-
付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 了解胎儿生长受限 FGR亦称胎儿营养不良综合征：是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可导致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。FGR的病因及危险因素1、母体因素孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。2、并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。3、胎儿因素研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。4、脐带因素脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。5、胎盘因素①缺氧使得胎盘细胞凋亡异常增加，进而胎盘功能出现异常，影响了胎儿发育而致FGR。②异常的母体炎症反应可通过TNF-α 的增加促进胎盘细胞凋亡，抑制胎儿生长发育。③当机体遭遇不良刺激时，将诱发内质网应激反应，这种持久的应激反应，就会引起细胞的凋亡，从而引起FGR。各血流与FGR的关系(各血流多普勒超声的意义)大脑中动脉（MCA） 多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中大脑保护效应 （brainsparing），即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑-胎盘比例（脑动脉RI除以脐动脉RI）的降低。脐静脉（ductus venosus） 是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局差，一周内胎死宫内的风险显著增加。子宫动脉 多普勒反映了子宫-胎盘循环的阻力，随着孕周增加而降低。胎盘侧子宫动脉的阻力要低于对侧。但监测子宫动脉频谱并不能降低围产期死亡率和患病率。静脉导管血流（DV） 静脉导管血流（DV）直接反应胎儿右心房压力，静脉导管α波缺失或反向，提示胎儿酸血症和胎儿死亡可能。FGR的诊断、预防、处理指征、处理流程、处理时机诊断： FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史及妊娠早、中期的超声检查。超声检查： 超声检查评估胎儿体重小于第10百分位数和胎儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指标。采用上述两个指标评估胎儿大小。若超声评估诊断为FGR，则须区分FGR是均称型还是非均称型。包括系统超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因。FGR的预防1、阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等。2、戒烟：妊娠期应停止吸烟。3、低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效。4、吸氧：有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率。5、增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR。6、对母体基础病变的对因对症处理。 FGR的处理指征 一旦确诊FGR，孕期监测就应该开始每周两次NST和羊水测定，或者生物物理评分测定。每周测定脐动脉血流，如果S/D增高，加测大脑中动脉血流和静脉导管多普勒。如果舒张末期血流消失或反向，应当住院观察。每两周超声评估胎儿生长情况。 如果舒张末期血流消失或反向，应当考虑住院观察，34周前给予皮质醇激素促进胎肺成熟。胎心监护应每8小时一次更频繁，生物物理评分应每天一次或更频繁。当下列情况出现一项或多项时应当终止妊娠：生物物理评分小于6-8，胎心监护异常，停止发育大于14天。 FGR的处理流程FGR的处理时机1、如果FGR在妊娠32周之前出现脐动脉舒张末期血流消失或反向且合并静脉导管多普勒异常，当胎儿可以存活并完成糖皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重决定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出现生长缓慢或停滞，应当住院，行多普勒血流监测和其他产前监测。如果FGR出现生长发育停滞＞2周或者产前监测出现明显异常（生物物理评分＜6分、胎心监护频繁异常），可考虑终止妊娠。FGR终止妊娠时机FGR终止妊娠时机必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监护的技术水平。妊娠32周前出现严重异常的脐动脉多普勒（定义为舒张末期血流缺如/反向）或估测胎儿体重低于第三百分位可作为诊断早发型FGR标准。需要在34周前分娩。但对于FGR来说，单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至≥32周终止妊娠，仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至≥34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至≥37周终止妊娠。期待治疗期间，需要加强胎心监护。FGR的分娩方式剖宫产：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠。阴道分娩：FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。FGR若脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可以考虑引产，但剖宫产率明显升高 。若FGR已足月，引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定，而剖宫产与否也应主要根据产科指征而定。参考文献：1.第九版 妇产科学2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
7267
0
4
-
窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述叶酸又称维生素B9，是一种水溶性维生素，最早是从菠菜叶中提取纯化的，故命名为叶酸。新鲜水果、蔬菜、肉类食品中富含叶酸。若烹煮时间过长，食物中的叶酸可损失50%～90%。叶酸最重要的功能就是参与造血，增强免疫能力，一旦缺乏叶酸，会发生严重贫血，对孕妇尤其重要，因此叶酸又被称“造血维生素”。人体内叶酸储存量为5～20mg。人体内不能合成叶酸，只能从食物中摄取。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排出量为2～5微克。二、叶酸的作用叶酸是合成核酸所必须的物质，是细胞蛋白质的合成、生长和组织修复所必需的，更是胚胎发育过程中不可缺少的营养素。1.预防神经管缺陷（神经管畸形），包括脊柱裂和无脑儿等严重的出生缺陷。神经管缺陷是中国常见的新生儿先天畸形。2.降低其他类型的出生缺陷的风险，比如唇裂、颚裂和某些类型的心缺陷。3.预防孕妇贫血，孕妇需要叶酸生成正常的红细胞。4.对DNA和细胞的基本结构都非常重要，获得充足的叶酸，对快速增长的胎盘和和胎儿都特别重要。5.服用含叶酸的多种维生素，可能会减少孕妇患先兆子痫的风险。三、叶酸对孕妇的重要性叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素。孕妇对叶酸的需求量比正常人高4倍。孕妇缺乏叶酸有可能导致胎儿出生时出现低体重、唇腭裂、心缺陷等。如果在怀孕头3个月内缺乏叶酸，可引起胎儿神经管发育缺陷，导致畸形。孕早期（怀孕1~3个月）是胎儿器官、系统分化与胎盘形成的关键时期，细胞生长，分裂十分旺盛。此时叶酸缺乏可导致胎儿畸形。我国神经管畸形，包括无脑儿、脊柱裂等发生率约为3.8‰。另外还可能引起早期的自然流产。孕中期与孕晚期，除了胎儿生长发育外，母体的血容量、乳房、胎盘的发育导致叶酸的需要量大增。叶酸不足，孕妇易发生胎盘早剥、妊娠高血压综合征及巨幼红细胞性贫血；胎儿易发生宫内发育迟缓、早产和出生低体重；这样的胎儿出生后，生长发育和智力发育都会受到影响。四、准妈妈要科学地服用叶酸有研究发现，50%以上的孕妇是在无意中怀孕的，增补叶酸的时间滞后至少2~3个月，错过了补充叶酸的关键时期。叶酸补充的最佳时间应该从备怀孕前3个月至整个孕早期。叶酸的补充是延续到孕期结束，不可停顿的。在孕中、后期，胎儿DNA的合成，胎盘、母体组织和红细胞增加，对叶酸的需要量大大增加，即使胎儿的神经系统在孕早期已经发育完成，但孕中、后期叶酸的缺乏，仍然会引起巨幼红细胞性贫血、先兆子痫、胎盘早剥的发生。2018年10月20日4615
1
3
-
马景副主任医师 杭州市中医院 中医妇科 经常有初孕妈妈来门诊问我：“马医生，我刚刚怀孕应该吃什么啊？”“听说孕前要吃叶酸的，我没有吃就怀了，怎么办啊？”好吧，新手上路，难免紧张万分。亲爱的朋友，放松点，关于叶酸的事听我一一道来。【关于叶酸的来源】叶酸，也叫维生素B9，是一种低密度、水溶性B族维生素；是1941年米切尔从菠菜叶中提取纯化并命名的。它很常见——事实上叶酸广泛的存在于新鲜蔬菜、水果以及肉类食物中。是的，您没有看错，叶酸不单单在植物类食品中存在，在动物类食品中也存在！酵母、肝、绿叶蔬菜中尤其多。看到这里，您肯定要问我：“马医生，既然叶酸存在如此广泛，那为什么还有我孕前、孕后都补充叶酸呢？难道又是一种营销策略？那也太啃爹了吧！”【关于叶酸的特性】说道这里，我不得不和您科普一下叶酸的特性。天然的叶酸极其不稳定，容易受到阳光、加热等影响发生氧化反应而流失。中国菜肴作为美食之最制作离不开煎、炸、烩、煮、焖、烤、蒸、溻、烧、煨，而这些制作方法会破坏食物中50-90%叶酸，而蔬菜贮藏2～3天后叶酸损失可达50%～70%。因此，我们从一日三餐中摄入的叶酸并不多。【关于叶酸的作用】1990年，中美预防神经管畸形合作项目通过追踪观察25万例新婚妇女及其妊娠结局验证，发现准妈妈在备孕期间服用0.4毫克叶酸，在神经管畸形高发区有85%预防率，在神经管畸形低发区有41%的预防率。此项科技成果被全球50多个国家广泛应用及借鉴。默默无闻的叶酸从此变得高大上，在中国很多地区，叶酸都是由国家免费发放的。看到这里，您肯定要问我：“叶酸究竟有什么作用？”叶酸是人体在利用糖分和氨基酸时的必要物质，是机体细胞生长和繁殖所必需的物质。参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化、帮助蛋白质的代谢、促进红细胞的生成和成熟。叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素。研究表明，孕妇缺乏叶酸有可能导致胎儿神经管发育缺陷、唇腭裂、心脏缺陷、胎儿出生时出现低体重等。【关于叶酸的服用】看到这里，性急的朋友可能会说：“既然叶酸那么重要，好吧，你推荐吃0.4毫克，我每天吃个0.8毫克，多一倍总没有问题吧？”Oh，no！这是错误的想法！对于有叶酸缺乏症的习惯性流产患者来说，孕前、孕后吃0.8毫克的叶酸有助于预防流产。但是，这种情况很少发生！大部分无叶酸缺乏症的孕妇而言，每日叶酸摄入0.4毫克足够了。叶酸是把双刃剑，少量的叶酸对胎儿、对人体都有利，但是大量的叶酸会掩盖维生素B12缺乏的早期表现，而导致神经系统受损害；影响锌的吸收，导致胎儿发育迟缓，低出生体重儿增加；干扰抗惊厥药物的作用，诱发病人惊厥发作；个别病人出现厌食，恶心，腹胀、黄色尿等胃肠道症状。人体内叶酸储存量为5～20mg，一旦超过会从尿液中排出，故表现为黄色尿。【叶酸补充注意事项】孕前您只要多吃新鲜的水果、绿叶蔬菜做的色拉（每日400g），可以从食物中摄取0.2毫克的叶酸。孕前3月开始仅需额外补充少量叶酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，猕猴桃、芦荟、西蓝花、肝脏、蛋黄、胡萝卜、燕麦、牛奶中含有较多的叶酸，大家可以放心食用。维生素C、抗生素类药物、苯妥英（抗癫痫药），或是服用雌激素、磺胺类药物、苯巴比妥（安眠药与镇定剂）、阿司匹林等会降低叶酸摄入率，最好不要和叶酸同时服用。好啦，科普那么多，对叶酸您应该了解透彻了吧。对比一下，看看自己服用叶酸的方法对吗。祝您好孕哦！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月22日5750
3
3
相关科普号
郭翠梅医生的科普号
郭翠梅 副主任医师
首都医科大学附属北京妇产医院
产科
1万粉丝85.4万阅读
漆洪波医生的科普号
漆洪波 主任医师
重庆市妇幼保健院
产科
5042粉丝28.3万阅读
米祎医生的科普号
米祎 主治医师
襄阳市第一人民医院
妇产科
131粉丝8.4万阅读