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2020年02月04日
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王红主任医师 北京同仁医院 眼底病科 孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是临床上常见的一种眼科急诊，如果不及时治疗，容易导致失明。【定义】孔源性视网膜脱离主要以视网膜裂孔形成为特征，病理解剖结构上出现视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离。孔源性视网膜脱离的形成必须要满足以下两条件：第一，视网膜退行性变，并有裂孔的形成。第二，玻璃体变形、液化，并通过视网膜形成的裂孔进入视网膜神经上皮层和色素上皮层之间，从而致使感光细胞的营养受损，最终导致感光细胞凋亡和变性。导致孔源性视网膜脱离的危险因素主要包括年龄、近视、眼创伤和遗传因素等。【症状】视网膜脱离之前有先兆症状，眼球运动出现闪光，眼前有黑影飘动。发生视网膜脱离时对侧的视野中出现固定的云雾阴影，如累及黄斑，中心视力急剧下降。若视网膜全脱离，视力减至光感或完全丧失。【治疗】孔源性视网膜脱离是一种十分严重的眼科疾病，发病急，进展快，如不及时治疗，视网膜细胞会发生变性和萎缩，致盲率几乎是100%，其治疗主要以手术治疗为主。手术的主要治疗原则是裂孔封闭和复位视网膜。目前常用的手术的方法是巩膜扣带术和玻璃体切除术。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR）者需行玻璃体切割术。【预后】许多患者即使在手术后裂孔封闭，视网膜得到解剖复位，术后视力也无明显改善，说明目前手术治疗可以使视网膜达到解剖性复位，但在术后视力功能性复位的问题上，由于受到很多因素的影响导致功能性复位效果不理想。影响孔源性视网膜脱离复位手术后视力恢复的因素很多，术后视力恢复与术前 PVR 分级、黄斑状态、视网膜脱离时间、视网膜脱离范围、年龄有关；术中因素,如各种不同手术方式、手术次数等；以及术后因素,如术后黄斑部视网膜前膜、黄斑出血、 黄斑水肿、黄斑色素紊乱、视神经萎缩、屈光改变等有关。1、术前PVR程度越重,术后视力恢复越差。因为视网膜脱离发生后，接触性抑制丧失，血-视网膜屏障破坏，视网膜色素上皮细胞移行，收缩，细胞增殖，形成增生性玻璃体视网膜病变，使视网膜变得僵硬、混浊、血管变形,时间越久增殖越严重越难复位。即使在术后视网膜得到解剖复位,其性状也不能得到改善,视力恢复不理想。2、不累及黄斑的视网膜脱离患者，术后视力恢复明显优于黄斑脱离组。其原因与视锥细胞损伤,光感受器萎缩,锥细胞不易再生有关。另外术前发生黄斑脱离的患者,有相当一部分在视网膜复位术后黄斑形成表面膜、皱襞、色素改变、水肿等变化,这些黄斑异常也是术后低视力的重要原因。3、视网膜脱离脱离时间短的患者手术后视力恢复优于视网膜脱离时间长者,特别是视网膜脱离时间在1周内的患者,术后视力明显得到提高；而视网膜脱离持续2周以上术后视力提高者明显下降,这说明发病2周左右是一个重要的分界线和转折点。视网膜脱离后, 如果神经上皮与色素上皮之交界面在感光细胞变性之前恢复,则感光细胞的内外段可以再生,恢复正常功能,当视网膜长时间脱离后 Mǜller氏细胞增生阻碍外节段的修复和再生,即使视网膜复位,视功能也不能恢复。而脱离 1～2周的视网膜很少有 Mǜller氏细胞的增生，提示我们早期发现和治疗孔源性视网膜的重要性。4、视网膜脱离范围较大者术后视力提高比例低于视网膜离范围小者。脱离在1个象限以内的患者,手术后视力明显提高,脱离大于1个象限者术后视力提高率明显下降。超过1个象限的较大范围的视网膜脱离,大多伴有黄斑脱离,如前所述术前的黄斑脱离将明显影响术后的视力。另一方面视网膜脱离范围超过一个象限者,眼压将显著降低,而持续性低眼压可引起眼球组织和功能的破坏,从而影响术后视力的恢复。5、年龄对术后视力的影响,低年龄组患者中术后视力提高者居多。这可能与老年人的玻璃体和视网膜常有变性有关。视网膜变性 ( 囊样变性、网格状变性等)导致视网膜变薄,在视网膜脱离复位术后这种视网膜变性仍然存在,因此影响术后视力的恢复。【预防】对高危人群，包括近视者、有RRD 家族史者、中年人群、有白内障手术史者需要每年定期检查；对一只眼发生过RRD的个体，需要定期检查另外一只眼，如果该眼发生视网膜周边变性，需行激光预防性治疗；对出现 RRD 症状者，如飞蚊症、黑影遮挡、闪光感等症状需要及时就诊检查，避免导致视力不可逆性的损害。2018年03月18日9813
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