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朱清毅主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 一文读懂肾结核（南京医科大学第二附属医院泌尿外科 杨健）肾结核01肾结核是怎么来的呢？肾结核90%以上来源于肺结核，少数来源于骨、关节结核或消化道结核。肾结核结核好发于20-40岁的青壮年，男多于女，90%为单侧肾结核。因此，有肾结核的人通常患有肺结核，通过血液播散到肾脏，因此当泌尿系结核发生时首发是肾结核，随后累及输尿管膀胱。若免疫力强，肾结核患者可自行愈合，不出现症状。若免疫力弱，肾结核病灶可累积全肾甚至波及生殖系统进而出现临床症状。 02肾结核的常见的症状又有哪些呢？1.膀胱刺激症：主要表现为尿频、尿痛、尿急进行性加重，早期尿频是由于结核杆菌和脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致，晚期尿频由膀胱容量减少引起。2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿为首发症状。3.脓尿：尿中出现大量脓细胞，同时尿液中可混有干酪样物质，使尿液浑浊不清，严重者呈米汤样脓尿。4.腰痛：肾结核一般无明显疼痛，但晚期患者出现结核性脓肾，由于肾体积增大，可出现腰痛，若血块和脓块堵塞输尿管则引起绞痛。5.全身症状：如贫血、消瘦、低热、盗汗、食欲减退等，晚期患者可有双肾积水，出现尿毒症。03治疗1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。①适应证：主要用于早期肾结核。②药物选择：首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。③化疗方案：多采用三联治疗，至少用药6-9个月。2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。（1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少2周。①一侧严重肾结核，对侧肾正常→患肾切除。②双肾结核(一侧重、另侧轻)→先药物治疗，再切除病重侧肾。③双肾结核(一侧重、另侧肾积水或伴尿毒症)→先造瘘引流肾积水，再切除病重侧肾。（2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通者。上述病变经药物治疗3-6个月无好转，可考虑此类手术。①肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。②肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术。（3）解除输尿管狭窄的手术①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。（4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3-6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。04肾结核术后指导1.全麻清醒后给予去枕平卧头偏向一侧，术后血压平稳后给予半卧位，有利于伤口引流，减轻伤口张力，促进愈合。2.继续应用抗结核药物，防止结核感染扩散，协助患者按时按量服药。3.观察健侧肾功能，准确记录24小时尿量三天，观察颜色、性质和量。4.观察术后出血情况，引流量每小时超过100ml提示有出血可能，通知医生及时处理。5.给予静脉营养，利于组织恢复，提高抗感染能力。6.预防感染，应用抗生素，协助患者早期床上活动，定时翻身，鼓励咳痰，保持尿量通畅，外阴清洁，预防泌尿系感染7.满足生活需求，增加营养，提高食欲，增强机体抵抗力。进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05肾结核患者的健康宣教1.治疗出院后应继续用抗结核药物，至少服用3-6个月，肾部分切除后抗结核治疗1年，治疗时坚持早期、联合、足量和规律用药原则，才能收到最好的治疗效果。2.女患者术后2年内避免妊娠，凡是对肾脏有毒性作用的药物，要禁用或慎用，因对肝脏有一定毒性，故同时服用保肝药物，减轻损伤。3.单独使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.术后3个月复查，检查生化指标，按医嘱用药，当身体其他部位患有结核病灶时，应积极彻底治疗，以防蔓延至肾脏。4.加强身体锻炼，增强体质，提高身体抵抗力，但应注意劳逸结合，避免过度疲劳。2023年04月03日
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杨欢副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 肾结核行肾切除术的适应证和手术原则：1、肾切除术的适应证①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②肾实质广泛破坏；③结核性脓肾或反复继发感染；④合并难以控制的高血压；⑤结核合并肾细胞癌者。2、选择肾切除术的手术原则①一侧患肾破坏严重，对侧正常；则抗结核药物至少2周后切除患侧；②双侧肾脏功能破坏，对侧病变较轻时切除病变严重侧；③一侧肾结核伴对侧肾积水，先引流肾积水，待肾功能好转后切除无功能患肾。肾切除前应行CT或核素检查了解对侧肾功能，应在抗结核药物治疗至少2~4周后择期手术。如同时存在其他器官结核，术前更应行充分的药物治疗。如肾结核病变广泛或结核性脓肾导致患者高热而药物不能控制时应尽早手术。2022年02月28日736
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王建松副主任医师 湖南省人民医院 泌尿外科 说到肾结核，就要提到肺结核，一般都是先有肺结核，后有肾结核。肺结核就是常说的肺痨或痨病， 比如《红楼梦》中的林黛玉，就有人推测可能是肺结核。当然，也许大多数人可能更熟悉《庆余年》中那个吐啊吐啊就习惯的梗。 肾结核的临床表现很有趣，有句话医学生很熟悉，“肾脏是哑巴，膀胱是喇叭”。意思是说，虽然病变在肾，首先表现出来的却是膀胱刺激征，就是尿频尿急尿痛那些。 由于目前肾结核很少了，导致许多医生对它不熟悉，可能就会出现漏诊。如果一个人，表现为膀胱炎，消炎治疗一直不好，就要警惕肾结核的可能。 肾结核的治疗，首先肯定是全身抗结核治疗，就是利福平那些。但大多数肾结核，单纯的药物治疗不够，需要行肾脏切除术。 肾结核如果延误治疗，就会发展为输尿管结核、膀胱结核、前列腺结核、附睾结核，简直是泌尿系统和男生殖系统无处不可结核。 说到这里，就绕不开吴阶平院士。吴老最有名的论断就是一侧肾结核，对侧肾积水。也就是说，有部分人根本不是双肾结核。我们呢有例患者，就大概是这种情况。患者50岁男同志，左侧阴囊烂了两个洞，到我们这里看，这种情况必须考虑附睾结核啊，一做检查，活动性肺结核，左肾结核，右肾积水，膀胱挛缩，肾功能不全。 怎么治疗？先抗结核，同时右肾造瘘挽救肾功能，虽然肾结核抗结核治疗2周就可手术，但患者有肺结核啊，服药1月后行一体位腹腔镜下左肾输尿管切除术。行右侧肾造瘘处造影，发现输尿管下段狭窄，那就回去休息一下，继续抗结核，等膀胱结核稳定，取肠子扩大膀胱，同时行输尿管膀胱再植吧。所以，患者症状越典型，受的痛苦越多。 下图是肾造瘘顺行造影，可见输尿管狭窄和膀胱挛缩（变小）。2021年05月10日1516
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方勇副主任医师 上海市肺科医院 结核科 肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。 但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢2020年04月13日5524
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 肾结核是由其他部位的结核病灶播散而继发的肾结核病变，约9%为单侧性病变，10%为双侧性病变。肾结核根据病变可分以下类型：①结节型肾结核；②溃疡空洞型肾结核；③纤维钙化型肾结核。结核分枝杆菌主要经血液播散到达肾，经淋巴管和邻近器官的直接蔓延很少，然后再由肾蔓延到输尿管、膀胱、尿道及生殖系统。因此，患者几乎同时患有肾、输尿管及膀胱结核。如全肾钙化，输尿管完全闭合，膀胱的继发结核亦自行愈合，称为“肾自截”。肾结核的临床表现：（1）膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛等。（2）血尿和/或脓尿多为终末血尿，50%的患者为镜下血尿，可见大量的脓细胞，严重者尿呈米汤样，尿液呈酸性，蛋白阳性。（3）局部症状少数患者当肾破坏严重引起结核性肾积脓或肾周围炎时，可岀现腰酸、腰痛，肾区可触及肿大的肾并有压痛。（4）全身症状 多不明显,只有当肾结核破坏严重、肾积脓或合并其他器官结核时方出现低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。部分肾结核患者可有高血压。（5）双侧病变晚期，可影响肾功能而出现尿毒症症状。（6）肾结核患者可合并有肺结核、骨关节结核、淋巴结核、腹膜结核等，男性患者常合并附睾结核、阴囊寒性脓肿窦道等。（7）肾结核的晚期并发症 对侧肾积水、膀胱挛缩、结核性膀胱自发破裂、结核性膀胱阴道瘘和直肠瘘。肾结核的手术治疗手术前后均需配合抗结核药物治疗，肾切除前需用药物治疗1个月，至少2周以上；保留肾组织的手术，术前需三联药物治疗3-6个月。术后应继续先三联数月后改两联药物治疗1年以上。（1）一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或大部分功能丧失，而对侧肾功能良好可做病肾切除。（2）局限性结核钙化病灶，抗结核治疗无效或钙化病灶扩大者可做肾部分切除术。这种手术复杂、易发生并发症，近年已很少应用。（3）对于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者,可做肾结核病灶清除术。近年来，可在X线或B超指导下穿刺排脓，代替病灶清除术。（4）结核病变有狭窄，致引流不畅，可在狭窄部位行整形手术，如肾孟输尿管狭窄整形术。肾结核晚期并发症的手术治疗（1）肾结核继发对侧肾积水。 如无膀胱挛缩，轻者可经膀胱镜行输尿管扩张术；狭窄重时可作输尿管口切开或输尿管再植术。（2）膀胱挛缩，行回肠膀胱扩大术。 尿道狭窄则尿流改道术（如输尿管造口术或膀胱造口术）（3）结核灶膀胱自发性破裂。修补膀胱穿孔，并行膀胱造瘘术。2019年10月24日3301
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林建群主任医师 汕头市第二人民医院 泌尿科 1，肾结核切除需要注意坚持抗结核治疗，一定要定期去医院复查了解肾功能的情况，患者还需要多注意休息，一定要避免总是过度劳累，每天都应该有一个足够的休息时间，睡眠质量一定要保持良好，患者还需要有一个良好的心情，保持乐观向上的心态对患者的病情恢复也会有一些好处和帮助，患者平时还需要尽量的多喝点水，保证有多一点的尿量，这样也会有助于毒素的排出。 2，肾结核切除之后需要定期做b超，还需要多吃一些有营养的食物，适当的多吃一些富含蛋白质的东西比较有好处，比如：蛋类、瘦肉、鱼肉、豆制品、奶制品等，患者避免吃一些生冷辛辣的东西，一些有刺激性的东西都不可以吃，患者也不可以总是吃一些热性的东西，一些辛辣油腻的食物，也不可以吃，比如：芥末、胡椒、辣椒、麻椒、肥肉等，患者保持饮食清淡一些比较好。 3，肾结核患者在做了切除手术之后，一定要限制高胆固醇性食物的摄入，如：动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等，这类的东西都不可以多吃，患者在饮食方面也需要有一个良好的习惯，一定要避免暴饮暴食，患者平时尽量少吃多餐比较好，平时适当的多吃一些蔬菜和水果会有很多的好处，一定要避免吃海鲜类的发物，还有一些红肉类也应该少吃。 最后，肾结核切除之后要注意好好的调理身体，身体强壮了，患者恢复也会比较快，而且还需要长期用药进行治疗，尽量避免总是吃一些有刺激性的东西，日常多摄入一些营养丰富的东西，避免总是过于劳累，也不可以总是乱发脾气，保持良好的心态很重要。2019年06月15日2921
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张保主任医师 航天中心医院 泌尿外科 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核病之一。且近几年来结核病的发病率有明显的回升趋势。其发作过程为：肾感染结核杆菌后在机体抵抗力好的情况下，多数结核杆菌被杀死，病灶相继被吸收愈合，不伴有临床症状，临床称为“病理性结核肾”；但当身体抵抗力低下时结核杆菌可能会繁殖直至破坏整个肾脏系统。其症状没有特异性，当患者出现反复的泌尿系感染，尿培养阴性，找不出病因时就需要警惕结核的存在。其常用的检查手段为：尿常规、尿沉渣抗酸染色、尿结核杆菌培养等等；其主要的影像学检查泌尿系CT，其病变为：肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，肾盏变形，严重者形成空洞，肾盏完全消失。中晚期可能出现：1、肾盏变形消失甚至形成脓肿空腔；2、肾盂纤维化，肾门狭窄、肾积水形成；3、输尿管僵直狭窄；4、肾功能受损；当肾脏轮廓出现改变、肾积水、输尿管僵直等情况出现时，其治疗就是以手术为主，术前一般需要口服抗结核药物2-4周，手术的主要还是以切除患侧肾脏为主。术后还需要口服结核药物6-9月。本文系张保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月09日3525
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