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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 往往还会复发的。任何肿瘤在切除的时候往往就已经发生了远处微小的转移，只是目前的医学水平还检测不出来，手术当中医生的肉眼也看不出来转移的地方。现在有一种技术叫循环肿瘤细胞技术是可以检测的，也就是说肿瘤细胞脱离了它原来生长的位置，进入了血液循环。发现肿瘤循环细胞计数明显升高，是可以使用一些化疗药或者靶向药的治疗的。肾癌也是同样的道理。手术基本上分为根治性全切和肾部分切，原则都是把肿瘤全部切除干净。从长期随访来看肾部分切和根治性全切的生存率差不多，这就说明在手术的时候，将位于肾脏里面肿瘤的肿瘤全部切除干净了，为了监测以后有没有等其它部位的转移灶，所以就规定了要定期复查，及时发现的小转移灶是可以再次手术切掉的。03月01日
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张志凌主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，据统计我国每年新发肾癌约7万例左右[1]。根据流行病学资料和我院资料显示，肾癌患者大部分是早期小肾癌，中晚期肾癌仅占少部分。鉴于此，肾癌的治疗效果较好。肾癌的主要治疗手段是手术切除，包括了根治性肾切除（又称肾全切）和肾部分切除（又称保肾手术）。对于早期小肾癌，保肾手术可以达到肾全切同样的控瘤效果，且能够更好地保留肾功能，所以成为小肾癌的首选治疗手段。保肾手术可以通过微创和开放两种方式实施，两种方式的控瘤效果没有差异，但微创手术有着切口小、恢复快、创伤小的优点，是保肾手术的主流术式。手术机器人的出现，让保肾手术更加精准，让一些原来只能通过开放手术保肾或需要切肾的患者能够通过微创手术保肾。小肾癌仅需要手术治疗就能获得很好的疗效。根据中山大学肿瘤防治中心泌尿外科近20年肾癌患者长期生存数据分析，发现小肾癌保肾手术后5年生存率约97%，这与国际顶尖医疗机构报道的数据相当[2]。保肾手术步骤如图1所示。对于中期肾癌（局部侵犯，没有远处转移），大部分患者肿瘤较大，无法做保肾手术，所以肾全切一般是首选。中期肾癌的患者在肾全切后还需要通过免疫治疗巩固疗效，预防肿瘤复发。但随着药物治疗的进步，很多大肾癌的患者在手术前接受药物治疗（新辅助治疗），能有效实现肿瘤缩小，甚至可以保肾。见图2典型病例，新辅助药物治疗后由“切肾”变“保肾”。对于晚期肾癌（转移性肾癌），单纯手术治疗效果不佳。但通过手术、放疗、靶向、免疫多学科联合治疗，部分患者也能获得长期生存。根据中山大学肿瘤防治中心经验，在本中心经过多学科综合治疗的晚期肾癌5年生存率达到57%[3]。总之，肾癌早期发现手术治疗效果极佳；中期肾癌在新辅助药物治疗后可能由“切肾”转化为“保肾”；晚期肾癌虽然无法治愈，但经过多学科综合治疗部分患者也能获得长期生存。中山大学肿瘤防治中心泌尿外科实施单病种管理，更有利于经验的积累和技术的创新。肾癌单病种每年实施肾肿瘤手术约1000台，积累了丰富的手术治疗和系统治疗的经验，取得了极佳的瘤控和功能保留效果，服务患者遍布全国。5年生存率：“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。单病种管理：指一个医生只治疗某一类疾病，如笔者是肾癌单病种专家，只做肾癌和腹膜后肿瘤手术。 参考文献：1.SUNGH，FERLAYJ，SIEGELRL，etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.邹湘鹏,宁康,张志凌,等.肾部分切除术治疗局限性肾癌患者远期生存结果：单中心20年2046例总结[J].中华外科杂志,2023,61(5)：395-402.3.何立儒,刘卓炜,刘洋,等.靶向治疗时代转移性肾癌多学科综合治疗的单中心经验总结[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(1):7.01月18日269
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张志凌主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，主要治疗手段是手术切除，且大部分患者可以保肾，即切除肿瘤保留肾脏。最近中山大学肿瘤防治中心总结了近20年该中心的肾癌接受肾部分切除术后患者长期生存随访结果，发表在中华外科杂志。发现：本中心肾癌患者接受肾部分切除术后，5年肿瘤特异性生存率高达97%。这与世界顶尖的美国克利夫兰医学中心报道的数据相当。小科普一下什么是5年生存率：首先强调，“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。5年生存率高的恶性肿瘤一般预后相对较好，包括早期肾癌、乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌等。5年生存率比较低的恶性肿瘤患者一般预后较差，恶性程度高，最常见的有胰腺癌等。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/oPcSmSLKTZOj2GgIEE0l_A01月16日188
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2023年12月24日122
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黄吉炜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 当70岁的张先生再次睁开眼睛时，被告知手术很成功，他唯一的肾脏保住了，张先生激动得热泪盈眶。失去了一侧肾脏，再次遭遇肾肿瘤，传统保肾手术行不通，怎么办？把肾取出来，“工作台”上切除肿瘤及静脉瘤栓，再把肾脏植回体内！日前，国内首例肾癌合并静脉癌栓“工作台”保肾手术在上海交通大学医学院附属仁济医院完成，张先生得以保留自己宝贵的“独肾”，免去透析之苦。右肾切除12年后，左肾“报修”根据国家癌症中心2023年最新发布的数据显示，我国肾癌每年新发病例约为7.5万，每年因肾癌死亡病例约为2.7万，较往年同比均呈上涨趋势。来自山西洪洞的张先生，12年前不幸罹患右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓，在上海仁济医院进行了右肾肿瘤根治性切除加下腔静脉瘤栓取出术，术后病理证实为肾透明细胞癌。此后，只剩一颗左肾的张先生非常注重对肾功能的保护，每年都会定期体检复查，确保这颗肾脏还能正常工作。直到今年6月份，张先生的肾脏再次“报修”，左侧这颗宝贵的独肾也查出肿瘤，而且这次肾肿瘤也已经侵犯到肾静脉。这一结果对张先生来说简直晴天霹雳一般，为了保住这颗肾脏，张先生遍访国内各大泌尿外科中心，然而各中心最后给出的治疗方案都是根治性肾切除，术后定期血透治疗。孤立肾，保肾成最迫切愿望据仁济医院泌尿科副主任医师黄吉炜介绍，肾癌早期多呈现膨胀性生长特性，肿瘤与正常肾实质组织之间通常有一层假包膜，基于这一解剖特征，术者通常会沿着这层假包膜切入并将肾肿瘤完整剜除，尽可能地保护正常肾组织，这样便可以在完整切除肿瘤病灶的同时，最大程度地保护患者肾功能，这就是通常所谓的肾部分切除手术，也称保肾手术。目前，保肾手术已成为早期局限性肾肿瘤的标准治疗方案，然而，当肾肿瘤发生局部进展时，比如侵犯静脉系统或肾周围组织时，目前被认为是保肾手术相对禁忌，为了保证肿瘤被完整切除，国内外指南通常推荐选择根治性肾切除术。孤立肾、肾肿瘤也已侵犯肾静脉……标准的治疗方式只能是再次切除肾脏，然后接受长期的规律透析。张先生难以接受这样的治疗方式和结果，如果下半生都要靠透析治疗维持生活，张先生觉得无法想象。为了保住生活质量，张先生只有一个愿望——保肾。多学科会诊，打响“保肾攻坚战”张先生怀着希望再次来到了上海仁济医院泌尿科。针对这一特殊病例，仁济医院副院长、泌尿科主任薛蔚教授，主任医师黄翼然教授十分重视，立即聚集本科室肾肿瘤团队进行深入探讨，并组织泌尿科肾移植组、肿瘤科、肾内科、影像科以及重症监护等科室专家进行多学科MDT讨论。经过反复深入的研究讨论后，专家组决定帮助张先生保住他唯一的肾脏。薛蔚指出“张先生是一例孤立肾肾肿瘤患者，而且是局部进展期肾肿瘤——T3a期（中期），保肾难度很大，但是不得不保，否则只能终身受困于血透治疗。像张先生这样的肾肿瘤患者还有很多，对这类患者实施保肾手术意义重大。仁济医院泌尿科作为国家重点建设专科，必须勇挑重担，敢于攻坚克难，打响‘保肾攻坚战’。如果传统保肾技术有困难，那就创新手术形式，拿到‘工作台’上来解决。”自体肾移植，肾脏热缺血时间仅3分钟这次就诊过后，张先生重拾了信心。经过为期5个疗程的靶向联合免疫新辅助治疗后，肿瘤及肾静脉内瘤栓均有缩小，血肌酐维持在140umol/L左右，一切准备就绪后，张先生再次来到仁济。在薛蔚的带领下，在泌尿科副主任医师黄吉炜、副主任医师袁晓东、副主任医师孔文、主任医师董柏君以及庄少勇、陈琼、姬福浩等医师团队的共同努力下，张先生的肾肿瘤切除了，肾脏保住了，肾功能恢复了。仁济医院泌尿科的“工作台”保肾方案揭晓：“工作台肾部分切除术+静脉瘤栓取出术+自体肾移植术”。首先，术者在腹腔镜下完整切除左侧孤立肾脏，并保留肾脏动、静脉血管以及肾盂、输尿管等组织。在下腹部做一肾移植切口取出肾脏，随即将这颗肾脏移至手术工作台上，并用肾脏保存液对肾脏进行冷缺血灌注处理，肾脏热缺血时间仅3分钟；紧接着，术者在工作台上将肾肿瘤及肾静脉以及肾静脉分支内的瘤栓进行精细游离、完整切除，然后严密缝合肾脏切口，这一过程仅花费15分钟；最后，肾移植团队将肾脏重新放回患者体内，完成自体肾移植，恢复肾脏血供后即见尿液流出。经过2周左右患者的血肌酐便已恢复至130umol/L，甚至好于术前水平。据黄吉炜透露，仁济泌尿科此次成功实施的“工作台”肾癌合并癌栓保肾手术尚属国内首例，此举有望进一步拓宽保肾手术的适用范围。2023年11月23日123
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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 泌尿系统及其相关疾病都与全球患者的生活质量息息相关，泌尿科的创新也涵盖了基础研究、药物、医疗器械和术式创新等多个方面。橙果局发起了泌尿科创新接龙专题，拟与各位临床专家共同讨论泌尿科创新的发展与变迁。本期我们邀请到的嘉宾是上海新华医院崔心刚教授，作为国内复杂性肾脏肿瘤手术极限保肾的领军代表，他将为我们分享了他眼中极限保肾手术的器、术与道。你打开冰箱，翻到一个放了许久的苹果，切开后发现苹果核黑了，便一扔了之。很容易，是不是。可如果说，这个苹果是一个肾，一旦扔掉便要经历尿毒症和终生透析来维持生命的痛苦，你还会扔吗？你会想把坏掉的部分切掉。但隔着苹果皮你不知道坏死的部分在哪里、有多少、多复杂，你不敢多切因为切得越多、肾功能损失的越多，你不能碰到苹果核的边缘因为切错数千根血管中的一根就会出血。而这一切，都最好在30分钟内完成。这，就是极限保肾。作为国内复杂性肾脏肿瘤手术极限保肾的领军代表，探索先进手术器械的首批先锋，以及提高保肾手术普及率的推动人，上海新华医院的崔心刚主任为我们分享了他眼中极限保肾手术的器、术与道。崔心刚，主任医师，教授，博导，军人。和崔心刚的对话，像解放军踢出的一个个正步：严谨、沉稳、不拖泥带水。1994年，17岁的崔心刚考入上海第二军医大，开启了他数十载的军旅生涯。军队的磨炼并没有超出我们想象的太多意外：6点起床，10点就寝，稍息、立正、齐步走，水杯、马扎、豆腐块。这日复一日的肌肉记忆，塑造了崔心刚板正的体态和刻在骨子里的严谨。1999年崔心刚本科毕业，免试读研，2年后顺利硕转博，并最终成为当年少数进入附属长征医院工作的博士毕业生。彼时在长征医院，泌尿外科已呈现出向微创化发展的趋势。崔心刚认准了微创化的方向，在之后的20余年里持续精湛技艺，探索新技术。从腹腔镜的早期实践，到单孔多孔，3D打印术前规划，手术机器人等，崔心刚对于提高技艺，为患者解决问题的追求，既带着一名医生的使命，也有作为一名军人的荣誉。在临床的实操中，崔心刚注意到一个让人痛心的状况。很多肾癌病人的治疗方式是“简单粗暴”的切除了大部分甚至整个肾脏。损毁性的手术方式虽然简单方便，但代价却是病人余生的泌尿功能损失甚至尿毒症和严重影响生活质量的例行透析。在国际上最好的泌尿外科中心--克利夫兰泌尿外科中心，去瘤保肾的手术在肾癌患者中的比例高达85%。而在国内，能超过60%已经是很好的情况，甚至在一些比较大的中心，这个比例也达不到40%。理念和数据的差距，直观而又痛心。作为一名医生和军人，崔心刚想要改变这种状况。据崔心刚的观察，在国外，大部分的去瘤保肾手术是机器人手术或者开放性手术，腹腔镜的占比偏低。而在国内，由于手术机器人的存量较低（全国不足400台），去瘤保肾手术主要腹腔镜和开放性手术。作为一名在各类手术形式都有着丰富经验的医生，崔心刚从开放手术，到腹腔镜手术，再到机器人手术都有过相当的实操。在他看来，虽然存在费用较高的客观问题，但机器人有着自己独特的优势，特别是在复杂性肾脏肿瘤或者超复杂肾脏肿瘤的极限保肾方面。这些优势主要体现在提高保肾手术的安全性上限。因为机械结构的优势，机器人手臂可以自由的旋转，自由的移动的。在狭小的腹腔内，则足以支持医生去完成精准的一些切除和缝合。而在影像的放大倍数方面，也达到了跨越性的15倍，可以在3D视野下让医生看清微小的血管，提高了针对性处理的准确性，减少出血风险。对于腹腔镜的使用体验，一方面是放大倍数仅有5倍，使得视野相对性的小。而另一方面，则是持针缝合时，由于在腹腔内不能转弯，需要在术前计算好角度掌握好时间。这些问题对于经验丰富的医生虽习以为常，却增加了年轻医生的学习曲线。两种方式有着各自的适应场景和使用条件。机器人在保障复杂性肾肿瘤手术的安全性上优势明显，但成本较高且不同厂家的产品在手感、力反馈、灵活度上均有提高改良的空间。腹腔镜则有更强的可及性，并且使用技巧与经验积累较多。虽然腹腔镜在硬件和使用经验上有足够的普及，但这不代表我们的腹腔镜技术足够完善。开篇的类比已经让我们一窥肾肿瘤切除的复杂性。如何精准定位，完整不破损的挖出在脂肪、血管、组织层层包裹之下的肿瘤，还能够保留足够多的肾脏实质，并且过程中对血管的阻断时间严格控制，在30分钟以内完成切除肿瘤到逐层缝合？崔心刚有着多项原创技术的配合。首先，是在术前通过影像手段三维重建肾脏并3D打印，在术前做出完善规划，精准切除的同时大幅减少术中时间。同时，大幅减少出血时间。1分钟内，人体血液的四分之一就会流经两个肾脏，可见肾脏供血的量级。一旦有切除或缝合的失误，大量出血会经输尿管流入膀胱或留在手术区域大量渗血。面对如此大的出血量，对于医生临场心态有极大地压力。这里，崔心刚分享了曾经的一个极端案例：有一位左肾切除了的独肾病人在右肾两次复发后，手术挑战性大幅提高。崔心刚为了保全病人仅有的肾功能需要严格控制缺血时间，不能以30分钟为标准。为此，崔心刚带领团队运用了“2+1”缝合法、早期序贯开放血流法等创新术式，将肾脏缺血时间控制在10分钟。术后病人的恢复也非常顺利。其中，团队原创的“2+1”缝合法也写入了新版的《吴阶平泌尿外科学》。除此之外，同样为崔心刚团队原创的‘序贯开放血流法’和‘DSA精准栓塞的无阻断保肾手术’也在学术界和临床应用中经受住了同行业的考验。有着如此多原创技术和无限精进的技艺，崔心刚把肾肿瘤手术做到了一个新的境界。曾有一台手术，崔心刚从切除肿瘤到结束缝合，他仅用了7分钟。如同闭着眼单手破解一个打乱的魔方，他每一步都烂熟于心，没有多余动作，没有多余指令。无他，但手熟尔。器械和技巧在螺旋上升中都在无限趋近于理论可能性的极限，但这些在崔心刚看来都不是最重要的。在崔心刚眼中，最重要的，永远是手术的理念。对于一名外科医生，如果对于疾病的认识没有达到足够的水平，即便有了技术、设备、器械的辅助，手术也未必做得好。比如术中的血管阻断，方法有多种选择。医生可以全阻断，分支阻断，间歇性阻断，以及血管开放血流法。这些固然是新颖先进的创新，但使用者要明白使用的场景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保证病人的安全和疗效。再比如入路的选择，根据肿瘤在肾脏位置的不同，合理的入路直接决定了手术的时长和难度，再先进的器械都改变不了。肾脏背侧上极的肿瘤，显然经腹入路就平添了很大的难度；腹侧肾门部的肿瘤，经背侧后腹腔入路也是不够合理优化的。当然，理念的重要性不仅体现在术中，也体现在术前。国内目前依据国外指南形成的共识是小于4cm的外生性生长肾肿瘤病人可以实施去瘤保肾。但在实操中，很多的病人都超越了这个范畴。有病人是一些特殊类型的肿瘤；有的病人一个肾有肿瘤，另外一个肾脏功能不好；有的病人只有一个肾；有的病人肾脏肿瘤超过了四厘米。这些在崔心刚看来，都是要保住的。对于指征的判断也要保持与时俱进。崔心刚主任在访谈的过程中反复提及的是手术理念的重要性。虽然他没有明确的表达，但能够从他严谨的性格和对细节的追求中看出，他心中还有一个高于此的理念存在，那就是为患者着想。2023年11月22日65
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周芳坚主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 肾癌是人体常见恶性肿瘤之一。在没发现转移之前（称为局限性肾癌）最主要的治疗是手术切除，大部分病人能得到治愈。术后5年内不出现转移或复发，一般认为就是治愈了。但我们经过30年的随访观察发现，不少局限性肾癌手术治疗后成活10年之后出现远处转移，如肺转移、骨转移，甚至还有很少出现转移的部位如膀胱和甲状腺转移，而原来手术的部位并无肿瘤复发。这种情况说明，肾癌在早期就不是一定是局部病变了，而是已经有癌细胞逃逸到身体的其他部位潜伏起来，待机体内环境出现了变化、适合潜伏的肿瘤细胞生长，或肿瘤被激发而活跃，进而生长而复发。身体内环境到底出现了什么样的改变，才有利于潜伏的癌细胞开始生长并发展？目前尚不得而知，但可以推测，随着年岁增加，机体内器官系统不断老化，是可能的原因。因此适当锻炼，合理饮食，轻松工作，以愉快的心情迎接每一天，可能有助提高身体的抵抗力，延缓机体老化，让潜伏的肿瘤细胞一直休眠！现在为什么出现这个问题？因以前人的寿命短，活不到肿瘤复发，这种情况很罕见。现在不同了，寿命越来越长，加之肿瘤发病年轻化和肿瘤早发现早治疗，治疗后存活10年以上的情况已成常态。如果我们现在不采取措施，早期肿瘤治疗10年后出现转移是否也成为常态？人体是非常复杂的，我们对自身的认识还非常局限，这需要人类共同努力，在大量临床数据上进行科学研究。2023年11月05日429
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王浩飞副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 肾脏，作为人体的重要器官之一，不仅负责排泄废物、维持电解质平衡，还在体内产生激素并维护血压。然而，有时肾脏会受到肿瘤的侵袭，威胁着患者的健康。肾部分切除术，是一种保肾手术方法，被广泛应用于治疗肾肿瘤。本文将探讨肾肿瘤的病因、检查和保肾手术的选择、方法及好处，旨在为患者提供科普信息。肾肿瘤的病因和检查为何会生肾肿瘤：肾脏肿瘤大多是恶性的，也就是我们俗称的肾癌。大多发生在40岁后，男性多于女性，目前发病年龄有年轻化的趋势。肾肿瘤的成因是多种多样的，但最常见的类型是肾细胞癌。肾细胞癌的发生与多种因素有关，其中一些主要的风险因素包括吸烟、高血压、肥胖，以及遗传因素。吸烟者更容易患上肾细胞癌，因为烟草中的有害化学物质可以进入血液，对肾脏产生不利影响。高血压和肥胖也与肾肿瘤的发生有关，可能是因为它们会导致慢性肾脏损伤。此外，一些遗传因素也可能使个体更容易患上肾肿瘤，因为在某些家族中，肾癌可能具有遗传倾向。此外，长期接触某些致癌物质，如某些化学物质或放射线，也可能增加患上肾肿瘤的风险如何发现肾肿瘤：肾肿瘤早期通常无明显症状，大多通过影像学检查偶然发现。如果出现肾肿瘤相关症状如血尿、腰部疼痛、腹部肿块等，则往往提示肿瘤可能已经是晚期。所以定期体检是早期发现肾肿瘤的关键。通过B超、CT或MRI（磁共振）的检查可以基本明确肿瘤性质和分期。保肾手术的适应症保肾手术的目的：就是把肿瘤彻底切除的同时尽可能保留正常的肾组织，在减少对肾功能的影响的同时来达到治愈肿瘤的目的。保肾手术的必要性：肾脏上生肿瘤了，大多都是恶性的，需要手术治疗。以往常规是将整个肾脏全部切除，医学上称为肾根治性切除。过去认为手术切除的范围越大，治疗也就越彻底，预后也就越好。但是，随着医学的发展，目前认为不是所有的肿瘤都是切除范围越大越好，尤其是肾脏肿瘤。通过国内外大样本的临床观察，现在认为对于早期肾肿瘤，保留肾脏和肾脏全部切除术后肿瘤的复发情况是相似的。虽然说正常情况下一个肾脏也基本能维持人的代谢需要，但是如果能多保留一个肾脏的话，可以减缓肾功能减退的过程，减少心血管疾病的发生，提高人的生活质量，同时也可以防备万一对侧肾脏出现问题而减少肾功能衰竭的风险。因此保留肾脏不仅不增加肿瘤复发的风险，而且可以多一份保障。哪些患者适合肾部分切除术：目前我们对早期的，肿瘤直径小于7cm的肾脏肿瘤大多都可以做保留肾脏的手术，而仅仅将肿瘤切除掉。这对于对侧肾脏功能不佳的患者尤为重要。保肾手术的方法和关键保肾手术的方法：保肾手术在医学上称为肾部分切除术，简单来说就是把肾脏上的肿瘤切除掉，然后把切除肿瘤后肾脏上留下的缺口进行缝合。这个手术对医生的操作技能要求比较高。在做保肾手术前，我们一般要做一个肾脏血管的成像，医学上简称CTA，这样可以了解肿瘤及肾脏的血液供应情况，对于指导手术中的具体操作具有很大的指导意义。目前肾部分切除术大多使用微创的手术方法，包括腹腔镜和机器人手术。手术的关键是在彻底切除肿瘤的同时尽可能多的保留正常的肾组织，同时缝合好肿瘤切除后肾脏留下来的缺口。由于我们在切除肿瘤的同时要控制肾脏的血流，会把肾动脉夹闭，以减少手术过程中的出血和保持手术野的清楚，这样可以保证肿瘤切除的完整性、保留更多的正常肾组织和便于缝合。因此在肿瘤切除的过程中和切除肿瘤后缝合肾脏缺口期间，肾脏会缺血一段时间，肾脏缺血会对肾功能产生损害，一般认为缺血30分钟以内，不太会对肾脏的功能产生大的影响，而且缺血时间越短对肾功能的影响越小。所以减少肾脏缺血时间对保留下来的肾脏功能的保护也十分重要。目前的腹腔镜手术，为手术医生提供了更清晰的视野，特别是达芬奇机器人手术，允许外科医生可以进行更加精细的操作，通过机械手臂的精准性和灵活性来提高手术的成功率和缩短肾脏缺血的时间手。保肾手术的关键：保肾手术的关键点主要有三个方面，包括肿瘤切除的精准，肾脏缺口缝合的严密和减少肾脏的缺血时间。做保肾手术的最基本的前提就是要把肿瘤切除干净，不能残留，不然就达不到手术目的。所以在切除肿瘤的时候一定要讲求切除的完整性，一般来说肿瘤大多都有一个包膜，在切除肿瘤的时候我们沿着肿瘤包膜小心的分离，同时切除少量包膜外黏附的正常组织，这样既可以保证肿瘤切除的完整，又能保留更多的正常肾脏组织。在切除肿瘤后，肾脏表面会留下一个缺口，肿瘤越大，缺口也越大。我们要用线把这个缺口一针一线缝起来，一般我们分两层缝合，缝合要求仔细严密，不然的话术后容易出血和漏尿，增加手术的并发症。缝合对医生的技术要求比较高，要缝和的又快又好需要有长期大量的临床操作积累。但是机器人手术的出现缩短了这一过程，因为机器人的机械手臂更灵活，更容易操作，可以调整不同的角度，更便于肿瘤的切除和缝合，缩短手术时间。如果我们能做到快速精准的切除肿瘤和缝合肾脏表面缺口，这样就能缩短肾脏缺血的时间，这样有利于术后肾脏功能的恢复，减少术后出血漏尿等并发症和减少肿瘤复发的风险。 保肾手术的好处保留肾脏的手术，顾名思义是将肾脏保留下来了，这样最大的好处就是手术把肿瘤切除的同时，还保留下两个肾脏。对于对侧肾脏功能正常的患者，多一个肾脏就多一份保障，对于对侧肾脏功能已经下降或肾脏缺失的患者，保留肾脏的手术则更为重要。因为随着年龄的增长和其他疾病的出现如高血压、糖尿病等，肾脏功能会逐渐减退，这样会增加心血管疾病、肾功能衰竭的发生风险，使得生活质量下降。我们通过保肾手术，可以减缓这一过程的发生，降低心血管疾病及肾功能衰竭的发生风险，进一步提高生活质量。有人会质疑保留肾脏的手术会不会不能将肿瘤切除干净，同时增加术后肿瘤复发的风险。这一点大家不用担心，通过长期的临床实践和观察，对于早期的肾肿瘤患者，切除肾脏的手术和保留肾脏的手术，术后复发转移的发生情况是相同的，而且随着现在操作技能的提高，手术材料的发展，达芬奇机器人的临床应用，使得保肾手术更安全更普遍。2023年10月01日90
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张进主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 呃，尊敬的各位患友大家好，我是来自上海人济医院泌尿外科张静，那么今天呢，给大家带来的内容是关于这个多发肾脏肿瘤啊，是否就不能保证的问题，那我们先看一下资料。 那么就是肾脏上多个肿瘤，是否就不能保肾？ 我们看一下我们的病例啊。 是一个男性57岁体检发现的右肾的多发肿瘤，我们可以看到在右肾上一共有三枚肿瘤，一枚，两枚，三枚。那么。 右肾脏最大的肿瘤能达到5.2公分，那么小的话呢，有一公分左右，那么对于这样的一个肾脏的多发肿瘤是否不能保证，我们可以看到我们做了一个肾脏的这个三维重建的这个模型，那么这个模型上的黄色的是肿瘤啊，黄色的肿瘤，这个紫色的是囊肿。 我们可以看到这个大的肿瘤，5.2公分的肿瘤在右是的中上，那么一个中级进入小的肿瘤，这里还有一个更小的，那个一公分左右更小的肿瘤，一共有三个重力。 这个病人的话呢，通过这个与患者的充分沟通啊，根据我们的这个肾脏肿瘤的治疗的指南，对于直径在四到七公分的肿瘤治疗技住允许我们还是可以做保渗手术，那么我们根据这个三维重建的这个模型，我们发现这三个肿瘤啊，其中大的一个肿瘤呢，在中上级，那么难度难度呢相对比较大，有九分，另外的两个2023年09月25日171
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谢立簃副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。 作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午 地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。2023年09月10日32
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