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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 常见的草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石，不论是否合并感染，医生一般会根据结石的大小选择治疗方案。直径不足5毫米时，如何治疗？如果结石的直径小于5毫米，较少出现疼痛，尿液颜色变化不明显，较少或没有感染，一般结石可以随着尿液的冲刷自行排出。这类患者务必要注意生活管理，结石无法排出时，医生可能会建议使用药物。生活管理通过生活管理保守治疗°，自行排石一般需要40天［1]。养成良好的生活习惯，多喝水，每天饮水量不少于2500~3000毫升，促进结石随尿液排出。少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等，这些饮品中含有大量的咖啡因、糖或人工添加会增加尿液中的矿物质浓度，促进形成结石。简单的跑、跳、上下楼梯等运动，可以促进输尿管的蠕动，通过振动让结石松动、掉落，有助于排石。绝大多数输尿管小结石可以在生活管理后自行排出，但与结石部位有关，输尿管下段结石较易排出。输尿管上段、中段和下段的排出率分别为22%[2]、46%[2］和超过90%[1]。怎样通过饮食和运动促进输尿管结石排．药物排石如果通过饮食和运动等生活管理方式无法排出结石，医生会建议使用药物。根据结石的成分不同，使用的药物也不同。草酸钙结石。草酸钙结石在酸性或中性条件下，由尿液中钙含量增加导致。建者使用：利尿药，如氢氯噻嗪、阿米洛利等，能够增加尿量、稀释尿液；同时还可以促进尿液形成过程中一些离子重新吸收入血，因此减少尿液中钙含量。抗酸药，如枸橼酸氢钾钠°、碳酸氢钠a等，可以使尿液变成碱性，有利于结石溶解、排出。磷酸钙结石可以使用利尿剂，但不能用抗酸药，因为碱性条件更促进磷酸钙结石形成。用药过程中，可以用试纸检测尿液pH○值，尿液pH值大于6.5时，需就医及时调整用药方案。尿酸结石°抗酸药，如枸橼酸氢钾钠、碳酉等，使尿液碱化，促进结石溶解。降低尿酸的药物，如别嘌醇、非布司他等。用药期间需定期前往医院检查血尿酸水平，根据病情及时增减药量。磷酸镁铵结石。是细菌感染导致的结石，建议使用以下药物。抗生素，如氧氟沙星°、呋喃妥因等，治疗尿路感染。酸化尿液的药物，如氯化铵°、维生素C等，把尿液pH°控制在7.2以下，有利于结石溶解。胱氨酸结石抗酸药，如枸橼酸氢钾钠°、碳酸氢钠a等，可以碱化尿液，促进结石溶解。如果尿液中胱氨酸过高（大于10不克／升），建议使用青霉胺、硫普歹宁°等药物，降低尿液胱氨酸浓度。直径5~10毫米的结石，如何治疗？直径5~10毫米的结石，体积相对较大，易卡在输尿管中，在大幅度活动时出现疼痛，不易自行排出。这种情况，除了采用生活管理外，一般还会联合使用药物排石和手术［1][2]。生活管理除了多喝水（每天饮水量不少于2500~3000毫升），少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等饮品外，结石较大时要避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。药物治疗在生活管理的基础上，一般还会使用药"排石，根据结石的成分不同，可能会用到（比如氯噻酮°、氢氯噻嗪°)、抗酸药（比如碱性枸橼酸盐、碳酸氢钠°)、降低尿酸。的药物（比如别嘌醇°、非布索坦°)、酸化尿液（比如氯化铵°、维生素°C）的药物等。治疗期间，可能还会使用镇痛药物、抗感染药物等。这类结石较少能自行排出，仅47%可以把结石完全排出［2]。使用药物后，排石率能提高到65%[2]。手术排石如果药物排石没有明显效果，出现持续输尿管梗阻，或者难以缓解的疼痛，则需要微创手术治疗，医生会视情况选择以下方式。体外冲击波碎石术°。是治疗输尿管结石a的首选方法。这种方法适用于除胱氧酸外的结石，且不需要麻醉，较少发症，但缺点是对治疗人群有限制，不适合孕妇、结石较大的人群，且一般需要多次治疗［3]对干输尿管上段中段和下段的结石，清除率分别是90%、84％和86%[1]输尿管镜碎石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。与体外冲击波碎石术相比，优势在于不需要多次重复治疗，但缺点是引起术后短期疼痛的情况较多，住院时间长且并发症发生情况相对体外冲击波碎石术较多［4]，费用稍高。直径大于10毫米的结石，如何治疗？当输尿管结石直径大于10毫米时，在输尿管中、造成尿路梗阻°，引发肾积水。，持续进展会损伤肾功能，严重时引起急性肾衰竭°。患者可能出现感染，控制不及时，可能会导致肾积脓°、输尿管积脓甚至脓毒症。，危及生命。对于这种比较大的结石，药物排石已无明显效果，一般需要手术。饮水、运动要限制在手术解除尿路梗阻前，不建议大量饮水，一般是不喝水或少喝水，比如非常口渴的情况下再喝一小口水。并且要同步采取饮食治疗，避免喝浓茶、咖啡等，或吃含草酸、嘌呤、高蛋白肉类等食物。如果此时大量饮水，在尿液增多的情况下，又无法排出来，反而会对肾脏造成损伤。因此，输尿管结石◎较大者，要遵医嘱及时通过手术治疗。等到结石取出之后，尿液可以顺利排泄时，才能够补充足够的分。避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。合并感染时，手术引流＋药物抗感染、止痛如有疼痛，一般会使用止痛药、解痉药缓解。如果输尿管结石合并感染，则一般会先引流尿液，常用以下方法。输尿管支架置入术。输尿管支架是一根细长的管子，又称为"双J管"。在膀胱镜的指导下，医生把管子从尿道口插入，经尿道绕过结石，伸入肾脏。管子另一端留在膀胱里，尿液沿支架管引流到膀胱。这种方式对患者损伤较小，患者可自主排尿。经皮肾造痰引流术。当输尿管支架放置术失败或效果不佳时，会考虑这种方个在背部打一个小孔，将引流管（造瘘管）伸入肾脏中，另一端连接一个袋子，用于收集尿液。患者无需自主排尿。这两种方法效果相近，都可以减小尿液对肾脏和输尿管的压力，缓解疼痛。如合并感染，越早使用抗生素，生存率越高［1][4]。病情稳定后，手术排石在感染情况控制后，医生再针对结石采取手术治疗。体外冲击波碎石术。直径大于10毫米的结石，如果位于输尿管上段、中段和下段时，清除率分别是74%、76%和68%[1]。输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。如果不适合接受体外冲击波碎石术或者治疗效果不理想，医生会建议输尿管镜碎不术。由于经皮肾镜取石术费相对较高，对肾脏有一定损伤，因此当同时患有肾结石肾盂输尿管连接部尿路梗阻时，才会优先考虑采取经皮肾镜取石术。直径大于10毫米的结石，输尿管镜碎石术对输尿管上段、中段和下段结石的清除率分别是93%、78%和79%[11,肾镜的清除率为90%~100%[2]。输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术发生并发症的概率分别为9%~25％和15.9%[4],但是肾镜后的住院时间更长［3]。输尿管切开取石术。如果上述微创治疗都无效，医生常会选择输尿管切开取石术，可以是腹腔镜手术或者"开刀"手术。具体采用哪种术式，则需要专科医师根据患者具体情况进行选择。2023年10月26日147
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 尿石症是泌尿外科的常见病。尿石症的病因学研究和临床治疗都取得了突破性进展。体现在三个方面：①体外冲击波碎石（shockwavelithotripsy，SWL）问世后不久就基本取代了传统的开放式泌尿系取石手术；②体内碎石：包括经皮肾镜碎石和输尿管镜碎石，是一种微创外科技术，为治疗复杂性尿路结石开辟了新途径；③代谢评估：是揭示和诊断尿石病因的一种生化方法，现已成为评估成石危险因素的金标准。输尿管结石大多是针对结石病因的预防性治疗，旨在控制结石复发。只有少部分是直接溶石治疗。输尿管结石约占上尿路结石的65%。输尿管分为三段：上段起自输尿管肾盂连接处（UPJ），下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。过去一直认为，下段输尿管结石的比率最高，上段次之，中段最少，但新近临床调查发现，结石最易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，比率约为58%，其中以第三腰椎水平最为多见；而下段输尿管结石只占33%。输尿管结石外科治疗取决于结石的体积、部位和滞留时间。1．SWL：是外科治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹，周围缺少一个利于冲击波充分发挥作用的水环境，所以它比肾结石难以粉碎。2．输尿管镜取石术（URS）：是中段和下段输尿管结石治疗的第一线选择。上段输尿管结石经SWL治疗无效时，可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。3．输尿管切开取石术：目前这种开放式手术取石只适用于：①SWL和输尿管镜治疗结石失败；②结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）。在输尿管结石中，约有5%-10%是双侧性或合并对侧肾结石，治疗的原则和顺序是：① 一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功影响较大；② 双侧均为输尿管结石时,如果总肾功能正常，应当首先处理肾功较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功来纠正氮质血症、改善全身状况和挽救患者生命；③双侧输尿管结石的情况相似时，应先处理自觉症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果患者全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。2023年08月30日186
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