糖尿病足

糖尿病足是由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，引起足部神经、血管发生病变，导致足部供血不足、感觉功能减退，容易发生足部溃烂、迁延不愈，常伴发感染。

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为 4% ～ 10%。糖尿病足是导致患者致残、致死的严重并发症之一，治疗难度大，费用高。

如果未能早期治疗，通常结局并不乐观，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病足患者可占到 40% ～ 60%。

基本病因

糖尿病足是一组足部的综合征，而非单一症状。它至少应当具备如下要素：

• 糖尿病患者
• 伴有下肢神经和/或血管病变
• 发生足部的溃疡或坏疽

糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型）。我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，单纯神经型比较少见。

• 神经型糖尿病足：糖尿病引发神经病变导致足部的神经损伤，随着病情进展最终可导致足部神经失去感知功能。患者双脚更容易发生创伤，且更难以早期发现。
• 缺血型糖尿病足：糖尿病患者由于下肢动脉硬化、梗阻而造成缺血。在缺血环境下，感染或溃疡更难以愈合，创口迁延不愈，最终就可能发生感染和坏死。
• 混合型糖尿病足：同时伴有下肢神经和血管病变。

高危人群

下述人群更容易患糖尿病足，需加以注意：

• 有糖尿病并发症的患者，如合并有糖尿病神经病变、糖尿病血管病变、糖尿病肾病等慢性并发症。
• 有脚溃疡病史者。
• 有足部畸形者，如弓形足（爪状足、高弓足），主要表现为站立时足弓很高，足底中部始终不能着地。
• 合并有胼胝（老茧）或鸡眼者。
• 合并肾脏病变者，特别是慢性肾功能衰竭者。
• 老年人或不能观察自己脚的人，尤其是独居生活者。
• 感觉缺失者，特别是足部无法感知疼痛者。
• 糖尿病知识缺乏者。
• 长期吸烟者。

患者主要表现为足部感觉异常、足畸形及足部缺血导致的疼痛、行走困难等，常合并感染、溃疡、坏疽乃至截肢等。早期表现为皮肤温度低、疼痛等下肢供血不足症状，感觉麻木、迟钝等周围神经病变症状；晚期足部出现肌肉、骨组织的坏死，如骨髓炎、干性或湿性坏疽等。

典型症状

• 混合型糖尿病足：最为常见，表现为套袜感、麻木，行走时有踩棉花感，伴有下肢发凉、间歇性跛行、足部动脉减弱或消失、足部皮温降低等症状，后期可出现溃疡、坏疽等。
• 缺血型糖尿病足：较为多见。由于下肢长期血管狭窄或闭塞，导致下肢缺血，表现为下肢皮肤干燥、弹性差、肌肉萎缩、皮肤温度下降、肤色变黑、肢端动脉搏动减弱或消失，伴有间歇性跛行，可导致溃疡、坏疽。
• 神经型糖尿病足：表现为足部皮肤表面像穿着袜子一样感觉减退、麻木、皮肤干燥，行走时有踩棉花感，可导致溃疡、坏疽。

其他症状

糖尿病足患者还可伴有心血管系统和消化系统的病变。

• 心血管系统：主要表现为静息性心动过速和体位性低血压。早期可无明显症状，随疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、视力障碍、晕厥等。
• 消化系统：可表现为食管蠕动障碍、胃排空时间增加、便秘、腹泻或腹泻与便秘交替出现，甚至大便失禁等。

并发症

糖尿病足患者如果未经及时、有效的治疗，可发生以下严重的并发症：

• 深部脓肿
• 骨髓炎
• 坏疽和截肢
• 脓毒血症，甚至有致命危险

常见疑问

问：糖尿病足的前兆有哪些？

答：糖尿病足的前兆：

• 足部感觉神经出现问题，会出现足部麻木、足部刺痛、蚁咬感、足部的动力学改变，特别是足部畸形，产生步态的改变。
• 糖尿病引起血管病变，导致足部供血障碍，足部出现明显的刺痛、浅表溃疡。
• 皮肤出现大泡、血泡或者形成胼胝，这也是糖尿病足的前兆。

• 戒烟、限酒。
• 合理的控制血糖、血压、血脂等糖尿病足发生的高危因素。
• 糖尿病患者及家属每天检查双足，定期用低于 37℃ 的温水洗脚并用纯棉毛巾擦干，也可以穿戴五趾棉袜以避免足趾间浸润。
• 每天检查足与鞋袜，避免不合适的鞋袜挤压足部。
• 矫正足部畸形，重建足部稳定。
• 请专业人士处理足部老茧与嵌甲。
• 选择减压鞋与减压支具，可减少足部压力，预防和减少糖尿病足溃疡的发生。
• 及时正确处理足真菌感染，有足癣的患者可以局部使用抗真菌药物。
• 加强足部皮肤温度监测，有助于发现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变等。
• 生活规律，足部皮肤完整者可适度运动，饮食清淡如低脂、少盐、少糖、少油等，均衡营养。

• 体格检查
  医生会详细观察症状和体征，并进行全面的体检和足部的视诊、触诊。

• 实验室检查
  血糖检查：包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白检查，以了解患者血糖控制情况。

  血常规和 C 反应蛋白：用以评估感染和炎症程度。

• 神经系统检查
  医生会进行相关检查确定是否存在神经病变，常见检查有尼龙丝压力检查，音叉震动觉，踝反射、痛觉、温度觉，神经传导速度检查等。

• 血管病变检查
  医生会进行下列检查以明确是否存在血管病变：红外线皮肤温度检查、踝肱指数、经皮氧分压测定。

• 影像学检查
  彩超、X 片、CT 和磁共振成像（MRI）等，用来检查血管情况以及足部的骨骼和深部软组织是否发生感染、损害。

• 细菌培养
  取患者病变区域的组织，进行组织培养，明确感染病原菌种类，有助于指导治疗。

对于糖尿病足患者的治疗主要包括控制血糖、对症的药物治疗；对于缺血严重，全身药物治疗效果不理想的患者，可采用手术方式重建血流；当感染扩散时，可采取截肢术，挽救患者生命。

一般治疗

• 控制血糖：积极控制血糖，对于糖尿病足患者，首选胰岛素控制血糖。
• 营养支持：通过营养筛查、营养评定与营养干预制定完整的个体化营养支持方案，达成血糖、血压、血脂及白蛋白的个体化控制目标，达到并保持体重目标值，促进糖尿病足溃疡的愈合。

药物治疗

• 对因治疗：糖尿病足发病机制复杂，发病原因不同，药物治疗方法也会有所不同，常用的治疗方法有以下几种：
  α-硫辛酸等药物：可改善神经感觉异常及神经传导异常。

  前列腺素及前列腺素类似物制剂：如脂微球前列腺素 E1，可改善麻木症状，提高神经传导速度，改善自发性疼痛。

  醛糖还原酶抑制剂：如依帕司他，可有效延缓糖尿病周围神经病情进展，联合硫辛酸治疗疗效更显著。

  甲基维生素 B12：如甲钴胺等，可改善周围神经病变症状。

• 对症治疗
  下肢缺血：应给予抗血小板治疗，可有效降低死亡率和减少心血管疾病的发生，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷。

  合并有冠心病且有房颤风险：需要联合使用抗凝药物，如肝素、华法林、利伐沙班等药物，可明显减少心血管疾病的发生。

  扩血管治疗：常用的药物包括西洛他唑、脂微球前列地尔注射液、贝前列腺素类似物、安步乐克等。

  疼痛治疗：疼痛是糖尿病足的主要症状之一，可采用度洛西汀抑制疼痛传导，在其他药物治疗无效后，可选用曲马多等阿片类镇痛药进行治疗，但曲马多存在耐受及成瘾的风险。

  抗感染治疗：抗感染治疗是糖尿病足出现感染、溃疡、坏疽后的重要治疗措施，主要是住院通过静脉滴注抗菌药物治疗，有效控制感染，防止向其他部位扩散。

手术治疗

• 下肢动脉腔内介入治疗：主要方法包括经皮穿刺动脉内成形术，或在球囊扩张的基础上进行支架成形术等，此方法是一种微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受开放手术时。
• 血管旁路手术：通过血运重建术，恢复患者血液供应。常用的手术方法有外科旁路手术等。
• 截肢术：该手术能防止感染扩散、挽救患者生命。常用的手术方法有小范围截肢术（如截趾术）和大范围截肢术（如踝以上小腿截肢术）。
• 清创术及植皮术：糖尿病足溃疡患者，全身情况较好时，适当进行清创术或植皮术，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，缩短疗程，减少并发症。

• 糖尿病患者合理的饮食是患者配合治疗的关键，利于溃疡的愈合。
• 选择富含维生素、蛋白质、粗纤维、低糖、低脂的食物，少食多餐，同时多食用绿色蔬菜、豆类，在血糖控制好的前提下适量食用低糖水果，使患者保证充分的营养，促进溃疡的愈合。
• 适当补充维生素 D、维生素 C 有助于溃疡的愈合。

• 运动：应当由医生进行专业运动评估及制定运动方案。步行锻炼能改善糖尿病足患者的运动功能，提高行走距离，是一种安全有效的治疗方式。
• 衣着：选择合适的鞋袜，避免挤压足部，必要时可定制减压鞋子、鞋垫。

糖尿病足是一种慢性并发症，需要控制周围神经病变及周围动脉病变、改善足底压力等才能有效预防糖尿病足溃疡的发生，否则容易反复发作。

常见疑问

问：糖尿病足可以治愈吗？

答：理论上来说，糖尿病足可以治愈。但临床实际而言，由于治疗困难，病情容易复发，再次截肢的发生率 12% ~ 47%。

因此，糖尿病足的预防重于治疗，早期识别和及时有效处理糖尿病足的危险因素非常重要。做好血糖控制和足部护理，预防糖尿病足的发生非常关键。若已经发生了糖尿病足，最重要的依然是控制好血糖，其次做好抗凝、扩血管、戒烟等措施，减少糖尿病足溃疡的发生，降低皮肤破损几率，避免复发。