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2020年02月08日
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李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 贫血是慢性肾衰病人的一个常见特征，一般地说，中度肾衰（肾功能下降到正常的25％~30％）时，才会出现贫血，且随着肾功能的进一步恶化而加重。最近的血液学研究表明，尿毒症贫血是一种增生低下性贫血，临床上除具有一般的贫血症状外（如乏力、疲倦、活动耐量减低等），尚伴有心悸、心律失常，还可能诱发心绞痛和心衰。 01红细胞生成减少 红细胞生成减少是透析病人贫血的主要原因，致使红细胞生成减少的原因如下: 01促红细胞生成素减少 促红细胞生成素也就是大家常说的促红素（EPO）。正常情况下，90％的EPO由肾脏的近曲小管或间质的分泌细胞产生，其余10％来源于肝脏。EPO作用于骨髓后祖红细胞，促进红细胞向早期红细胞阶段发展，加速红细胞成熟，并释放入血。在肾脏和肝脏中均无EPO储存。当机体需要增加时，靠合成增多来适应。EPO的分泌靠动脉血氧分压调节，当流经肾脏的血液中氧分压降低（如缺氧）或氧含量减少（如贫血）时。肾脏EPO生成即增多。而对于慢性肾衰病人，由于肾脏已严重损害，产生EPO减少，因而导致贫血。另外，尿毒症病人也可能体内存在抑制EPO活性的物质。 02造血原料缺乏 在所有缺乏的造血物质中，铁是最重要的。铁是人体造血不可缺少的原料之一，血透病人缺铁主要是由于失血所致，失血的原因后面将详述。有人统计，透析病人每年丢失铁约0.25~1.0克（每100毫升血液中含铁约50毫克）。叶酸也是造血原料，由于叶酸可以通过透析膜，透析病人在透析中丢失的叶酸大于每日摄入量。所以，产生叶酸缺乏，影响造血。另外，尚有维生素及蛋白质缺乏等。 03感染 感染是血透病人常见的并发症，它可以造成单核-巨噬细胞系统的封闭，使储存在其中的铁不能释放出来被利用，因而血红蛋白的合成受到影响，也影响了EPO发挥作用。 04甲状旁腺功能亢进 尿毒症病人常合并甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素升高可促进骨髓纤维化，缩短红细胞寿命，抑制红细胞生成。严重的甲状旁腺功能亢进可减弱EPO生红细胞作用。有关资料表明，大约50％的病例在切除了甲状旁腺后，贫血症状得到改善。 05营养不良 透析病人大多合并不同程度的营养不良，营养不良特别是蛋白质营养不良和低蛋白饮食，可能间接地导致贫血。充分的营养，特别是蛋白质的摄取和足够的热量，对改善贫血是必要的，不仅补充造血原料，同时对EPO的肾外产生也有重要意义。 02红细胞破坏增加01铝中毒 铝中毒所致的贫血是一种特殊的小细胞低色素性贫血。进入人体的铝，主要从肾脏排出，尿毒症需长期透析的病人容易出现铝的蓄积。透析病人铝的来源主要是透析用水中的铝（无反渗水处理装置）和长期服用氢氧化铝。铝引起贫血的机制目前还不完全清楚，可能是铝抑制红细胞生成和血红蛋白合成，抑制与血红蛋白合成有关的酶的活性，降低铁的利用等，从而间接引起贫血。是否铝与铁竞争与转铁蛋白结合而使转铁蛋白不能将铁转运到红髓细胞，而影响造血，尚不能确定。 02脾功能亢进 一些透析病人脾脏肿大，可能的原因包括慢性肝炎、输血引起的含铁血黄素沉积、严重的骨髓纤维化。从透析管路中脱落的硅和其他原因引起的急性溶血等。红细胞可能在肿大的脾脏中破坏增加而致贫血。脾功能亢进是透析病人贫血的少见原因，其特点是全血细胞减少。 03红细胞丢失增多 血透可引起急性、慢性失血，从血液管路中失血最常见，如管路和透析器中残血透析器破膜，管路和透析器内凝血，穿刺针脱落，管路脱节，穿刺部位出血等。据研究表明，每次透析可丢失血液4~50毫升，平均20毫升；化验留取标本也是失血的原因之一；另外，透析病人消化管隐性出血量可达5毫升/天，女性病人月经出血以及皮下出血、鼻出血等等，都是失血的表现。2019年11月11日6676
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