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汤喜主治医师 重庆大学附属肿瘤医院 头颈肿瘤科 舌癌是最常见的口腔癌,男性多于女性。舌癌多数为鳞癌,尤其在舌前2/3部位,腺癌较少见,多位于舌根部,舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多发生于舌缘,其次为舌尖、舌背及舌根等处,常为溃疡型或浸润型²。舌癌98%以上为鳞状细胞癌,腺癌较少。舌癌占口腔鳞状细胞癌的37%~53%。舌癌的主要治疗模式以手术为主,并且根据病理特征加以术后治疗,需要头颈外科、口腔颌面外科、放疗科、肿瘤内科等多学科医师团队的参与。舌癌的病因至今尚未完全认识。研究证实舌癌的发生与烟草和酒精的慢性刺激有关;慢性炎症、病毒感染(人类乳头状瘤病毒)和遗传倾向也是舌癌的重要发病因素。临床表现方面,局部常有慢性刺激因素(如锐利牙尖或残根);也可有白斑等癌前病损;或无明显诱发因素,病变发展较快。病变局部疼痛是最常见的症状。早期可无症状或者表现为轻微的疼痛,随着病情的发展,疼痛逐渐加重,可向耳颞部发展,影响进食和言语¹。主要治疗方式方面,舌癌的治疗应贯彻以手术为主的多学科综合治疗。根据病情,确定治疗方案。对于原发肿瘤需采用对肿瘤的扩大切除,一般需要在肿瘤边界外1~1.5cm行对肿瘤的扩大切除,切除后标本中,癌瘤外有5mm以上的正常组织可以认为有足够的安全边界。手术切除计划的制定应当以原发肿瘤的侵犯程度为基础,可以通过临床检查和影像学检查来确定。预后方面,舌癌患者多数死于局部复发和区域淋巴结转移。因此局部控制率对舌癌的预后具有重要意义。术后随访时间在术后两年内,建议每三个月复查一次,2-5年内每半年复查一次,5年后,最少每年复查一次,复查的项目主要以局部CT和颈部彩超为主,最少每年复查一次胸部CT,以除外肺部转移。若有不适,应随时到医院就诊咨询专科医生。预防舌癌,首先要养成良好的生活和饮食习惯,戒烟、限酒,饮食忌过烫,减少烟熏、油炸和刺激性强的食物。注意口腔卫生,做到每日早、晚刷牙,饭后漱口,养成良好的口腔卫生习惯。建议每年口腔检查1-2次,发现牙体、牙周病要及时治疗。2023年05月22日 608 0 0
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 舌癌是指舌部的恶性肿瘤,是最常见的口腔癌,病理类型上最常见为鳞状细胞癌,其次为涎腺来源恶性肿瘤如腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。大家都知道,手术是绝大多数舌癌的主要治疗方法,但俗话说,“打仗亲兄弟,上阵父子兵”,在对抗舌癌这个过程中,仅仅依赖手术,唯手术论常常并不能达到满意的治疗效果。那么下面我们来盘点下舌癌治疗的常用方法,了解下手术治疗和他的亲兄弟们。1手术治疗手术是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治疗手段,但绝非唯一,常常也并非先行的治疗手段。手术治疗舌癌主要分为颈部淋巴结清扫、舌癌的扩大切除和舌缺损修复手术。(1)颈淋巴结清扫术:早期舌癌并无临床可见的转移淋巴结,常常需要行预防性颈淋巴结清扫术,目的通过术后病理诊断,准确判定疾病分期和综合治疗方案,也便于阻断淋巴转移通道,预先治疗隐匿的转移淋巴结。针对早期舌癌,目前也有采取前哨淋巴结活检,避免盲目扩大手术,但由于舌癌淋巴结存在跳跃转移现象,目前还有许多争议,未被广泛采用。对于伴有淋巴结转移的舌癌病人,就需要行治疗性颈部淋巴结清扫,具体方式包括择区性、功能性和根治性淋巴结清扫术,可根据肿瘤侵犯情况合理选用。(2)舌原发灶切除术:对于舌的原发病灶,以往常旁开肿瘤1-2厘米予以完整切除,术中送快速病理明确切缘情况,避免肿瘤残留。但在临床实践中,我们常可见到切缘干净的患者,在手术后短期内就在原切除部位附近和舌与颈部淋巴结之间腔隙内出现病灶,而这些病灶位置深在,往往发现时即已出现广泛侵犯,严重影响患者预后及生活质量。借用骨肿瘤外科常用的间室外科理论,根据舌癌天然屏障结果如舌中隔、下颌骨内侧骨膜和舌骨等,行舌骨或舌骨上、下颌骨骨膜内侧的半舌、全舌或包含后的整体切除方式,极大降低了舌癌术后局部复发风险,大大提高了治疗效果。相对于传统的基于肿瘤切缘阴性的外科方式,间室外科手术范围更广,对功能影响可能较大,且对手术技术要求更高,同时对缺损的修复难度更大,所以该方式虽然在预后方面具有显著的优势,临床推广仍然存在一定难度。当前,我们对肿瘤范围较大或有潜在深部浸润风险的舌癌患者,采用间室外科理论指导的彻底切除后,术后局部复发的概率已非常低;因此我们强烈建议,在技术条件允许情况下,对较高复发风险患者行舌癌间室外科手术,可降低复发率,提高生存率。除了舌癌,其他部位口腔癌如颊粘膜癌、牙龈癌、口底癌等也建议实行间室外科手术,以降低复发率,当然需要根据口腔癌部位、侵及范围等综合考虑,明确具体切除范围。(3)舌缺损修复:舌切除后会出现大小不一的缺损,部分较小的缺损可以通过局部拉拢缝合或口腔内局部组织瓣转位等修复。较大的缺损就要考虑带蒂或游离组织瓣修复。可以采用的组织瓣包括带蒂组织瓣如颏下岛状皮瓣、锁骨上动脉瓣、胸大肌皮瓣等,但当前最常用的是游离皮瓣,包括前臂皮瓣、股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣等。各中心可以根据患者情况、缺损范围、本单位技术水平等灵活选择,部分侵及下颌骨的患者,可能还需要同时修复下颌骨缺损,需要采用骨组织瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修复或联合游离软组织瓣进行修复。近年来,随着皮瓣修复技术的普及和推广,采用该方法治疗的患者越来越多,患者对修复外形、功能的要求不断提高,带感觉神经的皮瓣移植、数字化外科或基于解剖学结构的修复技巧也是外科医师的不懈追求,进一步提升修复效果,改善了外形和功能,提高了生存质量。2放射治疗理论上,早期舌癌也可通过放射治疗治愈,并有望保留舌形态和功能完整,但基于放疗本身的副反应和不确定性,除非患者身体情况不可耐受手术,一般不作为首选。但作为综合治疗的一部分,放疗可作为可切除局部晚期患者术后辅助治疗手段或作为不可切除病变根治性治疗手段。肿瘤分期较晚(T3/T4)、伴有颈部淋巴结转移等情况时,建议术后部分放疗,降低复发和转移概率,对于伴有切缘阳性、淋巴结外侵犯等高危因素时,还建议术后联用顺铂进行同步放化疗进一步提高疗效。此外,对于一些侵及颈部大血管等一些不可切除病变,采用同步放化疗或单纯放疗也是治疗手段。3化学治疗早期患者一般不采用化疗。对于局部晚期患者,可以在术前采用诱导化疗(也称为新辅助化疗),有可能使肿瘤降期,将不可切除手术变为可切除手术病变或使手术更容易。但对于可切除的舌癌患者,术前化疗虽有一定降低复发和转移的趋势,但差异并不显著。对于复发或转移性舌癌,化疗是常用的姑息治疗手段,主要用于缩小肿瘤,减轻患者疼痛、尽量延长患者生命等。当前主要的化疗药物包括紫衫类药物(包括紫杉醇、多西他赛或白蛋白紫杉醇等)、铂类(以顺铂最为常用)、氟尿嘧啶类药物,甲氨蝶呤、博来霉素等也可用于舌癌化疗,现在已不常用。目前以铂类为主的联合化疗方案(联合紫衫类和/或氟尿嘧啶类)是最常用的联合用药方案。4靶向治疗舌癌作为头颈部鳞癌一员,肿瘤细胞表面常高表达表皮生子因子(EGFR),靶向EGFR的西妥昔单抗目前在国内已获批为治疗复发转移性头颈部鳞癌及局晚期鳞癌的治疗适应症,靶向药物与化疗、放疗等方案联合可进一步提高疗效。其他常用的靶向药物包括抗血管生成靶向药物如安罗替尼、阿帕替尼等。5免疫治疗肿瘤免疫治疗已有100余年历史,但直到10年前通过对PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检测点抑制剂类药物的问题,才让免疫治疗的疗效被大家认可和接受。肿瘤免疫治疗也在2013年被《science》杂志评为年度重大科学突破。当前应用PD-1抑制剂治疗高表达PD-L1的复发转移头颈部鳞癌已取代靶向治疗和化疗成为一线治疗方案,显示出疗效好、缓解时间长等优势。近年来,随着免疫治疗单药及联合治疗在局部晚期头颈部鳞癌中应用以来,取得了良好的效果。其在舌癌等头颈部鳞癌早期中的研究尚未见报道,但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果,其在早中期舌癌中疗效值得期待。当前早中期舌癌通过手术治疗可达到较为理想的效果,希望利用免疫等治疗进一步提高疗效尚存在一定难度,开展相关临床研究也存在时效长、临床获益不确定等风险,仅可作为尝试手段,而且免疫治疗本身也存在一定副作用,还需谨慎实施。6营养治疗舌作为吞咽重要器官,罹患舌癌可能对吞咽功能造成影响,同时可因肿瘤、炎症等疼痛反应,而导致进食障碍,中晚期患者可能伴有营养不良等并发症,营养治疗在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的价值。对于部分转移晚期患者,患者身体情况已比较差,营养支持疗法可能是最合适的姑息治疗手段。7其他疗法中药、康复训练等也可能在舌癌治疗中发挥一定作用。综上,除了手术,对抗舌癌的利器还有放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等,手术治疗这一单一治疗模式,可能对部分患者起到较为理想的效果,但对于进展快、中晚期患者来说,疗效往往并不令人满意。放射治疗等亲兄弟轮番上阵,就可能是更为理想的选择。但亲兄弟虽多,战力也强,作为散兵游勇,也并不能很好发挥作用,很可能出现杀敌八百、自伤一千的溃败局面,如何组合好这些亲兄弟,排好兵布好阵就显得尤为关键。多学科联合诊疗模式(MDT)就可以通过各兄弟展示自身优势、优化作战模式等,起到1+1>2的效果,当存在争议时,MDT团队的领袖人物也就是一家之主就要做出最好的决策,保证打胜仗、打漂亮仗。所谓“兄弟齐心,其利断金”,手术、手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、营养治疗等需要优化组合,针对不同病理类型、疾病特点、分期和治疗目标等因时制宜、因地制宜,最终达到攻克舌癌、延长生命、提高生活质量的最终目标。因此,对于舌癌的治疗,有时需要手术冲锋在前,有时就需要其他兄弟在前打头阵,待舌癌这一敌人软弱之时再拿出手术这一杀手锏,还有时在需要其他兄弟在手术后帮助打扫战场、重建美好家园。所以,舌癌治疗不是单靠手术治疗,更不是一定先靠手术治疗。P.S.与其他肿瘤一样,最好抗击肿瘤的模式并不是治疗已经发生的肿瘤,而是预防肿瘤的发生。舌癌发生有其特定因素,如吸烟酗酒、各类机械刺激和病毒感染等,最常见的机械刺激包括残牙、断牙和不舒适的假牙。此外,槟榔作为一级致癌物,其本身的机械损伤作用和含有的槟榔碱、次槟榔碱等成分可协同致癌,已成为我国部分地区舌癌等口腔癌高发的重要原因。预防舌癌,从良好生活方式做起。2022年11月23日 577 0 2
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曹昊天主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔科 广州的疫情已经过去一个多月,这几天还有患者零零星星问,能不能来复诊。疫情期间,也偶然有患者因为无法来穗,询问在家需要关注什么。最近其他地方,又陆陆续续曝出有疫情,在疫情常态化的趋势下,如果一旦不能来复诊,如何才能做到自我检查,以免延误病情呢?本文简单讲一下,自己在家需要关注的要点。1、局部伤口对于手术不久,又遇到疫情,不能来复诊。需要关注是否有渗液、流血。干燥的伤口,不宜经常暴露换药。如果伤口有渗液或者异味,可以去当地医院口腔科就诊。因为皮瓣手术的特殊性,在当地医生处理时候,可以电话给主诊医生,让医生之间相互沟通,交待注意事项。 2、局部肿物 如果术后,突然发现原发灶附近,又长出一个肿物,或者溃疡。需要引起重视。一般的溃疡或者创伤,会在一周左右愈合。但是如果迁延不愈,那么就要和医生联系。当当地出现封锁,或者目的地出现疫情时候,尽量就近就诊。和主管单位和医院说明情况,联系转院。而不是私自冲破封锁区前来就诊。 3、颈部包块 如果出现颈部包块,不管是同侧还是对侧,都应当引起重视。具体应当如何办,可以参照上一条。为了节约时间和减少来回次数,可以在当地做一个头颈部MRI。经济条件允许,可以做个PET-CT,看下是否有全身转移。 4、化疗后副作用如果化疗后,出现严重不适症状。和主管医生联系后,应当优先在就近有实力的医院就诊,以免耽误病情。一般可能出现的严重症状有头晕、呕吐等。需要马上查血,确定是否有低白细胞血症等。 口腔癌术后1年内,是复发转移发生的高峰期。所以我们一般建议是1月1复诊。3年内,也有较高的复发率,所以3年内如果能3月-6月复诊一次,是比较合适的。几波疫情,我们都发生了有的患者担心疫情而不来就诊的情况。最后导致复发、转移。在我们政府有力的管控下,低风险区域之间自由流动,得新冠的概率极低。而一旦癌症发生复发转移,对患者将是灾难性的。所以说,除非是高风险区域,能来复诊就应当来复诊。如果是高风险区域,不幸被隔离不能出来。那么在当地医院就诊,和当地部门以及医院做有效沟通,在严格核酸和抗体检测后,争取转院是一个行之有效的方法。2021年07月25日 1165 0 4
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郑磊主任医师 北大口腔医院 颌面外科 每一个口腔癌患者经历了手术,放化疗等艰难的治疗流程,终于熬过来了,大多数患者和家属都在心里念叨再也不来医院了。但是看到诊断书上的治疗建议都会有这一行诊疗建议“定期复查”就不淡定了,我不是治好了吗,为啥还要来医院?下面我从专业角度为广大口腔癌患者及家属来解释。“定期复查”指的是每隔一段时间回医院看医生,这是随访患者的一种形式。癌症已被WHO定义为一种慢性疾病,它的诊治、康复是一个漫长的时期,口腔癌也是这样,手术、放化疗的结束并不意味着整个疾病的治疗结束,只是该疾病在当前阶段的诊疗告一段落。口腔癌的整个诊疗过程都是围绕着“延长生存、改善生活质量”进行的,通俗的讲就是要让口腔癌患者“活得久,活得好”,因此,口腔癌患者术后的定期复查或随诊作为该疾病诊治的重要部分,也是围绕着“活得久,活得好”,它包含很多重要的内容,包括:“活得久”——及时发现复发、转移口腔原发部位及颈部淋巴结的检查,监控区域复发。远处转移的监控。口腔粘膜病的早期处理,避免和减少口腔二次原发癌的发生。“活得好”——处理相关并发症,身心康复锻炼治疗和处理治疗相关的并发症(比如:颈清术后肩功能障碍、开口受限、放疗后颌骨骨髓炎等)。治疗后康复及健康锻炼建议。心理健康的辅导,改善疾病相关的焦虑情绪,建立向上的生活信念。解答其他相关问题。介绍到这里,大家可以看到术后随访的重要性了。口腔癌术后的复发转移90%以上的病例发生在治疗后的2年以内,定期随诊能够及时发现较早的复发和转移迹象,从而采取及时的诊疗,改善病人的生存。因此,术后前两年内的定期随诊尤为重要。而术后随访的重点是监控肿瘤的复发或转移情况。口腔癌患者在治疗结束后,需要从两个方面来监控区域的复发和转移情况:1. 患者自身对病情的监控:要求患者平日里要关注口腔内是否有新生的肿块、硬结、溃疡,双侧颈部是否有肿块;口腔、颌下区、颈部是否出现持续的疼痛等。2. 定期看医生,也就是按时去医院看医生,通过医生的检查诊断来监控肿瘤的复发情况,也就是我们刚才讲的。从中我们可以看出,患者自己的监控是定期看医生随访的必要补充。如果患者在平日里发现口腔里出现上述第一方面的症状时,为了保险起见,您应该及时和您的主治医生联系,看是否需要做进一步的检查。为了确认口腔癌是否复发,医生需要做进一步的检测,包括:临床的常规检查影像学检查(比如CT、MRI、PET/CT 等) 组织活检还有什么办法能降低复发的风险呢?目前尚无有效的药物来预防口腔癌术后的复发,我们仍旧提倡健康的生活方式。虽然没有研究的数据表明它能降低复发风险,但是健康的生活方式能提高整体生活质量。戒烟酒,烟草和酒精是明确的口腔癌治病因素,很多口腔癌患者有嗜烟嗜酒的习惯,口腔癌患者应尽早戒烟戒酒。控制体重、体重超标,尤其是肥胖会造成心血管疾病等其它问题,形成与口腔癌的共病后会影响口腔癌的治疗。健康饮食,不需要吃昂贵的补品,而是要注意均衡饮食,保证每天都有大量新鲜的蔬菜水果。定期进行锻炼,不需要高强度锻炼,半个小时的散步、太极拳、广场舞等都能是很好的锻炼方式,不但能调节机体的整体机能,还能维持积极的心态。最后,希望每个患者都能早日康复!2021年03月14日 2117 2 11
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梁华震主治医师 茂名市人民医院 肿瘤科 皮肤反应:照射野区域皮肤依照射所给的剂量,随时间会有不同的反应,一般在第二、三周后,开始有红、肿、热、微痒等反应,类似太阳下暴晒的皮肤。继续治疗时,皮肤可能变黑,开始有干性脱屑,部分患者发展为湿性皮炎及至皮肤溃疡。须穿大圆领棉质衣服,避免暴晒、摩擦、抓绕以及用沐浴露、肥皂擦洗颈部皮肤,建议使用皮肤辐射保护剂,每天涂抹放射野至少4-5次。治疗所致的皮肤颜色变黑,会随时间自然消退。 口腔黏膜炎:放疗所致口腔黏膜炎常见于头颈部肿瘤放疗患者,常于治疗第二周开始出现且会随着治疗次数增多而逐渐加重,它的发病率为100%,其中WHO3-4级口腔黏膜炎的发病率接近85%,部分患者甚至因黏膜炎损伤严重被迫中断治疗。故治疗期间应避免吸烟、饮酒、进食酸辣等刺激性食品,注意口腔清洁,使用含氟牙膏,三餐后刷牙,进食后予含漱液漱口,保持良好的口腔清洁有利于减轻粘膜炎症。当口腔黏膜炎所致疼痛、进食困难等症状明显时应主动联系主管医师给予适量药物治疗。 口干:因放射治疗的关系,口腔唾液分泌会减少,故产生口干的感觉。需随身携带水壶漱口或饮用,避免口腔干燥而造成的不适。 下颌关节强制:治疗后的患者常有张口困难的情况,故治疗期间即须练习张口运动,坚持张口训练至少100次/天,终身坚持; 味觉迟钝:因照射治疗口腔部位,会影响到舌头上味蕾的变化,所以对食物的味觉感降低、此现象发生时,需配合调节食物的口味,味觉在治疗后逐渐恢复。2020年11月26日 1547 0 2
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