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姚云峰主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心三病区 姚主任的科普时间，如何预防间质瘤的转移和复发？ 我们如何预防间质瘤的转移和复发呢？第一个我就是说了，在手术之前，我们要做好充分的手术预案，保证这个间质瘤切除是完整的不破裂。第二呢，就是我们间质瘤啊，跟肠癌的这个分成1234期也不太一样，间质瘤一般会根据它的危险程度呢，非成分成低危、中危和高危，那么根据危险程度不同呢，有些患者手术之后，尽管切除了，还需要吃药，吃这个伊玛替尼这类的药，当然还要结合基因的一个状态，那么大多数患者呢，吃伊马替尼是可以的，少部分人呢，可能还需要采取这个，这个这个结合基因的情况，采取一些其他的一些特别的药物是不太一样的。还要就是要做到定期的复查，这一点很重要。2021年04月25日
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 说起胃癌、肠癌，很多市民都知道，这是现下发病率很高的恶性肿瘤。但说到这个肿瘤，了解的人就少了，它是谁？我们应该如何防治？如何抓住狡猾的胃肠间质瘤胃肠间质瘤消化道最常见的间叶来源肿瘤。胃肠间质瘤是20世纪末才正式命名和普遍使用的医学新名词。由于过去对胃肠间质瘤的认识不深，因此常常会被误认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。现在已经能通过免疫组化和基因检测把它们有效区分开来，甚至还可以通过基因检测分为许多亚型。虽然胃肠间质瘤没有像胃癌、肠癌那样出名，但是随着大家对于自身身体的关注，以及体检意识的增强，现在这一疾病受到越来越多的人的关注。胃癌、肠癌起源于上皮组织，而胃肠间质瘤起源于间叶组织，它是消化道最常见的间叶来源的肿瘤，占全部胃肠道肿瘤的1%～3%。当然，消化道还有其他肿瘤也是来源于间叶组织的，如平滑肌瘤、神经鞘瘤等，也常常表现为消化道黏膜下的占位。胃肠间质瘤最常发生于胃从胃肠间质瘤的名字就可以发现，它既可以发生在胃部，也可发生在肠道如小肠、直肠等部位，实际上，它出现在消化道的任何部位都是有可能的。临床上胃肠间质瘤最常见的发生部位是胃（占60～70％），即胃胃肠间质瘤，其次是小肠（占20～30%）, 结肠和直肠仅占5％，食管相对少见。值得一提的是，胃肠间质瘤还可以发生在消化道之外的部位，比如腹部的网膜、肠系膜、男性前列腺、女性阴道等，可以说是“神出鬼没”。胃肠间质瘤能预防吗有没有办法可以预防胃肠间质瘤呢？遗憾的是，目前还没有什么好办法。肿瘤的发生常常是由于各种外因作用于机体后发生的，例如吸烟是导致肺癌的因素之一，乙肝病毒的感染容易使人生肝癌，胃癌、肠癌与我们的饮食有一定关系。但是胃肠间质瘤的外因尚不明确，遗传因素较弱、与饮食习惯无关，同时它的症状又是非特异性的，也没有明确的肿瘤标志物，所以要想积极预防这种疾病，确实无从下手。尽管如此，对胃肠间质瘤的内因，医学界已经有所了解。几乎90%的胃肠间质瘤患者肿瘤内的c KIT或PDGFRA基因存在突变，而这二个基因突变会导致细胞异常生长和增殖，这可能就是胃肠间质瘤形成的主要内因。随着对肿瘤认识的深入，现在发现其他一些基因的改变也会导致胃肠间质瘤，包括SDH，NF-1，BRAF，RAS，NTRK等，但仍有一些胃肠间质瘤的发生机制还没有被发现。针对c KIT或PDGFRA基因突变的患者，临床上已经有广泛应用的靶向药物。因此一旦确诊为胃肠间质瘤，医生会建议患者进行基因检查，指导后续指导。如何早期发现胃肠间质瘤与任何肿瘤相似的是，越早发现、越早治疗，预后越好。这就提醒大家需要及时发现胃肠间质瘤的踪迹。具体该怎么做呢？1、重视日常体检，尤其是胃镜、肠镜检查胃肠间质瘤的发病男女相当，发病高峰年龄55～65岁，40岁以下少见。由于它在胃部最多见，临床上许多胃肠间质瘤是在胃镜时查出的，还有部分患者是在腹部手术的时候偶尔发现同时存在胃肠间质瘤，一并切除的。因此建议40岁以上的人群，每年可以在体检中安排胃镜、肠镜检查，有条件可以进行CT或MRI的检查，及时发现疾病的蛛丝马迹。2、出现消化道不适症状时及时就诊在肿瘤较小时，绝大多数患者可没有任何症状，随着肿瘤变大，会出现消化道出血、腹部疼痛，有时甚至无法解尿或排便。患者会因为排出颜色加深或黑色的大便或贫血的症状而来院就诊，有时患者会有呕血的表现。也有些患者会因为腹痛、吞咽困难或自己摸到腹部肿块而去就医。当然，这些症状并不是特异性的，很多消化道疾病都可以有类似症状，所以最重要的是在出现这些不适症状时及时就医检查，尽早确诊，尽早干预治疗。遗憾的是，目前在首次就诊的胃肠间质瘤患者中，有20%~50%的患者已发展成为晚期；有11%~47%的患者已发生肝转移和腹盆腔转移，错过了最佳治疗时机。所以，如果您或您身边的亲戚朋友出现了上述类似症状，请务必予以重视，尽快到正规医院就诊，以免延误病情。确诊要做哪些检查？临床上对于怀疑胃肠间质瘤的患者，除了进行临床查体如腹部触诊外，通常还会进行一系列的辅助检查帮助明确诊断。胃肠镜：普通胃肠镜下胃肠道间质瘤的表现为粘膜下半球形隆起；粘膜表面光滑，也可伴有局部糜烂和溃疡。超声内镜：超声内镜下能清晰的将胃壁和肠壁分为不同的层次，在超声内镜下可以明确肿物的起源层次、大小、生长方向和浸润深度等，若考虑可能需要术前治疗的话，还可以在超声内镜引导下对病变穿刺进行活组织检查。增强CT和MRI检查：不仅能判断肿瘤大小，部位，有无出血坏死，和周围脏器间的关系，还能判断有无肝脏以及其他远处转移等，对胃肠间质瘤病期的判断有一定帮助，同时有些患者若需要术前治疗，CT也可以像超声内镜一样，对病变部位穿刺进行活组织检查。PET-CT：可以全面评估肿瘤病灶的全身情况。如何治疗胃肠间质瘤？胃肠间质瘤恶性程度高吗，该怎么治疗呢？周主任指出，对于原发性的胃肠间质瘤有几个应对策略。1、手术是最有效的治疗方法除了部分＜2cm的胃胃肠间质瘤可在医生指导下随访，其他胃胃肠间质瘤、胃部以外的胃肠间质瘤，或在随访时发现肿瘤变大的，都应该在发现后及时手术。完全彻底的根治性手术是原发性胃肠间质瘤的首选方法。对于原发性胃肠间质瘤能完整切除的，与重要脏器无明显关系，术后也不影响重要的器官功能的可先手术治疗。大约70%～90%的原发无转移的胃肠间质瘤能够实行根治性手术。能否实行根治性手术，是影响胃肠间质瘤患者预后，最重要的因素之一。2、术后根据危险度分级、基因检测结果，在医生指导下进行靶向治疗临床上根据肿瘤大小、原发部位、核分裂像数目、肿瘤是否破裂等，把胃肠间质瘤术后复发风险度分为极低危、低危、中危和高危四个等级。中高危患者术后容易发生肿瘤复发和转移，因而医生会推荐这部分患者进行术后的靶向治疗。胃肠间质瘤对常规放化疗均不敏感，但由于几乎90%的胃肠间质瘤患者肿瘤内的c KIT或PDGFRA基因存在突变，所以适合进行靶向药物治疗。一般胃的中危患者术后辅助治疗1年，高危及非胃的中危患者术后辅助治疗3年，肿瘤破裂者需要更长时间的辅助治疗。即使极低危或者是低危险度者，偶尔临床上在长期随访中也会看到有些患者出现复发或者转移，因此所有的胃肠间质瘤病人都应长期随访，不能大意。3、部分患者需要术前靶向治疗有些患者由于发现的较晚，虽然还是单个的肿块，但是可能已经非常巨大，手术相当困难，或者和其他的器官侵犯，如有些胃胃肠间质瘤需要行胃大部切除联合胰体尾脾切除术；有些胃肠间质瘤长在重要的器官附近，如有些直肠胃肠间质瘤可能无法保留肛门，这样手术会影响患者的生活质量。有些十二指肠胃肠间质瘤会行胰十二指肠切除术，术后的并发症发生率就很高。因而外科医生会建议患者先进行靶向治疗，希望肿块缩小后再进行手术。这样手术风险小，术后并发症发生率低，重要的器官也不需要切，同时手术也容易把肿瘤切干净，手术的效果就相对较好。胃肠间质瘤复发后该怎么办胃肠间质瘤的复发率不低，尤其是高危病人，术后有35%~95%的复发率。一旦复发，该怎么办？目前对于复发或首次发现就有转移的病人，以靶向药物治疗为主。某些靶向药物，包括伊马替尼，舒尼替尼和瑞戈非尼的治疗靶点包括c KIT和PDGFRA基因所编码的蛋白质，应用于无法手术切除或者复发转移性胃肠间质瘤患者中，可很好的控制肿瘤，而且只要药物治疗后肿瘤没有增大，患者都可从药物治疗中获益。自从靶向药物应用于胃肠间质瘤治疗以来，复发转移或者无法手术治疗的胃肠间质瘤患者的中位生存时间已从1.5年提高为5年以上，甚至20%的患者可以生存时间超过10年，这在21世纪以前几乎是不可想象的事。在复发转移性胃肠间质瘤的靶向治疗中，若患者肿瘤控制良好，甚至缩小，经过有经验的外科医师评估有完整切除机会者，可以考虑二次手术治疗。手术可延缓耐药病灶的发生，降低肿瘤负荷，提高靶向治疗的疗效，延长患者的生存时间。当然对于生长在肝部位的转移灶，有时也会推荐进行射频消融术。但是一定要提醒患者的是，对于复发转移性胃肠间质瘤患者尽管接受了手术治疗，术后还需继续靶向治疗，来控制肿瘤的生长。当然，肿瘤细胞在一线药物伊马替尼应用中，会通过产生继发性基因突变，从而使得既往有效的一线药物不再对胃肠间质瘤细胞有抑制作用，于是就出现了肿瘤进展，有时是单个肿瘤病灶进展，有时是多个肿瘤病灶进展。临床医师会根据肿瘤进展的具体情况，包括病灶的大小、部位、数目、基因突变的类型，及患者的一般情况，甄选出最合理的后续治疗手段，包括再次手术、提高伊马替尼剂量或换用舒尼替尼，瑞戈非尼等。对于有些现在认为是对已有的靶向药物耐药的基因突变类型的胃肠间质瘤，随着新药的研发，可能在不久的将来也会有针对性的靶向药物的出现和上市，让更多患者获益。2021年01月15日7838
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