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吕平主任医师 武汉协和医院 血管外科 深静脉血栓却不能用血液稀释剂治疗时血液稀释剂(抗凝剂)是治疗DVT(深静脉血栓形成)最常用的药物，深静脉血栓形成是指深静脉中形成血凝块。但并不是每个人都能服用抗凝剂。这是因为它们会让血液凝固的时间更长。如果有某些增加出血风险的情况，这可能会导致严重的问题。以下情况，医生可能不会推荐血液稀释剂:胃溃疡或其他增加内出血风险的问题未控制的高血压血小板减少症(血小板计数低)出血性疾病(如血友病)在某些情况下，服用血液稀释剂的好处可能超过风险。但如果有以下情况，就根本不应该服用血液稀释剂:脑出血严重活动性出血最近做过眼睛、大脑或脊髓手术如果怀孕了，不应该服用华法林或如下新型的血液稀释剂（抗凝剂）:Apixaban（阿哌沙班）(Eliquis)Dabigatran（达比加群）(Pradaxa)Edoxaban（依度沙班）(Savaysa)Rivaroxaban（利伐沙班）(Xarelto)它们对未出生的婴儿不安全。如果过去有过血栓或在怀孕期间有过血栓，医生可能会决定使用肝素。可能需要在孕妇分娩时停用它，以降低分娩时出血并发症的风险。深静脉血栓的其他治疗方法当患者不能服用血液稀释剂治疗深静脉血栓时，医生可能会建议:血栓切除术。这是一种非外科操作，医生可以从患者的静脉中移除血栓。这可能是治疗突发深静脉血栓的一个好选择。医生将造影剂注入血栓所在的静脉。他们用X射线来帮助他们找到血栓。他们将一根又长又细又柔软的导管插入静脉。然后他们引导它靠近血栓的位置，然后通过不同方法将静脉内血栓清除。一旦血栓消失，血液就会立即重新开始流动。下腔静脉过滤器(IVC滤器)。这种装置不会清除血栓，但可以防止血栓进入肺部引发肺栓塞。腔静脉是将血液从下半身输送回心脏的主要静脉。如果腿部有深静脉血栓，这可能是一个很好的选择。医生通过腹股沟或颈部静脉的小切口在患者的腔静脉中放置一个下腔静脉滤器。滤器捕获血液凝块并阻止它们在血液中循环。如果患者有较高的出血风险，下腔静脉滤器可能是一个很好的选择。但长期来看，它实际上会增加患血栓的风险。它也不能阻止新的血栓的形成。如果患者之前有几个血栓进入肺部，这种方法是最好的。髂腔静脉支架。当一个血栓在体内停留很长一段时间，它会导致盆腔里的一条叫做髂静脉的静脉阻塞。流向心脏的血流量可能会继续减少。为了长期缓解，医生可能会做一个叫做髂腔静脉支架置入术的微创手术。支架是一种圆柱形的装置，医生把它放在静脉中以支撑打开它。医生经常在心脏病发作后使用支架来打开堵塞的冠脉。医生会在腹股沟的血管里插一根导管。他们使用X射线透视来观察静脉的实时图像。他们使用小而灵活的装置用支架打开堵塞处。医用弹力袜。医生会让患者使用专业的医用弹力袜来帮助缓解这些症状。医用弹力袜可覆盖从踝部到膝下（中筒袜）或者膝上（长筒袜）的部位，医用弹力袜在脚踝处非常紧，沿着腿向上逐渐变松，这样可以促进下肢静脉血回流而避免其瘀滞在腿部，后者容易导致血栓形成。建议白天穿这种医用弹力袜至少两年，以缓解症状并阻止血栓形成。2023年07月11日
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张婉副主任医师 复旦大学附属华东医院 血管外科 1、体位动作消肿。这个是我经常跟患者强调的。对于绝大多数下肢肿胀病人适用，首先教会大家一个体位动作，就是卧床，下肢抬高，高于心脏平面，因为这个动作更有利于静脉回流，有利于消肿。对于一般肿胀，都有一定效果。还有一个动作，就是踝泵，就是通过踝关节的屈伸动作，达到肌肉的紧张和放松，从而有利于血液循环，促进消肿，还可预防下肢静脉血栓。如果下肢静脉血栓已经发生，建议制动，尽快去医院就诊。2、对于不同疾病引起的水肿，需要在消肿的同时，积极治疗原发病变。既往有肿瘤、肝硬化、营养不良或消化不良等病史，由于白蛋白摄入减少或代谢异常时出现低蛋白血症，也会引起下肢水肿。不过，这样的水肿多为凹陷性水肿，进一步查血清中白蛋白并予以纠正。甲状腺手术或甲状腺结节的病人，需要定期监测甲状腺功能，甲状腺机能减退或亢进时也会出现粘液性水肿，颜面部多见，也可见胫前水肿，适量甲状腺激素补充或甲亢的治疗后即会消失。3、短期突然出现的下肢水肿，多见单侧下肢水肿，如小腿部皮肤绷紧水肿并伴有红肿热痛的表现时，多考虑为丹毒或急性蜂窝组织炎。进一步查血象，了解细菌感染严重程度，积极予以抗感染的治疗。4、下肢骨科术后，肿胀是正常现象。一般我的患者术前术后常规查下肢血管B超，如果术前就有下肢深静脉血栓，那先治疗血栓，再手术。术后也需要排除下肢深静脉血栓。一般术后建议采用体位动作消肿。结合口服消肿药物。随着时间的推移，肿胀会慢慢消失。5、如果单侧水肿，伴肿胀的下肢胀痛明显，皮肤温度升高，但皮肤颜色无发红而多显苍白，行走时疼痛加重时，需考虑有下肢深静脉血栓形成。进一步查下肢血管超声，明确血栓后，可行静脉溶栓治疗。超声检查未见深静脉血栓形成，若同时伴有乏力、消瘦、腹胀等，需考虑有下腔静脉阻塞可能，查肿瘤指标、腹部CT、必要时行下腔静脉造影。6、如果缓慢逐渐出现或加重的下肢水肿，多为双下肢水肿，需详细询问患者既往病史、伴随症状和服药情况。有心脏疾病患者在心衰加重时会出现下肢水肿，多见于踝部，同时伴有气急、胸闷、乏力和活动耐力减弱，进一步查心脏超声、BNP等，积极地给予心脏疾病和改善心功能的治疗。7、如果下肢水肿伴有颜面浮肿，同时有高血压、尿液改变（血尿、蛋白尿与管型尿），说明水肿与肾脏疾病有关，进一步查肾功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白测定等，及时肾脏专科治疗。【上述内容为作者观点，仅供参考，非医疗人员建议至血管外科就诊获取专业诊疗的建议】2023年03月26日389
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李黎主任医师 复旦大学附属华东医院 血管外科 下肢深静脉血栓形成，顾名思义就是下肢的回流静脉被形成的血栓堵住了，造成下肢肿胀、疼痛。发病后14天内称为急性期，15~30天称为亚急性期，发病30天以后进入慢性期。临床上主要是针对急性期的治疗，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗，随着微创介入治疗的高速发展，抢在急性期的“黄金”节点，及时去除病因，吸除静脉血栓，能够得到事半功倍的效果，既能消除下肢肿痛的症状，又可避免血栓脱落诱发急性肺动脉栓塞——这一致命性并发症的可能，也可尽量减少转变为慢性下肢静脉血栓的概率，从而避免留下长期的、难以避免的后遗症。总之，这个急性期的微创手术治疗关键点在于：“快速”、“精准”地用“微创”去除“血栓”！上2图显示“微创”手术的术前术后，“红箭头”指示的是“灰白色”血栓去除前后的变化，部位在下肢膝关节下水平的静脉2023年02月10日296
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郭连瑞主任医师 宣武医院 血管外科 抗凝药深静脉血栓形成最常采用抗凝药治疗。抗凝药可以注射或口服，用于减弱您的凝血功能。抗凝药不能溶解已形成的血栓，但可以防止血栓继续增大并降低更多血栓形成的风险。药物可经皮下注射或经手臂静脉注射。肝素通常采用静脉注射给药。其他类似的抗凝药，如依诺肝素、达肝素或磺达肝癸钠则采用皮下注射。您可能会接受几天的注射用抗凝药后，开始服用口服抗凝药，包括达比加群、华法林、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班等。后续，您可能需要使用3个月或更长时间的口服抗凝药。请严格遵医嘱，一旦服用过多或过少都可能会引起严重的副作用。如果服用华法林，您可能需要定期抽血检查凝血时间。另外，孕妇可能禁用或慎用某些抗凝药。溶栓药如果您有较严重的深静脉血栓或肺栓塞，或者其他药物治疗无效，医生可能会为您使用溶栓药物，它们被称为血栓溶解药或溶栓剂。这些药物可以通过静脉注射来溶解血栓，或通过导管直接注入血栓。这些药物会引起严重的出血，因此通常仅用于严重的血栓病例。 弹力袜弹力袜又称压力袜，可向腿部施加压力，促进血液循环。穿袜辅具可帮助您穿上弹力袜。对于慢性期的下肢深静脉血栓，为了改善下肢深静脉血栓引起的肿胀等症状，您可以穿用于腿部的弹力袜（长度是从足部到大约膝盖的水平），但这并不适用于急性期下肢深静脉血栓的患者。弹力袜产生的压力有助于减少血液淤积和凝固的机会。如有可能您应在白天穿弹力袜，并且长期坚持。下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以拦截血栓，防止脱落的血栓堵在肺部。当您不适合抗凝治疗或存在DVT并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺动脉栓塞，医生会建议您置入下腔静脉滤器。 机械血栓清除术经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。手术取栓手术取栓是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻，常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。具体选用哪种治疗方式，需要根据具体的病变部位分期，全身情况，合并疾病等综合考虑，请咨询您的医生。2023年02月03日343
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、血液流速减慢：例如经济舱综合征、牌桌综合征，节假日为高发时间段。乘坐飞机、火车，建议经常主动变换姿势、活动下肢，例如：双侧踝关节做类似于踩缝纫机的主动背屈动作，每次50下，间断进行。自驾者，建议2小时，可在服务区休息下车活动数分钟，也可将双腿抬高，高于心脏平面，促进静脉回流。建议长时间在旅途的朋友穿戴下肢梯度弹力袜，这是写入国际指南的静脉血栓预防措施。2、血液高凝状态：例如高血脂血液黏稠、喝水少。旅途及家庭聚会中，适当多喝水，建议每天补充水2000毫升左右。高龄合并心脑血管疾病或高脂血症的朋友，建议旅途期间避免油腻饮食，排除出血及过敏疾病的，可口服阿司匹林肠溶片100mg，预防血栓形成。2023年01月27日342
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徐伟副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 各家报道不同，欧美29%-43%的神经外科手术患者在术后短期内发生深静脉血栓，其中有15%可并发肺栓塞。我国深静脉血栓发生率似较国外的少，但对此不可掉以轻心。在40岁以上的择期手术患者中，术前术后不给予预防性措施，可有约1/3患者发生深静脉血栓，而约7%的手术患者出现近端静脉血栓形成，易造成肺栓塞。神经外科手术患者肺栓塞的发生率不清，但有报道幕上肿瘤手术后肺栓塞的发生率为4%左右。与其他专科手术相比，神经外科手术后深静脉血栓的发生率无明显差别。但手术时间长、激素治疗、长期卧床、并发下肢瘫痪、恶性肿瘤、脱水治疗和脑内致血栓形成物质释放等因素可增加静脉血栓发生的机会。临床表现一；一般表现：多数深静脉血栓患者可无临床症状和体征，有10%-17%的患者可有以下临床表现：（1）起病急骤，主要症状为患肢肿胀、肿痛。（2）患肢呈指陷性，张力高，周径明显大于对侧。（3）皮肤暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及锁骨上下区。上述症状并非特异性表现，无症状，并不表示无血栓形成。二；肺栓塞临床特征：肺栓塞是术后患者猝死的常见原因，文献报道37%发生肺栓塞的患者最终死亡。临床上可出现1；术后呼吸骤停，见于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，见于3/4患者中，不常伴咯血，如出现，提示已有梗死。3；其他症状：干咳、出汗、晕厥等。4；体检：发热、烦躁、颈静脉怒张、呼吸急促，心动过速，血压增高、肺部啰音；广泛栓塞时，心脏听诊可闻及奔马律。发绀不常见，仅见于广泛栓塞引起严重缺氧时。5；血气分析可发现85%的患者氧分压小于80毫米汞柱，肺泡与动脉血氧浓度差增大。Ｄ－二聚体明显上升。6；肺血管造影为诊断金标准。辅助检查1；超声多普勒血流检查：对怀疑深静脉血栓形成的患者可作为首选检查方法。患肢静脉回流量明显低于对侧，准确率在90%以上。2；体积描记法：也有诊断参考价值，敏感性高特异性差故可出现阴性结果。对排除诊断价值更大。3；静脉造影可明确显示血栓累积范围、侧支开放状态，明确近心端有无外来压迫而致主干静脉移位或狭窄等改变，是深静脉血栓的确诊手段。处理1；一般处理：可抬高患肢，促进静脉回流，必要时可给予利尿剂，以减轻肢体水肿。2；药物治疗：抗凝治疗是主要的治疗方法，术后深静脉血栓的抗凝治疗可能引起术区出血及消化道出血，导致严重后果，故应慎重权衡手术后出血与抗凝治疗的利弊。（1）肝素及香豆素类药物，对已形成血栓无消融作用，但可起防止血栓进一步蔓延作用，并且不增加颅内出血机会。（2）溶纤治疗：效果优于肝素和华法林适用于发病后两到三天内的早期患者常用药物为尿剂、酶链剂、酶等。对处于活动性颅内出血或近两个月内因脑血管病而引起颅内出血的患者，禁止使用溶纤药物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等对预防血栓形成有帮助。3；手术治疗：A；下腔静脉阻断术，术后早期或超早期经静脉放置过滤器，以防血栓脱落扩散。B；直接清除静脉腔内血栓，最佳时机为发病后两到三天。预防1；物理方法：以往防止深静脉血栓的物理方法主要采用早期活动肢体抬高弹力袜。但研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。近年来，在神经外科手术患者中开始使用渐进性充气压力袜，主张对于高危患者，术前就开始使用，持续至术后完全自主活动，能增加75%的静脉回流量，并使肾静脉血栓发生率至20%，降至10%。2；药物方法A.包括能阻止血块形成的药物，如阿司匹林、潘生丁，但预防效果不肯定。B.小剂量肝素（5000IU，每日二次）：在过去25年的研究中起预防血栓形成的作用得到肯定，可能通过抑制Ｘ因子打断内源性和外源性凝血途径发挥作用。血清中33到50IU/L浓度的肝素浓度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素浓度还能破坏已形成的促凝血酶，但可能增加出血机会。C.低分子肝素：半衰性更长，出血机会减少、生物利用度更高，注意动态随访D-二聚体的变化。D.右旋糖苷40:可减少红细胞聚集，可与术前静脉100毫升，术中使用400毫升，术后当晚静脉500毫升，术后第二天再静脉500毫升，主要不良反应为过敏反应，但颅脑病变伴有血脑屏障破坏时使用右旋血糖可加重高颅压和脑水肿，因此对颅脑外伤和颅内肿瘤的患者应慎用。2022年12月29日667
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李涛医师 唐山市第二医院 手外科 一、您发生血栓后可能无任何症状，但存在的风险很大，其最大的危害是血栓脱落发生肺栓塞，轻者表现为胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难等症状，严重时呼吸心跳骤停可导致死亡。因此，应引起足够重视，并一定遵从医护的告知。二、患肢制动是最必要的措施。肢体的活动范围谨遵医护的告知，一般认为在危险期患肢禁止床上任何主动、被动活动；当然您更不能下地去厕所排尿、排便，因为有很多肺栓塞者发生在厕所内。三、应确保患肢抬高，如无禁忌一般应高于心脏平面20-30cm，以促进患肢静脉血液回流。四、您一定要多饮水，如病情许可每天保证液体摄入量不少于2000ml，以降低血液的粘稠度。五、患肢禁止按摩、热敷、气压治疗物理治疗，以防挤压导致栓子脱落发生肺栓塞。六、您应保持大便通畅，用力排便导致栓子脱落的机率最高，如果您排便费力时要通知医护人员并采取有效措施。七、血栓的部位、大小不同会导致的不良后果也不同，所以在患肢活动和注意事项方面以医护宣教的为准。2022年10月22日433
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