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申子龙副主任医师 北京中医医院 肾病科 糖尿病患者出现蛋白尿，需要考虑到三种情况，第一种情况是糖尿病肾脏病；第二种情况是糖尿病合并其他肾脏病，如IgA肾病；第三种情况是糖尿病肾脏病合并其他肾脏病，如膜性肾病。临床中如果出现如下几种情况时，我们考虑糖尿病合并其他肾脏病：①糖尿病病程比较短；②无糖尿病视网膜病变；③出现肾性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出现肾病综合征；⑤合并顽固性高血压；⑥患者肾功能急性进展，肾小球滤过率迅速下降；⑦存在其他系统性疾病的症状或体征，如皮疹、皮肤紫癜、关节痛；⑧肾脏超声异常，如单肾萎缩。⑨在使用沙坦或普利类降压药治疗2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。存在这几种情况之一，我们考虑糖尿病合并其他肾脏病。所以说糖尿病患者出现蛋白尿，我们需要综合考虑，不能想当然认为就是糖尿病肾脏病。鉴别困难时，我们可以做肾脏穿刺，明确病理诊断。2023年03月09日
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毕会副主任医师 中国医学科学院整形外科医院 肾病内科 糖尿病是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM患病率为12.8%。如血糖早期不能很好的控制，后期很可能出现很多慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等致死致残性并发症。常常在门诊，遇到糖友们说“医生，我尿尿有沫子，很多，我是不是肾脏出问题了？”“医生，我腿肿了，是不是得肾病了？”那么今天针对糖友们的问题，我来谈谈糖尿病肾病，什么是糖尿病肾病？如何早期发现？什么是糖尿病肾病？糖尿病肾病是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病。早期表现为尿中出现微量白蛋白，病友多无明显症状，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗。糖尿病肾病已成为我国中老年人发生肾功能衰竭的首要病因。而且糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险，严重威胁糖友的健康和生命。在临床上糖尿病肾病是如何分期的呢？高滤过期，肾脏的主要表现为肾小球高滤过，肾的体积增大；尿微量白蛋白为阴性。早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为特征。尿白蛋白排泄率（UAER）为20~200μg/min或30~300mg/24h。患者肾小球滤过率正常或轻度下降。此期部分患者可逆转。临床糖尿病肾病期，以临床显性蛋白尿为特征，尿常规或尿沉渣蛋白尿阳性，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞300mg/g，UAER＞200μg/min或＞300mg/24h。部分可表现为“糖尿病肾脏疾病三联征”，即大量蛋白尿、高血压、水肿。肾小球滤过率呈较明显下降趋势。此期多不可逆转。肾功能衰竭期。肾小球滤过率＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，常有终末期肾病相关临床表现。需要肾脏替代治疗。对于早期糖尿病肾病，如果病友采取定期筛查，早期干预，尽早治疗的话，可逆转和部分逆转疾病的进展。所以，患了糖尿病肾病，积极的干预和治疗是非常重要的。那么，有哪些方法可以早期识别糖尿病肾病呢？糖尿病肾病有哪些早期信号呢？信号一：微量白蛋白尿是肾脏开始损伤的标志，糖友在确诊糖尿病后每年应做肾脏损伤的筛查。最基本的检查是肾功能和尿微量白蛋白检查。另外，尿常规虽然可以发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。所以，早期发现肾脏损伤的检查方法有以下三种：1.尿微量白蛋白(UMA)：20~200mg/L；2.尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：30-300μg/mg；3.尿白蛋白排泄率(AER)：20-200μg/min(30-300mg/d)。信号二是腰酸脚肿，尿泡沫多。糖尿病肾病早期多数病友没有症状，部分病友可出现腰酸脚肿，尿泡沫多的症状。信号三是水肿。因为在肾脏出现损伤情况下，大量蛋白从尿中排出，导致低蛋白血症，此时液体会从血管渗出到蛋白相对偏高的组织间隙，从而引起水肿。2022年12月22日298
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 判断糖尿病是否并发肾损伤的的关键要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（随机尿标本）为正常范围；2.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，属于早期肾病;3.尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判断为临床蛋白尿，属于临床肾病期。这时尿常规检查中就会有蛋白尿的出现；4.因为尿蛋白的检测会受到多种其他因素的干扰，为了避免单次尿检造成的偏差，一般需要在3～6个月内进行2~3次尿检，如果有2次以上超标则可以确诊为糖尿病肾病。5.微量白蛋白检测是一个能发现早期肾病的检查,2型糖尿病患者在确诊糖尿病时就应该做一次尿微量白蛋白检查，如果正常，之后每年检查1到2次；如果不正常及时给予处理并每3~6个月复查一次。2022年04月04日865
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病慢性并发症有哪些？前言 如果说糖尿病是甜蜜的杀手，糖尿病慢性并发症则是最具杀伤力的武器，它是导致糖尿病病友生活质量下降、劳动力丧失乃至失去生命的罪魁祸首。本文将从以下4个方面来进行介绍：1.糖尿病慢性并发症有哪些？ 冰冻三尺非一日之寒，一日两日血糖控制不佳，可能对机体的影响不大，但是长期高血糖对机体的影响是逐渐积累的并且累及全身各重要器官，引发肾脏、视网膜、心脑血管等一系列严重病变，还与非酒精性脂肪肝、癌症等疾病的发生发展密切相关，严重威胁糖尿病患者的生存质量和寿命。糖尿病慢性并发症的发病机制极其复杂，尚未完全阐明，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关。临床上常见的糖尿病慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足及大血管病变等。（图源 网络）2.糖尿病肾病2.1什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，它的临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病肾病应该怎样筛查？ 确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。2.3 糖尿病肾病怎么诊断？ 糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。如果患者同时合并糖尿病视网膜病变，则糖尿病肾病的诊断准确性将进一步提高。虽然病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺完善病理检查，但并不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。2.4 糖尿病肾病如何治疗 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 (2)对糖尿病伴尿蛋白阳性伴或不伴高血压患者，降蛋白尿治疗应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，即使血压正常亦应该使用。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白质摄入量(不大于0.8g/日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂，开始透析者蛋白摄入量适当增加。 (4)应积极治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的药物以及某些活血化瘀的中药对改善微血管病变有良好的作用。 (5)当病情进展到严重肾衰竭、尿毒症时需替代治疗，也就是血液透析治疗、换肾治疗等。3.糖尿病视网膜病变3.1 什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。3.2 糖尿病视网膜病变应该怎样筛查及诊断？ 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要！！！2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。 糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。（图源中国2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病视网膜病变如何治疗？ (1)首先将血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。 （2）对早期病变可采用一些药物，如羟苯磺酸钙等抗氧化、改善微循环的药物对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。 (3)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿；然而在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 (4)突发失明或视网膜脱离者、伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，必须立即到有丰富糖尿病视网膜病变诊治经验的眼科医师处就诊。当发现玻璃体大量出血不吸收，或者出现牵引性的视网膜脱离，则需要施行玻璃体切除及视网膜复位固定手术。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相对危险性是非糖尿病病友的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病病友会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何诊断？ 糖尿病足病比较容易识别，诊断主要依据临床表现，糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。可根据临床表现、病变程度和病因等进行临床分级。 4.3如何预防糖尿病足？ 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度、有否感觉异常及跟腱反射是否减弱等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。如果有上述深浅感觉或深反射的减退，则应该进行预防性足部护理，包括戒烟、穿舒适宽松的鞋子、不赤足行走、仔细修剪指甲避免皮肤损伤、洗脚前测试水温避免烫伤、每日更换袜子并保持足部清洁等。 一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，病友应该及时到医院就诊。专科医生会在评估病友全身情况(血糖、血压、血脂和体重)和局部溃疡的性质、面积和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多种因素后，需要时做CT、核磁、血管造影等特殊检查，并经过多科协商（包括内分泌科、感染内科、骨科、血管外科等）慎重决定治疗方案，最大程度地减少致残率及致死率。2021年08月02日3210
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.糖尿病肾病是糖尿病最常见的严重并发症，是目前引起终末期肾病的最主要原因。近几年，我国糖尿病肾病的患病率呈快速增长的趋势，20~40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病。 2.由于早期的肾脏损害，经过治疗是可以逆转的，可以延缓从微量蛋白尿到大量蛋白尿的演变，因此，医生们会建议2型糖尿病的朋友在诊断时进行糖尿病肾病的相关检查，早期诊断，早期治疗，可以有效延缓和避免尿毒症的发生。 3.微量白蛋白尿被认为是糖尿病肾病的早期指标，是诊断糖尿病肾病的主要依据。但是研究表明：很多糖尿病患者在出现白蛋白尿以前就已经出现了肾小球滤过率的下降。而且，有些糖尿病的患者仅表现为肾小球滤过率受损。目前指南推荐的诊断，对于糖尿病肾脏病的早期筛查都是基于蛋白尿和肾小球滤过率的指标。 4.从发病率上看，这两种筛查方法存在一定的缺陷。研究发现，在尿微量蛋白和肾小球滤过率均正常的患者中，仍然有10.7%的病人存在着肾损害，未被及时发现，如何选择更敏感的指标，更早的对糖尿病肾病作出诊断，尽早治疗，对改善愈后有特别重要的意义。 5.尿视黄醇结合蛋白和β2-微球蛋白对诊断具有一定的积极意义。尿视黄醇结合蛋白经过肾小球滤过后，几乎完全被近端的肾小管吸收，正常情况下，尿液中的视黄醇结合蛋白排泄量很少，在肾小管受到损伤时排泄增多，所以被用作近端肾小管损伤的标志物。所以糖尿病的朋友，如果相关尿化验提示，尿微量蛋白和肾小球滤过率均正常，却出现了尿视黄醇结合蛋白升高，也需要高度怀疑存在早期的肾脏损害。 6.β2-微球蛋白也非常容易被肾小球滤过，几乎完全被肾小管的近端重新吸收和分解代谢，β2-微球蛋白升高也可以作为预测糖尿病肾病早期的一个指标。而且，研究发现这类物质的增加与血压也有一定的关系，说明高血压在肾病早期的发生发展中也起到了一定的作用。而且β2-微球蛋白升高要早于尿微量白蛋白，因此，对于诊断早期肾病具有相当高的意义。 7.对于血糖，血压水平升高的患者，早期检测尿视黄醇结合蛋白和β2-微球蛋白，对于发现早期损害损害尤为重要。 总结，对于患有高血压和糖尿病的朋友，建议每年都要进行尿微量蛋白、肾小球滤过率、尿视黄醇结合蛋白和β2-微球蛋白的检测，及时发现早期肾损害，及时给予治疗，对延缓并发症的发生十分重要。2021年07月07日1431
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2021年02月22日903
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2021年12月27日2609
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2020年12月10日1089
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2020年11月13日5591
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