肾结核

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑

一文读懂肾结核（南京医科大学第二附属医院泌尿外科  杨健）肾结核01肾结核是怎么来的呢？肾结核90%以上来源于肺结核，少数来源于骨、关节结核或消化道结核。肾结核结核好发于20-40岁的青壮年，男多于女，90%为单侧肾结核。因此，有肾结核的人通常患有肺结核，通过血液播散到肾脏，因此当泌尿系结核发生时首发是肾结核，随后累及输尿管膀胱。若免疫力强，肾结核患者可自行愈合，不出现症状。若免疫力弱，肾结核病灶可累积全肾甚至波及生殖系统进而出现临床症状。  02肾结核的常见的症状又有哪些呢？1.膀胱刺激症：主要表现为尿频、尿痛、尿急进行性加重，早期尿频是由于结核杆菌和脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致，晚期尿频由膀胱容量减少引起。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿为首发症状。3.脓尿：尿中出现大量脓细胞，同时尿液中可混有干酪样物质，使尿液浑浊不清，严重者呈米汤样脓尿。4.腰痛：肾结核一般无明显疼痛，但晚期患者出现结核性脓肾，由于肾体积增大，可出现腰痛，若血块和脓块堵塞输尿管则引起绞痛。5.全身症状：如贫血、消瘦、低热、盗汗、食欲减退等，晚期患者可有双肾积水，出现尿毒症。03治疗1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。①适应证：主要用于早期肾结核。②药物选择：首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。③化疗方案：多采用三联治疗，至少用药6-9个月。2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。（1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少2周。①一侧严重肾结核，对侧肾正常→患肾切除。②双肾结核(一侧重、另侧轻)→先药物治疗，再切除病重侧肾。③双肾结核(一侧重、另侧肾积水或伴尿毒症)→先造瘘引流肾积水，再切除病重侧肾。（2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通者。上述病变经药物治疗3-6个月无好转，可考虑此类手术。①肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。②肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术。（3）解除输尿管狭窄的手术①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。（4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3-6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。04肾结核术后指导1.全麻清醒后给予去枕平卧头偏向一侧，术后血压平稳后给予半卧位，有利于伤口引流，减轻伤口张力，促进愈合。2.继续应用抗结核药物，防止结核感染扩散，协助患者按时按量服药。3.观察健侧肾功能，准确记录24小时尿量三天，观察颜色、性质和量。4.观察术后出血情况，引流量每小时超过100ml提示有出血可能，通知医生及时处理。5.给予静脉营养，利于组织恢复，提高抗感染能力。6.预防感染，应用抗生素，协助患者早期床上活动，定时翻身，鼓励咳痰，保持尿量通畅，外阴清洁，预防泌尿系感染7.满足生活需求，增加营养，提高食欲，增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05肾结核患者的健康宣教1.治疗出院后应继续用抗结核药物，至少服用3-6个月，肾部分切除后抗结核治疗1年，治疗时坚持早期、联合、足量和规律用药原则，才能收到最好的治疗效果。2.女患者术后2年内避免妊娠，凡是对肾脏有毒性作用的药物，要禁用或慎用，因对肝脏有一定毒性，故同时服用保肝药物，减轻损伤。3.单独使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.术后3个月复查，检查生化指标，按医嘱用药，当身体其他部位患有结核病灶时，应积极彻底治疗，以防蔓延至肾脏。4.加强身体锻炼，增强体质，提高身体抵抗力，但应注意劳逸结合，避免过度疲劳。

肾结核行肾切除术的适应证和手术原则：1、肾切除术的适应证①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②肾实质广泛破坏；③结核性脓肾或反复继发感染；④合并难以控制的高血压；⑤结核合并肾细胞癌者。2、选择肾切除术的手术原则①一侧患肾破坏严重，对侧正常；则抗结核药物至少2周后切除患侧；②双侧肾脏功能破坏，对侧病变较轻时切除病变严重侧；③一侧肾结核伴对侧肾积水，先引流肾积水，待肾功能好转后切除无功能患肾。肾切除前应行CT或核素检查了解对侧肾功能，应在抗结核药物治疗至少2~4周后择期手术。如同时存在其他器官结核，术前更应行充分的药物治疗。如肾结核病变广泛或结核性脓肾导致患者高热而药物不能控制时应尽早手术。

说到肾结核，就要提到肺结核，一般都是先有肺结核，后有肾结核。肺结核就是常说的肺痨或痨病， 比如《红楼梦》中的林黛玉，就有人推测可能是肺结核。当然，也许大多数人可能更熟悉《庆余年》中那个吐啊吐啊就习惯的梗。 肾结核的临床表现很有趣，有句话医学生很熟悉，“肾脏是哑巴，膀胱是喇叭”。意思是说，虽然病变在肾，首先表现出来的却是膀胱刺激征，就是尿频尿急尿痛那些。 由于目前肾结核很少了，导致许多医生对它不熟悉，可能就会出现漏诊。如果一个人，表现为膀胱炎，消炎治疗一直不好，就要警惕肾结核的可能。 肾结核的治疗，首先肯定是全身抗结核治疗，就是利福平那些。但大多数肾结核，单纯的药物治疗不够，需要行肾脏切除术。 肾结核如果延误治疗，就会发展为输尿管结核、膀胱结核、前列腺结核、附睾结核，简直是泌尿系统和男生殖系统无处不可结核。 说到这里，就绕不开吴阶平院士。吴老最有名的论断就是一侧肾结核，对侧肾积水。也就是说，有部分人根本不是双肾结核。我们呢有例患者，就大概是这种情况。患者50岁男同志，左侧阴囊烂了两个洞，到我们这里看，这种情况必须考虑附睾结核啊，一做检查，活动性肺结核，左肾结核，右肾积水，膀胱挛缩，肾功能不全。 怎么治疗？先抗结核，同时右肾造瘘挽救肾功能，虽然肾结核抗结核治疗2周就可手术，但患者有肺结核啊，服药1月后行一体位腹腔镜下左肾输尿管切除术。行右侧肾造瘘处造影，发现输尿管下段狭窄，那就回去休息一下，继续抗结核，等膀胱结核稳定，取肠子扩大膀胱，同时行输尿管膀胱再植吧。所以，患者症状越典型，受的痛苦越多。 下图是肾造瘘顺行造影，可见输尿管狭窄和膀胱挛缩（变小）。

之前有好多病人问我这个话题，大家也都比较关心这个问题。今天抽时间简单整理给大家介绍一下。 结核病可以侵犯我们全身的各个脏器，所以症状也表现的多种多样，而且轻重不等。最典型的症状就是咳嗽，咳痰，午后发热

以下情况适于肾切除术： (1)单侧肾结核广泛破坏或已丧失功能，而对侧正常时， 作病侧肾切除术。 (2)双侧肾结核一侧广泛破坏，而另一侧病变轻微，足以 代偿时，先行抗结核药物治疗，再将重病侧肾切除。 (3)单侧肾结核，功能丧失，对侧严重肾积水，应根据积水 肾的功能情况，如肾功能代偿良好，先切除无功能肾，再作对 侧输尿管狭窄术；如肾功能代偿不良，则先引流积水肾，再切 除无功能肾。无功能肾应切除，如无症状，也可在严密观察下 在必要时切除。

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。 另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。

肾结核是指结核杆菌通过血液等途径散播到达肾脏，引起肾脏的结核病变，其多发于20~40岁人群，患者可表现出尿频、尿急、尿痛等感染症状。陈双全医生门诊时间：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：南充顺庆—茂源南路1号—川北医学院附属医院—泌尿外科