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吴禹池副主任医师 广东省中医院 肾病专科 血尿正常的尿液中没有或仅有少量红细胞，离心尿液在显微镜高倍视野（HP）下偶然发现1～2个RBC属正常现象；若红细胞>3个/HP则称为血尿。红细胞量少时，仅能靠显微镜检查做出诊断，称镜下血尿。若每升尿液中有>1ml血液时即肉眼即可看到尿液呈血样或呈洗肉水样，称为肉眼血尿。常见病因血尿可以是由泌尿系统疾病引起（占绝大多数，比如泌尿系结石、肿瘤、结核、感染、外伤；肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病），也可能是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。诊断思路体检发现尿潜血阳性（即镜下血尿），是肾病门诊遇到遇到的情形。患者多数没有症状，仅在体检时或在其它疾病的诊治过程中偶然发现。对于血尿的病因，医生和患者一样非常重视，因此需要展开必要的检查。Step1首先，要详细询问病史（重点：高血压病、肝病、感染、过敏、接触物、药物等等）、家族史（遗传性肾炎、多囊肾病），了解有无相关疾病的危险因素。Step2其次，重复检测2-3次。鉴别是偶然性还是病理性的异常。经期女性、剧烈运动后、急性创伤后采集的尿液存在潜血，有可能是正常的。同时，检查尿红细胞位相（尿红细胞形态）。鉴别是肾小球性血尿还是非肾小球性血尿。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。尿红细胞呈正常形态（双凹圆盘状，大小均一），提示非肾小球来源。尿红细胞呈畸形（形态、大小不一），出现棘形红细胞，提示肾小球疾病。Step3A寻找其它肾损伤的证据：血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿红细胞管型、尿白细胞管型、新发高血压或原有高血压加重、新发水肿或原有水肿加重是否存在上呼吸道疾病的症状或近期上呼吸道感染？是否伴有蛋白尿？→尿蛋白定量、尿蛋白分类符合肾炎综合征（血尿+蛋白尿+血压升高）？→鉴别原发性、继发性肾小球肾炎（各种免疫学检查）→判断肾穿刺指征B对于非肾小球性血尿，且凝血功能正常，根据其它临床特点展开相应的检查。尿路刺激征（尿频尿急尿痛）→尿细菌培养、找抗酸杆菌、泌尿系彩超结石病史、肾绞痛→泌尿系彩超、腹部平片、肾盂造影特殊用药史（环磷酰胺、大剂量止痛药、马兜铃酸）、化学物品接触史（芳香胺、苯系物）、盆腔放疗史、前列腺增生病史→CT、膀胱镜总结如图：严重吗？不能一概而论。肾小球疾病表现为单纯镜下血尿，而不合并蛋白尿及肾功能异常，通常不需要肾穿刺活检，建议每半年至1年复查尿常规，监测血压，并进行健康的生活方式调整。可采用中医药治疗减少尿红细胞数量。对于非肾小球源性血尿，通过影像学检查（B超/CT/MR等）明确具体病因并进行对应的治疗或管理。对于经过详细检查仍未能明确病因的情况，可以随访2年。若结果阴性，可停止。若镜下血尿仍持续存在超过3年，应重新评估。挂号指引2022年09月28日
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成水芹主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 肾穿刺是一种有创性的检查，目的是获取肾脏的病理结构。肾穿刺的意义在于：（1）明确诊断：明确或修正患者的临床诊断；（2）指导治疗：临床治疗方案得到指导或修改；（3）判断愈后：更为准确的评价肾脏病患者的愈后。目前经皮肾穿刺活检术已经成为主要手段，而超声的引导作用能使此技术更加安全的实施。 什么情况下需要做肾穿刺检查？ 一、疾病因素： 1、急性肾炎综合征，肾功能急剧进展、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转者。 2、原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。 3、持续蛋白尿和（或）较多镜下血尿无法用各种原因解释时，如各种类型的肾小球肾炎，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时，变形红细胞血尿临床诊断不清时，应做肾穿刺检查。 4、肾小管和（或）肾间质性病变，感染、药物、缺血损伤、遗传等因素所致的肾脏损伤，考虑肾小管和（或）肾间质受损时需行肾穿刺检查。 5、继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 6、对于诊断和治疗存在困难的肾功能不全者：临床及实验室检查无法确定其肾功能不全的原因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 7、移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 8、新月体肾炎、狼疮性肾炎、igA肾病等经治疗后需评估治疗效果或了解病理进程情况，需重复肾脏病理检查。 二、患者因素： 1、一般情况尚可，生命体征平稳，可全面配合操作，签署知情同意书。 2、排除活动性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活动性出血或凝血功能异常等。 一旦决定行肾活检穿刺检查，需对患者进行术前宣教如心理护理、术前训练、饮食指导，并评估术前检查。术中引导患者配合术者的指令，完成肾组织的取材。术后卧床休息并严密观察患者的生命体征，预防并发症的发生。此后等待肾活检穿刺病理结果回报确定治疗方案。2020年06月27日7623
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 众所周知，肾穿刺是肾内科确诊各种肾病类型的金指标。假若患者没有手术禁忌证和经济问题，行肾活检可以直接获取肾脏组织病理，对于明确诊断、指导治疗和评估预后有其重要的意义。适应范围广泛，有的甚至需要重复肾穿。但肾穿毕竟是有创操作，有一定的风险和并发症，很多患者有畏惧心理，希望能不做就不做。那肾病患者一定要肾穿吗？春节前有位患者黄某某，肌酐偏高102umol/L，24小时蛋白尿1.06克，伴有镜下血尿，有肾穿明确诊断进一步治疗的必要，但他不愿肾穿并即将过年，就先用中药治疗，后来又遇到疫情，加之2，3个月治疗后肾功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小时蛋白尿0.68克，目前可以不用肾穿了，皆大欢喜。肾病综合征是肾穿的强指征，病理可以呈现为微小病变、系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，需要肾穿明确诊断。其中膜性肾病（MN）近年发病率逐步上升，在我国肾穿刺活检病理中，膜性肾病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA肾病28.1%），且增速较快（13%/年）【1】。今年的世界肾脏病大会介绍了一篇中国老年患者肾脏病特点的文章，分享了单中心30多年的肾穿研究结果【2】，在中国老年患者中，原发性膜性肾病和继发性的糖尿病肾病是两种最常见的肾脏疾病。而膜性肾病好发于中老年人，这个年龄段的患者除了肾脏病之外，往往还很可能有心血管疾病，呼吸系统疾病等其它问题，经常不具备肾穿刺的条件。幸运的是，2009年Beck教授等人发现并确认了导致成人膜性肾病发病的一个特异性抗原-位于肾小球足细胞上的M型抗磷脂酶A2受体（PLA2R），随后又在膜性肾病患者的血清中发现了针对PLA2R的抗体，PLA2R及其抗体在膜性肾病的发病机制中发挥了重要的作用。该研究结果因此被称为近十年肾病基础研究领域里程碑式的重大发现。根据这个发现，现在临床开展了有关PLA2R抗体的检测，有可能免除患者肾穿的风险和并发症，。我们近期一位患者从某某，刚刚发现肾病综合征，大量蛋白尿，是肾穿刺的强指征，由于患者的害怕担忧，以及疫情特殊时期，我们先检查了PLA2R抗体，结果强阳性，考虑膜性肾病，我们可暂时不予肾穿，开始针对膜性肾病的治疗了。是否进行肾穿，要具体情况具体分析！是否做了PLA2R就一定不用肾穿了呢？不是的，比如肾病综合征合并急性肾损伤的患者，即使抗PLA2R是阳性的，也强烈推荐肾穿，因为这种膜性肾病可能合并了新月体肾小球肾炎(与抗GBM或抗ANCA相关)，肾活检对于后续治疗和预后有决定性意义。而且PLA2R抗体阳性也要在排除感染和肿瘤的继发性因素下对诊断原发性膜性肾病才更有把握。【1】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.2020年05月18日3261
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刘林林主任医师 中国医大一院 肾内科 在门诊经常被问到有关肾活检的相关事宜，大家习惯称之为“肾穿刺”，而准确的说法是“经皮肾活检”。看得出，大家对肾活检往往很纠结，既希望通过肾活检明确诊断指导治疗，又害怕肾活检的风险。那么今天我就和大家科普一下肾活检的那些事儿。 了解肾活检，我们主要了解四件事：为什么要做？应不应该做？能不能做？怎么做？ 首先，为什么要做肾活检？肾活检是肾内科常用的诊断手段。通过肾活检，可以明确肾脏病的病理诊断、严重程度、活动程度，并在此基础上结合临床相关指标制定出比较精准的治疗方案。因此肾活检对于肾脏病的精确诊断和治疗指导意义是非常重要的，目前来说也没有任何一个检测手段可以全部替代肾活检的作用。 第二，什么样的患者应该做肾活检？也就是我们说的肾活检的适应症。凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性肾小球疾病、小管间质疾病等，均为肾活检适应症。例如：肾病综合征；肾炎综合征；急进性肾炎综合征；持续尿检异常（蛋白尿、血尿）；非单纯梗阻因素导致的肾功能减退；移植肾肾功能减退（非外科因素导致、肾功能延迟恢复）等。 第三，具体到患者个体能不能做肾活检呢？也就是评估患者是否存在肾活检的禁忌症。那么以下患者不能做肾活检：明显出血倾向或凝血功能障碍者；活动性感染性肾脏疾病；多囊肾；孤立肾；较大的肾肿瘤；肾萎缩的慢性肾功能不全；大量腹水；未能控制的高血压或低血压；严重贫血；精神疾病或不能配合者。 第四，肾活检需要患者准备什么？患者方面尽可能在术前12-24小时内排大便，女性要避开月经期，其他需要医生进行评估和准备。肾活检一般在超声室做，需要在超声定位及引导下进行穿刺。皮内及皮下局麻。穿刺过程中需要患者配合屏气，术前需要练习屏气。术后需要卧床，我们中心要求术后静卧24小时；避免剧烈咳嗽和便秘；术后1个月禁止剧烈运动或重体力劳动。 肾活检作为一项有创性操作，当然也存在一定的风险。最常见的并发症就是术后出血，包括肉眼血尿和肾周血肿，严重者也有因大出血导致肾切除等风险；其他还有尿潴留、腰痛不适、肾动静脉瘘、感染以及误伤其他脏器等。 最后，小结一下，肾活检是肾内科肾脏病精准诊断的重要手段，对于临床治疗及预后判断具有重大的意义。当然，作为有创性操作，也确实存在一定风险。 今天的科普文章是为了让大家对肾活检有个基本的了解，而到具体患者，不能以这篇文章为依据就做判断，而应该与自己的经治医生进行良好的沟通，充分了解，再做出科学理性的决定。 祝大家平安！2020年04月22日3468
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薛玉泉副主任医师 西安交大二附院 泌尿外科 很多患者拿到尿常规，结果会提示尿潜血阳性也被称为尿隐血阳性尿潜血阳性是什么意思，它指的是尿中红细胞或血红蛋白超过正常水平，但并没有出现肉眼血尿尿潜血阳性，可能有哪些疾病有哪些风险呢，尿潜血阳性，可能是肾小球肾炎，也有可能是呃，小细胞低色素性贫血，当然也有可能是泌尿系统结石，泌尿系感染，但这些都不是我们最需要关注的我们最需要关注，并且风险最大的可能是泌尿系恶性肿瘤，如肾盂输尿管膀胱的恶性肿瘤，这些肿瘤起初没有明显的自觉症状也没有肉眼血尿，但可以反复出现尿潜血阳性，因此发现尿潜血阳性时，我们必须非常重视并排查是否有泌尿系肿瘤排查泌尿系肿瘤可能需要行膀胱镜CTO等检查，谢谢大家。2020年04月19日1409
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刘红亮副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 老年病科 补体是一组具有酶原活性的糖蛋白，它与体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，也参与破坏自身组织或自身细胞而造成的免疫损伤。血清补体检测主要包括以下内容：①总补体溶血活性（CH50）检测：参考值范围是50～100k U／L，CH50增高见于急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤，降低见于肾小球肾炎、自身免疫性疾病、感染性心内膜炎等；②补体C1q检测：参考值范围是0.18～0.19／L，增加见于痛风、骨髓炎、类风湿关节炎等，降低见于肾病综合征、SLE等；③补体C3检测：参考值范围是0.8～1.5g／L，增高见于急性炎症、肿瘤等，降低见于急性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎等；④补体C4检测：参考范围是0.20～0.60g／L，升高见于急性风湿热、皮肌炎等，降低见于狼疮性肾炎、IgA肾病等。尿补体含量的测定可间接反应肾小球基底膜的通透性。膜增生性肾炎、狼疮性肾炎尿补体测定几乎全为阳性，膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化尿补体的阳性率也很高，而微小病变型肾炎常为阴性。尿补体阳性患者较阴性患者病情重，预后差，并且尿补体的含量越高可能病情也越重。2020年04月09日2707
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王世民主治医师 聊城市第二人民医院 综合内科 呃，在这个临床我们经常碰见一些病人拿着化验单，哎，大夫大夫你看哎哟这个化验肾功啊，这个肌酐偏高啊，这种情况对建在长江还是有这个肾病啊，比如这个肾盂肾炎，还有这个肾小球的这个疾病导致的呃，最终这个肾小球滤过功能受损患者的血肌酐就升高了，哎，同时啊，哎肌肉组织的分解，比如说高分解代偿状态啊，这个呃患者带来运动活动之后或者高了以后啊，并能出现这个高分解代谢状态的时候啊，即使肾功能正常，有时也会出现这个肌酐的升高啊，还有这个兽性外阴这个肌酐过多，比如说这个抽血前一天吃大量的肉，哎，导致外源性肌酐升高，导致血肌酐高哎，所以判断这个肌酐偏高的原因，首先要排除外源性的啊，一般来说这个呃抽血前三天建议这个素食低蛋白饮食。2019年06月12日7619
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冯少尊主任医师 “ 肾小球肾炎”一般简称为“肾炎”，病变主要发生在肾小球，临床上表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者合并肾功能不全。按照肾活检检查获得的肾脏病理表现不同分为IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等原发性肾小球肾炎，也包括狼疮性肾炎、血管炎性肾损害以及某些风湿性疾病所引起的继发性肾小球肾炎。治疗上因临床肾脏病理表现的不同而不同。因此，患有肾小球肾炎的患者常需要进行肾活检检查。 肾盂肾炎是病原体经下尿路（膀胱、尿道）上行累及输尿管、肾盂（又称上尿路），需要静脉应用抗生素控制，疗程不少于2周，治疗不彻底变成慢性肾盂肾炎，将损害肾脏，造成肾间质损害（感染性间质性肾炎），将影响肾功能。 间质性肾炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、药物、代谢毒物、放射性损伤、遗传性疾病等诱发。临床上表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱以及贫血、肾功能不全，也可出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性蛋白尿等。治疗上主要是消除诱发因素、治疗原发疾病和对症治疗。肾盂肾炎（“感染性间质性肾炎”）主要为细菌（极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体）感染引起的肾盂粘膜的炎症。临床上出现腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及肾小管功能损伤，病情持续发展可导致尿毒症。急性感染时全身感染症状明显，常常发热、寒战、腰痛等。长期服用肾毒性药物（止痛剂、重金属制剂、马兜铃类中药等）是也是重要原因因。2012年01月06日18115
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