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汤喜主治医师 重庆大学附属肿瘤医院 头颈肿瘤科 舌癌是最常见的口腔癌,男性多于女性。舌癌多数为鳞癌,尤其在舌前2/3部位,腺癌较少见,多位于舌根部,舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背及舌根等处,常为溃疡型或浸润型²。舌癌98%以上为鳞状细胞癌,腺癌较少。舌癌占口腔鳞状细胞癌的37%~53%。舌癌的主要治疗模式以手术为主,并且根据病理特征加以术后治疗,需要头颈外科、口腔颌面外科、放疗科、肿瘤内科等多学科医师团队的参与。舌癌的病因至今尚未完全认识。研究证实舌癌的发生与烟草和酒精的慢性刺激有关;慢性炎症、病毒感染(人类乳头状瘤病毒)和遗传倾向也是舌癌的重要发病因素。临床表现方面,局部常有慢性刺激因素(如锐利牙尖或残根);也可有白斑等癌前病损;或无明显诱发因素,病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。早期可无症状或者表现为轻微的疼痛,随着病情的发展,疼痛逐渐加重,可向耳颞部发展,影响进食和言语¹。主要治疗方式方面,舌癌的治疗应贯彻以手术为主的多学科综合治疗。根据病情,确定治疗方案。对于原发肿瘤需采用对肿瘤的扩大切除,一般需要在肿瘤边界外1~1.5cm行对肿瘤的扩大切除,切除后标本中,癌瘤外有5mm以上的正常组织可以认为有足够的安全边界。手术切除计划的制定应当以原发肿瘤的侵犯程度为基础,可以通过临床检查和影像学检查来确定。预后方面,舌癌患者多数死于局部复发和区域淋巴结转移。因此局部控制率对舌癌的预后具有重要意义。术后随访时间在术后两年内,建议每三个月复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后,最少每年复查一次,复查的项目主要以局部CT和颈部彩超为主,最少每年复查一次胸部CT,以除外肺部转移。若有不适,应随时到医院就诊咨询专科医生。预防舌癌,首先要养成良好的生活和饮食习惯,戒烟、限酒,饮食忌过烫,减少烟熏、油炸和刺激性强的食物。注意口腔卫生,做到每日早、晚刷牙,饭后漱口,养成良好的口腔卫生习惯。建议每年口腔检查1-2次,发现牙体、牙周病要及时治疗。2023年05月22日 608 0 0
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蔺强主任医师 华北石油管理局总医院 肿瘤科 舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤,约占口腔癌的1/3~1/2,占头颈部肿瘤的1.6%~10.2%。舌癌好发于舌侧缘。发病原因可能与烟酒的长期刺激有关,牙齿残根或不合适的假牙长期刺激或口腔不良卫生使细菌或(和)真菌在口腔内滋生等原因亦可能诱发癌变。(一)临床特点1.早期症状大多不明显:一般病人以舌部结节或溃疡来医院就诊,主诉伴舌部疼痛、烧灼不适者较多,如未及时就医和确诊,局部肿物可进行性增大,向深部及周围扩展,引起相应症状。2.早期体征:可表现为舌表面一块边界清楚、颜色异常的区域,该表面可不高出舌粘膜表面或仅微高出舌粘膜表面,可有溃疡或无溃疡。肿物进一步发展,体征则相对明显,表现为结节或溃疡等各种类型。3.局部发展特点:舌癌一般发展较快,可较早侵及肌层,侵犯部分舌可引起相应的舌运动受限,全舌受侵时可引起舌固定、流涎、言语及进食困难。癌肿亦可直接侵犯口底。肿瘤较大时可因缺血而发生坏死、溃疡与感染,有时伴发出血。晚期可侵犯翼内肌、翼外肌引起张口受限,也可侵犯下颌骨、颌下腺等。4.易发生淋巴结转移。一般为29%~38%,与病程有关,也有报道达60%~80%,经常转移至颌下、颏下和颈深淋巴结,常有10%~20%发生双颈淋巴结转移,应引起注意。5.分型特点:肉眼分型(大体病理)一般以外生型、溃疡型多见。光镜下病理类型以鳞状细胞癌为多见,其他还有基底细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、乳头状瘤癌变、涎腺上皮癌、未分化癌等。(二)确诊依据(1)对舌部小结节或经久不愈、呈进行性加重趋势的小溃疡,应考虑舌癌可能,必要时取活检,以明确诊断。(2)指诊可轻触瘤体及周围,以了解肿物硬度及范围。(3)部分病人常以淋巴结肿大为首发症状就诊,所以应仔细触摸颈部淋巴结,必要时取活检。(4)CT和MRI检查能确定肿瘤位置,了解肿瘤侵犯范围及淋巴结转移情况,对于明确临床分期和选择治疗方案有很重要的意义。(5)病理组织学检查是最主要的确诊依据。(三)治疗原则舌癌的治疗以手术和放射治疗为主。对于无区域淋巴结转移的I、II期病人,手术和放疗均可能达到根治目的,但放疗不损伤咀嚼及吞咽功能,所以应以放疗为主。对于III、IV期病人应采用手术和放疗配合为主的综合治疗。化学治疗仍属于辅助治疗,用于术前、术后或放疗后配合应用,或用于晚期病人的姑息治疗。(四)放射治疗放射治疗在舌癌的治疗中具有重要作用,其放疗治疗方法主要有间质治疗、口腔筒治疗和外放射治疗,应根据肿瘤的范围合理选择放疗方法或配合应用。1.间质治疗:对于较小原发病灶(T1-2)应以间质治疗为主,放射源最初为226镭针,目前大部分已被192铱遥控后装近距离治疗所代替。间质治疗剂量一般为70~90Gy/7~9d。插植方式要求按巴黎系统,采用等强度的线源平行排列插植,线源之间距离应相等;如病灶较大,插植平面为两个平面以上者,则平面间距亦应相等。在间质治疗前给予小剂量外照射,可有利于抑制肿瘤细胞的生长,减少插植创伤引起的肿瘤播散,外放疗剂量一般为15~20Gy/8~10d。但应注意外放疗与间质治疗间隔最好控制在1周以内,不要超过2周,如间隔时间延长,其疗效明显降低。2.口腔筒治疗:一般均配合外照射应用,其方法为在加速器上附加不同大小的口腔筒进行电子线照射,照射时病人仰卧,尽可能暴露舌的病灶,将口腔筒对准病灶照射,剂量为3Gy/次,共8~10次,之后行外照射,外照射剂量一般为40~50Gy/4~5周。该方法一般适用于较浅原发病灶。3.外放射治疗:对于舌癌较大病灶(T3-4)以外放射治疗为主,可配合间质治疗或外科手术治疗。如单独应用外放射治疗剂量一般为65~70Gy/6.5~7周。若外放射治疗至50~60Gy/5~6.5周左右,亦可合并间质治疗,剂量一般为30~40Gy/3~4d。如拟行术前放疗,则可先行外放射治疗50Gy/5周,休息3~4周之后手术。对未行术前放疗的外科术后残存病灶,应对病灶局部行术后外放疗,剂量一般为50~60Gy/5~6周。外放疗设野必须包括原发病灶和淋巴引流区,上界一般在舌背上1cm,避开硬腭,下界应根据淋巴结转移情况决定。放疗过程中,应注意照射至40Gy/4周时及时缩野,避开脊髓,之后继续照射至所需剂量。照射时取侧卧位,张口含木塞,将舌压下和固定。4.颈部淋巴结的处理:无颈部淋巴结转移者,行上半颈预防照射(包括颌下、颈深上淋巴结),对于潜在的微小转移病灶有一定的控制效果,剂量一般为40~50Gy/4~5周;多数人认为如出现颈部淋巴转移应行颈淋巴清扫术,术后应根据病理情况决定放射治疗方式,如病理结果证实淋巴结包膜受侵犯或术中无法扫描干净,则术后应给予放射治疗,剂量为50~60Gy/5~6周。对于有颈淋巴结转移灶,但患者拒绝手术者,应行全颈照射至45~50Gy,缩野对残存灶追加剂量至60~65Gy/6~7周。术前放疗时,对淋巴结有转移者应和原发灶同时照射,剂量40~50Gy/4~5周,之后和原发灶同时手术。5.时间剂量分割:常规外放疗时间剂量分割为2Gy/次,1/d,5次/周,周剂量为10Gy,该方法已经沿用了多年,是一种较为成功的治疗方法,但近年来,经证实肿瘤控制率并未提高很多,所以,人们在时间剂量分割效应方面做了大量的工作,以期望提高生存率。目前,非常规外放疗时间剂量分割类型主要有超分割和快速分割放射治疗。关于舌癌的外放疗可采用超分割方式,即1~1.25Gy/次,2/d,5d/周,总剂量同常规照射;EORTC(1997年)报道超分割加速治疗头颈部癌的方法为每日照射3次,间隔4h,每次1.6Gy,给予18次,共28.8Gy剂量;之后休息12~14d,以同样的方法给予43.2Gy(27次?17d),使总剂量达到72Gy/(45次?5周);其结果显示能提高局控率,且不增加放射副作用的发生率。近年来,有人采用大野套小野的快速分割放疗方式也称同时加量照射(CBT)治疗口腔癌,方法为在大野照射的某一时间内同时加用小野照射,大野每次剂量1.0~2.0Gy,小野每次1.0~1.5Gy,间隔6h以上,总剂量为69~79Gy/6周,认为该方法有效。超分割、加速超分割治疗及同时加量照射方式对口腔癌、口咽癌、下咽癌均适量,但应注意超分割加速放疗增强了杀伤肿瘤细胞的效应,但也增加了早期组强的反应,亦可能增加晚期组织的反应,所以每次分割剂量不宜过高,最好不超过1.6Gy。2023年03月28日 162 0 2
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