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刘春军主任医师 中国医学科学院整形外科医院 乳腺综合整形科 41岁女性，因左乳肿物就诊，乳腺彩超显示左乳上象限低回声区，BI-RADS4B，余左乳多发实性结节，BI-RADS4A，右乳多发实性结节，BI-RADS3。左侧乳腺穿刺活检病理诊断浸润性小叶癌。考虑到肿瘤可能多发，因此不适合保乳，需要全切；为了尽可能维持乳房的美学形态和让切口瘢痕最隐蔽，全麻下进行左侧腋窝切口，内窥镜辅助下乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。患者有乳腺癌高危风险，预防性切除意愿强烈，因此同时进行了右侧内窥镜辅助预防性乳腺癌切除术，即刻假体植入乳房再造术。术后恢复良好。病例小结：1.早期乳腺癌，不适合保乳，需要全切；术中前哨淋巴结冰冻阴性，乳头根部切缘阴性，可以保留乳头；2.腋窝切口内窥镜下切除乳腺癌，保留了乳头乳晕，同时植入假体再造，切口非常隐蔽，乳房形态良好；3.健侧做了预防性切除，消除了将来乳腺癌的隐患，同时植入假体再造，实现了双侧乳房对称，饱满的形态。03月27日143
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齐立强副主任医师 医科院肿瘤医院 乳腺外科 那么呃，这位患者呢，说是36岁啊啊，内分泌型乳腺癌估计是管腔B型哈，K67是70%啊，他说口服要吃什么药哈，跟前面有一些相似哈，前面我们那个患者呢，汤姆西分转成OFS+AI呢，就是啊，我们打闭经针啊，打格式瑞林，再换成方效化酶制剂，是因为它用他莫西芬副作用很大啊，我们给它啊制定了换药的方案啊，但是换绝经后的药必须要前提是打闭经针，这位患者呢，36岁很年轻啊，她又是内分泌依赖型的啊，对啊，我们的内分泌治疗很有效，但是他有一个相当高危的因素，跟我们刚才那位患者也是相似啊，他K67是70%，刚才我们那位三阴患者呢，是80%。 所以呢，对他来说呢，不管有没有淋巴结转移，看重日期也是我们非炒看重的一个，呃，权重很很高的这样一个影响因素哈，影响预后，所以他呢，非常建议也是打闭经针，用格氏瑞林加上啊芳香化酶抑制剂，如果他还有，如果您还有这个淋巴结转移，那么其实我们还建议了用上CDK46抑制剂，就是阿倍西力，好这是一个问题啊，那么啊还有。03月06日89
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 当某个乳腺的细胞经历了一系列的基因突变，并且逃过了机体免疫系统的监控，在经历了很长一段时间的发展后（甚至几十年），逐渐变成了癌细胞，然后1个癌细胞分裂成2个，2个变4个，这样分裂至少30次才会发展成为可查的结节。所以说，有些病人说自己几十年前就有这个结节了，这种说法并不成立，可能几十年前有良性的结节或者是把自己摸到的腺体当成了结节，然后最近新长了肿瘤却不自知，在正规医疗机构定期体检还是很有必要的。乳腺癌的生长有多快？不同分型的乳腺癌生长速度并不相同，这方面的研究相对少，因为医生不可能在发现肿瘤后放任肿瘤生长而不加干预。2018年国外的一项研究显示，比较超声初次发现肿瘤时的大小和手术时肿瘤的大小，中间的间隔期平均约57天（国外的住院等待期比较长），发现36%的病人肿瘤大小没有明显变化，64%的病人肿瘤增大了，肿瘤平均体积较之前增加了34.5%，也就是增加了差不多三分之一。随着瘤子逐渐增大，增长速度也越快。较早的一个研究显示，生长快的肿瘤25天就会增大一倍，生长慢的肿瘤则需要76天甚至更久增大一倍。不管肿瘤生长有多快，早诊断，早治疗。导致乳腺癌生长更快的因素有哪些？有一些早期的乳腺癌可以呈慢性病程，主要表现为乳房较小的肿块，一般不会引起重视，而没有诊治，经过一段时间后肿瘤就会明显增大，出现皮肤的症状，或者是腋窝淋巴结肿大，这时候再去检查乳腺癌分期已经比较晚了，距离根治和治愈就比较难。所以临床一旦早期发现乳房有无痛性肿块，及时去医院就诊，这样有助于早期发现、早期诊断和早期治疗，乳腺癌在临床生长速度的快慢，与患者的个体差异性相关，一部分患者的乳腺恶性肿瘤，早期增长慢，症状不明显，如果患者及时发现恶性肿瘤，后期就增长速度快。一部分患者因自身免疫力差，清除肿瘤细胞的能力差，肿瘤生长速度快，可在几个月就达到肿瘤的晚期，因此乳腺肿瘤的生长速度，要根据患者的体质、抵抗力、肿瘤的类型进行区分。查出乳腺癌能不能等？不先手术？并不是说，一查出乳腺癌，就得马上手术，合理安排手术时机比急着手术更重要。手术当然要做，不过不等于要急着做。有的乳腺癌病人在手术前要先做一段时间的新辅助治疗，而后再手术。为什么要这样做呢？不马上手术不会耽误治疗吗？所谓乳腺癌的新辅助治疗，是指在手术前进行的治疗，主要是全身药物治疗（包括化疗，靶向治疗，内分泌治疗等），有时也做放疗。1、可以抑制或消灭微转移灶，抑制或杀灭原发肿瘤及周围浸润肿瘤细胞，从而减少术后的复发或转移，。2、可以使肿瘤缩小，使原先不能或者不适合手术的局部晚期患者获得手术机会（术前转化性治疗）；或者原先尽管可以手术，但难于保乳，不能保乳的患者通过术前新辅助治疗使肿瘤缩小，从而获得保乳机会。3、可以在手术前了解肿瘤对化疗等的敏感性，从而对于判断预后、指导术后的治疗选择很有帮助HER-2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌、有保乳意愿但肿瘤大小与乳房体积的比例大而难于保乳的患者等，需要先新辅助治疗，再手术治疗。02月28日257
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02月27日41
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初钊辉副主任医师 复旦大学附属华山医院 肿瘤科 一、乳腺癌病因中哪些与内分泌相关？乳腺癌的元凶之一：雌激素1. 若月经初潮较早（早于12岁），或绝经较晚（晚于55岁），则受雌激素刺激的时间较久，患乳腺癌风险升高：雌激素在女性朋友绝经前主要由卵巢生成，它的周期性涨跌产生了月经。卵巢的长时间工作可以让女性保持更年轻的容貌，但是也伴随着更高的罹患乳腺癌的风险。2.肥胖导致体内雌激素偏高，患乳腺癌风险升高：雌激素还可以由肾上腺来源的雄激素（女性体内也有雄激素哟）经脂肪（主要在脂肪）中的芳香化酶转换而来，女性朋友们在绝经（卵巢停工）后雌激素主要在脂肪（主要的加工厂）生成。绝经前和绝经后肥胖都会让体内雌激素产能充足。在亚太地区，成年女性体重指数（体重/身高2）每增加5kg/m2，患乳腺癌风险增加18%。二、雌激素与乳腺癌如何相爱相杀？有类乳腺癌叫做：激素受体阳性乳腺癌乳腺细胞内有雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR），雌激素和孕激素通过这些受体，来调节乳腺细胞的正常生长及功能。其中与乳腺癌发生关系更密切的是雌激素，若其长期处于较高水平，会刺激正常的乳腺细胞恶变为乳腺癌细胞，大部分患者（约2/3）的乳腺癌细胞会保留雌激素受体（ER），属于激素受体阳性乳腺癌，这类患者对抗雌激素治疗有反应，因此内分泌治疗有效。然而，约1/3的乳腺癌患者人群对内分泌治疗无反应，因为她们的乳腺癌细胞丢失了雌激素受体，病理报告上显示为雌激素受体（ER）阴性，甚至与其关系密切的孕激素受体（PR）往往也是阴性，就被称之为激素受体阴性乳腺癌。三、内分泌治疗相比其他抗肿瘤药物有哪些优势？首先来了解一下常见的抗肿瘤手段：手术作为局部治疗的主要武器，对没有远处扩散的肿瘤实施武力制裁，效果最好；放疗可作为手术后的补充，对手术及周边区域进一步肃清肿瘤；药物治疗属于全身给药，术后预防性给药可以追杀已经扩散入身体血液和淋巴循环的肿瘤细胞（已经跑出手术和放疗包围圈），提高肿瘤治愈机会；若不幸仍出现远处的扩散（骨、肺或肝等转移），药物治疗是首选且主要的治疗手段。我们今天介绍的内分泌治疗就属于抗肿瘤药物治疗的一种。常用的抗肿瘤药物治疗分为：化疗、靶向治疗、免疫治疗和内分泌治疗。（1）化疗药物作为“生化武器”，可以说杀敌一千，自损八百。无论是静脉或者口服，它或多或少都会误伤身体内的免疫细胞，导致免疫力下降。其常见的表现为血常规中白细胞减少。因而患者在感染流行季节更容易中招，例如流感、支原体感染等等，痊愈前通常不能化疗。（2）靶向药物已经由初始的“射箭”升级为捆绑化疗的靶向药物，目的是“定向打击”有特定基因突变的乳腺癌细胞。虽然相比于传统化疗，靶向药物对免疫力影响小些。然而，捆绑了化疗药物的“生化导弹”同样会影响免疫细胞，也是需待感染痊愈后治疗。（3）免疫治疗是强化我们自身的免疫系统（国防部队），为被肿瘤蒙蔽或抑制的自身免疫系统解除束缚，恢复正常的免疫力，去杀伤肿瘤细胞。但是，人体免疫系统的网络非常复杂，抗肿瘤免疫与抗感染免疫交叉纵横，相互影响，当感染病毒后不知是否会引起免疫风暴形成重症肺炎等等，因此感染痊愈前免疫治疗不建议冒然使用。（4）内分泌治疗非常适用于雌激素受体阳性的乳腺癌。它可以减少雌激素的生成或干扰雌激素其与肿瘤细胞上的受体结合，通过让肿瘤生长的“土地”由肥沃变为贫瘠，从而抑制肿瘤的生长和转移，也不会误伤免疫细胞，基本不会降低免疫力。在感染时无需停药，不耽误抗肿瘤治疗。四、内分泌治疗是否单独使用就可以无敌了？以内分泌治疗为基础的治疗对于激素受体阳性HER2阴性转移性乳腺癌可以作为首选。此外，内分泌治疗还可以贯穿于术后辅助治疗，甚至术前新辅助治疗过程。但是近年来许多国外和国内的临床研究证实，联合CDK4/6抑制剂（一类对乳腺癌细胞的生长周期踩刹车的靶向药物），内分泌治疗的效果可以翻倍。打个比方：乳腺癌患者术后出现复发转移，若转移的骨病灶继续保留原发部位（乳腺癌）的雌激素受体阳性和HER2阴性的特征，单用内分泌治疗能控制肿瘤2年，而联合方案则可能控制肿瘤4年。强强联合方案与化疗相比，尽管起效略慢一点点，但是效果更持久，对免疫力影响更小，而且不掉头发（美女们经常顾虑化疗会掉头发）。目前这两类药物都纳入了医保，都可选择口服剂型，使用更方便无需住院，副作用小长期耐受性更佳，患者甚至可以恢复接近正常人的生活和工作。五、内分泌治疗有哪些注意事项？内分泌治疗需要保持体内的激素相对稳定，因此需要按时服药，且服药时间尽量安排在每天的同一时间段。若漏服，不用加量补充。关于副作用：抑制雌激素会导致更年期症状（潮热盗汗），短期内可适应；即使有类似生理性绝经相关的问题，例如骨质疏松、血脂升高等，可以通过饮食等补钙和控制血脂来调节，以及多晒太阳和适宜的运动来调理。总的说来，其副作用可防可控。此时，相信女性朋友们对内分泌治疗已经不陌生了，相比化疗它更温和有效，即使在病毒流行的季节也能温柔坚定地为您保驾护航。02月19日166
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