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吴海涛主任医师 上海市五官科医院 咽喉科 声带白斑是指声带黏膜表面灰白色的病变，又不能诊断为其它疾病。声带白斑是声带的白色病变，但并非所有白色病变都是白斑，要排除非白斑的白色病变，如急性喉炎引起的声带伪膜、哮喘病人长期使用激素引起的声带真菌感染和喉结核等。声带白斑是癌前病变，10-30%的白斑可能会癌变。什么样的白斑会癌变？异形增生的白斑会癌变。什么是异形增生？异形增生又称是不典型增生，是声带白斑病理特点之一。声带白斑病理特点就是声带黏膜鳞状上皮过度增生，上皮过度增生分为非异型增生（鳞状上皮单纯增生）和异型增生。异型增生又分为为轻度异型增生、中度异增生和重度异型增生，进一步发展到原位癌，再发展成癌。2017年WHO将声带白斑病理分型进行简化并提出二分类法：低级别异形增生（包括非异型增生和轻度不典型增生）和高级别异形增生（包括中度、重度异型增生及原位癌）。低级别异形增生为低癌变风险，高级别异形增生为高癌变风险。在白斑没有病理切片化验之前，这种异型增生程度是不知道，有经验的医生会根据白斑“长相”和喉镜检查来评估。传统喉镜是在白光下检查的，白光由红光、蓝光和绿光组成，其中红光波长较长，非窄带光；蓝光和绿光波长短，为窄带光。在白光下，声带黏膜表面异常的红色毛细血管不容易被发现。如果把红光过滤了，只留下窄带光：蓝光和绿光，此时异常毛细血管在窄带光下很容易被发现，表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，医生可根据异常毛细血管状况来评估声带白斑异形增生程度，如果看到表现褐色斑点或毛细血管扭曲扩张，说明这白斑一定是高癌变风险白斑或已癌变白斑，此类白斑需要尽早手术治疗。此研究成果于2022年1月发表在ActaOtolaryngol杂志上（FangY,YangY,WuH,etal（吴海涛教授团队）.Correlatingintraepithelialpapillarycapillaryloopsofvocalcordleukoplakiawithhistopathology.ActaOtolaryngol.2022Jan;142(1):106-111.）2022年04月26日1955
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周杰玉副主任医师 上海第九人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 声带白斑是耳鼻喉科的常见病，它是声带黏膜上皮角化增生和过度角化所发生的白色斑块样或白色角状突起。因其具有一定的恶变倾向，常将其归纳为癌前病变,如不及时治疗有癌变可能。病因声带白斑的病因较为复杂，目前认为与吸烟、饮酒、咽喉反流、嗓音滥用、喉慢性炎症等多种不良因素的长期刺激有关。环境污染，如长期接触多环芳烃类化合物、工业灰尘、石棉或油漆等致癌物，叶酸、维生素B12等微量元素的缺乏、激素分泌失衡等也可能参与了声带白斑发生发展。另外，有研究认为幽门螺旋杆菌感染可能与声带白斑形成相关。而人乳头瘤病毒（HPV）、EB病毒等感染，是否参与了声带白斑的发生发展，目前尚无证据。病理声带白斑的病理类型跨度较大，涵盖良性病变、癌前病变、癌等多种可能性，术前评估或是术中冰冻与术后病理不符的情况时有发生。根据病理分型可分为：①角化不伴有不典型增生；②角化增生类型为轻度不典型；③角化增生类型为中度不典型；④角化增生类型为重度不典型及原位癌。声带白斑不典型增生程度可能是其复发和癌变的危险因素。因此，常根据病理检查结果，采用“低危组（轻中度异型增生）”和“高危组（重度异型增生及原位癌）”进行划分，以便更好地规范诊断、治疗、随访等临床实践。检查声带白斑的初步诊断依赖于内镜检查，其中窄带成像（NBI）内镜的临床应用（其用蓝绿光源，使血管与背景黏膜颜色形成鲜明的对比，这样黏膜组织内的血管形态就容易识别出来），更易早期发现发生在黏膜表层的癌变事件，从而提高了预测组织病理学结果的准确性，并为内镜下活检和内镜下治疗提供更为精准的定位。临床上常根据外观形态，常将声带白斑分成三型：平坦光滑型、隆起光滑型和粗糙增生型：①平坦光滑型病理以无异型增生为主，为白斑早期；②隆起光滑型病理以异型增生为主，常为白斑中期或进展期；③粗糙增生型病理以重度异型增生和癌变为主，为声带白斑的晚期或癌变期。治疗方法目前声带白斑的治疗尚未形成共识。临床上常根据患者的人口学特征（年龄、性别等）、临床症状、喉镜下病变特点、病理分型等对患者的风险度进行综合评价，并需根据风险度选择合适的治疗方式。普遍认为低风险患者首选保守治疗及密切观察，无效甚至加重者可手术治疗；高风险患者则应以手术治疗为主。1、平坦光滑型声带白斑，非手术治疗治愈率达80%，应首选非手术治疗；且非手术期间定期随访观察并不会延误病情，影响预后。2、隆起光滑型白斑，非手术治疗治愈率达65%，但有一定的癌变率，可择期手术治疗。3、粗糙增生型白斑，非手术治疗无效，应尽早手术治疗。目前针对声带白斑主要采用手术方式为支撑喉镜下声带白斑黏膜剥离或CO2激光切除；对复发者尽早活检，癌变者需扩大切除范围。手术目的是彻底去除病灶，最大程度改善或恢复嗓音功能。此外，在门诊我们经常会遇到一些低危组的患者会认为非手术治疗（病因治疗）会延误病情，影响预后，因此要求手术治疗，这种观点是不科学的。因为，声带白斑癌变是个渐变的过程，恶性转化时间平均长达5.8年。针对这部分患者，我们临床医师应认真解释，消除患者的顾虑，避免过度手术。2022年03月18日1853
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马玉龙副主任医师 苏州大学附属第四医院 耳鼻咽喉科 今天我们江苏省台的主播过来检查声带，很多人就会好奇，那么电台的主持人呢？主播、声乐老师这些职业用声人员，你们给他们做声带检查的时候，用的设备和我们普通患者有什么区别吗？这个还是有区别的，我普通患者一般用电子喉镜就可以了，电子喉镜呢可以看到声带上面是否光滑，有没有长小结，有没有长声带息肉，或者有没有长肿瘤。但是动态屏闪径有个额外的功能，就是可以看到声带的黏膜震动状态，大家都知道震动产生声音，所以我们声音质量的轻微变化都与声带黏膜的震动状态有关。动态片上弧径可以仔细看到我们声带黏膜的震动状态，所以能够更加仔细的找到声音发生变化的原因。所以说对于职业的这些高要求的人，我们检查最好是用动态屏闪口径，当然我们普通患者如果对声音质量有更高的追求，那也可以用这个设备来检查。2021年09月29日711
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陈东辉副主任医师 江苏省人民医院 耳鼻咽喉科 引言：声带白斑是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，其治疗也是很多患者关心和焦虑的问题。本人有幸作为主要执笔人参与了2018年《喉白斑诊断与治疗专家共识》起草和制定，并撰文《喉白斑诊断与治疗专家共识解读》详细阐述了诊疗方面的进展。为此，本文就患者们关心的主要问题，逐一作针对性的解答，以期指导声带白斑患者寻医就诊并接受规范的治疗。1、什么是声带白斑？声带白斑是指声带黏膜表面不易擦去的白色病变，表现为白色斑块或斑片状改变。需强调的是，声带白斑只是一个临床诊断，而不是病理诊断。声带白斑实际上是一组疾病，其包括了良性增生性病变、不同级别的异型增生、原位癌，甚至是癌变。2、声带白斑有什么症状？多数声带白斑患者的早期症状表现不同程度的声嘶，但仍有相当一部分患者是在喉镜检查过程中发现有声带白斑，多见于女性。3、声带白斑就是喉癌吗？首先，介绍一下“喉癌前病变”这个概念。喉癌前病变是指多种形式的鳞状上皮细胞增生、异型及组织结构紊乱，并且具有一定的恶变潜能，最终有可能演变为鳞状细胞癌（喉癌）的黏膜上皮病变。既往的观点是将声带白斑、喉角化症、喉厚皮病、慢性肥厚性喉炎、喉乳头状瘤等都归属于癌前病变。但新近研究进展和国内外专家比较统一的观点是，虽然多数声带白斑存在不同级别的异型增生，但是将声带白斑完全等同于喉癌前病变也是不恰当的。所以，“声带白斑就是喉癌”这一说法是不科学、不准确的。4、声带白斑需要做哪些检查？如果出现声嘶或疑似声带白斑的患者，建议接受电子喉镜检查，也是必需的。多数医院都已配备电子喉镜，可以观察评估病变的性状、范围、大小以及声带运动闭合情况。目前，部分单位的电子喉镜配有窄带成像（narrow band imaging，NBI）的功能模块，其通过滤除红光增加黏膜表层细微结构和黏膜下血管的对比度和清晰度，高分辨地清晰观察黏膜病变，有助于微小癌灶的早期发现与判断，对鉴别诊断声带炎症、声带白斑和早期喉癌有较高的敏感性和特异性。因此，常规的电子喉镜检查发现有声带白斑者，立即行NBI检查和评估，可对病变作出较有价值的初步诊断。此外，有条件者推荐接受动态（频闪）喉镜检查，其可较好地检测声带黏膜的振动特性，评估病变累及声带的深度和广度。嗓音的主观评估及客观声学测试可量化病变对声带功能的影响，评估疾病发展程度，评价治疗效果，也是声带白斑的常规检查方法。新近研究提示，胃食管反流及咽喉反流在声带白斑的发生发展中起重要作用日益受到重视，如疑为咽喉反流所致的声带白斑患者，建议接受反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS）进行初步筛查，有条件者采用24小时喉咽食管pH、阻抗-pH检查或Dx-pH检测明确诊断。影像学检查不是必须的，但声带白斑已经影响声带运动或高度怀疑恶变者，建议行影像学检查（CT或MR），目的是评估病变范围和深度。5、如何确定声带白斑的性质？病理学诊断是确定声带白斑性质的“金标准”。目前，共识推荐采用WHO分类法应用于声带白斑的病理诊断，分为单纯鳞状上皮细胞增生、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生和原位癌5类。根据病理学诊断结果，采用“低危组（低、中度异型增生）”和“高危组（重度异型增生和原位癌）”进行划分，可以科学规范地制定治疗方案和随访。6、什么情况需要进行声带白斑活检？活组织检查是明确声带白斑病理性质的唯一方法，但并非所有声带白斑患者均接受活检。有以下情况之一者则建议作活检：（1）喉镜检查发现病变表面粗糙、范围较广者，尤其是红色斑或溃疡样及合并红斑；（2）喉镜、窄带成像等检查提示喉癌前病变或恶变可能性较大者；（3）保守治疗无效或密切观察怀疑癌变者；（4）外科治疗后原病变处怀疑复发者；（5）白色病变性质需要鉴别诊断者；（6）高度怀疑高级别癌前病变，应多点活检或予以病变全切除后分为多部分做病理学检查。7、声带白斑活检有哪些方法？共识推荐的活检方法是在门诊纤维/电子喉镜局麻活检术，能提供早期的诊断方向，使部分患者避免了手术。如喉镜检查发现声带白斑病变广泛，建议尽可能作多点病变活检，以取得较多组织并提高病理诊断的准确性和可靠性。然而，高度怀疑为中重度异型增生甚至癌变者，也可以直接全麻显微支撑喉镜下行病变全层切除，作术中冰冻快速病理检查以明确诊断，同时达到治疗的目的。8、导致声带白斑的原因有哪些？声带白斑的病因尚不完全清楚，多与长期慢性刺激相关。环境污染、吸烟、饮酒、嗓音滥用、咽喉反流与声带白斑的发生发展有明确的关系。9、如何治疗声带白斑？研究表明，绝大多数的声带白斑是不同程度的异型增生而非浸润癌，但仍具有不同程度的恶变潜能。声带白斑的治疗原则是尽可能解除病因或对因治疗。轻中度异型增生者可保守治疗及密切观察，无效甚至加重者可手术治疗；重度异型增生及原位癌者尽早接受外科治疗；复发者尽早活检，癌变者扩大切除范围。需强调的是，并非所有声带白斑均需活检或外科手术。事实上，有一些声带白斑患者经过一定时间的保守治疗后，其症状得到改善，病变甚至消失。对于喉镜检查发现黏膜局部以水肿、增厚、表面光滑平坦、病程较短的声带白斑或活检证实为轻中度异型增生者，建议“选择观察性等待和保守治疗2个月”。 保守治疗也是根据患者的病史和可能病因而制定。具体方法包括避免刺激诱导因素，严格戒烟戒酒，补充维生素，健康饮食等； 可酌情采用糖皮质激素雾化吸入；对于明确有咽喉反流或疑似患者，建议给予质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor，PPI）抗反流治疗至少2个月，根据具体情况可辅助使用胃肠动力药物；辨证选用化痰散结、活血祛瘀的中药饮片和中成药；嗓音训练对嗓音滥用所致的声带白斑有较好的治疗作用。10、治疗声带白斑的外科方法有哪些？外科干预目前仍是声带白斑最主要的治疗手段，严格掌握适应症是预防过度治疗和治疗不当的保证。声带白斑手术的适应症为：（1）活检明确是“低危组”癌前病变，经保守治疗无效者；（2）临床高度怀疑高级别异性增生或癌变者，切除病变的同时可完成病理学检查；（3）高级别异型增生以上的病变术后复发者。因为，多数声带白斑是非恶性病变，而嗓音质量关系到患者的工作生活。因此，声带白斑的外科治疗应充分考虑到声带精细结构和嗓音质量的保护，其手术方式的选择应兼顾病变根治和嗓音功能保留，应尽量在手术显微镜或内镜辅助下完成病变的切除。根据术前活检或术中冰冻快速病理结果，选择病变切除的范围。轻中度异型增生仅切除黏膜上皮组织；重度异型增生或原位癌切除需深达声韧带层；一旦术中冰冻检查证实为癌变或术后才获得明确病理诊断时，则根据侵犯的深度及范围，同期或二期行声韧带层下部分声带切除术。如病变累及前连合，可以在首次切除一侧病变3-4周后再行二期手术，以降低术后声带粘连的风险。手术器械的选择有冷器械、CO2激光、等离子射频等，各有优缺点，可根据患者的个体情况进行选择，原则也是在保证病变完整性切除的前提下，最大可能地保护声带结构和功能。此外，在某些特殊情况如病变累及前联合的高级别异型增生或原位癌，如支撑喉镜无法获得良好暴露者，且保守治疗无效者，开放性手术也是备选方案。11、声带白斑的预后如何？大多数声带白斑属于良性增生和不同程度的异型增生，通过规范治疗可获得很好的效果，但仍需要强调病因的预防，如戒烟戒烟、科学用嗓、健康饮食、治疗咽喉反流等，否则仍有较高的复发几率。此外，声带白斑的癌变风险率也是随着细胞异型增生程度的增加而升高，癌变率从8%～22%不等，癌变转化时间为1.8～14.4年（平均5.8年），癌变的转化时间与分化的程度无关。病变范围、级别都是声带白斑复发和癌变的高风险因素，但严重的异型增生者也可以通过保守治疗保持稳定状态甚至消退。12、如何做好声带白斑治疗过程中的复查和随访？声带白斑的随访策略迄今尚无国际统一标准，基于白斑癌变潜能和不同治疗方法都有较高的复发率，参考国外随访策略，共识推荐了以下随访方案。声带白斑患者均应进行风险度评估以确定随访的间隔时间。高危病变为（1）WHO分类为重度异型增生/原位癌；（2）轻度或中度异型增生伴以下一项或多项：①持续吸烟；②持续嘶哑；③内镜下病变明显。低危病变为轻度或中度异型增生且病变不明显或嘶哑不明显或不吸烟者。高危病变随访间隔应与早期喉癌相似，第1年每2-3个月1次，第2年3-4个月1次，第3年后每4-6个月1次。低危病变患者至少每6个月随访一次，至少随访2年；此后，可在嗓音变化或其他可疑症状出现时及时就诊。2021年07月22日1987
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 声带白斑指声带黏膜表面白色斑片状凸起，而在组织病理上呈现多样性，包括单纯的鳞状上皮增生、轻到中度不典型增生、原位癌、浸润癌。因此，预判声带白斑病变的性质，对于早期发现恶性病变非常重要。 窄带成像（NBI）是一种无创诊断技术，应用滤光器将普通白光内镜中红、蓝、绿3种光中最长的红光去掉，仅使用波长为415nm和540nm的蓝绿光源，使其对黏膜及黏膜下层不同类型的血管进行显色，甚至可达到内镜下染色的同等视觉效果，借此发现早期恶性病变周围微血管的变化，以此作出预判。目前在临床中主要应用包括各种黏膜微小病灶的早期发现与诊断；联合放大内镜观察其细微结构，进一步评价其特性并预测组织病理学结果。窄带成像(narrow band image，NBI)对于黏膜下血管的呈现更为清晰，有助于早期发现恶性病变侵袭造成的微血管变化，提高声带白斑病变性质的预判水平。 依据2005年WHO修订的头颈部肿瘤的分类标准进行病理分型，声带白斑病变具体分为：鳞状上皮增生(角化、过度角化及角化不全)、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生、原位癌及浸润癌，其中鳞状上皮增生、轻度异型增生、中度异型增生为良性病变范畴，重度异型增生、原位癌及浸润癌为 恶性病变范畴。 声带白斑多表现为声嘶、咽异物感，仅靠临床症状不足以反映病例特性。尽早分辨出良性病变 (息肉、复层鳞状上皮增生、过度角化、角化不全等)、癌前病变(轻、中度异型增生)及早期癌(重度异型增生、原位癌、T1-2浸润癌)是临床诊疗的重点，也是难点。良性病变一般可通过Ⅰ型CO2激光手术切除；早期癌则需根据病变范围进行Ⅱ~Ⅴ型激光手术甚至开放性手术，术后需密切随访，其5年生存率为80%~90%；若进展为恶性肿瘤其5年生存率将明显降低。故早期对声带白斑病理性质的判断对患者预后至关重要。 NBI模式较白光模式对声带白斑良恶性的识别能力强，试验准确性较高，对疾病预测的敏感度更高，对同一个病变，NBI检查的真阳性率较高。声带早期癌中，NBI内镜相较于白光内镜能更清晰地显示病灶范围及大小，提高活检准确性及病变检出率。2020年05月21日2202
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2019年11月13日2941
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倪晓光主任医师 医科院肿瘤医院 内镜科 声带白斑如何正确诊治倪晓光中国医学科学院肿瘤医院 内镜科【声带白斑：认识有误区】在日常的耳鼻喉科门诊中，常常会遇到因声音嘶哑到医院求治而被诊断为声带白斑的患者，有一部分患者谈“白斑”色变，把白斑与“癌”划在了一个阵营，害怕的不得了，追着大夫要求赶紧给做手术切除，以防后患。还有一部分患者，把白斑不当成事，认为就是长了点白色病灶，没什么大不了的，养养就会自己好的。其实有这两种想法的人都存在对声带白斑认识的误区，对声带白斑的诊断和治疗需要辩证的分析、科学的对待。许多人把声带白斑全看成癌前病变，这个锅“声带白斑”不想背！【声带白斑：其实很复杂】大众对声带白斑认识有误区与声带白斑自身的复杂性有密切的关系，有时候就连专业的喉科医生也拿捏不准如何诊断和处理。声带白斑，顾名思义是指声带上覆盖着的不易去除的白色斑块或斑片状物，其发生的原因包括吸烟、酗酒、病毒感染、吸人刺激性物质、声音滥用、咽喉反流、维生素A缺乏等因素，是刺激因素长期持续作用于声带上皮的结果。声带白斑仅是一个临床诊断，其病理表现各异，声带白斑本质上可能是炎症改变，也可能是单纯的鳞状上皮增生，也可能是不同级别的异型增生（轻度/中度/重度异型增生），甚至是原位癌及浸润癌。通常把白斑根据异型增生的程度分为良性和恶性白斑两类（图1），良性白斑包含鳞状上皮的单纯增生及轻度/中度异型增生，恶性白斑包含重度异型增生、原位癌和浸润癌。初诊的喉部白斑一般重度异型增生和原位癌占15%，轻度/中度异型增生占34%，无异型增生占54%。声带白斑的恶性转化率约8%，其中重度异型增生和原位癌恶性转化率最高达18%，轻度/中度异型增生恶性转化率约10%，无异型增生恶性转化率约4%，因此喉部白斑是喉癌发生最常见的一种癌前病变，不同病理类型的白斑进展成癌的时间平均约19个月。2019年04月21日19698
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李凡成主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉科 一、什么是声带白斑声带白斑是由于声带黏膜上皮细胞过度增生、角化引起的声带局部白色斑块样病损，以声音嘶哑、咽喉不适与异物感为主要症状，手术后有可能复发，病程往往较长，经年累月，可长达数年，部分病例有癌变的可能，因此被视为癌前病变。二、声带白斑如何诊断？根据症状与纤维镜检查结果可以确诊。1、不同程度的声音嘶哑，并随病变进展而加重，可能伴有喉部不适、干燥、发音疲劳、喉异物感等症状。2、纤维镜检下可见一侧或双侧声带的某一部位出现局限性白色斑块样病损，电视频闪喉镜下可见发音时患侧声带振动与黏膜波动减退或消失。3、根据局部病理改变，有人将其分为两个类型（吴海涛，上海五官科医院）：A、炎症型声带白斑（白斑伴喉炎）：检查见声带充血肿胀，并见有局限性白色伪膜样物，表面平坦，比较光滑。B、粗糙型声带白斑：声带表面局限性灰白色斑块状增厚、粗糙突起，表面不平。三、声带白斑是如何发生的声带白斑病的确切病因尚不明确，可能与吸烟、用声过度、慢性喉炎刺激，以及维生素或微量元素缺乏、免疫力下降等有关。还可能与长期接触有毒有害化学物质（如二甲苯、沥青，等），以及病毒感染（如感冒）等有关。其主要病理变化为上皮细胞过度增生、不典型增生（异型增生），表皮细胞角化不全，上皮下炎性改变等。上皮细胞不典型增生（异型增生）的程度（轻度、中度、重度）越重，恶变的可能性越大。一般而言，声带白斑发展缓慢，病程数年或十几年后才有可能癌变。所以，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，是可以治愈的。四、如何根治声带白斑1、保守治疗：吴海涛认为，对炎症型声带白斑，应当保守治疗为主。保守疗法包括病因治疗（如戒烟、戒酒）、消炎、中药治疗，以及禁声等护理措施，多可以获得治愈。2、手术治疗：对保守治疗无效的炎症型声带白斑，以及粗糙型声带白斑，应当采取手术治疗，清除病变组织。手术方法有多种，如二氧碳激光手术、氦—氖激光手术、微波手术、显微传统手术等，均可，一般根据医院设备条件和医生经验方法而定。3、中药治疗：在保守疗法与手术后，采用中医治疗，一般以辨证论治为主，结合中成药，或针灸治疗等。中医辨证论治声带白斑的一般方法与慢性喉炎相同，但需要注意加强活血化瘀、除痰散结、解毒僻邪药物的使用，治疗时间最短不得少于3个月，直至声音完全恢复正常1个月以后始可考虑暂时停药并进入后续观察期。在后续观察期一旦发现有可疑复发现象，应当继续服中药调理；若已经复发，往往需要再次手术清除病变组织。手术治疗可以更快捷地清除病变组织，使症状迅速好转；而中药治疗既能促进手术后的尽早康复，更重要的是改善声带局部病理状态，增强机体免疫力，调整机体内环境，预防其复发，这是西医疗法所不能取代的。五、如何观察声带白斑是否癌变1、根据病理切片检查结果，声带上皮细胞不典型增生（异型增生）的程度（轻度、中度、重度）越重，恶变的可能性越大，应当引起重视。2、病初愈（声音嘶哑等临床症状消失）后，应当定期观察（纤维镜检查），第一年每三个月复查一次；第二年每半年复查一次；再以后每年或二年复查一次，连续复查至少6年以上。2011年05月02日21021
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