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唐浩琛副主任医师 四川省骨科医院 骨科 三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘，半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变TFCC的主要功能 （1）桡骨远端关节面的尺侧延伸，覆盖尺骨头（2）传导尺腕关节间的轴向应力，吸收部分负荷；（3）形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性（4）对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变 。损伤机制：1.急性发生：受伤通常是跌倒后，用手腕撑地或手腕突然猛力的扭转动作。此使三角纤维软骨可能因受伤程度而产生撕裂，严重时会造成手腕关节脱位。比如(1)球类运动伤害包括网球、羽球，因为手腕在正拍呈现旋转及后伸的动作让压力集中在小指侧造成(2)与人扭打过程中手腕受到暴力。2.重复性伤害：重复性伤害通常是因前臂和手腕关节反覆的旋转，使三角纤维软骨受到挤压或牵扯而产生破裂甚至退化磨损，也就是在做家事或工作型态常常会运用手腕的族群容易发生。比如：（1）司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力（2）提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。临床表现 ：1.手腕尺侧 ( 小指侧 ) 疼痛 ① 明显的压痛点，若将手腕往外侧移动，疼痛会更明显。 ② 压迫腕关节所造成的疼痛，例如手腕撑床或椅子要起身的时候。 ③ 扭转腕关节时疼痛，还会有磨擦的感觉或卡咯声音 TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适，有时有烧灼感，一般向背侧放射，很少向掌侧放射2..无力感 ① 握力降低 ② 旋转前臂，如扭毛巾、转门把动作时疼痛诱发，从而导致握力减弱。怎么简单处置?1. 急性期发生，采保守治疗，需要休息及适当的保护或固定，可减少疼痛，提供组织修复环境。2. 受伤初期，不产生过多疼痛前提下，可训练抓握力量，协同刺激手臂屈腕肌，达到稳定腕关节功能。3. 稳定期经物理治疗师或医师评估症状后，即可进行相关物理治疗运动2021年05月04日
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2021年02月14日14583
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冯帅主治医师 河南省人民医院 手足显微外科 大家好，我是冯医生22岁的小李呢，打篮球时候手不慎被突如其来的篮球给撞一下小指呢，当时感到很疼痛，后来发现小指升职了，于是呢，他就去医院就诊，后来经过医生检查她才知道他的右小指的伸肌腱断了啊，这在医学上呢，我们叫做锤状，指那什么叫做锤状趾呢，公司呢，戆直就是伸肌腱呢，于末节指骨处断裂而导致的手指呈锤状一般呢，都是由瞬间暴力导致的。 弯曲如小厨的外观才是心底的痛自此呢，就成了自带小垂直的人了损伤程度的不同呢，锤又分为伴有撕脱骨折和不伴有骨折的两种那伴有骨折呢，我们就做骨性创制一般需要手术治疗，而且越早越好，不伴有撕脱骨折，我们就见性质可以选择保守也可以手术关注我复习生告诉你，怎么办。 嗯。2021年01月17日1027
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李宏副主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 复旦大学附属华山医院运动医学科李宏前言：肘关节创伤性关节炎是肘关节疼痛僵硬中常见的一类疾病，常常由于原始外伤未得到及时正确诊治导致，表现为肘关节活动度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有时因为游离软骨碎片出现肘关节卡压不适症状，前往医院就诊拍常规肘关节X线片提示肘关前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（图1）。图1：肘关节前方及后方存在大量增生骨赘。原因：肘关节创伤性骨性关节炎的诱因主要是肘关节关节内骨折或骨折脱位，由于最初的软骨损伤或骨折内固定不理想、关节面不整齐的畸形或不稳定引起的关节软骨磨损骨赘增生，尤其是在肱骨远端骨折内固定术后12至30年，80％患者逐渐发生肘部骨关节炎，74％的病例中为轻度至中度。当然，除了直接创伤外，原因还包括过度使用、剥脱性骨软骨炎、骨软骨瘤病、通风、败血性关节炎或血友病的后遗症。尽管不是承重关节，但肘关节承受的力相当大，在日常活动中肘关节负荷约为体重的0.3至0.5倍，重体力劳动及高强度运动中肘关节负荷可达体重的3倍，因此创伤性关节炎如果没有得到正确诊治，肘关节炎会越来越严重，尤其是肘关节活动度越来越受限（图2）。图2：一例严重的骨折术后肘关节创伤性关节炎。肘关节后方大量骨赘增生导致肘关节严重僵硬。临床评估：临床病史方面，主要评估肘关节：1、疼痛和僵硬的严重程度，以及不稳定的严重程度（如果存在）。 疼痛的特征应详细分析：运动范围结束时出现的疼痛表明骨赘撞击有障碍物；在整个运动范围内的疼痛表明晚期骨关节炎；夜间炎症性疼痛应评估是否有肘关节感染；2、职业活动（体力劳动或其他）和体育活动；3、对娱乐活动或日常生活活动的影响；4、功能需求水平；5、先前的手术程序和术后情况（例如愈合不良和感染并发症）；6、以前的非手术治疗方法（例如局部糖皮质激素注射和药物使用）。体检：1、肘关节活动度；2、疼痛，包括疼痛部位和引发疼痛的动作；3、寻找关节积液和炎症迹象；4、关节稳定性测试；5、评估肌肉和肌腱功能，最明显的是肱三头肌肌腱，以及内外髁的附着肌腱；6、评估神经功能，尤其要注意尺神经（是否移位，是否有压迫等）和肘关节后骨间神经（容易由于桡骨头半脱位或骨折假体受到挤压出现肘外侧疼痛或手部无力等症状）。影像学检查：包括肘关节X线正侧位片、肘关节三维CT重建、以及MRI等。用以确定骨关节炎病变的位置和严重性、骨赘的位置及面积、关节周围骨化、肘关节周围韧带情况等等。值得注意的是，在肘关节骨关节炎中，临床表现与影像学表现之间的可能不一致，治疗策略不应完全基于影像学检查。比如，有时候肘部尺神经卡压可能是唯一的问题，需要通过松解移位才能解决问题。治疗：对于肘关节创伤性关节炎，尤其是年轻患者，治疗是具有极大挑战的。在这种情况下，很少进行肘关节置换术，因为假体的生存时间有限。总体治疗目标是减轻疼痛改善功能，尽可能延长关节置换术的时间。非手术治疗：主要包括药物或康复理疗来缓解肘关节的疼痛及僵硬症状。包括口服消炎止痛药或局部应用膏药。在无禁忌症的情况下，可以尝试关节注射激素和透明质酸钠等改善关节疼痛症状。手术治疗：非手术治疗失败的患者需要手术治疗，根部术前评估指定相应方案，包括关节镜下清理松解术、桡骨头切除或置换术、尺神经松解，韧带修补重建、肘关节置换等等。关节镜手术：随着关节镜微创技术的发展，越来愈多的肘关节手术能够在关节镜下完成。关节镜手术主要对于肘关节前方和后方进行彻底清理，包括清扫滑膜、去除游离体、磨除骨赘、松解关节囊及一些影响活动度的韧带（图3及图4）。图3：关节镜下磨除增生骨赘。图4：肘关节游离体。总结：创伤后肘关节骨关节炎的治疗是在中青年患者中具有极大挑战。创伤后肘关节骨关节炎其临床表现通常与影像学表现常常不一致。在临床症状中，疼痛和僵硬可同时存在。如果非手术治疗失败，则根据年龄、活动水平、患者不适以及骨关节炎的位置和严重程度，决定是否进行手术。同时应评估肘关节稳定性。治疗的目标是在足够的运动范围内获得低水平的疼痛，以确保良好肘关节功能。这也是我们运动医学的治疗理念：功能至上，重返运动。本文作者为华山医院运动医学李宏医师，曾前往美国梅奥医学中心肩肘外科从事博士后研究，师从著名的肘关节大师Shawn O'Driscoll教授,在肘关节炎诊治方面具有丰富经验，具体可进一步前来门诊咨询，门诊时间为：华山东院周二上午、华山总院周五上午。2020年06月22日3434
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罗小庆主任医师 中山市东升医院 手足外科 常常在手外科门诊看到手部的伤口很小，可能不到1cm，甚至有的患者手部就没有伤口，但手指不能弯曲了，患者一脸凝惑，其实就是给手指传导屈曲力量的肌腱断裂了。屈肌腱断裂一般为利器切割导致，这种情况是最多见的，但也有手部突然的暴力导致手部肌腱闭合性断裂，机器维修工人使用扳手力量集中于手部的一个点可导致屈肌腱撕裂。 拇指的屈肌腱只有一条，其余手指均有二条肌腱，为指浅屈肌腱和指深屈肌腱，指浅屈肌腱止于近节指骨基底，作用是屈曲近指间关节，指深屈肌腱止于远节指骨基底，作用是屈曲近指间关节和远指间关节。怎么判断是指浅屈肌腱断裂、指深屈肌腱断裂还是指浅屈肌腱和指深屈肌腱同时断裂，伸直受伤手指相邻的手指，病人主动屈曲手指，看能否屈曲近指间关节，如能屈曲近指间关节说明指浅屈肌腱没有断裂，如不能屈曲近指间关节说明指浅屈肌腱断裂了，检查指深屈肌腱时伸直手指，检查者按住手指中节，如能主动屈曲手指远节则指深屈肌腱没有断裂，如不能主动屈曲手指远节则指深屈肌腱断裂， 为方便临床上屈肌腱损伤的治疗，屈肌腱自前臂肌肉和肌腱交界处，经前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管抵至指骨基底，根据各部分的解剖特点，分为5个区域，其中Ⅱ区在纤维鞘管里，损伤后易造成肌腱的粘连。 屈肌腱断裂伤的治疗原则是早期切开缝合，陈旧性的屈肌腱断裂伤常需缝合后屈曲位石膏或支具固定3-4周，因为目前出现的抗张力强的缝合线以及缝合方式的改进，在提倡牢靠的缝合情况下早期提供功能锻炼，早期功能锻炼的原则是主动伸指及被动屈指，3至4周后拆除石膏2019年08月31日6232
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谢松林主任医师 南华大学附属南华医院 手外科医院 从事骨科、手外科二十年，遇到很多创伤或者手术后手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直，尽管医师和患者想了很多办法，很多患者功能仍然无法根本改善。最近一段时间，我致力于肌腱粘连、关节强直方面的临床研究工作，通过一些方法的改进，可以使不少功能障碍的患者重获满意的功能。通过众多病例总结，常见肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损、手功能差的原因和克星有如下几种：骨关节、软组织和神经血管损伤严重，肌肉动力没有或者力量差，主动活动肌力差骨关节活动、肌腱滑动、软组织挛缩方面的原因导致肢体或手指关节被动差疼痛原因导致不能早期锻炼活动石膏、支具制动或者缺乏正确的康复指导导致关节僵硬和肌腱粘连肌腱、神经和关节周围软组织床不健康，血运不良发现手足功能障碍、肌腱粘连、关节强直等问题要分析具体原因，对症施治！简单分析一下我处理肌腱粘连、肌腱损伤、肌腱缺损方面的一些措施：重视一期手术处理，尽量复位和重建正常的骨关节，重视软组织床和肌腱的修复，积极预防感染术后无痛化管理，尽量让病人在无痛状态下早期进行康复锻炼康复锻炼早期介入，专职医护人员指导康复锻炼十分重视肌腱的牢固修复和修复质量，尽量术后即可开始锻炼择期手术必须确保肌肉收缩功能足够强大肌腱行走区域确保软组织床光滑、血运良好，肌腱力线、张力良好，必要的滑车重建，这块手术有很多细节可以改良。患者配合度高本文系谢松林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月14日9597
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徐海涛主任医师 湖南省脑科医院 骨关节运动医学科 腕关节虽然不像下肢关节那样承受体重负荷，但腕关节却是负重关节，手到臂部的负荷都要通过腕部传导。摔倒时也常常手掌撑地，手腕承担体重的冲击，极易导致腕部骨折及韧带损伤。 （1）桡骨远端骨折及合并损伤。桡骨远端骨折是腕部最常见的骨折，多采用手法复位石膏固定治疗，大多也获得了可以接受的治疗效果，但通常会遗留腕关节疼痛、不同程度活动受限及手的握力减弱，在粉碎严重、没有获得良好复位和可靠固定患者更容易发生。有人统计高达70%以上的桡骨远端骨折合并腕关节不稳、韧带损伤、三角纤维软骨复合体损伤，如果合并的韧带损伤、关节不稳、三角纤维软骨复合体的损伤没有得到及时、有效治疗，更容易导致慢性腕关节疼痛和创伤性关节炎。部分桡骨远端骨折愈合后遗留桡骨短缩，会出现尺骨远端和腕骨的撞击，导致慢性疼痛。对桡骨远端骨折，准确复位，恢复关节面和桡骨长度，可靠的固定是治疗成功的关键。近年对于合并的的韧带损伤、关节不稳、三角纤维软骨复合体的损伤，可通过腕关节镜微创技术明确诊断及修复，目前此项技术于国内刚刚兴起推广，作者从事关节镜技术15年，也有幸获得了腕关节镜的系统规范化培训，率先开展了腕关节镜技术并取得了良好临床疗效。 （2舟骨、月骨骨折、坏死。手腕有8块小腕骨列成两排，受伤时很容易出现腕骨的骨折，舟骨和月骨骨折最为多见，因为血运分布原因，舟骨近端骨折和月骨损伤都很容易发生骨折不愈合、骨坏死，导致关节不稳和关节炎，出现长期慢性疼痛。对此类骨折可通过手法或手术早期准确复位、有效固定和合理康复锻炼最大限度避免不良后果发生。腕关节镜微创技术的应用实现了在小切口微创的前提下直视关节内腕骨和韧带，直视下准确复位，精确固定，大大减小了创伤，提高了诊断和手术的准确性。 （3）三角纤维软骨复合体(TFCC)的损伤。TFCC是维持远桡尺关节稳定和传递手部力学的重要结构，对于稳定下尺桡关节起主导作用。TFCC损伤可由创伤及退变、慢性损伤引起，损伤后由于局部血运不佳以及自身纤维软骨结构愈合较慢，常常成为腕关节慢性持续疼痛的原因。临床表现常为腕尺侧疼痛、弹响，腕尺侧鼻烟窝及尺腕关节间隙的压痛等，常常有患者感觉是腕尺侧弥漫性的深在的疼痛，常伴有手腕力弱及手的握力减弱。有时疼 痛 感 可 向手 背 侧放射，或为烧灼感。部分患者出现关节弹响。对TFCC损伤急性期可行休息、制动、消肿、理疗、康复治疗等保守治疗，保守治疗效果不佳的可行关节镜下微创修复，大多可获得良好效果。（4）下尺桡关节损伤。下尺桡关节是腕关节的组成部分，在腕关节和前臂旋转运动中发挥重要作用。下尺桡关节解剖关系精密，即使解剖关系出现很小的变化，也会导致负荷方式的明显改变，不但破坏了前臂的旋转枢纽，也影响了力的正常传递。临床上尺桡骨远端骨折常伴发下尺桡关节脱位，下尺桡关节的处理对愈合后关节功能的恢复有重要影响。下尺桡关节可分为半脱位、完全脱位，根据脱位程度和脱位方向及脱位时间需要采取个性化治疗才能获得理想临床疗效。2015年12月03日7793
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