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商学征副主任医师 北京中医药大学东方医院 内分泌代谢病科 当慢性肾脏病发展到终末期，肾小球滤过率＜15ml/min且伴严重的、不能靠药物纠正的并发症，此时就应该进行透析治疗，以保证生命安全。我们说的透析是血液透析，是肾脏替代治疗的方式之一，大多数患者都拒绝血液透析，但病情到了一定的程度，就必须要采取替代治疗，因为生命安全最重要。当进行规范的血液透析治疗后，身体会发生一些变化，我们也要随之做出调整。1、需要更加严格的控水不论是什么原因导致的尿毒症，血液透析后尿量都会逐渐减少，时间或长或短，最后都会是无尿的状态。所以当尿量开始减少的时候，饮水控制就要更加严格。因为水分摄入多了，水肿就会加重，导致的结果就是血压升高、心脏负荷过重，影响生命安全。一般来说，当少尿或无尿时，体重肯定是要上升的，但要控制好速度，每天体重涨0.5kg左右是允许的。涨的过快，就要提前透析脱水。2、需要药物调整透析虽然称为替代治疗，但只能替代肾脏的排毒和排水功能，对于调节血压、酸碱及电解质平衡，并不能完全替代。所以，当常规血液透析后，一些排毒药，如尿毒清、肾衰宁、炭片、大黄等，就没必要吃了。但对于纠正酸中毒、降磷、补钙等药物仍然要继续服用，透析可能会清除掉一部分药物成分，如降压药，所以要根据病情变化及时调整药物。3、正常蛋白饮食透析之前对蛋白质的要求是优质低蛋白饮食，标准是0.6-08g/kg.d，但规范血液透析后，就不需要低蛋白饮食了，按正常人的蛋白饮食标准即可，即1-1.2g/kd.d。因为透析会消耗掉一部分营养物质，而且需要保证营养需求，提高抵抗力。已经规范透析了，在低蛋白饮食也就没有太大的意义了。4、常规透析者需要补充左卡尼汀长期透析会导致继发性肉碱缺乏，继而容易诱发心肌病、心律失常、低血压、高脂血症、透析中痉挛等，透析后补充左卡尼汀（肉碱）除了可以预防上述情况外，还有助于改善贫血、心功能、营养状况。5、糖尿病患者的降糖药物调整随着肾功能损伤加重，胰岛素在肾脏内的灭活越来越少，同时胰岛素在体内代谢时间延长，而容易导致低血糖出现。所以，需要根据血糖情况，及时调整降糖药物，预防低血糖的发生。6、综合的血液净化血液透析只是对尿素、肌酐、尿酸这些小分子毒素进行清除，对于中大分子毒素，如甲状旁腺素、β2微球蛋白、瘦素等，并没有作用，但这些毒素一样会对影响患者的生活质量和安全。所以需要结合更高质量的血液净化方式，如血液滤过、血液灌流，对上述中大分子毒素进行清除，这样才能全面的清除体内毒素，肾友生活质量更高，也更安全。透析被万千人排斥着，但它仍然是救人命的、延长生存期的治疗方式。透析不意味着治疗的结束，更不意味着生命的结束，而是换了一种方式继续生活，有人透析后就活了几年，有的人透析30年后状态还很好，这其中的区别就在于治疗是否规范以及对待生命的态度，你愿做那一种人？2022年10月31日284
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2022年10月28日121
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2022年10月10日57
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王洪霞主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 无论是原发性肾小球疾病，还是继发性肾小球疾病，如果上呼吸道感染以后，感冒就是上呼吸道感染，往往就会加重肾脏的损伤，表现为有时候病人血尿，红细胞增多，表现为尿里蛋白增多，所以对于肾病的病人，尽量要避免上呼吸道的感染，也就是尽量避免感冒。但是如果一旦真的得了感冒是不是就肯定肾功能会恶化，也不一定。对于肾炎的病人如果出现感冒，到医院及时就诊肾内科，可以在肾内科大夫的建议下，服用一些对肾脏影响小的感冒药物，及时治疗感冒，有可能还合并一些并发症，只及时治疗这些，对肾脏其实不会有太大的影响。如果已经有肾功能不全的肾脏病的病人，出现感冒最好到医院就诊，一定要选用对肾功能影响小的药物，有时候感冒不及时的治疗，可能还会引起肺炎，出现一些肺部的炎症表现，对肾功能的影响就会比较大。2022年09月12日409
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 切断传播途径是针对疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的诊疗活动无法中断。尤其是尿毒症患者，普遍存在免疫力低下，容易发生各种感染，而血液透析患者又必须每周三次往返医院进行治疗，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一种尿毒症的治疗方法，以居家治疗为主，不必频繁往返医院，体现了一些优势。那么，腹膜透析患者在疫情期间应该注意哪些问题呢？问题1：腹膜透析患者可能会遇到哪些困难，如何应对？答：首先是药液和日常消耗品的配送问题。这次疫情对物流配送提出一定挑战，在很多地方的经验是，由医务人员和相关单位一起想办法共度难关，解决问题，能让偏远地区和基层的患者药液不断。应该感谢送药上门的物流同志们！其它口服药，按国家医保局发布实施的系列举措，医生会酌情增加开药量，减少患者到院取药次数。第二是自我防控的问题。要在医务人员的宣教下，尽快掌握必备的知识技能、养成自我管理的习惯。包括备足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒灯等等，这些都是居家腹透必备，准备充足了应对起来就更显从容。知识技能方面包括自已测血压、体温、体重、超滤量；熟练使用恒温箱、检查药品、记录数据；正确洗手、戴口罩；规范出口护理、沐浴换药、桌面和空气消毒操作。腹透居家必备物品第三，医护人员会强化宣教培训、调整诊疗安排、进行病例排查，应主动支持配合。所以，要做好应对，并不是一方的问题，而是需要患者、医护人员、医疗机构等共同完成，才能体现出腹透这个居家为主的诊疗体系的优势。问题2：疫情期间如果需要进行腹膜透析置管，选择哪种置管方法？答：患者应当主动提供相关病史和诊疗情况，以便医务人员采用最恰当的置管方法。目前腹膜透析置管方法主要包括三种：外科切开法、腹腔镜法、经皮穿刺法。当然各地医疗资源不尽相同，有可能提供上述方法的一种或几种。外科切开法和腹腔镜法属于外科手术，需要进入手术室进行。经皮穿刺法置管属于操作，一般是在操作处置间进行，病情紧急的可以在床旁开展操作。无论哪种方法，医务人员都将按照医院感染管理和隔离技术规范进行安排，并且疫情期间的工作程序可能会有一些变化，应当主动遵守。外科切开法是最基本的置管方法。经皮穿刺法，相对便捷，操作时间较短，置管后能够早期灌液，并发症较少，在院停留时间短，减少感染风险，在疫情防控期是比较好的选择。但是对于可能有网膜粘连和腹腔复杂问题的，腹腔镜就是优选方法。医务人员会进行综合评估后选择最合适的方法。问题3：新近准备开始透析治疗，选择哪种透析模式？答：《中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》中提到，新进入透析患者，如无禁忌症，首选腹膜透析，并开启远程监测功能。从医学角度看，对于80%的病人，这两种模式是都适合的。但二者又有一些医疗因素以外的特征，比如腹膜透析是居家为主的治疗，血液透析是在中心集中治疗。实际临床中，通常还要考虑患者本人和家庭的实际需求和意愿。在疫情期间，血液透析“频繁往返、频繁聚散”的特点，具有更高的交叉感染风险。而腹膜透析只是在置管前后需要在医院完成，后期随访和再培训都可以在居家实现，可以做到“仅闻其声、不曾谋面”（电话随访）、“只见视频、不见真人”（视频随访）。可以最大限度减少暴露风险，在疫情特殊形势下体现了它的独特优势。问题4：针对居家为主的腹膜透析管理，有哪些关键注意事项？答：腹膜透析病人大部分时间是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。这里总结四句话，应该是患者和医务人员共同遵循。减少来院刚需；谨记防控秘籍；完善处置预案；工作没有盲区。首先要患者严格按规腹透操作，规律生活起居，减少并发症，减少来院的“刚需”。其次加强宣教培训，谨记防控“秘籍”：少焦躁、多调养、勤洗手、不聚餐、少外出、多通风。第三是完善处置预案，因为疫情期有些流程是变化了，要把病人诊疗随访流程重新梳理清楚，各种情况均有应对实施策略。最后是做到信息通畅，横向要对所有人员做一一排查，不漏人；纵向要做动态排查，掌握动向、保持沟通，保证工作没有“盲区”。尤其提示，各类人员应当按照国家和地方政府发布的防控方案和相关的分区分类的指南和指引文件，做好防控。问题5：腹膜透析中有一种叫自动化腹膜透析，会有什么特别的好处？答：自动化腹膜透析（APD），是靠机器进行液体交换，省却了手工操作的麻烦并减少出错的机会，减少并发症。自动腹膜透析机也在不断发展，目前新一代的各款机器，都具有远程管理技术（RPM），就是说医务人员不用见面，就可以知道患者的治疗情况并给予处方调整。它的好处，简而言之，就是在腹膜透析优势上面做的锦上添花，腹透的所有优势都在APD上得到印证和扩大。进一步，它可通过数据，进行科学预判。一个人的数据，可以预测个人风险；一个中心的数据，可以优化中心管理；多个中心大数据，可能对腹透更精准救治起到科学指导。所以，APD的意义，不仅是代替了“手”上的频繁操作，更是代替了“脑袋”的工作，有助于疾病的诊疗思路。问题6：腹膜透析在疫情防控期间彰显出独特的优势，那么它和血透是什么关系，对于这项技术的未来我们可以有什么期待？答：优势最明显的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比较小的影响。腹膜透析模式最大限度减少了病人可能暴露和被暴露的风险，在疫情特殊形势下，彰显了优势。国家近日发布《基层机构为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南》，提出一系列措施。所提及的“提前预约、错峰就诊”，这已是腹透一贯的工作方法；“微信、手机APP等”信息化手段，也早被腹透中心应用；“病人自我监测，和医务人员针对性指导”，这都是腹透日常工作模式；提到营养和心理健康的关注，也是腹透日常关注内容。可以看到，腹膜透析人员实际早已习惯这种非见面的诊疗方式。腹膜透析和血液透析都是主要的肾脏替代治疗方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰显一定优势，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血滤、吸附、灌流等体外循环血液净化治疗(EBP)方式，对于分子量较大的毒素、蛋白结合类毒素，特别是炎症因子等，有更明确的使用证据。目前的腹膜透析技术依赖自身腹膜，在对流效率方面还不够，未来新型腹膜透析技术的创新发展，如果能显著提升清除效率，则可以期待它将在重症救治方面获得更多应用。就疫情当下，应该合理运用两种手段，为病人服务，为防控服务。这两种透析技术没有哪一个更好，只有更适合的选择。它们的原理、技术、适应证、清除目标等都不尽相同，严格来讲是没有可比性。只有二者均衡发展，才能在关键时刻给病人提供最合理的选择。希望全体“腹透人”共同努力，护卫尿毒症病人健康和生命安全，打赢这场没有硝烟的战争！2022年08月31日184
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张凌主任医师 中日医院 肾内科 慢性肾脏病患者随着肾功能的逐渐下降，饮食方面的限制或要求越来越需要精准，进入透析阶段的终末期肾脏病患者更是如此，虽然与透析前相比，蛋白质的摄入可以增加一些（每次血液透析大约会丢失7克蛋白质或者相应的氨基酸），但是需要更加限钠、限水、限磷、限钾。那么对于透析者尤其是初期进入透析的患者，最为苦恼的是怎么吃、吃多少才算是对的？ 此时，我们推荐透析患者可以试一试记录三天饮食日记，让营养师或者是学习过营养知识的医护人员帮助审查一下吃的合理不合理。 接下来我们以北京孙河社区血透室老韩的三天饮食日记为例分析其营养摄入情况：老韩是一位慢性肾衰竭保守治疗20余年的男士，57岁，身高161cm，体重53kg，BMI 20.4kg/m2，尿量1200ml/d。他一直抵触透析治疗，保守治疗时间很长，曾经因为严重继发性甲状旁腺功能亢进来找我看病，在5年前做过甲状旁腺热消融治疗，最近因为实在吃不下饭了，非常衰弱，半年前终于同意了规律血液透析。 由于透析前长期严格限制饮食：每天平均大约吃五两主食、一个鸡蛋、一袋牛奶、一两猪肉、一个水果，坚果、海鲜、牛羊肉完全不吃，导致营养不良，消瘦，非内瘘侧握力25kg，肱三头肌皮褶厚度8mm，符合营养不良诊断。而且，营养不良导致全身衰竭，低血压状态90/50 mmHg，3年前建立的左前臂内瘘也已堵塞后这次又重新造瘘，进入血液透析后尿量保持正常，通常透析过程中不脱水，血压也低80-90/50-60mmHg；贫血HGB 95 g/L；血清白蛋白偏低 ALB 36g/L。 实际情况： 饮食建议中的“增加每日主食摄入，达到每日6两”以及新增加的每日肉蛋奶等优质蛋白质食物摄入，对于老韩来说困难比较大，他长达20多年的饮食控制习惯已经养成，放开饮食很难做到。因此，饮食管理初期，为老韩增加了每日120ml（600kcal）费瑞卡的摄入，高效补上了不足的能量缺口，且由于费瑞卡无磷无钾的配方，也不会引起透析者高磷高钾的危害。 目前状态： 老韩透析至今半年余时间，干体重已增加3kg，达到56kg，皮下脂肪也丰满了些，非内瘘侧握力32.1kg，肱三头肌皮褶厚度11mm。血压开始上升到100-110/60-70mmHg，可以从事各种同龄人相适应的活动了。贫血较前好转，钙磷钾钠等检验指标基本达标。身心状态较前得到明显改善，回想起刚进入透析时他的弱不禁风的状态，他直后悔没有听医生话早些进入透析室。 老韩的案例应该引起我们对于透析患者营养筛查与管理的重视。通过记录饮食日记有助于协助患者准确地记录每日饮食摄入，计算其热量、蛋白质、脂肪等宏量营养素以及矿物元素、维生素等微量营养素的摄入情况，发现饮食中的不合理，培养科学的饮食习惯，为饮食治疗提供科学依据。根据饮食记录，营养师及医护人员还可以对存在的问题提出有针对性的指导，结合病情开出个性化的“饮食处方”，同时通过经常性的记录饮食日记也会调动患者的积极性，从被动接受医护人员口头宣教进入到主动参与自己的健康管理，从而获得更好的医疗效果、减少相关的并发症、提高生活质量、降低医疗费用。 1.实施饮食记录前应先接受营养师的相关指导和培训，最初几次记录后要及时进行反馈，获得进一步指导，做到规范记录； 2.三天饮食日记应包括周末，周末和工作日的进食习惯和饮食是不同的。每天将全天24小时所入口的全部食物（含饮料、零食、保健品、酒等）准确记录、尽量详尽，做到不缺、不漏。记录内容包括食物的名称、摄入量、烹饪方法及耗油量、调味品、水等； 3.记录的食物重量通常指生重，记录单位要统一，如固体食物为克，液体食物为毫升，每个透析者厨房都应该有个小电子称和量杯，以便于精准计量； 4.混合性食物如包子、饺子、馄钝、锅贴、馅饼等应按所用生面及馅（如肉、菜及其它配料）的名称、重量分别记录； 5.记录本随身携带，尽量减少外出进食的情况，购买有外包装食品时养成查看营养成分表的习惯，尽量不购买成分不明的食品； 6.饮食日记中可添加服药情况如磷结合剂剂量及服用时间，本月的相关化验指标，甚至可加入体重情况、血压、血钾水平、运动方式、时间等等，可以逐步将饮食日记过渡到健康日记； 7.根据化验指标不断反省、否定一些不良饮食习惯，寻找替代食品。逐步建立适合自己的科学饮食习惯。 1.出现明显的食欲下降，进食量少甚至不能进食； 2.经常感觉身体虚弱、疲乏无力； 3.持续体重减轻； 4.不明原因水肿、胸/腹腔积液； 5.反复高磷血症、高钾血症、贫血、低蛋白血症等检验指标异常； 6.高血压，近期血压波动较大，控制不佳； 7.合并患有糖尿病、高血压、冠心病、COPD、高脂血症、肥胖或脂肪肝； 8.新进入透析的患者； 9.对于肥胖患者和透析间期体重增加太多的患者也适合记录饮食日记。 在《透析饮食宝典》里关于3天饮食日记的作用也有很多介绍，虽然看起来饮食管理比较麻烦，但实际上凡事都有规律，施行一段时间就会成为习惯，一眼看上去这个食物是多少克？含蛋白质、热量和碳水化合物及脂肪的量也可以大概估计出来，希望肾友们做个有心人，认真学习营养知识，严格饮食管理，适度运动，成为自己健康的主动管理者。2021年11月30日1927
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王静主任医师 深圳市罗湖区中医院 肾内科 “我要住院”，这个病人尽管脸上捂着口罩，但是眉头紧锁，紧张的感觉马上传递给了我，她从包里拿出一大堆检查和化验单，血肌酐115ummol/L，“那您住院想解决什么问题”，我微笑着问，病人忧虑地说：“看看能不能把肌酐降下来”，我笑着说，“放松，放松，别着急”，说话间，我屏息安静地去号脉，这个病人两手腕部脉率快，脉如弦，来去圆滑，右侧和左侧关脉更甚，脉象上都给我传递出绷的紧紧的感觉，让她摘掉口罩，脸色暗黑，是晦暗，目光炯炯，但是眼神紧张涣散，整个人焦虑不安，询问间，病人说睡眠很差，身体很不舒服，以前乱七八糟吃了很多的药，现在检查出来血肌酐增高，想到要透析，整天吓得要死，心神不定，吃饭也没有胃口，两个脚踝的位置经常一摁一个坑，“是肿吧，医生”，“是的，水肿，您看您长期脾胃不好，吃药呢，也加重了胃肠道的负担，脾胃功能更差，对食物的消化和吸收功能下降，全身就得不到很好的濡养和营养，您看您的两条腿上，尤其是两侧下肢皮肤下面有很多的血管呈现蓝色的显露，在下肢的末端还有很多细密的紫色血管显露，就表明血液循环不畅，血流瘀滞，血液慢慢地凝滞在血管内，尤其是这些紫色的血管里面的血液已经不再流动，淤堵停滞在血管内，这还都是您看的见的地方，还有身体里面您看不见的地方，也应该是血流变慢，血液瘀滞，这样的血循环，不仅没有活力，营养濡养的功能一定下降，那您怎么会睡的好呢，肾脏的血液循环也是如此，肾脏的功能又怎么能够不受到影响，肾功能怎么会不下降呢？正常情况下，血清肌酐是要从肾脏进行排泄，当肾功能下降的时候啊，排泄减少，血肌酐怎么能不升高呢？您的肌酐也很无辜啊，是因为您的肾不好了，排泄减少了，它才被迫增高的啊。现在最现实的做法就是，放松，好好放松，不要紧张和焦虑，首先，您今年快七十岁了，肌酐一百多，咱们好好地护肾，如果您能活到一百岁，应该没指望要透析，所以，别怕，再说，放松下来，肾脏的供血也会多点，肾功能下降的速度一定会慢一点。”说话间，病人开始没那么紧张了，两个肩膀本来是高耸起来的，现在放松了下来，“那，我需要再吃一些什么药呢？”病人问，“咱们先想办法让您睡好，觉睡好，就是非常好的补肾啊，先别住院吧，好好在家里休息好，现在您也没发烧，哪里也不痛，也没出血，心脏也没有不舒服，检查的电解质啊这些指标都平稳，也就是说，您呢，目前没有什么需要住院的急性并发症，您好好在家休息，肌酐这个指标也不需要一两周左右这么频繁的去检查，也不要为这个指标的上上下下烦心劳神，咱们一年左右检查一次肌酐就可以了，其他时间淡定，该干啥干啥，好好过日子，有空了可以把您吃的药都带来，我看看能不能帮您减一些药，药少吃点，重点把脾胃调好，要想吃饭，吃饭要香。”半个小时左右的就诊时间后，这位朋友临走的时候说，“没见过您这样的医生”，一周后，她又来了，睡眠改善了太多，她很高兴。2021年05月27日696
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