿支血管位置，提高手术操作的精准性   图3.术中使用ICG造影技术判断皮瓣血供良好  图4.应用三维扫描技术对皮瓣的塑形进行三维数字化设计，实现再造乳房的对称性 三、患者的治疗效果    手术后第2天，患者就能够下地活动了，术后第3天、第5天拔除引流管，术后1周顺利出院。此时，再造的乳房形态很不错，D罩杯容量，但会整体偏上，因为重力作用，恢复过程中还有一定的下垂变得更加自然。目前术后半年，已经完成了乳头的再造手术和乳头乳晕的纹色，用刘女士自己的话说“不管是穿上胸罩还是脱下胸罩，再造的乳房就像真的一样，新的乳房已经开始有感觉了，越来越像一个真实的乳房了。自己终于又完整了”。右侧胳膊已经逐渐消肿，目前周长减少了2cm，酸胀麻木感也减轻了。肚子相当于做了腹壁整形，比之前平了，腰也瘦了。刀口还有一些发红，还在继续使用抗瘢痕贴膜。（图5）  图5.乳房再造术前和术后对比：再造的乳房在形态和大小上和健侧乳房的对称性良好，右侧上肢的维度明显减少，说明淋巴水肿得到了有效的缓解。腰部的维度缩小，腹壁皮肤变得更加平坦紧致。切口的瘢痕还处于增生期，需要继续使用抗瘢痕药物待其自然变淡。  四、患者在日常生活中的注意事项 （1）胸部护理1个月内睡觉时避免长时间挤压到皮瓣。2个月内穿好合适的不带钢圈的运动型胸罩，最好有轻度均匀的压力，同时避免让胸罩边缘直接压在皮瓣上。  （2）腹部护理术后早期要保持适当弯腰曲腹的体位，睡觉躺下时适当屈膝，腘窝处可以用枕头垫起来，减少张力，防止腹部切口裂开。2周逐渐直腰和平躺睡觉。l2个月内穿弹力塑身衣和腰封，避免出现皮下积液，也有利于刀口的愈合。（3）刀口护理肚脐3周拆线，其他位置无需拆线。1个月内免缝胶布垂直方向贴于刀口线上，减小张力。1个月后痂皮脱落的地方，连续使用美皮护贴膜6个月，减轻瘢痕增生。（4）上肢淋巴水肿护理1个月内睡觉时垫高患侧上肢，有利于淋巴回流，术后1个月开始穿弹力加压袖套、恢复间歇性冲压加压康复。（5）日常问题1月内避免患侧上肢做过度用力的动作，术后2-3个月后可以逐渐恢复活动量。出院后第2天就可以淋浴，所有敷料、免缝胶布都摘掉，沐浴露或者香皂正常用，避免用力揉搓。时间控制在10分钟之内，结束后擦干、吹风机吹干伤口，擦拭酒精或者碘伏后，重新贴好免缝胶布。术后洗澡对于清洁皮肤、减轻瘢痕、增加舒适性有极大的益处，也不会增加伤口感染的风险。 五、医生感悟    乳腺癌切除术后的乳房缺失给女性带来了巨大的生理和心理痛苦。在我国，乳房再造的知晓率和普及程度非常低。作为医生我们不仅要治疗患者，而且还要做科普宣传，让更多的普通大众能够了解到正确的乳房再造知识，刘女士就是科普讲座上的一位听众，哪怕失去乳房那么多年仍然想要进行再造，恢复完整的自己，足可见这份痛苦并不会随着时间的流逝而慢慢淡化。这位患者的经历也坚定了我继续做科普的信心。     乳房再造的术式有很多种，每一种各有利弊，没有哪种是完美无瑕的，这就要求医生必须熟练所有的方法，而非只掌握简单的、风险小的手术方式，只有如此，才能撇开偏倚、站在患者的角度上，分析并选择最适合她的，而非医生自己最擅长的。对于这个病例来说，最适合她的方案：DIEP皮瓣+淋巴结移植，一次性解决了乳房再造、腋窝填充和淋巴水肿治疗的三大问题。DIEP皮瓣在国际上被称为乳房再造的金标准技术，医生不仅仅是要让皮瓣成活，终极的目标是实现再造乳房和健侧乳房的对称，符合美学的标准。为此，医生不仅需要有显微外科技术的功底，还要有一双辨识美的慧眼，所以乳房再造是一项科学和艺术结合的极有挑战性的工作，这也是整形外科和其他外科最大的不同之处。DIEP乳房再造技术门槛高、手术时间长、需要团队密切合作，但是用我们一时的辛苦工作，换来患者身心的恢复和自信的重建，一切都是值得的。   

近日在武汉市第一医院甲乳外科，年仅31岁的陆小姐完成了八个周期新辅助化疗后，接受了乳腺癌皮下腺体切除+I期乳房假体植入重建手术。术后陆小姐恢复非常顺利，第一次手术切口换药当她看到镜子里的自己时，不由得紧紧握住身边医生的手，激动得连声道谢：“多谢您给我制定了这么好的治疗方案！连我自己都不敢相信能有这么好的手术效果！太感谢了！”看着陆小姐兴奋得发红的脸庞，医生的思绪回到了半年前……12020年7月，陆小姐感到右侧乳房隐隐不适，摸起来有一大块硬结，她到某部级三甲医院就诊，彩超提示右乳外下象限可见大片低回声病灶（4.15cmX2.85cm），怀疑乳腺腺病或是炎性疾病，医生建议她穿刺确诊。陆小姐对穿刺有着本能的恐惧，随即又来到武汉市第一医院甲乳外科就诊。在门诊，医生仔细询问陆小姐病史、进行细致查体后，结合乳腺彩超报告图像，向陆小姐详细解释了穿刺活检的必要性，并特别指出：虽然陆小姐年仅31岁，未婚未育，但是根据影像学检查结果，乳腺恶性肿瘤仍不能排除，穿刺活检是目前出来手术外确诊的最经典手段，痛苦小，准确率高，对明确诊断和制定后续治疗方案有着重要的作用。经过医生反复解释和劝说，陆小姐终于同意接受肿块穿刺活检。穿刺1天后病理报告显示：乳腺浸润癌。陆小姐懵了，她万万没想到自己居然真的会是乳腺癌，她还那么年轻……医生安慰她：“别着急，乳腺癌目前有较先进的手术技术和科学的治疗方案。”接着医生向陆小姐介绍了乳腺癌的基本发病情况，又详细介绍了目前主要治疗手段及治疗效果。医生温柔坚定的声音、坦诚务实的话语、耐心听取病人意见、处处为病人着想的态度给了陆小姐莫大的安慰，她经过慎重考虑，同意按医生制定的方案来进行治疗。陆小姐非常年轻，未婚未育，有着强烈保留乳房外形的愿望，但与此同时，肿瘤体积较大（4.15cmX2.85cm），离乳头非常近，不适合做保乳手术；即使是做乳房重建手术也很可能需要切除乳头乳晕。医生决定先进行新辅助化疗，目标是缩小肿瘤，增加重建或保乳手术成功的几率。医生提示：1.穿刺在肿瘤的诊断方面有着不可替代的作用。民间说“穿刺会引起肿瘤转移”是没有科学依据的。2.年轻人也可能患恶性肿瘤！定期体检和及时就医非常重要！3.乳腺癌目前的治疗早已不是“一切了之”，而是包含手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗等多种治疗方法的综合治疗。2确定治疗方案后，陆小姐开始了手术前的新辅助化疗，同时使用卵巢保护剂保护吕小姐的生育功能。第一个周期化疗打完，她开始掉头发；第二个周期打完，面部长出了许多斑。陆小姐哭着对医生说：“我再也不想化疗了！我要出院！”医生向她解释，化疗确实会引起一系列副反应，除了掉头发、长色斑以外，还包括过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等等，大部分副反应经过对症治疗都能得到有效控制。医生见陆小姐还在掉眼泪，风趣的说：“别看现在掉头发，等化疗完了还能长回来，新长的头发发质能比现在还好，真的，不信的话跟你打个赌，要是化疗完了头发没长出来，我就陪你剃光头！到时候，色斑也会慢慢好转的！”陆小姐这才放下心，坚持打完了化疗。医生提示：1.化疗并不可怕，完全不必“谈之色变”。绝大多数患者都能顺利接受全程化疗。2.化疗的副反应绝大部分是可控的。通过使用对症辅助治疗，预防使用护胃、护肝、抗过敏、升白细胞等手段，可以帮助患者安全、舒适地度过化疗周期。3.化疗期间的饮食宜清淡易消化，富含优质蛋白、多种维生素和膳食纤维，忌辛辣、少油腻。尽量避免吃一些“生僻”食物，以免引起过敏反应，更不应轻信偏方，吃一些奇奇怪怪的东西，不但对身体无益，反而可能有害。3八个周期的化疗打完，陆小姐的肿瘤已经从最初的4.15cm缩小到0.90cm，乳房触诊已经摸不到任何肿块，效果非常好。下一步就是决定手术方案了。经过医生和陆小姐及其家人反复沟通，最终陆小姐决定行医生建议的乳房皮下腺体切除术+I期乳房假体植入重建手术。手术前，医生为陆小姐勾画了体表标记，测量了胸部和乳房的主要径线，准备好了多个规格的假体以供手术选择。术中，通过乳房下皱襞切口切除全部乳腺腺体后，医生将腺体的底部、靠近肿瘤的乳头乳晕后方组织以及靠近肿瘤的皮下脂肪组织、前哨淋巴结送术中快速病检，确认没有残留肿瘤组织，再选择合适的假体型号，成功进行了乳房重建。医生提示：1.乳房重建手术就是切除患有乳腺癌的全部乳腺腺体，然后利用假体或自身组织重建乳房外形。其中，使用最广泛的是硅凝胶假体，具有创伤小、恢复快的优点，假体尺寸和形状有多种类型，可根据患者的喜好、对侧乳房形态来灵活选择。自体组织重建需要使用患者自身其他部位的皮肤、肌肉和脂肪组织，“拆了东墙补西墙”，虽然能够修复乳房形态，但是不可避免会导致供区部位的组织或功能损失，创伤较大，手术难度和风险更高，患者可以根据个人情况和医生建议合理选择。2.目前，我国乳腺癌术后乳房重建的比例并不高，仅占所有乳腺癌患者的1%，远远低于欧美发达国家水平（40%），也低于一些亚洲国家，如日本（17%）。原因可能有以下几个方面：①欠缺人文关怀：全社会对乳房重建的意义不够重视，相对保守的社会文化背景下，对失去乳房的女性追求形体美的主观愿望产生潜在压力，患者往往羞于启齿，家属也没有给予足够的支持，严重的忽视患者的心理需求。②经济条件限制：目前乳房重建手术费用尚未纳入医保报销范围，属于自费项目。我国乳房重建手术的费用约为2-5万元，仅为欧美国家的五分之一，性价比其实非常之高。4陆小姐手术后恢复良好，很快就能出院，以健康的身体和心态回归生活和工作。后期，她只需要按时服用内分泌治疗药物，定期门诊复查就可以了。结语武汉市第一医院甲乳外科拥有优秀的医疗团队，底蕴深厚、锐意进取，在湖北省内较早开展乳腺癌I期重建手术，以规范的综合治疗保证肿瘤治疗效果的同时，时刻关注女性心理健康和需求，为广大乳腺癌患者带来福音——重塑曲线之美，重获健康人生。