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李富军主任医师 湘雅医院 消化内科 肝硬化食管静脉曲张中国是乙肝大国，全国有约2亿乙肝患者，少部分乙肝患者后期会发展为肝硬化甚至是肝癌。食管静脉曲张是肝硬化患者的特征性表现之一。胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜、粗硬食物或饮酒所致损伤等因素会导致食管静脉破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因，因此，对于合并有食管静脉曲张的肝硬化患者，如何预防与治疗食管静脉曲张破裂出血对于肝硬化患者具有重要的意义。本文将从肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预防与治疗方面及患者饮食方面给各位病友一些意见与建议，希望大家能够尽量避免与预防食管静脉破裂出血，延长生存时间。1.预防首次出血1.1 无静脉曲张的肝硬化患者 此阶段的患者暂不推荐药物及内镜等预防静脉曲张，主要应积极处理肝硬化的病因防止并发症的发生。对于临床上首次确诊为肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期患者，应每 2年行1次胃镜检查；继续进展为失代偿期时，需立即行内镜检查且以后每年进行1次检查。1.2 有静脉曲张但从未出血的肝硬化患者 对于低危静脉曲张即直径≤5mm且无红色征的患者(内镜下描述为轻度静脉曲张)，临床上暂不推荐广泛应用非选择性β受体抑制剂，推荐定期行内窥镜检查。 内镜检查中发现小静脉曲张（直径≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可发展为大静脉曲张（直径＞5 mm） 。 对于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 级和静脉曲张出现红色征）的小静脉曲张患者，推荐应用卡维地洛、标准剂量普萘洛尔可安全、有效地延缓食管小静脉曲张的进展；而对于中等或大的静脉曲张患者（直径＞5 mm），初级预防可应用标准普萘洛尔或卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎术。2.急性食管静脉曲破裂出血2.1 内镜下治疗 内镜是国内外指南推荐用于诊断与治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的主要方法。 对于急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜应尽早安排。 结合我国医院急诊内镜开放的时间，胃镜检查建议在出血后12～24h内进行。 内镜下套扎、硬化剂注射和组织粘合剂注射治疗现已成为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。 具体选用哪种内镜治疗方法要结合当地医院的具体条件、医生的经验和患者的病情等综合考虑。 内镜下曲张静脉套扎术主要用于治疗食管静脉曲张出血，与内镜下注射硬化剂相比更有效、更安全 。 一旦选择食管静脉曲张套扎术控制急性出血或者作为初级或二级预防，应每 2～4 周重复1次直到曲张静脉获得完全消除。 静脉曲张消除以后，要在术后1个月，6个月，12个月复查内镜，以后推荐每12个月复查1 次，以发现高危静脉曲张的复发。 对于胃底静脉曲张出血的患者，有条件者首选内镜下曲张静脉注射组织粘合剂闭塞血管（如氰基丙烯酸盐）。 某些情况下也可使用内镜下套扎和硬化剂注射治疗。 2.2 介入治疗 TIPS是指经颈静脉肝内门体系统支架分流术，这是一种微创透视引导治疗，意在肝静脉与肝内门静脉之间通过一个支架创建一个分流，能控制 90％ ～100％的急性静脉曲张出血的患者。 当使用血管活性药物和内镜治疗仍不能控制出血或出血后5天内再次出血的患者，此时如果没有禁忌证，这些患者推荐急诊行TIPS。 如果在5天内没有严重的再出血，可继续应用血管活性药物，在考虑行补救 TIPS 治疗之前，可以进行第二次内镜治疗。急诊 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，约为40％，可能是由于出血未控制使肝功能恶化。 TIPS 几乎完全取代了外科分流术，因为两者具有相同的疗效，但能减少手术并发症以及死亡率。2.3外科治疗 外科治疗如脾肾分流能有效降低门静脉压力，但会导致生存期缩短，尤其是增加肝硬化患者肝病脑病的发生，不推荐用于胃底静脉曲张急性出血，其死亡率可高达70％。 部分脾栓塞术可作为难治性食管静脉曲张出血的有效治疗方案3 肝硬化伴食管静脉曲张的患者饮食方法应该注意什么？3.1 对于行内镜下食管静脉曲张破裂出血治疗患者，术后24-72小时内应禁食，过早进食易导致套扎橡皮圈过早脱落而引起术后大出血。术后2-3天根据患者的恢复情况开始给予流质饮食如牛奶、米汤等无渣食物，5天后可以进食半流饮食如稀饭、米粉等，7-10天后可以过度到软食如面条。术后禁忌过早、过多的进食，尤其不能进食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道静脉曲张患者平时饮食方面应吃少渣易消化的质软的食物，勿食过热及含粗纤维过多的食物，如芹菜、黄豆芽等。禁吃辛辣食物、带骨、刺及一切坚硬的食物和油炸食物、咸鱼腊肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹胀、食欲不振、消化不良等症状。因此，每日所吃食物尽量多样化，食物烹调要软烂可口、容易消化。此外，心情愉快，情绪乐观，坚持力所能及的体力活动等，对本病的康复也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必须远离的就是“酒”，因为酒精主要靠肝脏代谢，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成使肝功能恶化，另外，肝硬化患者宜少饮或不饮茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白质食品肝硬化患者在挑选食物应该建立正确观念，可以少油脂，但是醣类的淀粉摄取不可缺少，但也不能过多。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不错的选择3.5 忌食盐过量肝硬化病人肝脏破坏抗利尿素的功能减弱，因此尿量减少，使盐潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克;水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克。3.6 忌食过多的蛋白质肝硬化病人多吃一些蛋白质，不仅能提高血浆蛋白含量，防止或减少肝脏的脂肪浸润，而且还可以促进肝组织恢复和再生。然而，如果一日三餐吃进去的蛋白质总量超过了每天每公斤体重2～3.5克的限度，就会有副作用。过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更应严格限制蛋白质的摄入量，每天每公斤体重不应超过0.5克。可见，对肝硬化患者，根据病情适当调整蛋白质摄入量有着非常重要的意义。2020年02月27日
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刘政主任医师 南京医科大学第二附属医院 消化医学中心 食管、胃静脉曲张出血对肝硬化病人来说是一个极其严重的并发症，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。积极预防大出血显得尤其重要。1 低盐细软饮食，避免生硬、刺激性食管，戒烟酒，积极治疗咳嗽，便秘，轻微锻炼或体力劳动；2 定期消化门诊检查，必要时复查胃镜，了解曲张静脉的变化和数量；3 乙型肝炎肝硬化病人及时了解病毒是否复制，在医生的指导下积极抗病毒治疗；4 若曲张静脉达到了需要内镜下治疗的程度，要服从医生的建议，住院治疗；内镜下的治疗因病情而异，方法有内镜下硬化剂注射，曲张静脉套扎治疗，胃底静脉组织胶注射治疗等等。5 随着内镜技术的发展，内镜下检查和治疗的不适和反应越来越小，没有必要对此感到恐惧。2014年09月06日11441
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张向东主任医师 南阳市中心医院 消化内科 首次出血食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，近一半的患者在确诊肝硬化时有食管静脉曲张，其中20％的患者为大的曲张静脉，三分之一的食管静脉曲张患者会发生出血，在每一次出血发作期间其死亡率在30％～50％左右。原发性预防治疗的目的是防止食管静脉曲张首次出血，两种不同的方法可以实现这一目的：通过药物干预或分流降低门静脉压，通过内镜治疗食管静脉曲张。 药物治疗 血管收缩药物能减少门静脉血流。通过给药途径的不同；胃肠外用药如垂体加压素和生长抑素，能够短期有效的控制急性食管静脉曲张破裂出血，口服血管收缩药物主要包括非选择性β受体阻滞剂，心得安，噻吗洛尔和纳多洛尔是适宜的长期预防药物。血管扩张药物证实能长期预防食管静脉曲张出血。其主要的不利影响是诱导系统血管扩张降低动脉压和减低外周血管阻力，导致有效血容量下降。当使用血管扩张药物单独完成压力降低后，联合使用血管扩张药物与血管收缩药物能够加强疗效，且联合使用可以使血管扩张药物的不利影响得以明显减弱。 内镜治疗 内镜食管静脉曲张结扎治疗（EVL）是一种新的治疗食管静脉曲张破裂活动性出血方法，也同样用于预防食管静脉曲张首次出血。与内镜下硬化剂注射治疗比较，EVL根除曲张静脉更快，副作用低。EVL 比内镜下硬化剂注射治疗能更有效的减少再出血率，降低死亡率和再出血相关死亡率。因此内镜下硬化剂注射治疗不被推荐用于预防食管静脉曲张首次出血治疗。 最新的比较预防性EVL治疗与纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山梨酯的资料证实，预防性EVL与β受体阻滞剂在防止食管静脉曲张首次出血时疗效相似，而略优于5－单硝酸异山梨酯，死亡率无差异，研究指出纳多洛尔、心得安和5－单硝酸异山梨酯治疗中断率在20％～30％。EVL治疗与口服β受体阻滞剂或硝酸盐是一样安全的。对具有高危出血倾向的患者，EVL较心得安更有效。 推荐 有小的曲张静脉患者，不推荐预防性治疗。具有中到重度静脉曲张患者均应接受β受体阻滞剂（纳多洛尔，心得安，噻吗洛尔）治疗预防食管静脉曲张首次出血。β受体阻滞剂的剂量建议达到心率降低 25％但每分钟心率不少于55次。对于有高危曲张静脉患者和有β受体阻滞剂治疗禁忌症或不能忍受β受体阻滞剂治疗的患者推荐使用EVL 治疗。 再出血 大约30年前，分流手术和血流阻断广泛用于预防曲张静脉再出血，然而，肝性脑病的显著增加降低了人们对于分流手术的热情，在20世纪80年代随着内镜下硬化剂注射治疗（EIS）的出现，外科手术逐步被EIS和经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治疗预防食管静脉曲张再出血的引入，在治疗食管静脉曲张再出血方面又进入了一个新的时代，自那以后，药物治疗和内镜治疗成为预防食管静脉曲张再出血的重要手段。 内镜治疗 在过去20年EIS在全世界被广泛用于控制急性食管静脉曲张破裂出血以及防止再出血，其优点是容易操作和通过反复注射治疗可以根除曲张静脉，在重复EIS治疗后再出血率约为30％～40％。然而，EIS 后有许多并发症发生，相关的死亡率约占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用内镜下结扎治疗（EVL）食管静脉曲张，许多研究证实在减少再出血率和并发症发生率方面EVL 优于EIS。EVL的主要缺点是食管静脉曲张复发率高，幸运的是这些复发的曲张静脉通常可以被重复结扎治疗。 药物治疗 在1981年Lebrec创新了药物治疗门静脉高压，与内镜治疗相比，药物治疗具有风险低与花费少的优点。一篇文献显示虽然药物治疗的患者再出血率高，但EIS治疗的并发症发生率高。因而，推荐β受体阻滞剂作为防止曲张静脉复发出血的首选治疗。此外，同时使用单硝酸异山梨酯（ISMN）可增强β受体阻滞剂降低门静脉压力的效果。 推荐 对于临床医生来讲有几种防止曲张静脉再出血的方法可供选择，纳多洛尔（单独或联合使用ISMN），EVL或联合使用纳多洛尔加EVL几种方法可供选择。如果患者不喜欢或不能忍受内镜治疗，那么联合纳多洛尔和ISMN治疗是种好的选择。如果发生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受体阻滞剂或ISMN治疗禁忌症，首选EVL治疗，如果患者可以忍受，那么可以在重复EVL治疗后使用EIS，在药物或内镜治疗失败后可能需要TIPS或肝移植治疗2012年05月05日4936
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程文芳主任医师 江苏省人民医院 消化内科 食管胃静脉曲张出血是肝硬化病人最大的威胁，是其致死的主要原因。任何疾病预防措施都可以达到事半功倍的效果，食管胃静脉曲张出血能够预防吗？答案是肯定的。临床上食管胃静脉曲张的治疗目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出血；2、预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；3、改善肝脏功能储备。一级预防所谓食管胃静脉曲张出血的一级预防就是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血（第一次出血），防止并发症的发生，提高生存率。推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法：普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降＞20％。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50-60次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍（副作用很少）。二级预防（预防再出血）急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者，1-2年内平均出血复发率为60％，死亡率可达33％[4]。方法：药物＋内镜治疗。药物主要是非选择性β-受体阻滞剂。内镜主要是套扎和硬化治疗。2012年01月03日9622
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金瑞主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 肝硬化患者常常发生不止一次的出血(呕血和便血)，因此预防再出血是非常重要的。预防再出血需要服用的药物必须是具有长效降门脉压力作用的。目前多主张长期服用的药物有：（1）β-受体阻滞剂；代表药物心得安(普萘洛尔)。目前认为心得安是最佳的预防静脉曲张破裂出血的药物。长期服心得安，剂量调整至心率下降约25％，肝静脉压力梯度可下降16％～36％(下降>20％就有预防再出血的作用)，门脉血流量下降20％～40％主要因为心得安可减慢心率，降低心输出量及内脏循环血容量，使肠血流量减少，导致门脉压下降；可选择性减少奇静脉血流量，从而降低曲张静脉的腔内压和管壁的张力，防止破裂出血。服药方法为出血停止、血液动力学恢复到出血前状态开始服用，开始剂量为10～20毫克／天，分二次。用药1年再出血率13％～50％，2年为21～72％。不良反应大多为轻度。（2）硝酸盐类扩血管剂：代表药物消心痛（单硝酸异山梨醇酯）。可直接松弛门脉侧枝，降低循环阻力；松弛动脉平滑肌，血压下降，反射性引起内脏血管收缩，减少门脉血流；扩张静脉系统，使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性引起内脏血管收缩。服药剂量是20～40毫克／天。开始使用时患者常感觉头痛，坚持一段时间绝大多数人可适应。另外，有的医生还使用利尿剂氨体舒通、钙离子拮抗剂等用于预防出血，也取得一定效果。联合使用两种不同机理的血管活性药物降低门脉压力，可更有效预防食管胃曲张静脉再出血。联合的方案有：β-阻滞剂与硝酸盐类，β-阻滞剂与利尿剂，钙离子拮抗剂与硝酸盐类等。总之，目前预防食管静脉第一次出血和再出血的药物首选心得安，不能耐受或有反指征者推荐消心痛。其他降门脉压力药物的疗效有待于临床随机对照研究进一步确定。2010年01月08日12321
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