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03月25日
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米悦副主任医师 北京大学第一医院 泌尿外科 那得了肾结石究竟会有哪些症状呢？当结石比较小，没有这个肾积水啊，没有其他的梗阻的情况的时候，一般是没有症状的，那它可能会慢慢变大啊，可能会继发感染或者激发了肾展或者肾盂的积水，那么这时候就有症状，那么其实我们知道这个属于内脏性的一种疼痛，它并不像皮肤的痛觉一样，定位非常准确啊，非常明确，那么这种内脏呢，更多是牵扯痛和胀痛、钝痛，那么其实就像我们知道我们得呃有些人病人得了心梗，甚至会牙疼，甚至会肩膀疼一样，它的定位并不准确，那么肾结石引起的疼痛，它可能会腰疼啊，可能会牵扯从腰部往下腹部的串着疼，甚至腹沟甚至会阴区的疼痛啊，还有人会伴随着恶心呕吐啊，也也也会有伴随着这种想尿尿尿不出来这种这。 种这种急迫的尿意啊，这是不同的部位的结石所造成的，这个症状是略有不同的，也是利于我们大夫判断结石的部位，但是更多的我们还是需要一些辅助检查，精确的判断结石的大小，部位，梗阻，积水，甚至有没有感染，有没有发烧啊，这些是需要关心的，所以出现以上症状请您一定要立即就医，并且请您再三记得多喝水，勤运动，时尚跟节食的关系，其实更多的我们还是这个在于饮啊，那么在于日常要保证充分的水分的摄入，来保证我们这个，呃03月14日34
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王文营主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 原发性甲状旁腺功能亢进（Primaryhyperparathyroidism，PHPT）是一种内分泌失调，甲状旁腺过度激活产生过量的甲状旁腺激素，导致血钙显著升高。其患病率为1/1000-4/1000，女性多于男性，40岁以下男女患病率接近，而75岁以上女性患病率比男性高5倍。约80%的PHPT是由单一的良性甲状旁腺腺瘤引起，多发性腺瘤约占1%-5%；甲状旁腺增生约占12%，而腺癌仅占1%-2%。PHPT包括无症状型及症状型两类，症状型PHPT最常见的临床表现是肾脏结石或骨骼疾病伴中度或重度高钙血症；无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊。随着20世纪70年代以来生化筛查的普及，更多的无症状PHPT被发现，但我国目前还是以症状型PHPT多见。症状型和无症状型PHPT患者均可表现为高钙血症，也有部分PHPT患者血钙正常。目前在西方国家，70-80%的PHPT患者没有明显症状，20-30%有症状的患者中最常见的表现为肾结石。尽管无症状型PHPT是在基于没有肾结石的情况下命名的，但7-15%的患者影像学检查存在肾结石。肾结石患者中PHPT的发生率为1.8%-6.6%。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右甲状腺叶的背面，数目不定，一般为4枚，每侧上下各1个。呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35-40mg。上甲状旁腺位置相对固定，多数位于甲状腺背侧；而下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵膈。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它刺激骨质释放钙和磷酸盐，同时抑制肾小管对磷酸盐的重吸收。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。甲状旁腺功能亢进结石形成者的平均血钙水平为11.2mg/dL（正常水平8.9-10.1mg/dL），大部分患者的数值接近10.5mg/dL。因此血钙升高对诊断PHPT有较高的预测价值，即便对于轻度高钙血症的结石患者，也要高度怀疑并除外该病。与高血钙患者相似，正常血钙PHPT患者也可表现为有症状性和无症状。在血钙正常的PHPT患者中也可以观察到肾结石，发生率为9.4-35%，但这种新形式的PHPT患者血钙水平是否与更轻的临床表型相关尚不清楚。PHPT的主要诊断方法依靠实验室检查。持续性高钙血症最具有提示意义，相关的PTH水平测定有助于明确诊断。此外还需要排除其他高血钙状态，包括药物（如维生素D毒性、噻嗪类）、恶性肿瘤（如肺癌或乳腺癌）、肉芽肿性疾病（如结核病、结节病或麻风病）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进或库欣病）和罕见的常染色体显性遗传疾病如家族性低尿钙高钙血症等。最常用的定位检查是超声、核素显像和CT。超声检查无创且成本最低，甲状旁腺显像是一种术前检查方法，用于定位异常的甲状旁腺并制定手术计划。PHPT应该进行治疗，手术被认为是最好和唯一成功的治疗方法，其复发风险极低，并发症发生率低。合并肾结石的患者应同时进行结石的治疗。有症状、无症状、即便血钙正常的PHPT患者如果存在肾结石时都需要行甲状旁腺切除术。术后肾结石和骨折发生率降低。而对于有手术禁忌的患者，应监测疾病进展并给予药物治疗。指南建议每年应测量血钙、血肌酐和肾小球滤过率，每1-2年监测脊柱、髋关节和前臂的骨密度，并进行肾脏超声等检查。不建议限制钙的摄入。需要强调的是甲状旁腺切除术后结石复发率降低，但仍然显著高于普通人群，且不能完全根除高钙尿症。因此根据欧洲泌尿外科学会和中华医学会泌尿外科分学会的肾结石诊疗指南，患者应采取饮食措施。建议每日液体摄入量在2.5-3升之间，或尿量为2.5升。建议膳食钙摄入量为1000-1200毫克。当维生素D缺乏时，应补充维生素D，以达到血清25-羟基维生素D水平至少>20ng/mL，期间适当监测高钙尿症。高纤维食物、水果和蔬菜摄入可以防止结石形成。草酸钙结石和尿酸结石复发患者应适量摄入动物蛋白，避免摄入富含嘌呤的食物，每日钠摄入量为1500毫克，不超过2300毫克。总之，多数的PHPT无临床症状，多数PHPT患者不表现出肾结石，约1/3的伴高钙血症的PHPT患者发展为肾结石病。肾结石患者中PHPT的发生率相对较低(1.8%-6.6%)。但PHPT患者一旦出现肾结石，无论是否有临床症状、即便患者血钙正常也建议行甲状旁腺切除术。术后肾结石的发生率明显降低，但仍然高于普通人群。PHPT、高钙血症、高钙尿症与肾结石的发生机制还需进一步探索，从而制定更好的治疗方法和预防策略。2023年11月23日72
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 1.什么是肾结石？肾结石，说的通俗一点，就是肾脏里面长出了“石头”。肾结石虽然是一种良性疾病，但有时候可能堵塞尿路阻碍尿液的排出，造成疼痛、肾积水，与尿路感染互为因果。2.肾结石的原因肾结石形成主要原因就是饮食。比如:①草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。 ②嘌呤代谢失常。动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。 ③高蛋白，高脂肪，高糖饮食。3.如何预防和治疗结石是一种常见疾病，由于内分泌等原因，男性在30岁前后是长结石的高峰期，特别是现在进入夏季，气候逐渐炎热，人们出汗多，喝水少，尿液浓度高，尿中晶体就容易沉积，如果不注意补充水分极容易产生结石。生活中，有时候去医院检查报告提示有肾结晶,这属于肾结石的先兆,必须积极预防了！建议如下:1.最好每天饮水2500毫升以上,让尿色清淡。2.平时应适当多吃些粗粮和素食，比如山药，南瓜，小青菜。不要大吃大喝的自助餐式饮食。3.一般＜0.6cm的结石，都是可以自己排出来，所以多饮水，跳绳，倒立，都是对结石排除有帮助的。也可以吃一些排石颗粒等药物以促进排除。4.＞0.6cm的结石，或者伴有尿路感染、肾绞痛的患者，必须去看医生了。治疗有多种选择，包括：①体外冲击波碎石治疗。②输尿管内放置支架。③经输尿管镜碎石取石术。④经皮肾镜碎石术。⑤腹腔镜切开取石术。2023年11月03日494
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 准确的说，肾结石。一般是不痛的，能引起疼痛的大部分是输尿管结石°。也就是说，同样都是结石，只不过从肾脏挪到了输尿管。我们可以把肾结石分为"好"石头和"坏"石头，坏石头在输尿管里"玩滑梯"，导致结石和输尿管壁间有了摩擦和嵌顿。此时的输尿管就像河流被水坝拦腰截断，上游水位猛涨，导致肾集合系统这个蓄水池内压力骤然上升，便会产生剧烈痉挛的肾绞痛，严重者伴有恶心、呕吐甚至发烧。这种急性肾绞痛的疼痛程度很强烈，满地打滚者也不少，绝大部分人都需要止痛药来缓解。时间也是一剂良药，时间长了绞痛便会慢慢成为一种钝痛°，啥叫钝痛？就是一种隐隐的痛，绝大部分人都可以耐受。到了这个阶段，大部分患者都去找过医生了，已经接受药物和手术等治疗。所以，结石引发的疼痛是一种报警信号，敦促人们尽快去接受治疗，避免更大的伤害。不痛不代表没有危险肾结石。会带来疼痛，但如果不再疼痛，是否表示危险已经解除，可以高枕无忧了？答案是：不可以！不痛，表面上看症状解除了，患者一切恢复正常，但在医生看来却可能潜藏着危险。结石本身不可怕，可怕的是它可以毁灭肾脏。因为，有些结石就是沉默的肾脏杀手。那些造成肾绞痛的结石，看起来很凶，但能够很快引起我们的注意和防范，并采取措施及时解除危险。但有些时候，结石悄悄的在"河道"上筑起了"水坝"，堵塞输尿管，肾集合系统这个蓄水池里，水位一点点上涨压迫肾脏，这种缓慢的病理变化可能很难引起机体的警觉，最终造成肾脏的萎缩。在我的临床实践中，曾见过很多因为结石而丧失肾脏的患者，之前从来没有觉得不适，却意外发现肾脏萎缩。这些患者很多来自卫生医疗条件较差的农村，几乎从来不做体检。最后，呼吁有过肾结石病史的患者重视定期体检，及早发现和预防肾脏病变。2023年11月03日347
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在肾结石位置中，下极结石的治疗和肾解剖对治疗结果的影响是一个有重要意义的问题。Dretler首次引入了结石脆性这一概念。冲击波碎石的准备对不同的结石组成是不同的。而且，即使相同组成的结石也可能以不同的方式碎裂。体内碎石机的效率依赖于结石的组成。Teichman及其同事报道，在体外钬激光粉碎鸟粪石结石最有效，但粉碎一水草酸钙的效果比较差。Saw和Lingeman报道，在校正大小后，胱氨酸结石和磷酸氢钙结石对冲击波碎石最具较大的阻抗性，然后是一水草酸钙。按照对结石阻抗性大小排列是:鸟粪石结石<二水草酸钙结石<尿酸结石。结石的组成不但影响结石对冲击波的抵抗性，还影响到结石形成碎块的类型。胱氨酸和一水草酸钙结石除了不容易被冲击波击碎外，倾向于形成较大块的碎块，不易从集合系统中清除。总的来说，结石负荷较小时，患有这种结石(例如磷酸氢钙、胱氨酸、一水草酸钙)的患者都应接受冲击波碎石技术的治疗。那些患有更大结石的患者更应该选择经皮肾镜取石术或者输尿管镜治疗。治疗患有胱氨酸尿的患者对泌尿科医生来说是一个挑战。Assimos等(2002)认为，与形成草酸钙结石的患者相比，胱氨酸尿患者的血清肌酐水平更高。特别重要的是，他们发现胱氨酸尿症患者肾丢失的危险性比草酸钙结石患者更高，开放性手术治疗这类患者可能导致更高的血清肌酐浓度，并可能致使肾丢失。而且，曾有报道认为，胱氨酸尿患者对药物治疗的依从性差，致使结石复发的可能性增加。当必须取出结石时，推荐微创的方法。在不加选择的情况下将冲击波碎石技术应用于胱氨酸结石的患者，产生的效果非常差。Hockley等描述了接受冲击波碎石技术和经皮肾镜切开取石术治疗的43例胱氨酸尿患者。冲击波碎石治疗≤20mm和＞20mm结石的结石清除率分别为70.5%和41%，而在接受经皮肾镜取石术的患者的结石清除率分别为100%和92% 。Rudnick等报道了逆行性输尿管肾镜碎石治疗大小在1.5~3.0cm肾结石患者的成功。由于其本身具有的低的死亡率，这种方法很有吸引力。磷酸氢钙结石对碎石的抵抗仅次于胱氨酸结石。Klee等描述了患有34块磷酸氢钙结石的30例患者。单独应用冲击波碎石治疗的整体成功率为65%(结石碎块小于4mm定义为成功)，每块结石平均需要1.5次冲击波的冲击。然而，只有11%的患者达到了完全清除。经皮肾镜取石术和输尿管镜取石可以达到100%的成功率且结石清除率分别为100%和88%。虽然较硬地结石抵抗冲击波碎石很常见，但那些少见而又柔软的含有大约65%机体物质的基质结石也有类似的特点(大多数非感染的尿路结石中有2%-3%的有机物)。基质结石大都可以通透射线并与分解尿素的细菌有关。冲击波碎石技术对这类患者来说不是一个有效的治疗模式，输尿管镜的治疗效果也会因为有大量结石物质的存在而大打折扣。某些因素，不管是先天性的还是后天获得的，会影响冲击波碎石后结石的清除。在上尿路先天性异常结构并不少见，这些异常几乎都会影响到结石的排出，并与不断增加的结石病有关。伴有肾结石危险增加的肾解剖异常包括肾盂输尿管连接部梗阻、马蹄肾、其他一些异位或者融合畸形、肾盏憩室。下极肾盏的独立位置可能也影响到冲击波碎石后结石的排出。另外，患有肾积水或者梗阻的患者在冲击波碎石之后无石率很低。一项回顾性的研究发现肾积水与残存结石清除的失败之间有很明显的关系。任何一个结石远端梗阻的患者都不应接受冲击波碎石治疗。如果感染和梗阻并存，冲击波碎石治疗会导致威胁生命的尿脓毒症。而且，结石碎块不太可能完全清除，除非同时存在的梗阻解除了。肾盂输尿管连接部梗阻在成人中常和尿路结石相联系，而且，存在于肾盂输尿管连接部的结石会加重已有的梗阻程度，并进一步破坏肾单位的功能。解剖梗阻和相关的尿路狭窄在结石形成上的作用尚未确定，Husmann等回顾了111例同时患有肾孟输尿管连接部梗阻和肾结石患者的资料。他们发现，71%的非鸟粪石结石的患者都有明显的代谢异常。而且，在非鸟粪石结石组中60%的结石复发是在患者的对侧肾，相似地，在平均9年的随访后，22名已治疗的与肾结石有关的肾盂输尿管连接部梗阻的患者中，68%的患者发现了结石复发。因此，除了解剖异常，潜在的代谢异常在肾盂输尿管连接部梗阻的患者中也是广泛存在的。2023年09月13日104
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 我们在门诊时经常遇见来诊患者咨询：医生，我的结石只有6毫米,能不能自己排出来？一般来说，直径6毫米以下的尿结石，是有可能依靠自主排出体外的。但是，我们医生不会简单的立马随口回答，而是首先要帮患者确认一下结石实际大小、形态、位置等。影响结石自行排出的因素主要有结石大小、表面光滑度、结石位置以及输尿管的直径大小以及是否有狭窄等。一般来说，超声检查尿结石大小、多少、位置、形态等受客观因素影响只能作为参考，实际临床应用中，非增强CT薄层平扫，才是尿结石诊断的金标准，其准确率在95%以上，如果CT检查测定输尿管结石直径>6mm，<10mm，则可能要考虑首先选择行体外碎石治疗，如果结石直径>10mm,则要首先考虑选择做腔镜微创手术治疗等。所以结石的实际情况评估一般以CT为准。结石靠自行排出临床上主要依靠病人多喝水、多运动等方法。排石时间较长，且有部分结石可能最后也不能排出，引起息肉包裹粘连，这就耽误了最佳治疗时机，积水加重影响肾脏功能，若继发感染就更加危险。为快速排出结石，减轻患者痛苦，减少不能自行排出以致结石长大后给病人带来并发症，从根本上解决≤6毫米结石对病人的潜在威胁，可以使用体外振动排石机，以安全、彻底、迅速的治疗方式，将绝大部分结石快速排出体外。对于体外振动排石机不能排出的结石，临床实践证明，自行排出则更不可能，所以对该类患者，临床应尽早采取其他方案如体外冲击波碎石。患者想自行排出结石，是要承担风险的：人的肾脏向下连接输尿管，然后经膀胱至尿道，直通体外，因此肾脏里的小结石，才有机会跟随尿液一起排出去。但肾结石想要顺利排出，途径的地方有3个生理性的狭窄部位：一个是肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁处，此处是最狭窄的地方，也是结石最常见的梗阻位置。结石一旦卡住在狭窄部位，如不及时干预治疗，会引起肾脏积水，导致肾脏功能逐渐受损。当然，不能因存在的排石风险而“因噎废食”，为减轻患者的治疗负担，符合自排指征的肾结石，可以尝试自排。结石排出后，最好去医院进行复查，检查尿路中是否还存在肾积水、是否存在结石阴影、结石是否完全排出等。如发现尿中排出结石，应将结石收集起来，到医院进行结石成分分析，以便制定防治方案，避免再次复发。2023年08月10日483
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