神经源性膀胱

多久导尿一次？一天最好导尿几次？这是初期接触间歇性导尿的伤友必须要考虑的问题。合适的导尿时间和频次关系着膀胱管理的安全性。目前，有两种常用的方法确定导尿时间和频次：残余尿量法和膀胱容量法。神经源性膀胱护理指南推荐在患者病情基本稳定､无需大量输液､饮水规律､无尿路感染的情况下，一般于神经源性膀胱早期（发病第8~35天）就应该开始间歇性导尿（intermittentcatheterization，IC）｡间歇导尿间隔时间和频次的选择可依据患者自身感觉､膀胱容量､残余尿量､安全容量等，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间｡根据残余尿量调整导尿次数：残余尿>300ml，每日导尿5次；残余尿200~300ml，每日导尿4次；残余尿150~200ml，每日导尿3次；残余尿100~149ml，每日导尿1~2次；残余尿量<100ml，停止导尿｡多项研究认为，判断每日实施间歇导尿时间点的标准是：按照制定的排尿时间点进行间歇导尿；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量（安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的，一般为400~500ml）｡随着膀胱容量的增加，膀胱内压力始终保持低水平，即使达到最大膀胱容量时，压力仍不升高（灌注量>500ml，而压力<40cmH2O时患者无尿意及漏尿）是为低压大膀胱（尿潴留）；随着膀胱容量的增加，膀胱内压明显升高（灌注量<300ml，而压力<或等于40cmH2O时患者出现漏尿）则为高压小膀胱（尿失禁）｡通过简易膀胱测压技术确定患者膀胱安全容量和神经源性膀胱类型，依据膀胱安全容量和类型定间歇导尿时间和频次。大膀胱导尿时间点以连续观察2~3天膀胱储尿达500ml的时间点即为导尿时间点；小膀胱留置导尿2~3天后开始间歇导尿，观察2~3天膀胱储尿达安全容量的时间点即为导尿时间点，每次导尿前先练习自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱内储尿达300~500ml时导尿｡

脊髓损伤后神经源性膀胱患者因为尿潴留或长时间留置导尿，很容易引起下尿路感染，影响二便功能，严重者甚至会影响生活质量。临床上通常将泌尿系统并发症作为引起脊髓损伤患者晚期死亡的首要原因，这一般是由于对泌尿系统并发症的护理和治疗水平较低引起的。神经源性膀胱护理，采用清洁间歇导尿术，在患者尿溢出之前不导尿，采用叩击患者耻骨联合上方或用手法压迫患者膀胱的方法在患者排尿结束后进行导尿，最大限度地排空膀胱。分别于早、中、晚三次各测试一次，取三次所得尿量的平均值作为残余尿量。清洁间歇导尿术：使用12号一次性导管，如果患者不能自行排尿，护理人员应该每隔4h进行一次导尿，同时限制患者的进水量。一日三餐各进水400mL，并分别于10时、16时、20时各进水200mL，其余时间，20时直到次日6时不能进水，对于每位患者的平均日饮水量保持在2000mL以内。除此之外，护理人员应该在每次导尿前半小时嘱咐患者自行排尿，如果患者不能排尿，可以采用手法帮助排尿。将每次自行排尿后所导出的尿量作为残余尿量，并根据残余尿量的程度调整导尿时间，具体如下：如果患者两次导尿间可以自动排出尿液200mL以上，而且残余尿量为200mL时，可以每隔8h进行一次导尿；如果患者自动排尿时间超过每两小时一次，或者排尿后残余尿量不足100mL，可以终止导尿。

骶神经调控术（sacralneuromodulation,SNM）是利用先进微创技术（介入技术）将低频电脉冲连续施加于支配膀胱尿道的特定骶神经（骶三神经），通过调节膀胱感觉的传入神经，改善膀胱兴奋性异常和弹性问题，从而改善尿频尿急尿失禁，保证上尿路安全，达到治疗膀胱储存尿液的障碍；通过调节尿道传出神经，降低尿道阻力，改善排尿困难症状，治疗膀胱排空尿液障碍。因此，骶神经调节术是治疗神经源性膀胱的新理论和新方法，其治疗特点是骶神经调节术是目前唯一通过调节促进支配膀胱尿道受损的神经功能恢复，达到膀胱功能恢复的一种微创治疗方法。骶神经调节术具有双向调节作用，既可治疗膀胱功能障碍，也可治疗尿道功能障碍；另一方面，既可治疗尿频尿急尿失禁等膀胱过度活动症的储尿障碍症状，也可治疗排尿困难的排尿障碍症状。但是，骶神经调节治疗膀胱尿道功能起效缓慢，一般需要术后数周的时间，才有效果，需要患者耐心配合。一般建议患者在神经损害后越早进行神经调节术，膀胱功能恢复会越好。骶神经调节术，在治疗神经源性膀胱方面，具有疗效持久和显著的特点外，还具有以下7个优势：1）微创，局麻操作即可完成，创伤小，植入皮下深度浅，患者对手术的耐受性强，恢复快，术后2-4天即可出院。2）高度靶向性：靶向定位于特定神经骶三区域，对其他神经无影响，副作用少。3）为神经调控手术而非神经破坏性手术，电极及电刺激本身不会对骶神经丛造成损伤，类似于针灸，只是针灸间歇刺激外周神经，起效慢，效果差，而骶神经调控术持续刺激支配膀胱中枢神经，起效快，效果好。4）可减少患者对药物的长期依赖，避免药物长期治疗对全身产生的副作用，也无需频繁到医院进行复诊。5）可调节性，通过调整参数，实现对患者症状的精准化程控。6）分期植入，手术分两期：一期，植入电极测试；临时测试效果达到预期进行二期永久起搏器植入，这样可以筛选出明确有效的患者再进行进一步的治疗，无效的患者拔出电极即可，对机体无任何伤害。7）手术时间短：手术时间短，一般1小时内即可完成。目前骶神经调节术植入电池体积很小，如硬币大小，埋在上臀部，平时外观和感觉无明显异样。

西安长安区42岁的张先生，煤矿工人，因意外事故腰椎外伤导致下肢截瘫，出现尿失禁、尿潴留、残余尿量150ml，双肾积水，出现严重便秘情况(3-4天排便一次）。经过检查发现张先生双肾积水3cm、膀胱挛缩，肌酐检查达到上线状态，因张先生是截瘫患者，测试神经传导状态后，上下行神经系统完整。为了能够解决下尿路排尿问题及保护肾脏，西安交大一附院泌尿外科李旭东教授为他进行骶神经调控手术及联合治疗。张先生在进行骶神经调控术一期术后，体验阶段3-4天明显感觉便秘症状改善，适合二期手术。随后为张先生制定了骶神经二期植入及膀胱肌层切开、肉毒素注射等治疗，术后给予间歇性导尿指导联合方案。术后的张先生，双肾积水明显缓解，一年以后随访，双肾功能恢复正常，膀胱形态由术前的痉挛逐渐恢复至圆形状态，可自主排尿，残余尿量在30-50ml左右的状态，尿失禁现象也消失了，便秘也有改善。张先生是由于腰椎外伤导致的神经源性膀胱，关于神经源性膀胱的治疗很多患者存在治疗误区，治疗不当或者不治疗，以为只是小便问题，“使使劲”就能尿出来也就不管了。其实，神经源性膀胱一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称，及时治疗非常重要，切不可不治疗、盲目治疗导致肾脏出现问题、甚至危及生命就后悔莫及了。这些疾病可能会导致神经源性膀胱的发生1、中枢神经系统因素，如脑部、脊髓疾病后遗症出现排尿异常2、外周神经系统因素；如糖尿病、酗酒、滥用药物、结核病等疾病导致的是排尿异常。3、脊柱、盆腔（子宫、直肠）术后排尿异常。4、其他因素；如系统性红斑狼疮及重症肌无力等神经源性膀胱的排尿排便异常症状及肾脏问题1、下尿路症状：尿急、尿频、夜尿、尿失禁、排尿费力、尿不尽或完全丧失自主排尿功能、反复泌尿系感染、泌尿系结石等。2、上尿路症状：从肾积水到肾功能减退进展至尿毒症的动态过程。3、性功能障碍4、其他症状：肢体感觉运动障碍，便秘、大便失禁、语言认知障碍等。有以上症状的患者，就诊要注意什么？首次就诊需了解：1、病史（是否有神经损伤）、并列出自己曾服用过的药物，既往的检查资料，需要咨询医生问题等。2、血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超3、影像学：双肾输尿管膀胱超声，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像4、盆底电生理检查。确诊为神经源性膀胱后，需每1-3月复诊一次，复诊的时候携带：1、排尿日记（按照下表记录）2、之前检查病例及资料（影像尿动力学、膀胱镜、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像学检查）3、治疗后情况及用药情况4、准备咨询医生相关问题等即使确诊为神经源性膀胱也不要慌，积极治疗、长期管理，是能够改善症状，保护肾脏的。对于排尿困难的患者，一般可以采用间歇导尿或留置尿管，关于导尿的方案需要个体化的，根据患者的尿动力学检查，制定导尿频次。除了导尿还可以服用药物治疗，常见的是α受体阻滞剂，针灸疗法、膀胱训练等。对于保守治疗效果差的患者，还可以联合手术治疗，经尿道括约肌切开或切除术、肉毒素注射、骶神经调节术等方法。需要注意的是神经源性膀胱的治疗，并不是单一的治疗方法就有效，还需要根据每位患者的不同分类，多种方法联合进行。

关于神经源性膀胱的治疗，优先次序是维护正常的肾功能，然后保护上尿路以确保生存寿命；控制尿失禁，顺利排空膀胱尿液(减少残余尿)；以及减少各式导尿管的使用。而很多患者治疗跟以上的顺序是恰恰相反的，这样错误的治疗方法会导致肾脏功能损害，是不可取的。如何选择适合患者的安全的排尿方式呢？根据尿动力学检查结果，选择安全的排尿方式，排尿方式：间歇导尿、留置尿管、反射排尿、挤压排尿。间歇导尿是国际尿控协会，推荐的神经源性膀胱的最安全的首选措施。急性期脊髓损伤患者尽早开始间歇导尿，采用无菌间歇导尿。间歇导尿的目的是什么？1、间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态；2、防止膀胱过度充盈，规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。3、膀胱间歇性充盈与排空，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。4、早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协调膀胱排空的“金标准”。神经源性膀胱患者间歇导尿禁忌症有哪些？1、不能自行导尿，且照顾者不能协助导尿的患者；2、缺乏认知导致不能配合，或不能按计划导尿的患者；3、尿道解刨异常：尿道狭窄、梗阻、畸形、憩室；4、完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；5、膀胱容量小于200ml；6、严重的尿路感染；7、严重的尿失禁；8、每日摄入液体过量无法控制者；9、经治疗仍有膀胱自主神经异常反射者。间歇性导尿的方案制定、导尿频次是多少？根据残余尿量不断的调整导尿频次直至恢复正常，但神经源性膀胱根据残余尿有风险，要根据安全膀胱容量来判断。1、残余尿量大于300ML:每日导尿4-6次；2、残余尿量大于200ML:每日导尿3-4次；3、残余尿量大于100ML：每日导尿1-2次；4、残余尿量小于20%:每周导尿1次。间歇性导尿治疗神经源性膀胱，能够定时排空膀胱，模拟膀胱正常生理功能，降低膀胱残余尿量，减少尿路感染（UTI）、肾盂-肾炎感染风险，保护膀胱和肾脏功能，提高生活质量。