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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 膀胱的存储和排空功能需要膀胱逼尿肌、扩约肌和盆底肌肉之间复杂的神经-肌肉协调和配合来完成。中枢或周围神经损害所引起的下尿路贮尿、排尿功能障碍称作神经源性尿道机能障碍，习惯上简称为神经源性膀胱。主要病因为中枢神经系统病变，导致排尿反射过强，膀胱频发性不随意强烈收缩，括约肌功能紊乱，导致逼尿肌和括约肌增生与肥厚。神经系统病变常见于脑肿瘤、脑血管意外、脑脓肿、多发性硬化、Parkinson病、脊髓横断、脊髓压迫等。神经源性膀胱的症状：1、下尿路症状及性功能障碍症状，下尿路的症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。2、神经系统症状：会阴部感觉减退、丧失或异常，肢体感觉、运动障碍，自主神经功能障碍等。3、消化系统症状：患者可有频繁排便、便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等症状。除了临床症状，常见影像学检查特点常见的检查有尿动力、膀胱尿道造影、泌尿系超声、CT\MRI影像等检查，能够明确肾脏、输尿管、膀胱的形态，残余尿量等。由于长期的内压增高，膀胱肌肉增粗肥大形成大小不等的肌肉束。膀胱造影造影可显示膀胱壁边缘高低不平，呈很多波浪状向内凹陷的小梁样结构，即膀胱成梁征象；小梁之间可见多发的小憩室影，憩室大小不一，散在分布；因肌肉小梁增生、肥厚、膀胱颈部明显狭窄。膀胱增大，呈宝塔样或圣诞树样；有不同程度输尿管逆流，输尿管增宽，肾盂扩张积水，多呈双侧性；可合并膀胱结石等。2023年08月31日
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 何为神经源性膀胱？神经源性膀胱即膀胱功能障碍，最常见于脊髓损伤者，多发性硬化、脑卒中等其他累及脑部或脊髓的疾病也可造成。有何症状？可能出现以下症状：●尿少尿频●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受损（有尿但没感觉）●反复发生泌尿系感染有针对性检查吗？有。医护人员将询问症状并进行体格检查，并可能要求坚持记录如排尿频率的排尿日记。可能需要进行的检查包括：●尿液检查●血液检查●尿动力检查膀胱功能–通过插入尿道的导尿管向膀胱注入液体，以检测膀胱的容量。随后检测膀胱能否自行排空这些液体。●影像学检查–可对身体内部成像，包括X线检查、超声、CT扫描和MRI。能否进行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再训练–按计划排尿。若决定每小时如厕一次，即使并无便意也需每小时去排尿。若需提前排尿，可尝试延迟直到1个小时后。一旦适应每小时排尿，则可延长去排尿的间隔时间。可能逐渐“再训练”至间隔3或4小时再去排尿。●骨盆肌肉训练–可强化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉训练有所帮助，可向医护人员咨询如何正确训练，患者还可借助盆底治疗仪等仪器帮助训练肌肉。怎样锻炼盆底肌？怎样做凯格尔运动？附视频（男女均适用）怎样锻炼盆底肌？怎样锻炼PC肌？附视频（男）应就诊吗？若出现以下情况，应立即就诊：●出现新的尿失禁症状，尤其是同时出现腰痛或腿部无力。●神经源性膀胱合并泌尿系感染症状，包括：•尿痛或排尿烧灼感•尿频•尿急•血尿•发热如何治疗？治疗包括：●处方药–某些药物可使膀胱松弛，如奥昔布宁或丙胺太林。其他药物可使某些神经更为活跃，如乌拉胆碱。若患泌尿系感染可能还需使用抗菌药物。●膀胱导尿管–若无法完全排空膀胱，可能需要一日数次在尿道内插入导尿管。导尿有助于排空膀胱并避免感染和其他问题。有时需要长期留置膀胱造瘘管或留置尿管。若情况较为严重且药物和导尿管均无效，可能需要接受其他治疗。这些治疗包括使用神经刺激器、注射肉毒杆菌毒素和手术。男性自我导尿步骤：●用肥皂和水洗手。●如未割包皮，将其轻轻后拉●用肥皂和水清洁阴茎的顶端。●在导尿管上涂润滑剂(如未预涂)●维持阴茎笔直(朝远离您的身体方向)。●将导管轻柔地插入尿道内。●当插入的导管长度等于您阴茎的长度后，将难以推进。请放松、深呼吸，并将导管再推入约2cm。●尿液将开始流出导管。保持导管稳定，直到尿流停止。●缓慢移出导管，以确保排净尿液●用肥皂和水清洁导管，并将其储放于清洁干燥处女性自我导尿步骤：●用肥皂和水洗手。●单脚站立，另一只脚踏在坐便器上；或采取其他舒适的姿势●用肥皂和水清洁尿道周围区域。●在导尿管上涂润滑剂(如未预涂)●用一只手分开阴唇，用食指指尖找到尿道的开口。●用另一只手将导管轻柔地插入尿道内(一般用写字的手较容易)。●将导管朝肚脐方向推进●导管进入体内约5-8cm后，尿液开始流出●尿液开始流出后，继续将导管再推入约2cm。固定住导管，直到尿流停止、膀胱排空。●缓慢移出导管，以确保排净尿液●若导管为一次性，则丢弃；若为可重复利用的，用肥皂和水清洗干净，并储放于清洁干燥处。下面附了可重复使用间歇性导尿管（库里艾特520＋/套或其他）及一次性使用间歇性导尿管（润捷18＋/根或其他）附1：间歇性导尿管间歇导尿术（间歇自我导尿）是国际尿控协会推荐的神经源性膀胱管理的金标准。有研究称：膀胱内细菌繁殖在4h内不会产生致病性病理改变，及时排空并不会增加尿路感染概率。特点1.可折叠的导管护套护套内放消毒液，每天更换一次，消毒液推荐使用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液。2.多目的使用的弯钩装在护套上部的弯钩可用于护套折叠后的固定，也可用于使用导管时的挂钩。3.保持清洁的特殊帽盖特殊构造的帽盖，不仅用于护套与外部环境的隔离，还有利于消毒液自由地进入导管内。4.带收纳袋使导管护套的携带更加方便，保护患者的隐私。间歇自我导尿的优点：1.维护自立、社会生活，维持自尊心2.减少并发症：尿路感染、结石3.保护肾脏、膀胱，防止尿液返流4.辅助用具少，对皮肤的影响小5.自主排尿的几率增加一、目的1.保持独立生活2.减少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.减少依赖辅助设备或用具二、清洁间歇自我导尿的适应证1.神经源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱内压过高，例如脊柱裂，脊髓损伤，多发性硬化病及帕金森病等。2.低张力膀胱逼尿肌不能收缩，残余尿量及尿路感染危险性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狭窄，可造成此类尿失禁。在不适合手术的患者，可用间歇导尿治疗，而非长时间留置导尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切术后可控储尿囊成形术的患者。5．神经源性或其他疾病导致的高顺应性膀胱患者。三、清洁间歇自我导尿的使用标准1.残余尿量超过100ml2.视力及手活动正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以协助其完成此操作者4.有一定的学习能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口显而易见。男性尿道长16-22cm成S形，插管时应向腹侧（贴近肚皮）提拉阴茎以拉直尿道，提拉阴茎的正确角度为60度。男性患者导管要插入尿道约20-24cm。女性尿道长3-5cm,开口位于阴蒂及阴道之间,初始用镜子会有助于寻找，导管应插入尿道约5.5-7.5cm。2.手部卫生在自行导尿前双手要清洗干净3.生殖器卫生生殖器要每天最少清洗两次，在导尿前清洗更佳。4.清洁间歇自我导尿的舒适位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己觉得最舒适的姿势。尿液可直接引流到马桶内或适当容器内。当尿流停止，在耻骨上用手掌轻按，有助于将余下尿液从膀胱挤出。五、具体方法：1、通常间隔4小时导尿一次，每次导尿量保持在300－500毫升之间，病人应多饮水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡觉前可导尿一次，清晨醒后导尿一次。每天饮水量应根据尿量，24小时均匀摄入，避免短时间内摄入大量水分，需要额外导尿。2、具体方法为将所需的导尿用物品洗净晾干即可，一般采用12F－14F尿管，导尿时尿管插入尿道直至尿液从尿管流出后再插入1－2厘米，放尽尿液后缓慢拔除尿管。可应用专用的导尿管，每天更换套装内消毒液，两根导管轮流使用，一周更换一根，另一根清洗后晾干，一月时可将两套导管经煮沸消毒一次，半年更换两根导管。3、这种清洁导尿有可能导致菌尿，但在4小时导尿一次的前提下，膀胱内细菌因不断稀释而不足以发生破坏粘膜的细菌感染，无症状菌尿的发生率大约为74%，而伴有高热或肾盂肾炎者罕见。储尿囊内粘液较多，是导致泌尿系感染的重要因素，建议定期（1－3天）冲洗尿囊内粘液一次，尽量将其冲出。4、自家清洁间歇导尿如发现有尿液恶臭，明显浑浊，下腹坠痛，发热腰痛和里急后重症状时，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。轻者可缩短导尿时间和多饮水即可缓解，症状严重者应口服3～5天抗菌药物。如高热者应及时到医院就诊，静脉点滴抗菌药物，同时经尿道或造瘘口留置尿管直至症状消失或体温正常3～5天后。5、采用自家清洁间歇导尿患者可每1～3个月查尿培养，一旦发生感染，可以根据上一次的尿培养结果先进行抗菌药物治疗，同时再次行尿培养检查。6、刚刚开始间歇导尿时很难估计膀胱储尿量，因此对病人来说如何掌握导尿时间和导尿量是一个逐渐的训练过程，在一段时间训练后，患者一般即能掌握一定的导尿规律。7、自家清洁间歇导尿有一定的合并症，如尿道损伤和泌尿系感染等，但与留置尿管相比更为安全和可靠。8、自家清洁导尿的意义在于患者掌握这种导尿技术后可以很好地回归社会，自我护理，独立生活。9、也可使用自制稀释碘伏溶液进行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理盐水）。六、常见问题1、每天做几次清洁间歇自我导尿？插管的频率取决于患者的需要及他们的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而这受是否多饮水或是否运动影响。建议患者24小时均匀多饮水，最好在醒来时及临腄前自我导管，而在日间则尽可能每3-4小时导尿一次。2、是否需要限制饮料?应每24小时饮水至少1.5至2升，有其它医疗状况除外。亦应保持规律的大便习惯，运动及摄取充足纤维。这可防止便秘影响膀胱排尿功能。3、女性误将导管插入阴道如何处理？导管误入阴道后，因为感觉不同且没有尿液流出。移除导管冲洗并重新尝试。4、男性未能将导管插入如何处理？不应反复尝试，以免损伤。可以迟些再尝试。如仍插入困难，且不能自行排尿，马上寻求医师协助。附2：康乐保（Coloplast）润捷一次性使用导尿管无菌间歇式密封水溶性导尿管2023年05月09日329
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 2022年是一个不平凡的一年，在疫情笼罩让人惊魂未定的365天里，大家艰难地度过，特别是外地患者就医难。甘肃52岁的王女士，由于疫情受阻骶神经调控二期手术无法来院如期进行，2个月等待疫情稳定后，11月住院进行手术二期，术后效果太好，直言“两月的等待值了。”神经源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，导致排尿难、肾脏积水2022年5月份，王女士体检B超显示残余尿量1015ml，双肾积水，膀胱壁不光滑。为了进一步明确诊断，随后到当地医院就诊，进行了尿动力检查，结果显示充盈期逼尿肌压力较稳定，排尿期逼尿肌可见明显收缩，膀胱顺应性大致正常，膀胱测压容积增大，膀胱感觉迟缓，完全没有排尿意识，也无法排尿，需腹压协助排尿，医生建议进行留置尿管。1月后到当地复查B超，结果显示膀胱残余尿量789ml,右侧输尿管扩张，右肾积水，当地医生没有太好办法，随后推荐到西安交通大学第一附属医院泌尿外科进一步治疗。听了医生的建议，6月份王女士来到西安交通大学第一附属医院泌尿外科李旭东教授门诊就诊，经过评估后诊断为“神经源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建议先进行保守治疗间歇性导尿。王女士回到家后听从李教授的建议，一天间导4-6次，间导了2个月，自己还是无法排尿。听说骶神经调控手术治疗，能够改善排尿难的问题，王女士决定试一试。9月初再次来到门诊，希望能进行手术的详细评估。9月7日局麻下李旭东教授为她进行了骶神经调控一期手术。术中发现尿道狭窄（外口），术后患者体验2周，期间一天3次间导，每次终于能自己能尿一部分了，术后测试效果满意，患者强烈要求进行二期骶神经调控!考虑到王女士有尿道狭窄，建议进行扩尿道手术后，观察排尿改善情况，再考虑是否要进行二期手术治疗。9月20日全麻下进行了经尿道膀胱颈部电切+肉毒素注射术+尿道外口成形。术中发现膀胱壁小梁小室形成，将肉毒素2支在膀胱镜下经膀胱内注射针向括约肌下注射，手术顺利。2天后拔除了尿管，观察排尿情况，必要时配合间歇性导尿。疫情受阻被迫一期体验两月，二期植入后效果太好一般情况下一期手术后，体验期时间大概两周时间，但是由于疫情影响，远在甘肃的王女士无法如期来院，在等待期间手术切口一直是李旭东教授关心的问题，拖得时间越长，感染的风险就越高。李教授随时与王女士进行线上保持联系，进行观察。两个月的等待，疫情终于稳定，可以来院就医了，11月复查B超提示正常，无肾积水，自己能尿100-300ml,导尿50ml,手术治疗效果显著，随后进行二期骶神经调控术+经尿道膀胱颈部电切+肉毒素注射术。术后10天拆线，1月后复查肾功能，记录排尿日记。术后2个月，经过随访，王女士对治疗效果很满意，从之前尿不出来到现在能尿出来，从之前一天导尿4-6次，到现在一周导尿一次，平均2小时去一次厕所，起夜1次，基本恢复正常生活状态，让她又再次燃起了对生活的信心。骶神经调控对于排尿困难保守治疗无效的患者，有很好的效果，目前西安交通大学第一附属医院泌尿外科盆底疾病与神经调控中心，我们尿控专家组，关于骶神经调控治疗技术取得全国前五的成绩，手术效果也受到患者们的好评。病例解析2023年01月18日236
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 “排尿”一旦出现问题，将严重影响生活质量，甚至丧失正常的社交生活及工作能力。“排尿功能障碍”又是非常隐私的问题，面对“难言之隐”很多患者选择继续忍受，来医院就诊时症状已经非常严重。部分患者对药物治疗效果不佳，往往这部分难治性患者不得不妥协现有保守治疗或者放弃治疗，每日沉浸在巨大的生理及心理痛苦当中。咸阳市68岁的李女士就有这样的困扰，尿频尿急，伴有尿不尽的症状，出门就要上厕所，每次尿量又很少，长期的排尿困难导致肾脏积水等严重问题，为了有效治疗，李女士看了很多医生，终于通过骶神经调控治疗解决了排尿难的大问题。尿频、尿急伴尿不尽，排尿难是哪里出了问题？李女士3年前出现尿频，尿急伴有尿不尽的症状。这些症状让她每次出门都要先找厕所，害怕跑不到厕所尿裤子的尴尬。李女士每次尿量很少，感觉没有尿干净，今年10月份突然出现排尿困难的情况，有尿意时能排一部分尿液，但是排不干净，需要借助腹压排尿。当时在当地医院住院进行了CT检查，结果显示左侧肾上腺轻度增粗，双肾囊肿，双肾肾盂结石可能，肾盂毛躁，双侧肾盂及所见输尿管上段轻度扩张。B超残余尿量提示：1000ML余尿液。双肾积水，膀胱壁毛躁，当时医生给予留置导尿，插了3天，拔掉尿管还是尿不出来，又再次把尿管插上。期间又检查发现血糖高，转到内分泌科降血糖。当时医生没有给出治疗结论，建议做尿动力学检查，检查后结果提示膀胱逼尿肌无力，建议回家观察半年再看。折腾了几个月没有查出病因，于是决定到西安来看看有没有新的技术可以治疗。当地有医生建议进行骶神经调控，但是由于医疗条件有限，做不了这个手术。随后李女士在网上查询西安交大一附院泌尿外科李旭东教授通过骶神经调控手术治疗，改善了很多有尿频尿急尿失禁排尿困难患者的症状，随后才决心到西安来求医。11月，李女士来到李旭东教授的门诊，经过评估诊断她属于神经源性膀胱，制定骶神经调控一期手术方案。尿频尿急伴尿不尽治疗“利器”——骶神经调控手术一期手术后，李女士明显感到有排尿的意识了，自己也可以排300多ML，残余尿量也有减少，显著的治疗效果让她很欣喜。因此12月进行了骶神经调控二期+膀胱肉毒素注射术。术后3周回访时，李女士高兴的说“目前我可以自主排尿了，也能排干净，排尿时不是很费力。肾脏积水也在慢慢缓解，残余尿量恢复正常了。晚上不再受尿频的折磨，能够正常休息了，术后的效果非常满意”。骶神经调控术(sacralneuromodulation，SNM)是治疗多种下尿路功能障碍的有效方法，目前在国内越来越普及。该疗法使用一个可植入的神经刺激器和电极。将电极放置在靠近骶神经处，神经刺激器放置于下臀部的皮下囊袋内。通过刺激骶神经，调节与排尿排便相关的膀胱、结直肠、括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新到达平衡，从而安全而有效地控制排尿排便功能障碍的症状。骶神经调控术分为两个阶段：在完善相关检查后，先进行第一阶段，即体验测试阶段，电极置入S3骶孔，外接调控设备，体验期1-2周；如果体验期症状改善效果满意，再进行第二阶段手术。2022年12月28日108
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江长琴副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科 一、病因（一）先天性疾病先天性脊髓脊膜膨出（尤其是骶前脊髓脊膜膨出）、骶前畸胎瘤、膀胱外翻、尿道上裂等先天性疾病，术后发生膀胱尿道功能障碍（术前可无膀胱尿道功能障碍症状）。（二）分娩或产伤因为剖腹产、第二产程延长（胎头压迫母亲的尿道和膀胱颈于耻骨联合，可造成局部组织缺血坏死和缺损）、会阴侧切、真空吸引、会阴裂伤等因素导致盆腔器官（输尿管、膀胱、尿道、肠道、子宫、阴道等）、盆腔神经丛、盆底肌与尿道括约肌损伤导致排尿异常、尿潴溜、尿失禁及泌尿生殖瘘等膀胱尿道功能障碍症状的发生。（三）盆腔手术女性盆腔手术如子宫肌瘤切除术、根治性全子宫切除术、膀胱癌根治术、直肠癌根治术等，可导致盆腔脏器、肌肉、筋膜、血管、神经损伤而发生膀胱尿道功能障碍。（四）其它原因区域脊髓麻醉、脊柱手术、盆腔多次手术、后尿道手术、尿道纤维化等因素，因直接损伤中枢或周围神经、尿道括约肌，导致膀胱尿道功能障碍。盆腔、泌尿道、肛肠或腰骶椎手术后，发生排尿功能障碍或排便功能紊乱（如便秘，大便失禁等），应考虑神经源性膀胱尿道功能障碍的可能。2022年04月07日557
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