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赵良斌副主任医师 成都中医药大学附属医院 肾病二科 糖尿病肾病的营养治疗糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一。防治的主要原则应贯穿在整个糖尿病肾病过程之中，既控制“三高”：高血糖、高血压和高血脂。营养治疗的目的：①保持身体良好状态；②阻止或延缓肾功能不全恶化进程；③阻止或减少尿毒症毒素聚积。一、分期I期即肾小球超滤过期：表现为肾脏体积增大和肾小球高滤过(GFR;120ml/min)。II期即静息期：已有电镜下肾小球结构的损害，正常蛋白尿和肾小球滤过率恢复到正常。III期即早期糖尿病肾病期：以微量白蛋白尿为主要临床特点，肾小球滤过率相对正常,血压呈上升趋势，如不及时治疗90%病人会发展为临床糖尿病肾病。IV期即临床糖尿病肾病期：持续白蛋白尿,肾小球滤过率常下降并伴高血压。V期即终末肾病期：肾小球滤过率＜15 ml/min,常需进行透析或肾移植治疗。 二、蛋白质摄入与肾血流动力学的关系 很多研究表明，糖尿病肾病患者在早期就存在着肾小球的高滤过。而高蛋白摄入使肾血流量增加而导致肾小球灌注及滤过均增加。而低蛋白摄入可以缓解上述改变。此外，低蛋白摄入常伴随着磷摄入减少,可以改善高磷血症,减少肾小管和间质的钙磷沉积,肾脏损害减轻。因此限制蛋白摄入对减轻肾小球的高滤过和高灌注，肾小管及间质的损害均有益处。三、限蛋白摄入与糖尿病肾病 目前还不能确定应从糖尿病肾病的哪一期开始限制蛋白摄入，也不能确定限制到什么程度最合理，但是糖尿病肾病发展的任何时期,限蛋白摄入都能不同程度地延缓肾衰。四、蛋白质来源对糖尿病肾病的影响 除了对蛋白质总量控制之外，蛋白质来源及种类不同也可能对肾血流动力学产生不同的影响。一般认为优质动物蛋白质摄入可以获得较多的必需氨基酸,有利于纠正糖尿病肾病患者体内必需氨基酸不足的状况,而且动物蛋白不易诱发肾小球高滤过,所以可适当增加动物蛋白的比例。也有研究表明纯素食的植物蛋白摄入同样可以降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。因此在确定摄入蛋白质的种类时,应综合考虑,权衡动物蛋白和植物蛋白的利弊,以选择最佳蛋白质摄入方案。五、必需氨基酸与糖尿病肾病 补充必需氨基酸或α-酮酸对采用低蛋白饮食的糖尿病肾病病人有其独特的重要性。由于蛋白质的摄入受到限制,加上某些酶和激素的异常、尿毒症毒性物质的作用以及感染、出血等因素的存在,使体内蛋白合成相对减少,分解加强,导致蛋白质缺乏。应用必需氨基酸疗法时,不影响低蛋白饮食治疗,有利于减轻肾小球高滤过,同时纠正高磷血症，使肾单位破坏速度减慢。由于α-酮酸氨基化后可转变为必需氨基酸,故α-酮酸疗法也可起到类似的效果,而且节氮作用更显著,病人更易耐受。在饮食中即使是优质动物蛋白，其必需氨基酸含量也低于50%，因此低蛋白低磷饮食加必需氨基酸或α－酮酸的现代营养疗法已普遍应用,美国学者推荐每天补充必需氨基酸或α－酮酸制剂，总量至少相当于16～20克的蛋白质。我国目前临床上多用肾灵片剂(主要成分为α-酮酸，含氮36mg/片，相当于蛋白质225mg)、肾安干糖浆等口服药物。六、糖尿病肾病患者的饮食应怎样安排糖尿病肾病是常见的一种糖尿病慢性并发症。对糖尿病肾病患者来说，首先必须注意饮食治疗，使血糖控制在良好的水平。第二是少吃盐，避免高血压的发生和发展并积极控制高血压。第三是适当控制蛋白质的摄入量。对于患者和家属而言，严格按照慢性肾功能衰竭的饮食治疗往往困难而又乏味，这意味着患者生活习惯改变以及失去了对饮食的乐趣，他们经常不得不吃他们不想吃的食物，而制作这类食物又常花费较多的时间和劳动，因此经常鼓励可以改善患者对饮食的顺应性，而避免因摄入太少导致营养不良。 （一）供给足够的能量：控制蛋白质摄取的同时，要配合足够的能量摄取。能量供给以每天每公斤体重30～35千卡为宜。还要根据病人的体重作适当的调整。因为能量摄取不足，会引起身体组织蛋白质的分解，增加含氮废物的产生，而能量摄取足够时，蛋白质的利用效率会比较高。 （二）低蛋白饮食：蛋白质是人体细胞和组织的主要构造材料，例如合成肌肉、脏器，以及免疫蛋白用以抵御感染等，对机体十分重要，所以需要从食物中摄取足够量的蛋白质，以补充新陈代谢的消耗。进食含有蛋白质的食物后，肝脏会在分解蛋白质的过程中产生尿素，经过肾脏过滤，随小便排出体外。但在肾脏功能下降时，尿素会聚集在体内，慢慢形成尿毒症并引起临床症状，如果继续过量进食蛋白质，肾功能就会加速恶化。 为了既减少残余肾脏组织的负担，又满足维持机体正常代谢和对营养的需求，在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质的摄入量，以每日每公斤体重0.8克为宜。限制蛋白质摄入量并不是说患者不能吃蛋白质含量高的食物，而是根据病情，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。蛋白质摄取不足会影响身体内蛋白质的合成，也会使体内肌肉蛋白质消耗增加，加重肾脏负担，并造成营养不良。进食过多或过少蛋白质均容易加速肾脏功能衰竭。对已有大量尿蛋白、水肿及肾功能不全的病人，蛋白质限制在每日每公斤体重0.6克。每天蛋白质摄取量中50%～70%需来自高生物价的动物性蛋白质如奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类，其余的蛋白质由米、面粉及其制品、蔬菜、水果供给。由于限制蛋白质的摄取量，因此牛奶、鸡蛋、肉类三者可互相取代。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相当数量的植物性蛋白质，所含蛋白质的质量较差，属于低生物价蛋白质，不可随意食用。需依据营养师计算的定量来计划食用。因淀粉中植物蛋白质的含量低，每100克淀粉中含有0.3～0.6克的植物蛋白质，而米、面粉及其制品中的植物蛋白为每100克含有6～10克。所以在医院的疾病治疗饮食中经常采用麦淀粉（或玉米淀粉、土豆淀粉、团粉、白薯粉等）来代替部分主食（大米、面粉）。将节约下的蛋白质量以高生物价蛋白质食品补充，可以提高膳食中必需氨基酸供给量，降低非必需氨基酸的摄入量。若病人进食量不足时可采用肾病用氨基酸制剂和葡萄糖补充能量及必需氨基酸。必需氨基酸较丰富的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉类（鸡、鱼、虾等）。鸡蛋为首选，因为鸡蛋中所含的必需氨基酸的组成成分最易被吸收。 麦淀粉的制作过程为：将面粉加适量水揉成面团，室温下放置1～2小时，然后再加3～4倍的水反复揉搓，使淀粉洗入水中，如此反复加水4次，直到洗不出淀粉为止。将4次浆水过细筛，然后静置去除上清水，把剩下的淀粉装入布袋内挤干晾晒成麦淀粉。目前市场已有麦淀粉出售。除淀粉外，膳食中还可采用含热量高、蛋白质低的食品作为热能的主要来源，如土豆、山药、芋头、地瓜、藕、南瓜、粉丝、荸荠、藕粉、菱角粉、荸荠粉、团粉等。含非必需氨基酸高的食品应限食如干豆类、豆制品，硬果类及谷类等。慢性肾功能衰竭的病人，其食欲减退常和肾功能减退程度呈正相关，特别是肌酐清除率低于每分钟25毫升时，病人有食欲不振和进食不足，如果加上不适当的低蛋白膳食，则加重营养不良，后者会出现一系列的新问题，也影响以后透析的效果。因此，低蛋白膳食须根据病人具体情况而定。 （三）膳食中脂肪的供给以占总能量的30%为合适，饱和脂肪应少于总能量的10%，全天饮食中胆固醇不应超过300毫克。其中多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例要提高到1.5:1.0。少吃坚果类，如胡桃、栗子、杏仁、花生等。在奶制品中，可以吃奶油和黄油，应少吃奶酪。适当增加鱼类。 （四）碳水化合物主要是淀粉类。碳水化物摄入量占总能量的55%~65%，当合并有脂蛋白血症时，饮食中碳水化合物的供给就要降至相当于总能量的35%，应鼓励以米面等淀粉类为主食，减少使用精制糖类，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。 （五）高钙低磷饮食：钙的需要量在每天1200~1600毫克，膳食磷应限制在每天700~800毫克。 （六）限制食盐的摄入量，每天食盐摄入量在3克左右。根据血电解质情况决定钾的摄入量。出现浮肿时需要限制水的入量。 （七）每天摄入膳食纤维20~30克为宜。2013年09月18日
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郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 本病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下几点：①所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。②有条件时，应做尿微量白蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3~6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。③如果确定为尿微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动、原发性高血压者，应高度警惕。并注意努力控制血糖，使之尽可能接近正常。若血压>18.7/12kPa，就应积极降压，使血压维持在正常范围。同时，还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。2011年03月03日4542
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