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申子龙副主任医师 北京中医医院 肾病科 糖尿病患者出现蛋白尿，需要考虑到三种情况，第一种情况是糖尿病肾脏病；第二种情况是糖尿病合并其他肾脏病，如IgA肾病；第三种情况是糖尿病肾脏病合并其他肾脏病，如膜性肾病。临床中如果出现如下几种情况时，我们考虑糖尿病合并其他肾脏病：①糖尿病病程比较短；②无糖尿病视网膜病变；③出现肾性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出现肾病综合征；⑤合并顽固性高血压；⑥患者肾功能急性进展，肾小球滤过率迅速下降；⑦存在其他系统性疾病的症状或体征，如皮疹、皮肤紫癜、关节痛；⑧肾脏超声异常，如单肾萎缩。⑨在使用沙坦或普利类降压药治疗2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。存在这几种情况之一，我们考虑糖尿病合并其他肾脏病。所以说糖尿病患者出现蛋白尿，我们需要综合考虑，不能想当然认为就是糖尿病肾脏病。鉴别困难时，我们可以做肾脏穿刺，明确病理诊断。2023年03月09日376
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病肾病如何进行自我管理？糖尿病肾病是糖尿病较常见的一种慢性微血管并发症，在我国，约20%-40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病。糖尿病肾病的表现糖尿病肾病的初期并没有什么明显的表现，当小便中出现泡沫，即“泡沫尿”，就可能是肾脏受损的信号之一。一旦出现“泡沫尿”，肾脏越来越不堪重负，高血压、眼睛浮肿等症状也会陆续出现，甚至演变为肾功能衰竭、尿毒症。糖尿病肾病患者的自我管理糖尿病肾病是导致终末期肾病，也就是尿毒症的主要原因，一旦肾功能衰竭，将会增加患者的致死率。防治糖尿病肾病的关键在于控制血糖，同时改善生活方式和调整饮食结构，包括对血压、血糖、血脂和肥胖进行综合防治。当被明确诊断患有糖尿病肾病后，糖友们一定要积极治疗，预防病情恶化，并加强自我管理。具体来说，日常居家生活中，建议做到以下这五点：低优蛋白饮食蛋白质的摄入宜以优质的动物蛋白为主，减少植物蛋白的摄入。推荐每天应摄入的蛋白含量为0.8g/kg。（按体重计算）有进展风险的慢性肾病患者每日蛋白摄入量不应高于1.3g/kg。低盐饮食减少钠的摄入不但可以优化降压药的疗效，也可以降低慢性肾脏病患者的血压和尿蛋白。对于糖尿病肾病患者，建议钠摄入为1.5～2.3g/每日（相当于钠盐3.75～5.75g/d），对于合并高血压的糖尿病肾病患者，减少钠摄入量应个体化管理。低脂饮食 有研究显示ω-3脂肪酸可以保护糖尿病肾病患者肾功能、减少蛋白尿，此外，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入不但可以改善糖尿病肾病的预后，还可以降低糖尿病患者的心血管疾病风险。目前，国内外研究尚未确定膳食脂肪的每日最佳摄入量，建议糖尿病肾病患者可以将富含卡链ω-3脂肪酸加富含脂肪的鱼类、坚果和单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构作为日常膳食总脂肪摄入的一部分，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的食物摄入。适当运动建议糖尿病肾病患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧活动，每周至少5天，每次至少30分钟。戒烟限酒吸烟会增加糖尿病的患病几率及其并发症的发生风险，尤其是大血管病变。而过量饮酒则可能导致低血糖的发生，长期过量饮酒还会增加糖尿病并发症的发生风险，比如糖尿病视网膜疾病、神经病变、心脏病及脑卒中等。早发现，早治疗要想预防或早期治疗糖尿病肾脏病变，一定要定期检查，发现异常及时就医。2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。2022年11月03日381
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王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，据统计，大约1/3的糖尿病人会发生糖尿病肾病。一般来说，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值检查超标，就考虑是糖尿病肾病。早期糖尿病肾病没有明显感觉，尿中没有泡沫，甚至尿常规检查尿蛋白都是阴性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超标。但是，如果出现下列信号，说明糖尿病肾病加重了。一、显性蛋白尿或者大量蛋白尿早期糖尿病肾病，肾小球滤过膜轻度受损，小分子的微量白蛋白通过受损的滤过膜“漏”到尿中。随着病情的加重，滤过膜严重受损，较多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成显性蛋白尿或者大量蛋白尿。此时，尿中可能出现泡沫，尿常规检查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超过0.3g/d。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越严重。二、水肿血液中大量蛋白从尿中丢失，久而久之引起低蛋白血症，当血浆白蛋白低于30g/L时，就会出现水肿。水肿往往发生在位置低的部位比如小腿，卧床者还可发生在臀部、大腿等。特别严重的低蛋白血症，以及肾功能下降后钠水潴留，也会出现眼睑、面部水肿。三、高血压糖尿病人如果血压≥130/80mmHg就被认为是高血压。发生糖尿病肾病后，肾脏排钠减少，钠水潴留；同时，受损的肾脏会分泌一种物质称肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起血管收缩。钠水潴留和肾素分泌，会导致高血压。糖尿病人如果出现高血压，或者原来的高血压更高、更难以控制了，表示糖尿病肾病病情加重了。四、尿量改变正常成人夜间一般不排尿，如果习惯性的每晚起夜2次以上，或者夜间尿量超过一天总尿量的1/3，称夜尿增多。夜尿增多往往是肾小管损伤的表现。严重的肾功能下降，肾脏排钠、排水能力下降，还会出现尿量减少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至无尿（日尿量少于150ml）。五、血肌酐升高血肌酐是蛋白质的代谢废物，主要通过肾脏排出体外。一般来说，血肌酐每天产生的量是相对固定的，正常的肾脏总能把血肌酐调整在正常范围。如果血肌酐升高，就意味着肾功能下降。糖尿病早期，由于血糖导致的肾脏高滤过作用，血肌酐可能略有下降。但随着肾小球逐渐破坏，肾脏的滤过能力逐渐下降，血肌酐会逐渐升高。血肌酐升高不是早期肾脏病的信号，而是严重肾脏病的信号。六、贫血成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白<110g/L就是贫血。正常肾脏分泌促红细胞生成素促进红细胞的生成，肾功能受损后，促红素分泌减少，就会出现贫血，称肾性贫血，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。一般来说，肾小球滤过率小于60ml/min后才会出现肾性贫血。所以，贫血也不是肾脏早期损害的信号，而是严重肾脏病的信号，而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。七、低血钙、高血磷维生素D经过肾脏加工后才具有活性。而肾功能受损以后，活性VD缺乏，钙吸收障碍，而且丢失增多，就会出现低钙、高磷、骨质疏松等一系列问题。临床上经常见到一些老年人，没有受多大的外力就发生了骨折。这可能是肾衰发生在先，缺钙骨质疏松在后而导致的“病理性骨折”。八、肾脏萎缩正常肾脏长10cm，皮质厚1.5cm，而且两侧大小一致。如果肾脏彩超发现肾脏长径＜9cm，或者肾皮质＜1cm，表示肾脏萎缩了。九、胃肠道症状肾功能减退后，代谢废物排出较少而在体内蓄积，引起代谢性酸中毒，刺激胃肠道粘膜出现恶心、呕吐、食欲减退、慢性腹泻等胃肠道症状。十、皮肤瘙痒肾功能减退后，磷排泄障碍，沉积在皮下引起皮肤瘙痒。严重者皮肤瘙痒难以忍受，皮肤被抓的满是伤痕也难以解决。总而言之，糖尿病肾病出现下列现象，表示糖尿病肾病加重了：1、眼睑、面部水肿，脚部、踝部水肿；2、疲乏无力，精力不充沛；3、夜尿增多；4、血压升高；5、尿中有泡沫；6、恶心、呕吐，食欲降低；7、面色及甲床苍白；8、口气中尿骚味；9、皮肤瘙痒。2021年04月04日1615
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王一梅副主任医师 上海中山医院 肾内科 随着生活水平的提高，糖尿病发病率越来越高，目前中国成年人糖尿病患病率已达10.9%，糖尿病前期患病率更是高达35.7%。血糖控制不佳的病人，很容易出现各种并发症。糖尿病肾病是常见并发症之一，患病率为20-40%。1型糖尿病在起病后20年患ESRD（尿毒症）的比例为2.2%，30年为7.8%。2型糖尿病患者在起病后10年患蛋白尿的发病率为10.7%，20年时为16.8%。糖尿病肾病的主要表现就是蛋白尿，后期会引起肾功能减退，严重者可导致尿毒症。欧美、日本等发达国家透析人群的50%以上都是糖尿病肾病。中国透析人群20%是糖尿病肾病，这个比例还在逐年增加。那么，糖尿病患者出现蛋白尿就是糖尿病肾病呢？答案是否定的。糖尿病出现蛋白尿有以下三种可能：1. 单纯的糖尿病肾病(DKD)；2. 非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease, NDKD）；3. DKD合并NDKD。根据2020年最新的系统综述（纳入40个研究，共5304例患者）显示，这三种情况分别占41.3%、 40.6% 和18.1%。当然这个结论来自于做了肾穿刺的糖尿病患者，实际人群单纯的糖尿病肾病应该会多一些。糖尿病患者合并的NDKD，病理类型多样，几乎包括所有的原发或继发的肾小球肾炎和间质小管病变。只有做肾穿刺活检才能明确病变类型。哪些情况能提示NDKD呢？有以下几点：1) 糖尿病病史不长，血糖控制良好，但合并大量蛋白尿；2) 无糖尿病并发症（糖尿病视网膜病变等）；3) 合并血尿；4) 蛋白尿突然增多，肾功能突然减退；5) 蛋白尿与肾功能不一致（大量蛋白尿而肾功能正常或肾功能明显异常而蛋白尿<1克/天）；6) 伴其他疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等。如果满足以上任一点，都要高度怀疑合并NDKD，推荐尽早做肾穿。糖尿病肾病的治疗目前没有特效药，但是NDKD的治疗有糖皮质激素等有效药物。搞清楚蛋白尿的真正原因，才能对症下药，才能取得最好的疗效。2020年10月27日1851
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郗光霞主任医师 山西医科大学第二医院 内分泌科 糖尿病患者无一例外肾脏会受到损害，在早期这种损害是可逆的，可以通过控制好血糖，血压，血脂等而逆转，而晚期这种损害是不可逆的，呈持续性进行性发展，以至于发展到尿毒症。因此，早发现，早治疗尤为重要。糖尿病肾病是糖尿病引起的慢性肾病，开始时没有特殊症状，或者症状不典型，所以容易被患者忽视。出现以下症状时要高度警惕糖尿病肾病的发生。1.排尿时尿中出现大量泡沫：这就是人们所说的蛋白尿。糖尿病患者出现这种情况，一定要尽快区医院做尿的检查。2. 血压升高：糖尿病患者一旦出现肾脏问题，血压升高往往是很明显的症状之一。3.出现恶心、呕吐、水肿：肾脏受损时体内代谢废物及水无法从肾脏排泄 出去，会导致胃肠粘膜水肿，从而表现恶心、呕吐、食欲下降。大量的蛋白从肾脏漏出，导致血浆蛋白水平过低，进而出现全身水肿。4.糖尿病肾病时可以出现视物模糊，主要是眼底血管损伤与肾脏血管损伤是同步的。因此，糖尿病患者如果出现视物模糊时，除了检查眼睛之外，同时也要检查一下肾脏是否有问题。为了更早的防治糖尿病肾病，糖尿病患者们就应该定期做相应的筛查。一般来说，尿微量白蛋白的检测是最主要的，其中1型糖尿病病史在五年以上就应该定期的去查尿微量白蛋白的排泄；2型糖尿病从发现之日开始就应该定期的去查尿微量白蛋白的排泄。如果在半年内进行3次检查，有2次尿微量白蛋白阳性，就要高度警惕糖尿病肾病的存在。随着糖尿病肾病的进展，除了尿微量白蛋白的检测，24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、血常规、眼底检查等，这些都是经常需要检测的指标。糖尿病肾病一旦出现，若未得到规范、合理的治疗，很可能会进展为尿毒症。因此，早期治疗是关键。凡是出现糖尿病肾病的患者皆应制定合理的治疗方案，以延缓肾脏损害。延缓肾脏损害的主要治疗措施为控制好血糖、血压、血脂，一定要在医生指导下合理用药。同时控制蛋白质的摄入，保证优质蛋白的摄入。早期就需要控制蛋白质的摄入量，一般应控制在0.8g/（kg·d）；对已出现大量蛋白尿和肾衰竭的病人可将蛋白质摄入量降低至0.6g/（kg·d）。日常摄入蛋白质有两个来源：动物蛋白质（如蛋、鱼、鸡、肉、奶制品）和植物蛋白质（如蔬菜和谷类）。糖尿病肾病选择优质蛋白质为主，可减少代谢产物造成的肾脏负担。比如，应限制黄豆、绿豆、豆浆等高蛋白食品的食用，可代之以鱼、虾、海参及瘦肉等。总之，糖尿病肾病患病率高、危害大，临床上应早发现、早治疗。2020年07月18日1550
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任飞主治医师 上海市中西医结合医院 肾病科 糖尿病患者，常常会发现自己的小便中泡沫比较多，这意味着什么呢？泡沫尿是不是蛋白尿呢？糖尿病肾病有什么症状？糖尿病肾病会导致肾衰竭吗？如何搞清自己是不是已经伴有糖尿病肾病呢？……面对如此多的疑问，我院肾病科制作了“糖尿病肾病早知早治”答疑解问系列，让我们一起来看看吧！ 问 1、糖尿病影响哪些器官？会影响肾脏吗？ 答：糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并发症。糖尿病会影响大血管和微血管，引起以下各个脏器损伤。其中糖尿病肾病就是糖尿病所导致全身的微血管并发症之一，而且是较严重的并发症，成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，有些人发现糖尿病的同时就已经伴有肾损害，这与糖尿病发现晚、年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。 问 2、糖尿病患者发现尿中有泡沫就是蛋白尿吗？ 答：不一定。引起尿中有泡沫的原因很多，尿液中的泡沫，与液体表面张力有关，表面张力越高，形成的泡沫也就越多。如排尿过急、位置过高；尿液浓缩；尿道内分泌物多；其他如便池中有一些消毒剂、去垢剂、洗涤剂等都会出现泡沫尿。还如糖尿病患者血糖控制不佳，尿糖高的时候尿中会有泡沫；如进食过多的高蛋白食物，尿中泡沫也会增多等等。如果小便静置一段时间后，仍有像啤酒泡沫一样，细密、量多且经久不散的泡沫，那就要到医院肾病科进行检查明确。 问 3、什么是尿微量白蛋白？糖尿病患者尿微量白蛋白升高 意味着什么呢？ 答：白蛋白是血液中的一种正常蛋白质，生理条件下尿液中仅含有少量白蛋白，不应超过20mg/L。如果糖尿病患者，尿微量白蛋白持续异常增高时，就意味着出现了糖尿病早期肾损害，此时肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。因尿微量白蛋白排泄受影响因素较多，需在3~6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素（如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染等），方可做出诊断。 问 4、糖尿病影响肾脏会出现哪些不舒服的表现呢？ 答：早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。 问 5、糖尿病患者伴有蛋白尿，就一定是糖尿病肾病吗？ 答：不一定。蛋白尿是肾脏“筛网”出现问题的标志，但并不是糖尿病人出现蛋白尿就一定是糖尿病肾病，临床发现有接近1/3的病例是非糖尿病肾病，所以应进行鉴别。而出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断：①糖尿病病史不足5年；②先有肾损害，后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；③血尿明显；④有肾损害，没有糖尿病视网膜病变；⑤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。2020年06月11日1373
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林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 糖尿病+泡沫尿=糖尿病肾病？上海中医药大学附属上海市中西医结合医院肾病科林钐——糖尿病肾病系列问答（一）糖尿病患者，常常会发现自己的小便中泡沫比较多，这意味着什么呢？泡沫尿是不是蛋白尿呢？糖尿病肾病有什么症状？糖尿病肾病会导致肾衰竭吗？如何搞清自己是不是已经伴有糖尿病肾病呢？……面对如此多的疑问，我院肾病科制作了“糖尿病肾病早知早治”答疑解问系列，让我们一起来看看吧！1.问：糖尿病影响哪些器官？会影响肾脏吗？答：糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并发症。糖尿病会影响大血管和微血管，引起一下各个脏器损伤。其中糖尿病肾病就是糖尿病所导致全身的微血管并发症之一，而且是较严重的并发症，成为糖尿病患者的主要死亡原因之一。1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，有些人发现糖尿病的同时就已经伴有肾损害，这与糖尿病发现晚、年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关。2.问：糖尿病患者发现尿中有泡沫就是蛋白尿吗？答：不一定。引起尿中有泡沫的原因很多，尿液中的泡沫，与液体表面张力有关，表面张力越高，形成的泡沫也就越多。如排尿过急、位置过高；尿液浓缩；尿道内分泌物多；其他如便池中有一些消毒剂、去垢剂、洗涤剂等都会出现泡沫尿。还如糖尿病患者血糖控制不佳，尿糖高的时候尿中会有泡沫；如进食过多的高蛋白食物，尿中泡沫也会增多等等。如果小便静置一段时间后，仍有像啤酒泡沫一样，细密、量多且经久不散的泡沫，那就要到医院肾病科进行检查明确。3.问：什么是尿微量白蛋白？糖尿病患者尿微量白蛋白升高意味着什么呢？答：白蛋白是血液中的一种正常蛋白质，生理条件下尿液中仅含有少量白蛋白，不应超过20mg/L。如果糖尿病患者，尿微量白蛋白持续异常增高时，就意味着出现了糖尿病早期肾损害，此时肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。因尿微量白蛋白排泄受影响因素较多，需在3~6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素（如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染等），方可做出诊断。4.问：糖尿病影响肾脏会出现哪些不舒服的表现呢？答：早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。5.问：糖尿病患者伴有蛋白尿，就一定是糖尿病肾病吗？答：不一定。蛋白尿是肾脏“筛网”出现问题的标志，但并不是糖尿病人出现蛋白尿就一定是糖尿病肾病，临床发现有接近1/3的病例是非糖尿病肾病，所以应进行鉴别。而出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断：①糖尿病病史不足5年；②先有肾损害，后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；③血尿明显；④有肾损害，没有糖尿病视网膜病变；⑤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。2020年04月29日1358
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任飞主治医师 上海市中西医结合医院 肾病科 今年3月的世界肾脏病日倡导”人人享有肾脏健康”，强调从预防到诊断到治疗全程维护！因为中国已经成为全球糖尿病第一大国，而糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症。无论是1型还是2型糖尿病都可出现肾脏损害，在我国，34.7%患者出现糖尿病肾病，也就是“1/3的糖尿病人肾坏了”！，而5%的2型糖尿病患者在诊断糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。糖尿病肾病导致尿毒症以及致死率都在逐年上升。早发现、早诊断、早治疗，全程维护、规范化慢病管理十分重要。 为方便糖尿病肾病患者就诊，我院肾病科将于2020年4月起于周四上午开设糖尿病肾病专病门诊，开展中西医结合、中医内服外治糖尿病肾病。并在4月份的每周四上午开展针对糖尿病发病5年以上的患者进行免费的微量白蛋白尿检测。 Part.1 糖尿病肾病有哪些症状？ 早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现。随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦；合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。 Part.2 如何诊断和筛查糖尿病肾病？ 《2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，DKD通常是根据尿UACR（随机尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。 诊断依据： ?微量白蛋白尿：随机UACR≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素； ?预估肾小球滤过率(eGFR)下降：eGFR2020年04月02日1490
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任飞主治医师 上海市中西医结合医院 肾病科 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，是主要的糖尿病微血管并发症之一。无论是1型还是2型糖尿病，30%~40%患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病肾脏损害。目前，在欧美等国家糖尿病肾病是导致终末期肾病的首要原因。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。早筛查、早发现、早治疗，规范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病肾病的症状有哪些？ 糖尿病肾病的常见症状有蛋白尿、高血压、水肿、肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高度浮肿），常合并糖尿病视网膜病变。严重者可发展至终末期肾病（尿毒症）。后期伴有贫血、水电解质、酸碱平衡紊乱等并发症。 ①微量白蛋白尿：糖尿病肾病早期，肾小球滤过率增高，滤过分数也增加，往往伴肾脏肥大。患者常无明显临床症状，或在运动和应激后出现一过性蛋白尿。但通过早期筛查可以发现微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性。早期为选择性蛋白尿，以后转为非选择蛋白尿。可伴管型、镜下血尿、白细胞尿，但肉眼血尿少见。 ③水肿：当蛋白尿大于3.5克/天，血浆白蛋白小于30g/L时，就可出现明显水肿。约5%～10%的患者表现为肾病综合征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。其预后较差，容易合并感染、血栓等并发症。 ④高血压：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出现高血压，Ⅱ型糖尿病任何时期均可出现高血压。高血压能加速糖尿病肾病的发展。 ⑤视网膜病变：由于都属于微血管病变，糖尿病视网膜病变常常与糖尿病肾病同时存在。 ⑥肾功能衰竭：当病变逐渐加重，肾小球的滤过率下降，内生肌酐清除率下降，血肌酐逐渐升高，部分病人肾功能呈进行性恶化而进入终末期肾衰竭。 二、糖尿病患者如何筛查？需要做哪些检查项目？ ①对于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年检查尿白蛋白排泄率,即任意时间点尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②对于所有成年糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄多少，至少每年应检测血清肌酐1次。应使用血清肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR)和对慢性肾脏病(CKD)进行分期。 ③具体项目：24小时尿蛋白定量、尿常规、尿白蛋白/肌酐（ACR）、肾功能（计算e-GFR）等，眼底检查，必要时肾活检检查。 三、糖尿病肾病的防治分为哪几个阶段？ 糖尿病肾病的防治分为三个阶段： ①第一阶段：糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，一旦发现糖耐量异常或空腹血糖受损者，应积极饮食控制，调整生活方式，加强运动锻炼，必要时药物干预。 ②第二阶段：糖尿病肾病早期的治疗，糖尿病患者定期检查，一旦出现微量白蛋白尿，予糖尿病肾病治疗，减少微量蛋白尿，保护肾功能，防止或延缓进入临床大量蛋白尿期。 ③第三阶段：糖尿病肾病中晚期的治疗，控制蛋白尿，预防和延缓肾功能不全的发生和发展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。 四、糖尿病肾病如何治疗？ 治疗主要强调早期干预各种危险因素，包括积极控制高血糖，严格控制血压，调节脂质代谢紊乱，控制体重，戒烟等措施。而且不同病期、不同患者治疗的侧重点有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治疗的靶目标值为空腹血糖3.9－7.2mmol/L，随机血糖≤10.0mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1C）2020年03月27日1164
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