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潘振亮副主任医师 临沂市中医医院 泌尿外科 自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。特别是近30多年来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜技术有了飞速发展。新型小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜，而且使得应用现代输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。（1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。（2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。（3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。（4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。（5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3～F8不等，长度150cm，膨胀后的气囊长度为4～10cm，最大直径为F 12～F30。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6～F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、stone cone等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。2020年03月18日
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王光春副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 输尿管软镜碎石术是近10年广泛开展的一项微创治疗技术，具有诸多优点。由于体检普及率的提高和百姓对健康的重视，目前肾结石以中小肾结石居多，巨大肾结石和铸型结石越来越少。因此输尿管软镜碎石术这样利弊鲜明的微创技术成为越来越来患者的首选碎石方案。最佳适应症：1-2 cm肾结石优点： 与体外震波碎石术相比，清石率高，疗效明确，并发症少，恢复快； 与经皮肾镜取石术相比，不用腰上打洞，无大出血风险，无邻近脏器损伤小，住院时间短，恢复快，痛苦小，对生活工作影响小。缺点：（1）需要提前2-4周置入输尿管支架管（DJ管）来扩张输尿管方能进行输尿管软镜碎石术；（2）极少数患者置入输尿管支架管（DJ管）扩张后，仍无法置入输尿管输送鞘从而无法做软镜碎石术，需要改行经皮肾镜碎石术；（3）下盏肾结石患者，如果下盏盏颈狭窄、下盏过长、肾盂漏斗角过小等因素，可能导致下盏碎石失败；（4）软镜碎石术是将结石激光击碎，取出大块碎石，细小碎石需要自行缓慢排出，因此早期清石率低于经皮肾镜手术，极少部分患者碎石无法排出再次形成结石；（5）整体费用高于经皮肾镜取石术。禁忌症：1、未控制的尿路感染（可导致感染加重，感染性休克甚至死亡）；2、输尿管狭窄梗阻者（输尿管软镜较输尿管硬镜更粗，无法置入输尿管输送鞘）；3、肾结石过大（2 cm以上需要多次手术才能取尽结石，没有行经皮肾镜碎石术获益大）；4、肾下盏过长、盏颈口狭窄、肾盂漏斗角过小的肾下盏结石；4、凝血功能障碍者（导致肾血肿、严重持续性血尿等严重并发症）；5、严重心肺疾病者（无法耐受麻醉和手术）。输尿管软镜碎石术的就诊流程肾结石患者先到门诊做X线、CT、血常规、血凝常规、尿常规等检查，医师评估能否行输尿管软镜碎石术，局麻或者麻醉下行输尿管DJ管置入术。2-4周再次入院控制感染后，行输尿管软镜碎石术。2019年07月09日7627
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