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2023年06月24日272
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宋跃副主任医师 北京安贞医院 冠心病外科中心 大家好，我是安贞医院心外科宋玉医生，昨天呢，我做了一个水流的成型手术。 呃，这个病人呢，在外院做了个心脏彩超呢，呃，左室枢膜镜呢，58，有一个五乘四的室壁瘤，呃，摄影分数呢，有35%，到我们医院呢，这个第一个复查的超声呢，是摄血分数只有29，左视出墨镜的61史必瘤大小呢跟也是五乘四，呃，手术前呢，有复查的一个超声呢，呃，左手触膜镜是65，呃，射血分数呢，呃，最低只有26%，呃，这个犹豫了几天之后呢，还是给病人做了手术。 患者呢，造影呢其实就是一个单支的前降的一个陈旧的前臂心梗之后呢引起的，呃前降支的病变，在造影声呢，这个血管呢非常细，回旋支呢是个优势血管，右冠呢，呃，和回旋支血管没有问题。 使不流呢，呃，大小呢，是五乘四。 呃，我们给病人做的是这个道耳成形，就是把这个，这个史壁瘤切开，在里面呢，补了个心包片，呃，去除这个史壁瘤，然后呢，减少这个心室的容积。 然后呢，这个改善心脏功能，呃，我先解释一下这个室壁瘤，室壁瘤一般发生的透壁心肌梗塞之后，呃，有这个急性室壁瘤，一般呢，在心梗后24小时之内形成的室壁瘤呢，叫急性室壁瘤。 呃，这种病人呢，他就更容易心脏破裂。2022年06月28日1749
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，我是复旦大学附属中山医院的陈雷磊医生，今天啊，我的老病人老王他又来了，那么老王呢，是一名冠心病的病人，呃，前面发生过急性心肌梗死，现在呢，在我们医院中部支架总体来说呢，状况还是不错的，我跟老王说，你最近还不错，血压各方面情况都很稳定，可是他显得忧心忡忡，他说陈医生啊，我的心脏里现在有一个史壁瘤，你们都说这个史壁瘤是不会消失的，那我接下去可怎么办呀？其实啊，对于冠心病心肌梗死以后所形成的室壁瘤，在大部分情况下都是不需要特别处理的，只要坚持规范的针对冠心病的治疗就可以了。那很多网友呢，在网上去查询说使鼻瘤，呃，一旦形成，有各种不好的地方，要去做手术把它给切掉，呃，使鼻瘤切除呢，确实在临床上是存在的，但是一般不会轻易采用，因为这种创伤实在是太大了，得不偿失，呃，不过还是要提醒的一点呢，就是如果是。 这个病人他有史皮瘤，同时他的新功能又非常的低下，这时候我们在常规的，呃，治疗冠心病的药物基础之上呢，可能还要加用抗凝药，以预防血栓的形成。2021年12月07日682
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2021年01月26日1352
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权晓强主任医师 河南省人民医院 心血管外科 71岁的陈老伯半年前突发胸痛，因害怕孩子们担心，就没告诉他们，也没去医院，强忍了近4个小时......这半年期间里，陈老伯的胸痛不适反复出现，他想着忍忍就过去了，能拖则拖，并没把这种不适当回事，也没有及时就医。现如今，陈老伯被检查出“冠心病心梗，室壁瘤形成，二尖瓣关闭不全”。急性心梗后合并室壁瘤，形成心尖长“瘤”、心脏穿孔，危在旦夕。就在陈老伯命悬一线之际，河南省人民医院心血管外科权晓强主任及其团队巧施妙手，成功为他实施了经典的“冠脉搭桥+室壁瘤切除+二尖瓣成形术”，将他从“鬼门关”拉了回来。由于对肿瘤缺乏了解，很多人会“谈瘤色变”，其实“室壁瘤”根本不属于肿瘤。那么室壁瘤是怎样一种疾病？该怎么治疗呢？室壁瘤是心室壁膨出，类似于生长的瘤体所以取名为“瘤”，并非是真正的肿瘤，当然也不是癌症。室壁瘤包括真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是冠心病严重时发生心肌梗死，梗死部位心肌组织被纤维瘢痕组织所取代，从而失去正常收缩能力，在心脏收缩和心腔压力作用下纤维化部位组织被拉长变薄、向外膨出形成的。假性室壁瘤最常产生于急性心肌梗死后的5-10天，是指左心室心肌梗死区破裂后被外面的心包粘连包裹，其瘤壁中不包括心肌组织，是由血凝块、心外膜和部分粘连的心包组成。室壁瘤有什么危害呢？绝大多数室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。首先，左心室的室壁瘤在心室收缩期局部无收缩，或者是向外膨出出现矛盾运动，影响左心室的收缩功能；其次，局部心腔内膨出部位血流缓慢，容易出现血栓；另外，室壁瘤的存在会导致局部的电活动紊乱，从而增加室性心律失常的发生率；最后，由于局部变薄，少数情况下会出现室壁瘤局部的破裂，促发心功能不全，增加栓塞事件和恶性心律失常的发生，甚至危及生命。室壁瘤患者常见症状有胸闷、胸痛、呼吸困难、气促，以及室性心律失常、心功能不全的症状等。心脏室壁瘤单纯内科治疗效果较差，所以不论是真性还是假性室壁瘤，在诊断明确后，如果有以下外科治疗指征，应积极进行外科手术。1) 室壁瘤较大或有逐渐增大趋势，严重影响心脏收缩功能；2) 室壁瘤有破裂倾向或已破裂，或本身即为心肌梗死区破裂后包裹形成的假性室壁瘤；3) 合并附壁血栓形成或出现体循环栓塞；4) 反复恶性心律失常，考虑为室壁瘤内心肌内膜纤维化所形成异常电活动病灶所导致；5) 充血性心力衰竭；6) 同期需行冠状动脉搭桥手术或其他心脏手术。外科手术通过减少左室容积、减轻室壁张力、心肌纤维修复成形，从而达到改善左室功能、改善患者临床症状、延缓和阻止心力衰竭的发生和发展的目的。如果符合手术指征，应尽早手术，否则会延误最佳手术时机、导致心力衰竭进一步发展，增大手术难度，甚至导致无法进行手术。外科手术术式包括非体外循环下闭式折叠术、Cooley的传统线性缝合术、Dor的补片修补术、心脏移植术等。而对于哪种手术方法最佳仍然存在争议，每种术式都有其适应征及优缺点。外科手术切除室壁瘤、修补破口和左心室重建，并同期进行冠状动脉旁路移植，是挽救病人生命、改变其预后的最有效的手段。患者若能顺利度过围手术期，不仅能够改善临床症状、提高生活质量，还能大大提升生存率。陈老伯入院后频发室性心律，病情危重，围手术期死亡率极高。从前期的准备、手术方案的选择、术后的治疗，心外科团队都万分小心、步步为营。手术当日，权晓强主任主刀，在麻醉医师的精准护航下，手术团队小心翼翼地关闭大小约6cm的室壁瘤、对堵塞的冠状动脉进行了旁路移植，整个手术过程大胆细致，操作精细。陈老伯破损的心脏被顺利“修缮”完好。在全体医护人员共同努力下，陈老伯终于转危为安，病情逐步稳定，目前恢复顺利，各项体征逐步稳定。最后，专家提醒，心前区痛疼是心梗的重要信号，千万不要忍受拖延，小病拖成大病容易错过最佳治疗时机，请及时就医，莫要留给家人无尽的悲伤。2020年08月12日10018
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刘刚副主任医师 北京大学人民医院 心外科 有病友问，我今年62岁，喜欢运动，2009年心脏病发作，放了一个支架，今年1月做了冠脉CT，医生建议住院治疗。5月初骑自行车游玩，刚到家就心梗，面积还挺大。医生说因为长期缺血形成的室壁瘤，但现在没法治，只能等以后大了才能切。请问室壁瘤对身体有没有危害？要不要手术切除？北京大学人民医院 心脏中心心外科 刘刚副主任医师解答：室壁瘤是指心肌梗死后产生的严重并发症。心肌梗死后，局部心肌坏死，水肿，并最终由瘢痕代替心肌，瘢痕化的心肌没有收缩功能，其它正常心肌收缩时，这部分瘢痕化心肌会向外凸出，象个“瘤”，所以叫做室壁瘤。室壁瘤的危害主要有三方面，第一，室壁瘤局部的血流不正常，局部心内膜不正常，会在局部形成血栓，如果血栓脱落，会造成周围血管栓塞症状，如脑梗塞等；第二，大的室壁瘤在周围正常心肌收缩时，局部向外膨出，影响心脏向主动脉的射血，会降低心脏功能，严重者可产生心衰的症状；第三，室壁瘤局部由于瘢痕形成，会影响心脏电活动，有的病人会出现严重的恶性心律失常。对室壁瘤的治疗而言，关键看室壁瘤所造成上述症状的严重程度，如果由于室壁瘤的存在所致的心衰，而其它部位心脏收缩功能还好，需要手术，如果患者同时合并血栓或心律失常，可以在切除室壁瘤的同时取出血栓及做心律失常的外科治疗。如果患者单纯存在血栓，可以选择抗凝治疗，单纯心律失常，可以通过药物或介入等微创的方法治疗。对室壁瘤的手术时机一般选择在心肌梗死4周后手术，此时室壁瘤的界限清楚，手术确实。2015年07月31日7569
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2014年11月23日11119
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穆军升主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 室壁瘤是严重的心肌梗死并发症，常常导致心力衰竭、心律失常和血栓形成。心肌梗死后心律失常是心脏猝死的高危因素，室壁瘤的形成主要是冠状动脉前降支的阻塞所致，造成左心室前壁和室间隔的室壁瘤。室壁瘤患者一般都伴有前降支的闭塞,但是也存在冠状动脉正常的情况。过去该病的病死率很高，目前由于再血管化治疗的改进，其病死率降低。室壁瘤的外科修补技术，特别是左心室成形术在不断地改进，普遍应用于左心室功能损害的患者。现将我科自2008年以来14例冠状动脉造影正常的室壁瘤患者行室壁瘤切除左心室成形术临床资料总结如下。资料与方法1．患者资料从2008年1月至2011年5月间，我科对14例冠状动脉造影正常的室壁瘤患者实施室壁瘤切除左心室成形术，都为男性,冠状动脉造影检查冠脉未见狭窄。年龄在44岁至76岁之间，平均56.4岁；体重体质重平均为（72.1±11.4 ）Kg；体表面积平均为（1.8±0.1）m2；60岁以上者5例。确诊有左心室血栓5例，合并高血压病2例，二尖瓣反流4例（重度以上2例）。心功能(NYHA分级)Ⅲ级以上者6例；患者射血分数≤45%（45/100）者8例。所有患者均有心前区疼痛不适,伴心悸、气促和胸闷等,活动后加重等临床症状。2 手术方法以芬太尼和异丙酚为基础的静脉和吸入复合麻醉，气管插管，标准胸骨正中切口下进行手术。患者在全身麻醉后常规胸骨正中开胸，手术在中度低温体外循环心脏停跳下完成，升动脉阻断后，含血冷停跳液保护心脏。施行左心室成形，切除室壁瘤后，用2-0无创缝线做一荷包线将心室正常心肌恢复到原来位置，再将一个涤纶片剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿着正常心肌与室壁瘤瘤壁交界，用2-0无创缝线连续缝合，然后将残余室壁瘤瘤壁加用垫片缝合心脏切口。3 统计学处理临床资料以x±s表示，用t检验或者x2检验。数据使用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。结果结果全组无死亡病例。只有3例并行二尖瓣成形术，术后超声证实恢复良好；1例并行二尖瓣置换术。5例并行左心室血栓清除术。余皆单纯行室壁瘤切除左心室成形术。本组病例室壁瘤的大小 (40.1±13.1)mm，体外循环时间 (89.7±48.6)min，循环阻断时间(68.9±36.1)min；本组病例的术前与术后左心室射血分数分别为37.2±9.2%（37.2±9.2/100）与49.5±7.8%(49.5±7.8/100)，术前和术后相比有显著性差别（t值 4.22，P＜0.001）；术前和术后的左心室舒张末径大小分别为61.8±10.2mm与53.1±5.5mm，术前和术后相比有显著性差别（t值 2.44 P<0.01）；术前术后左心室射血分数和术前术后左心室舒张末径大小指标比较，差异都有统计学意义。随访11例，随访时间2~12个月，治疗效果良好，心功能均达Ⅰ～Ⅱ级，生活质量较术前明显提高。讨论室壁瘤绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立[1,2]。在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死，从而形成室壁瘤。冠状动脉痉挛问题,有的作者在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠状动脉造影，显示有冠状动脉痉挛者占40%，向闭塞冠状动脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔，开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠状动脉痉挛造成。冠状动脉痉挛与心肌梗死问题，北京阜外医院对290例心肌梗死患者行冠状动脉造影[3]，发现6.8%患者显示冠状动脉正常，考虑心肌梗死由于冠状动脉痉挛所引起，但不排除原有冠状动脉血栓自然溶解。持久的冠状动脉痉挛可造成急性心肌梗死。冠状动脉痉挛也可因挤压粥样斑块使之破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集及释放血栓素A2和5-羟色胺。进一步血小板聚集和血管痉挛可导致血栓形成，造成急性心肌梗死。本组患者心肌梗死，可能存在冠状动脉痉挛所引起，但同样不排除原有冠状动脉血栓自然溶解的发生，具体的原因还需要进一步的临床研究。1958年Cooley体外循环下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法缝合切口，这种术式被一直沿用至今[4]。1985年Jatene等人介绍了补片重建术。随后不少学者加以改进，如：心室内补片成形术、心内补片成形，心外“三明治”加固术等。虽然手术方法不少，可大致分为2种：一种是直接缝合术，一种是补片成形术。对较大的室壁瘤，不适合直接切除[5]。因为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉并呈螺旋状排列。在合并室壁瘤时正常心肌变薄，心室腔扩大，心肌纤维方向无明显改变，在线状切除时，可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而使心室几何形态受到影响，影响了心功能的恢复。Jatene提出了左心室成形的概念。切除室壁瘤后，用2-0滑线做一荷包线将心室正常心肌恢复到原来位置，再用一个涤纶片，剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿着正常的心肌与室壁瘤瘤壁交界，用2-0滑线连续缝合，然后用残余室壁瘤瘤壁加用垫片缝合心脏切口。本组患者手术，由于室壁瘤都较大，为达到改善心功能的手术效果，采用上述的左心室成形术的手术方式，获得了满意的临床疗效。冠状动脉旁路移植手术同期行左心室成形术，特别是对于大型室壁瘤的患者，该手术能更好保持适当的左心室容积和几何形态，恢复或者改善左心室的功能。这已经被临床所证实。但是，对于冠状动脉正常的室壁瘤患者，单纯室壁瘤切除左心室成形术的临床疗效如何，尚未见报道。通过我科对室壁瘤患者做补片成形术，本组病例的术前与术后左心室射血分数分别为37.2±9.2与49.5±7.8（P＜0.001）；术前和术后的左心室舒张末期内径大小分别为61.8±10.2mm与53.1±5.5mm（P<0.01），指标比较差异都有显著性。结果统计处理，对冠状动脉正常的室壁瘤患者，经过补片成形术之后，对左心室的功能有明显的改善。对冠状动脉造影正常的室壁瘤患者，通过室壁瘤切除左心室成形术，明显改善左心室的功能，使患者摆脱心脏疾病症状，这种心脏手术是安全可行的。参考文献[1] Samuels LE, Spangler WD, Goel I. Surgical resection of a lupus-related left ventricular aneurysm in a patient with normal coronary arteries: case report. Heart Surg Forum， 2005，8(2):E75-6.[2] Ogawa M, Tsukui H, Yokoyama S, et al. Combined operation for left ventricular aneurysm and ventricular septal perforation with normal coronary arteries: report of a case. Kyobu Geka, 2003, 56(3):239-42.[3] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，主编．临床冠心病学CJ3．北京：第一版，人民军医出版社，1994，392.[4] Cooley D A, Frazier O H, Duncar J M, et al. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg, 1992, 215: 417-424.[5] Erbasan O, Turkay C, Mete A, et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysms: a comparison of long-term follow-up of left ventricular function for classic aneurysmectomy and endoaneurysmorrhaphy techniques. Heart Surg Forum, 2009,12(5):E272-8.2013年02月19日7268
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许锁春主任医师 西安交通大学第一附属医院 心血管外科 1 心脏室壁瘤不是肿瘤说起“瘤”，人们总会往“肿瘤”方面想，这是不足为怪的。既然涉及“瘤”，又往往会追寻良恶性之分。所以，人们的惯性思维是，看到“瘤”字，想到“肿瘤”，想到“恶性肿瘤”。然而，的的确确的是尽管心脏也可生长肿瘤（例如粘液瘤或肉瘤等），但心脏室壁瘤则完全是另外一个概念，它绝不是真正意义上心脏组织细胞异变或突变发生的肿瘤。2 心脏室壁瘤到底是什么在冠心病严重情形下发生心肌梗死，梗死部位心肌组织逐渐被纤维瘢痕组织所取代，从而失去正常收缩能力，在心脏收缩和心腔压力作用下纤维化部位组织变薄，向外膨出（反常运动）。这部分丧失功能的组织外形上突出，无论从影像学还是解剖学上看，都类似于膨出生长的瘤体，故称之为心脏室壁瘤。因此，可以说，心脏室壁瘤是冠心病极其严重的一种合并症。心脏室壁瘤绝大多数发生在左心室，在临床上有真性和假性之分。真性室壁瘤：壁薄，心室壁心肌组织为瘢痕组织所代替，其区域运动减低或消失，心内膜失去肌小梁结构或可有附壁血栓形成。假性室壁瘤：通常是心室游离壁破裂所致，而且是慢性或亚急性心室破裂的病理过程。是由于心肌梗死区出现一定面积破裂，破裂口被外面的心外膜（心包脏层）、心包粘连的机化血块包裹或封堵，左心室形成一个憩室即假性室壁瘤，瘤腔直接与左室相交通。因此，假性室壁瘤不含心肌细胞，仅包含心外膜或心包组织或机化血块。与真性室壁瘤不同，假性室壁瘤常有较小的瘤颈部，具有更大的破裂倾向。急性心室破裂在数分钟内由于大量血液涌入心包腔内，导致急性心脏压塞死亡，所以不会形成假性室壁瘤。3 如何诊断和治疗，效果好吗？对于心脏室壁瘤一般不难做出诊断。根据患者病史和症状，心脏超声，以及冠状动脉和心室造影可确诊。不论是真性还是假性室壁瘤，如果有症状，都是外科积极手术的适应证。心脏室壁瘤势必会影响心室收缩功能，并且还会发生附壁血栓、破裂等并发症；而且单纯内科治疗的预后很差。外科手术切除室壁瘤、修补破口和左心室重建，并同期进行冠状动脉旁路移植，是挽救病人生命、改变其预后的最有效的手段。进行手术的患者如果能顺利度过围手术期，则不仅症状缓解、生活质量改观，而且生存的机率也大大地提高。近几年来，我院每年总遭遇不少此类病人，治疗和抢救效果是十分满意的。最近我们又成功地救治了一位中年患者，在他正常大小的左室腔外、其侧后壁形成一个巨大的假性室壁瘤（8.3cm×5.2cm×9.8cm）。我们采用Cooley法，使用Dacron材料内衬心包补片（6.0cm×4.0cm）用3-0Prolene线连续缝至心室瘢痕组织和正常组织交界处，再将旷置在外的室壁瘤组织对合缝闭起来（如照片）。同期施行冠状动脉旁路移植术（三根）。手术恢复良好，术后11天痊愈出院。可见，即使是如此巨大的室壁瘤，只要及时采取外科手术，也能取得很好的结果。4 手术时机心肌梗死后可疑或发生左室室壁瘤的患者应密切住院观察和随访，一旦出现如心绞痛、充血性心力衰竭、反复发作的室性心律失常、体循环栓塞等症状，应尽早考虑手术；出现心室破裂或假性室壁瘤征象，手术指征更加明确。此外，伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化（左室射血分数下降，二尖瓣反流增加）的无症状患者，目前亦主张手术治疗。本文系许锁春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年08月04日26523
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