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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最严重的并发症，亦因门静脉高压所致，门静脉压力升高会导致门静脉的重要分支血管向其余部位分流，以缓解门静脉压力。食管胃底外面的冠状静脉属于门静脉分支系统，当其压力上升，可通过食管和胃壁的交通血管，向食管和胃内侧分流，引起内壁的血管扩张增粗，压力上升，表现为静脉曲张，直径可能超过1厘米甚至2厘米。因这些血管裸露在表面，很容易自发破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃镜筛查静脉曲张，如果有明显食管胃底静脉曲张，可使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力，可有效预防出血。如果静脉曲张严重，也可同时加上胃镜下治疗如曲张静脉套扎等。如果已经发生出血，可考虑内镜下治疗如套扎曲张静脉或硬化剂注射（类似在水坝外侧堵漏，往往需要多次），加上药物降低门静脉压力。亦可以行分流（手术分流门静脉，降低其压力，类似大禹治水，疏而不堵，但难度大，风险大，容易发生并发症）或断流（从食管胃外侧斩断曲张静脉，类似从水坝内侧加固，手术风险相对较小，效果比内镜下治疗更彻底和持久）手术。肝硬化并发症属于肝硬化很严重、失代偿的表现，根治需行肝移植，但风险最大，代价也最大。肝硬化的治疗是一个复杂的系统工程，还包括针对病因和肝癌的筛查。每个患者均有特殊性，具体治疗方式和风险请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月28日
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2022年08月19日680
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 中年男性，酒精性肝硬化病史，因反复黑便入院，入院行胃镜检查示胃底孤立性静脉曲张，上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底曲张静脉团、胃肾分流；脾脏增大；肝硬化。血常规是血色素低，白细胞、血小板正常。肝功、凝血功能可。心肺功能可。诊断：门脉高压症合并胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流；酒精性肝硬化。 对于胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的患者，一旦出现胃底曲张静脉破裂出血，治疗方式特别有限。这类患者由于存在胃肾分流，对于胃底孤立性曲张静脉，不能行内镜下组织胶治疗。因为组织胶可能会通过胃肾分流通道进去腔静脉系统，容易发生异位栓塞。最容易出现的异位栓塞是肺栓塞，一旦发生后果特别严重，数分钟内可以死亡。这类患者也不太适合行TIPS治疗，因为TIPS治疗的本质为肝内的门体静脉分流术，这种患者再在肝内建立一条分流通道，对于原本存在的胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的治疗效果非常有效，效果不好，而且大大增加了肝性脑病的发生几率。这类患者一旦发生急性出血，基本都是保守治疗，如果出血能停止，患者不至于有生命危险。如果出血止不住，急性出血期患者有可能直接因为出血死亡。 胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的患者，最为有效的治疗方式是通过手术离断胃底孤立性静脉曲张的“来龙和去脉”。胃底孤立性静脉曲张的“来龙”一般来源于门静脉系统的分支，“去脉”一般是通过胃肾分流从左肾静脉进入腔静脉系统。术中只要找到切断其“来龙”，阻断去“去脉”，术后胃底静脉曲张立马消失，手术效果立竿见影。 该患者术中行胃底孤立性曲张静脉离断术、胃肾分流离断术，术后4日复查上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底孤立性静脉曲张消失、胃肾分流通道消失。该患者由于脾脏增大程度不多，没有明显的脾功能亢进，术中没有行脾切除。该患者手术方案完全依赖于患者的解剖基础，非常个性化，手术效果非常好。 胃镜报告2021年08月09日1368
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2021年07月27日1252
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徐爱民主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 肝硬化是一种严重危害人民健康的常见病、多发病，晚期肝硬化的病人常伴有门静脉高压及脾功能亢进，肝硬化门静脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂出血轻则黑便、便血，重则大吐血，内科保守治疗不能有效控制出血，严重的大出血直接危及患者生命，是临床治疗难点。 医生面临的问题： 1、急性大出血，如何紧急有效止血？ 2、如何提前干预将关口前移，将出血后治疗转变为出血前治疗，进行预防？ 什么是双介入治疗（PTVE+PSE）？ 1、选择性胃冠状静脉栓塞治疗（PTVE）紧急止血。 短期止血效果较好。 但是会因为阻塞了门脉高压分流道--胃冠状静脉，导致不同程度的门脉压力增高，新的侧支循环形成并发展为曲张静脉，远期食管胃底静脉再次破裂风险高。 2、 脾动脉栓塞术（PSE）有效降低门脉压力。 正常人门静脉血流约20-30％来自脾脏，但引起门脉高压的血流量有60-70％来源于脾脏， 脾动脉栓塞术（PSE）使脾静脉血流量减少1/3～1/2，能有效的控制门脉血流量，门静脉高压得到改善，食管胃底静脉曲张可得到缓解控制，从而降低上消化道出血的风险。 PSE逐步取代了脾切除术成为治疗脾功能亢进的新方法。PSE是一种介入微创治疗，其疗效确切肯定，病人痛苦小、费用低，风险低。脾动脉被栓塞后，腹腔干动脉的血流进行了重新分配，进入脾脏的血流大部分被迫进入了肝动脉，这样既解决了肝内动脉血流灌注不足及肝脏自身营养血供的问题，同时脾静脉血流减少，门静脉压力明显降低，有时可降低70%左右。因此，肝功能的恢复、降低门脉压力、腹水消失（一般3-6个月）、脾亢的改善才成为可能。 优化方案： 单独PTVE术后门脉压力较术前明显升高，而PSE能有效降低因PTVE导致的门脉压力增高。所以采用PTVE与PSE同时进行，尤其作为提前干预措施治疗门脉高压及可能引起的消化道大出血较为科学。 但门脉高压并消化道急性出血的患者往往病情危重、均为肝功能分级较差且均伴失血性休克，PTVE术后无法耐受部分脾栓塞。 优化方案是对于明确门脉高压引起的急性消化道出血后，先急诊行PTVE，然后给予患者补充血容量、白蛋白、护肝及利尿等对症处理5-7天，患者失血性休克得以纠正，腹水及肝功能恢复并规避了大量失血后导致的肝性脑病，患者病情缓解后再行PSE。 结论： 急诊行胃冠状静脉栓塞PTVE有效止血，术后5-7天序贯脾动脉栓塞PSE降低PTVE引起门脉高压并长期缓解脾功能亢进，二者联合有效控制再出血。临床实践证明取得了与TIPSS相仿的中远期临床治疗效果，为患者带来了切实的获益。2021年06月08日1829
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温红旭副主任医师 兰州市第二人民医院 消化内科 食管胃底静脉曲张发病机制：门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管黏膜下静脉开放。静脉曲张不仅存在于食管和胃，小肠和结直肠也同样存在，所以有“全消化道静脉曲张”的概念 目前，关于食管-胃底静脉曲张破裂出血原因有两种学说： 1.侵蚀学说：静脉曲张破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的静脉壁。食管炎继发溃疡、进食粗糙食物是常见的原因。 2.爆破学说：静脉曲张破裂主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉曲张破裂。 食管静脉破裂出血的决定原因： 第一，门静脉压力。破裂出血的危险性增加门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。 第二，侧支循环的阻力。大小侧支循环的阻力决定静脉曲张压力，曲张静脉＞6mm时，破裂出血的危险性增加。 第三，腹内压增加。腹内压增加可以引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。 第四，静脉壁的厚度。曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血机率越大。 当前门静脉高压症的防治手段主要有： 1.药物：非选择性β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、特利加压素。 2.内镜治疗：目前是首选的方法，主要有套扎术、硬化剂注射、组织粘合剂注射等。 3.介入治疗：主要是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但技术要求高。 4.外科手术：如分流术、断流术、肝移植等。 内镜治疗是目前食管胃底静脉曲张治疗的主要方法，常用的方法主要有：1.内镜下曲张静脉硬化术（EIS）、2.内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、3.内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）。 各方法简介及并发症防治 内镜下曲张静脉硬化术（EIS） 原理：硬化剂注入静脉内损伤血管内皮，局部形成无菌性炎症，白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，血栓机化导致曲张静脉闭塞。主要方法有血管内注射和血管旁注射。 并发症及防治： 1.食管溃疡、穿孔：术中注意硬化剂的剂量及进针深度和角度。 2.菌血症：加强无菌概念，书中进针前内镜孔道冲洗及术后抗生素预防。 3.术后再次出血：与硬化剂剂量和注射针直径有关， 术前正确评作用： 1.即时作用：通过套扎术可及时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失，达到止血和减少再出血的目的。 2.延期作用：被结扎的静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除静脉曲张。 套扎术注意事项： 1.部位选择：在齿状线上1cm-5cm以上。 2.静脉选择：直径小于1cm的静脉。 3.方式选择：螺旋式、多环式套扎。 4.附件选择：足够负压吸引。 5.时间选择：2周后复查，必要时再次套扎。 防治并发症： 1.关键因素：预防术中及术后脱落期出血是EVL成功的关键之一。 2.术中注意：每条静脉套扎1-2点即可，如有红色征、糜烂应避开，并在远端套扎。 3.一般治疗：术后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免过度劳累或剧烈活动。 4.术后观察：EVL治疗2周内11.2％出血，往往为致死性。 ▎内镜下组织胶注射治疗术（EVHT） 作用机制：组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触及发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。 并发症及防治： 1.排胶出血：注射是给予足量的组织胶以充分闭塞血管。 2.败血症：注意无菌操作，预防性抗感染治疗。医师需要警惕的是，过强的抑制胃酸分泌，会削弱胃酸对细菌的杀灭作用。 3.异位栓塞：术前CT评估分流道；球囊或钛夹堵塞后内镜治疗；使用聚桂醇联合治疗降低异位栓塞风险。 内镜下食管胃底静脉曲张的规范化治疗是患者生存的保证。通过内镜治疗食管胃底静脉曲张，操作医师要“胆大、心细、耐心、临危不惧”。这有这样，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。2021年03月20日4033
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彭利军副主任医师 北京大学人民医院青岛医院 消化内科 专家简介：彭利军，医学博士，毕业于复旦大学附属中山医院，师从于著名消化病专家王吉耀教授，现为临沂市人民医院消化内科副主任医师，主诊医师，门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长，硕士研究生导师，奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员，临沂市消化学会委员，临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治，对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验，在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划，参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者，在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症，其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血，主要表现为呕血、黑便等，很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血？肝硬化临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生，导致血液在里面流通不畅，这就会造成血液淤积在门静脉里，从而引起门静脉高压，表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等，其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，是常见的消化道出血的原因，患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大，病情变化快，如果出血得不到及时控制，将因大量出血致休克而死亡，因此病情凶险，是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血，1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗？胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先，胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况，可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度；其次，如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话，可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施，达到即刻止血和消除静脉曲张的目的，预防再出血。特别是急诊内镜止血，可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么？休息对康复非常重要，术后卧床休息24小时，1周内休息为主，2周内轻便活动，避免剧烈活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽和搬运重物，以免腹压增高。饮食也很关键，术后72小时内禁食任何食物和水，然后吃温凉流食直至第7天，逐步过度到半流质和软食。少量多餐，细嚼慢咽不过饱，避免坚硬、粗糙、高纤维饮食，避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛，常发生于术后2-3天，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗，1～2 周进行内镜复查，根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后，一般每隔 6～12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生？ 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准，按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求，诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查，如果无静脉曲张，建议2-3年进行胃镜复查；如果有轻度的静脉曲张，无红色征，建议1-2年进行胃镜复查；如果发现有中到重度静脉曲张，或者有明显的红色征，提示近期出血的风险较大，建议使用药物或者胃镜下的治疗，以预防出血的发生。 健康就是幸福，祝您早日康复！2021年02月07日1348
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 对门脉高压症来说最为危险的事莫过于呕血、黑便，其本质原因就是食道胃底曲张的静脉破裂出血。因为门脉高压症患者门脉压力显著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素导致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲张静脉破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。这类患者如果没有及时送医院救治，或者医院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能会直接死于失血性休克。对于这类患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及时去医院就诊。很多门脉高压患者出血后经过相关治疗出血停止后，医生会对符合手术条件的患者建议行脾（部分）切除断流术降低出血风险、解决脾大脾亢。通过脾全切或者脾部分切除解决脾大脾亢，这个一目了然，咱就不说了。咱就说说为什么脾（部分）切除断流术能够降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血的风险。我们知道，门脉高压症患者之所以形成食道胃底静脉曲张，是因为门脉系统的分流血管经过食道胃底的分流支汇入腔静脉系统，这些分流支因为高的门脉压力、大量的分流血流通过而形成曲张，一旦破裂就导致呕血、黑便。脾（部分）切断流术能够降低食管胃底曲张静脉破裂出血的原理来源两个方面，一方面因为切除脾脏或者部分脾脏，导致脾静脉汇入门静脉系统的血流大大减少，从而降低部分门脉系统压力，达到降低出血风险的目的。另一方面通过外科手术的方式，在术中找到门静脉分流入腔静脉系统的分支，给予离断。离断后这些曲张的分支血管因为没有分流血流通过，血管瘪了，曲张缓解了，从而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。2020年09月20日3498
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